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Dr Augusto Antezana Romn Mdico Endocrinlogo Hospital III Daniel Alcides Carrin EsSalud Tacna
DIABETES EN EL GERONTE
Estudio
Melton, UK NHANES Glostrup East/West
aos existe un aumento progresivo de la intolerancia a glucosa, lo que implica que este fenmeno tambin sea frecuente en los ancianos.
65-84 67
29.8 10.8
31.8 14.2
Gothenburg
Generalidades
Uno de cada tres diabticos >75 aos DM se hospitaliza por complicaciones. La enfermedad conlleva a un exceso de mortalidad por encima de los 75 aos. El 28 % requiere algn tipo de ayuda para realizar ABVD 46% requiere de dispositivos para caminar (secundario a complicaciones macro y micro vasculares) Esfera cognitiva: demencia vascular, depresin
Etiologa
Herencia polignica Prdida de la sensibilidad a la insulina Factores ambientales (inactividad, obesidad, dietas ricas en grasas saturadas) o consumo de farmacos que alteran el metabolismo hidrocarbonado (beta bloqueadores, glucocorticoides, fenitoina)
Factores de riesgo Resistencia insulnica Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa Factores de riesgo Disfuncin clulas B
DM2
Sensibilidad a la Insulina
Es la capacidad de la insulina para disminuir los niveles de glucosa plasmtica a travs de una mayor utilizacin de esta por parte del msculo esqueltico, adiposo y una reduccin de glucognesis heptica. Las alteracin de la sensibilidad a la insulina se centra en los mecanismos de utilizacin de la glucosa por el msculo esqueltico y adiposo. Los GLUT son protenas de membrana que transportan la glucosa al interior de la clula por un proceso de difusin facilitada La captacin de la glucosa se produce mayoritariamente en el msculo por medio de GLUT 4 (msculo esqueltico y adiposo) La resistencia insulnica se debe a alteracin en el post receptor (vas de traslocacin de los GLUT 4 o en la maquinaria de reclutamiento de los GLUT 4 almacenados) y en la posterior acoplamiento y fusin a la membrana plasmtica.
Sensibilidad a la Insulina
Disminucin en la produccin celular de GLUT 4 Esta alteracin es exclusiva en el anciano y explicara parcialmente la prdida de sensibilidad a la insulina observada en el envejecimiento y en el pcte con diabetes en edad avanzada
1. Cules son las principales complicaciones especficas derivadas de la diabetes? Pie diabtico Prdida de la visin Hipoglucemias Dolor
Objetivos de glicemia
En pacientes con historia de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas, condiciones comrbidas, el objetivo de HbA1c ser de 7.5 a 8.0%
6. Qu medidas tomar en relacin a las complicaciones especficas de la diabetes en el anciano? Pie diabtico: autoinspeccin, factores de riesgo. Retinopata y agudeza visual: revisin anual. Cadas Disfuncin erctil. Dolor y sus causas.
8. Cules son los sntomas que experimenta un geronte cuando presenta hipoglicemia?
Neuroglucopnicos: confusin, alteracin del comportamiento, incoordinacin, dificultad para hablar,coma, convulsiones. Autonmicos: hambre, temblor, sudoracin. Generales: malestar, nauseas o cefalea.
Hipotiroidismo en el anciano
El hipotiroidismo en el anciano es ms frecuente que en el adulto ms joven Es ms comn en las mujeres. Su prevalencia oscila entre 0,9 -5,9%
Clasificacin
Primario Falla glndula Tiroides Secundario Falla Pituitaria Terciario Falla Hipotlamo Resistencia Perifrica
Hipotiroidismo en el anciano
Los sntomas pueden ser muy vagos y confusos. Clnica atpica. Frecuentes sntomas como debilidad, astenia y bradipsiquia. Formas oligo-sintomticas centradas en algn sistema: Nervioso: bradipsiquia, depresin, prdida de memoria, ataxia, parestesias, hiporreflexia. Cardiovascular: disnea, bradicardia, fatiga. Digestivo: estreimiento, anorexia y prdida de peso. Anemia perniciosa, precisan un seguimiento especial (enfermedad autoinmune que con frecuencia se asocia con hipotiroidismo). Una hipercolesterolemia sospecharlo. en aumento tambin hace
Medicin TSH
1 lnea para el diagnstico. TSH baja y clnica de Hipotiroidismo: Hipotiroidismo central (masa selar) TSH alta sin clnica: pacientes eutiroideos con insuficiencia suprarrenal, falla renal y exposicin a temperaturas fras.
Hipotiroidismo en el anciano
Pueden plantearse dificultades diagnsticas en el anciano? La presentacin clnica en el anciano es insidiosa y atpica, por lo que ante un deterioro funcional o mental inexplicable debe sospecharse y hacer determinacin de TSH. La determinacin de la concentracin de T3 tiene escaso valor, ya que con frecuencia se encuentra reducida en presencia de otras enfermedades y en los ancianos normales.
3. Cules son los grupos de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad tiroidea?
Mujeres mayores de 50 aos. Personas mayores de 65 aos. Antecedente de bocio o disfuncion tiroidea. Ciruga o radioterapia cervical. Diabetes mellitus, vitilgo. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Desordenes de Lipoprotenas
Los ms comunes: 1. Hipercolesterolemia (hiperliproteinemia tipo 2) 2. Hipertrigliceridemia (primariamente tipos IV and V ). 3. Hipoalfalipoproteinemia. 4. Niveles elevados de lipoproteina A. Lp(a).
La asociacin entre altos niveles de CT y enfermedad arterial coronaria (CAD),cuya prevalencia aumenta con la edad est bien establecida. Niveles elevados de LDL-C y Lp(a) y un HDL <35 son factores de riesgo positivos significativos para CAD y ateroesclerosis carotidea Un nivel de HDL >60 es un factor de riesgo independiente negativo. El ratio (TC)/HDL-C es una medida ms valiosa de riesgo de CAD que los niveles de CT o TG solos; el riesgo es mayor en hombres cuando el ratio es > 6.4 y en mujeres cuando es > 5.6.
Algunos estudios sugieren diferencias en cuanto al sexo: La tasa de mortalidad fue menos con un nivel de TC de 215 mg/dL para gerontes hombres y 270 a 280 mg/dL para gerontes mujeres. Habra incluso una dsitribucin en U entre los niveles de colesterol y muerte debido a ACV. Los niveles elevados de CT estn asociados con incremento de risgo de muerte debido a ACV no hemorragico, mientras que los niveles bajos de colesterol se han asociado con el incremento de riesgo de muerte debido a ACV hemorragico.
Los estudios de tratamiento hipolipemiante en poblacin geriatrica, particularmente de prevencin primaria, no han demostrado una disminucin de la mortalidad efectiva por ECV. Por otra parte, se ha demostrado que para aquellos pacientes que tuvieron un infarto de miocardio o una CAD hemodinamicamente significativa, el tto. hipolipemiante puede detener o revertir la progresin de la enfermedad y reducir la incidencia de eventos coronarios, mortalidad coronaria, y mortalidad por toda causa.
Causantes de dislipidemia
La causa ms comn de hipercolesterolemia secundaria es probablemente una dieta rica en grasas saturadas, asi no exista una tendencia polignica. El hipotiroidismo es causa relativamente comun de CT y LDL elevados y se asocia con un incremento de riesgo de IM prematuro.
Las causas ms comunes de hipertrigliceridemia secundaria entre los gerontes son exceso de alcohol, suplementacin con estrgenos, diabetes mal controlada, uremia, uso de corticoides y beta bloqueadores.
Los niveles bajos aislados de HDL con TG normales resultan del uso de tabaco, esteroides andorgenicos, restriccin sevcera de actividad fsica u obesidad
Diagnstico
Si se hace screening en geriatricos, debe obtenerse un perfil lipidico completo. Para muchos pacientes la razn predominante de un nivel elevado de CT es un nivel elevado de HDL, no un LDL alto; por tanto su riesgo de CAD esta Un nivel de HDL por debajo del percentil 10 impone un riesgo muy alto de CAD. Los triglicridos solo deben medirse despues de un ayuno adecuado. Si el nivel de TG es < 400 mg/dL , el componente LDL del perfil lipidico puede estimarse usando la formula de Friedewald : LDL-C = TC - [HDL-C + (TG/5)].
Diagnstico
Los niveles basales de lipoproteinas no deben ser determinados en las siguientes : durante la fiebre o una infeccin mayor, dentro de las 4 semanas despues de un IMA, un ACV o ciruga;inmediatamente despues de una ingesta excesiva de alcohol; in diabetes mellitus que esta severamente fuera de control (glucosa en ayunas >250 o HBA1c > 9%; durante una rpida prdida de peso.
Tratamiento farmacolgico
Las guas del NCEP recomiendan el tratamiento de las personas en el quintil superior de CT y de las personas con un LDL >=160 o menor dependiendo del nmero de factores de riesgo para CAD y la presencia de CAD o enfermedad ateromatosa. Se considera a los pacientes en riesgo alto si tienen dos o mas FR (edad >45 hombre o > 55 mujer, menopausia prematura sin reemplazo, historia familiar de CAD, tabaquismo, hipertensin, HDL bajo y diabetes). Se resta un FR si el HDL es >= de 60.