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PRINCIPALES ENFERMEDADES ENDOCRINOLOGICAS EN EL ADULTO MAYOR

Dr Augusto Antezana Romn Mdico Endocrinlogo Hospital III Daniel Alcides Carrin EsSalud Tacna

DIABETES EN EL GERONTE

Envejecimiento y Funcin Pancretica


Edad Prevalencia DM (%)

La edad y es predominantemente del tipo 2. prevalencia de DM aumenta con la

20-44 aos 45-54 aos 55-64 aos 65-74 aos

1.7 8.2 12.5 17.9

Harris et al. Diabetes (1987;36:523-534)

Se observa que a partir de los 30

Estudio
Melton, UK NHANES Glostrup East/West

Edad 65-85 65-74 80

DM (%) 9.1 17.9 12

ITG (%) 7.1 23 36

aos existe un aumento progresivo de la intolerancia a glucosa, lo que implica que este fenmeno tambin sea frecuente en los ancianos.

65-84 67

29.8 10.8

31.8 14.2

Gothenburg

Generalidades
Uno de cada tres diabticos >75 aos DM se hospitaliza por complicaciones. La enfermedad conlleva a un exceso de mortalidad por encima de los 75 aos. El 28 % requiere algn tipo de ayuda para realizar ABVD 46% requiere de dispositivos para caminar (secundario a complicaciones macro y micro vasculares) Esfera cognitiva: demencia vascular, depresin

Etiologa
Herencia polignica Prdida de la sensibilidad a la insulina Factores ambientales (inactividad, obesidad, dietas ricas en grasas saturadas) o consumo de farmacos que alteran el metabolismo hidrocarbonado (beta bloqueadores, glucocorticoides, fenitoina)
Factores de riesgo Resistencia insulnica Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa Factores de riesgo Disfuncin clulas B

Disminucin de secrecin de insulina

DM2

Intolerancia Hidrocarbonada Asociada al Envejecimiento


Multifactorial Principal causa es una disminucin en la captacin de la glucosa dependiente de la insulina, especialmente en el msculo esqueltico Defecto principal post-receptor (no se altera ni el nmero de receptores ni su capacidad de unin a la insulina). Menor produccin celular de las protenas transportadoras de glucosa (GLUT) con el envejecimiento Intolerancia es independiente del nivel de actividad fsica, obesidad o distribucin de grasa corporal en pacientes ancianos

Sensibilidad a la Insulina
Es la capacidad de la insulina para disminuir los niveles de glucosa plasmtica a travs de una mayor utilizacin de esta por parte del msculo esqueltico, adiposo y una reduccin de glucognesis heptica. Las alteracin de la sensibilidad a la insulina se centra en los mecanismos de utilizacin de la glucosa por el msculo esqueltico y adiposo. Los GLUT son protenas de membrana que transportan la glucosa al interior de la clula por un proceso de difusin facilitada La captacin de la glucosa se produce mayoritariamente en el msculo por medio de GLUT 4 (msculo esqueltico y adiposo) La resistencia insulnica se debe a alteracin en el post receptor (vas de traslocacin de los GLUT 4 o en la maquinaria de reclutamiento de los GLUT 4 almacenados) y en la posterior acoplamiento y fusin a la membrana plasmtica.

Sensibilidad a la Insulina
Disminucin en la produccin celular de GLUT 4 Esta alteracin es exclusiva en el anciano y explicara parcialmente la prdida de sensibilidad a la insulina observada en el envejecimiento y en el pcte con diabetes en edad avanzada

1. Cules son las principales complicaciones especficas derivadas de la diabetes? Pie diabtico Prdida de la visin Hipoglucemias Dolor

2. Aspectos ticos morales en relacin al tratamiento


Cumplimiento. Coste efectividad. Riesgo de hipoglicemias. Tipo de cuidados.

Aliviar sntomas? Prevenir complicaciones agudas? Prevenir complicaciones crnicas?

3. Por qu es importante el screening en pacientes geritricos?


LA DM aumenta a medida que aumenta la edad. Una alta proporcin tiene enfermedad cardiovascular. La deteccin de maculopata y cataratas reducir tasa de ceguera Prevencin de enfermedad arterial perifrica (amputacin). Diagnstico temprano previene futuros costes y uso de recursos sanitarios.

4. Cules son los problemas ms


comunes que encuentra en la valoracin integral del paciente geritrico?
Presencia de sindrome geritrico? Confusin, depresin, cadas, incontinencia, inmovilidad, lceras, deterioro funcional. Comorbilidades. Polifarmacia Discapacidad por EAP o neuropata

5. Qu consejos le dara a un anciano para controlar su glicemia?


Dieta. Ejercicio. Prdida de peso en obesos o sobrepeso. HbA1c cada tres meses. Ancianos sin comorbilidad: glucosa menor de 126 con HbA1c 6.5-7.5 Ancianos frgiles: glucosa entre 126-162 y HbA1c 7.5-8.5

Objetivos de glicemia
En pacientes con historia de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas, condiciones comrbidas, el objetivo de HbA1c ser de 7.5 a 8.0%

6. Qu medidas tomar en relacin a las complicaciones especficas de la diabetes en el anciano? Pie diabtico: autoinspeccin, factores de riesgo. Retinopata y agudeza visual: revisin anual. Cadas Disfuncin erctil. Dolor y sus causas.

7. Causas de dolor ms frecuente en la prctica cotidiana?


Infeccion. Ictus. Neuroptico Enfermedad vascular perifrica. Depresin. Demencia. Ulceras por presin. Ulceras en pies. Artropata Estreimiento Cardiopata isquemica Miopata por farmacos

8. Cules son los sntomas que experimenta un geronte cuando presenta hipoglicemia?
Neuroglucopnicos: confusin, alteracin del comportamiento, incoordinacin, dificultad para hablar,coma, convulsiones. Autonmicos: hambre, temblor, sudoracin. Generales: malestar, nauseas o cefalea.

9. Causas ms importantes de crisis hiperglicmicas en la prctica cotidiana


Omisin del tratamiento? Infecciones? Eventos vasculares? Traumatismos? Eventos gastrointestinales? Alteraciones endocrinolgicas? Farmacos? Diurticos, beta bloqueadores,antagonistas de calcio.

Hipotiroidismo e hipertiroidismo en el anciano

Envejecimiento y funcin tirodea


En el envejecimiento normal se encuentra disminuida :
Respuesta de la TSH a la TRH en varones Tasa de sntesis de T3 y T4 Tasa de depuracin metablica de T3 y T4

Envejecimiento y funcin tirodea


En ancianos centenarios saludables se ha observado :
T3 libre est disminuida

TSH est disminuida


rT3 est aumentada

Hipotiroidismo en el anciano
El hipotiroidismo en el anciano es ms frecuente que en el adulto ms joven Es ms comn en las mujeres. Su prevalencia oscila entre 0,9 -5,9%

Clasificacin
Primario Falla glndula Tiroides Secundario Falla Pituitaria Terciario Falla Hipotlamo Resistencia Perifrica

Hipotiroidismo en el anciano
Los sntomas pueden ser muy vagos y confusos. Clnica atpica. Frecuentes sntomas como debilidad, astenia y bradipsiquia. Formas oligo-sintomticas centradas en algn sistema: Nervioso: bradipsiquia, depresin, prdida de memoria, ataxia, parestesias, hiporreflexia. Cardiovascular: disnea, bradicardia, fatiga. Digestivo: estreimiento, anorexia y prdida de peso. Anemia perniciosa, precisan un seguimiento especial (enfermedad autoinmune que con frecuencia se asocia con hipotiroidismo). Una hipercolesterolemia sospecharlo. en aumento tambin hace

Medicin TSH
1 lnea para el diagnstico. TSH baja y clnica de Hipotiroidismo: Hipotiroidismo central (masa selar) TSH alta sin clnica: pacientes eutiroideos con insuficiencia suprarrenal, falla renal y exposicin a temperaturas fras.

Hipotiroidismo en el anciano
Pueden plantearse dificultades diagnsticas en el anciano? La presentacin clnica en el anciano es insidiosa y atpica, por lo que ante un deterioro funcional o mental inexplicable debe sospecharse y hacer determinacin de TSH. La determinacin de la concentracin de T3 tiene escaso valor, ya que con frecuencia se encuentra reducida en presencia de otras enfermedades y en los ancianos normales.

La normalidad de la concentracin de T4 total no excluye el diagnstico de hipotiroidismo ni la necesidad de tratamiento sustitutivo.


Por estas razones la confirmacin diagnstica del hipotiroidismo requiere la determinacin de la T4 libre que no se afecta por las situaciones anteriores.

Debe hacerse control de hipotiroidismo en los ancianos?


Historia de enfermedad autoinmune, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto o historia familiar de enfermedad tiroidea. La presencia de bocio, demencia, ingesta medicaciones que afectan a la funcin tiroidea . Hipercolesterolemia. Aconsejable TSH cada cinco aos. de

1. En que condiciones no debe pasarse por


alto el dosaje de hormonas tiroideas?
Alteracin de lpidos. Insuficiencia cardiaca. Fibrilacin auricular(arritmias) Anemia Depresin Hipoacusia Deterioro cognitivo Disnea de causa no aclarada o derrame pericardico

3. Cules son los grupos de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad tiroidea?
Mujeres mayores de 50 aos. Personas mayores de 65 aos. Antecedente de bocio o disfuncion tiroidea. Ciruga o radioterapia cervical. Diabetes mellitus, vitilgo. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea

4. Cmo define el hipotiroidismo subclnico y como se detecta clnicamente?


Enfermedad de alta prevalencia en el anciano, sobretodo en mujeres. TSH alta con T3 y T4 normales. Oligosintomtica, en examen exhaustivo astenia, cansancio, dificultad para la concentracin sin motivo aparente. Prevalencia 1 a 10%

5. Cules son las tres causas ms


importantes de hipertiroidismo?
1. Enfermedad de Graves Basedow: bocio difuso hiperfuncionante. 2. Bocio moultinodular txico. 3. Adenoma txico

6. Cules son las caractersticas del hipertiroidismo apattico?


Sntomas atpicos: apata, debilidad y depresin. Prdida de peso,manifestaciones cardiovasculares,gastrointestinales o neurolgicas. Ausencia de bocio. Manifestaciones cardiovasculares predominantes.

Desordenes de Lipoprotenas
Los ms comunes: 1. Hipercolesterolemia (hiperliproteinemia tipo 2) 2. Hipertrigliceridemia (primariamente tipos IV and V ). 3. Hipoalfalipoproteinemia. 4. Niveles elevados de lipoproteina A. Lp(a).

La asociacin entre altos niveles de CT y enfermedad arterial coronaria (CAD),cuya prevalencia aumenta con la edad est bien establecida. Niveles elevados de LDL-C y Lp(a) y un HDL <35 son factores de riesgo positivos significativos para CAD y ateroesclerosis carotidea Un nivel de HDL >60 es un factor de riesgo independiente negativo. El ratio (TC)/HDL-C es una medida ms valiosa de riesgo de CAD que los niveles de CT o TG solos; el riesgo es mayor en hombres cuando el ratio es > 6.4 y en mujeres cuando es > 5.6.

Algunos estudios sugieren diferencias en cuanto al sexo: La tasa de mortalidad fue menos con un nivel de TC de 215 mg/dL para gerontes hombres y 270 a 280 mg/dL para gerontes mujeres. Habra incluso una dsitribucin en U entre los niveles de colesterol y muerte debido a ACV. Los niveles elevados de CT estn asociados con incremento de risgo de muerte debido a ACV no hemorragico, mientras que los niveles bajos de colesterol se han asociado con el incremento de riesgo de muerte debido a ACV hemorragico.

Los estudios de tratamiento hipolipemiante en poblacin geriatrica, particularmente de prevencin primaria, no han demostrado una disminucin de la mortalidad efectiva por ECV. Por otra parte, se ha demostrado que para aquellos pacientes que tuvieron un infarto de miocardio o una CAD hemodinamicamente significativa, el tto. hipolipemiante puede detener o revertir la progresin de la enfermedad y reducir la incidencia de eventos coronarios, mortalidad coronaria, y mortalidad por toda causa.

Causantes de dislipidemia
La causa ms comn de hipercolesterolemia secundaria es probablemente una dieta rica en grasas saturadas, asi no exista una tendencia polignica. El hipotiroidismo es causa relativamente comun de CT y LDL elevados y se asocia con un incremento de riesgo de IM prematuro.

Las causas ms comunes de hipertrigliceridemia secundaria entre los gerontes son exceso de alcohol, suplementacin con estrgenos, diabetes mal controlada, uremia, uso de corticoides y beta bloqueadores.
Los niveles bajos aislados de HDL con TG normales resultan del uso de tabaco, esteroides andorgenicos, restriccin sevcera de actividad fsica u obesidad

Diagnstico
Si se hace screening en geriatricos, debe obtenerse un perfil lipidico completo. Para muchos pacientes la razn predominante de un nivel elevado de CT es un nivel elevado de HDL, no un LDL alto; por tanto su riesgo de CAD esta Un nivel de HDL por debajo del percentil 10 impone un riesgo muy alto de CAD. Los triglicridos solo deben medirse despues de un ayuno adecuado. Si el nivel de TG es < 400 mg/dL , el componente LDL del perfil lipidico puede estimarse usando la formula de Friedewald : LDL-C = TC - [HDL-C + (TG/5)].

Diagnstico
Los niveles basales de lipoproteinas no deben ser determinados en las siguientes : durante la fiebre o una infeccin mayor, dentro de las 4 semanas despues de un IMA, un ACV o ciruga;inmediatamente despues de una ingesta excesiva de alcohol; in diabetes mellitus que esta severamente fuera de control (glucosa en ayunas >250 o HBA1c > 9%; durante una rpida prdida de peso.

Tratamiento farmacolgico
Las guas del NCEP recomiendan el tratamiento de las personas en el quintil superior de CT y de las personas con un LDL >=160 o menor dependiendo del nmero de factores de riesgo para CAD y la presencia de CAD o enfermedad ateromatosa. Se considera a los pacientes en riesgo alto si tienen dos o mas FR (edad >45 hombre o > 55 mujer, menopausia prematura sin reemplazo, historia familiar de CAD, tabaquismo, hipertensin, HDL bajo y diabetes). Se resta un FR si el HDL es >= de 60.

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