El Shock consiste en la imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metablicas celulares: fundamentalmente un disbalance entre

la oferta y demanda de O2.

La clave del manejo del SHOCK es el RECONOCIMIENTO TEMPRANO para revertir precozmente el compromiso circulatorio y as preservar la funcin de los rganos vitales.

EtiopatognIa
Shock Hipovolmico: Volumen intravascular insuficiente en relacin a la capacidad del lecho vascular Shock Distributivo: Alteracin en el tono vascular que genera una distribucin anormal del flujo Shock Cardiognico: Disminucin del volumen minuto cardaco por disfuncin miocrdica Shock Obstructivo:Limitacin del llenado ventricular

Clasificacin segun segn gravedad Shock Compensado:funcionan mecanismos homeostticos que mantienen la perfusin de rganos vitales y la tensin arterial.
Shock Descompensado: fallan mecanismos homeostticos, aparece hipotensin arterial e hipoperfusin de rganos vitales. Shock Irreversible: dao irreparable de rganos vitales y Disfuncin Multiorgnica.

EXAMEN FISICO

Comenzar por el ABC, evaluacin y conductas dirigidas a Va Area y Ventilacin.

En CIRCULACI CIRCULACIN, evaluar:

1) Frecuencia cardaca:la taquicardia es

un signo temprano pero inespecfico. Recordar que la frecuencia cardaca normal vara segn la edad.
EDAD <1 2-5 5-12 >12 FR 30-40 25-35 20-25 15-20 PAS 70-90 80-100 90-110 100-120 FC 110-160 95-140 80-120 60-100

2) Perfusin sistmica: son signos tempranos y especficos:

Cutnea: Pulsos perifricos disminuyen hasta desaparecer. Relleno capilar: se prolonga ms de 2 segundos Temperatura perifrica: frialdad de extremidades Cerebral: Al principio falta de reconocimiento y contacto visual con los padres, luego obnubilado o excitado, finalmente letrgico o comatoso Renal: Oliguria / Anuria

Valor normal de diuresis horaria: 2 cc / kg en menores de 1 ao 1 cc / kg en mayores de 1 ao

3) Tensin arterial: es signo especfico pero TARDO (es signo de shock descompensado) . En shock hipovolmico implica prdida de 20 a 25 % de volemia.

Los valores mnimos normales de TAS (en mm Hg) son: -< de 2 meses : 60 -2 meses a 1 ao: 70 -> de 1 ao : 70 + ( 2 x Edad en aos)

TRATAMIENTO

1)Mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos El oxgeno es la droga indicada en el tratamiento inicial de todo paciente crtico: -al 100% o en la mayor concentracin posible -en forma permanente hasta superar el shock -su indicacin no depende de la oximetra de pulso

2) Corregir rpidamente la hipoperfusin y la hipotensin ( terapia hdrica )

a. El tratamiento inicial del shock en pediatra ( despus de oxgeno) es la REPOSICIN DE LQUIDOS ENDOVENOSOS PARA RESTAURAR LA VOLEMIA

b. Se deben instalar con urgencia los accesos vasculares necesarios: -los primeros minutos : venas perifricas -si hay personal entrenado : cateterismo por puncin de venas centrales, canalizacin vena safena -en shock descompensado, luego de pocos min : va intrasea

 Terapia Hdrica Cristaloides ( Sol Fis, Ringer) a 20cc/kg en 10 minutos (mximo 20 min)Considerar uso de tcnica manual con llave de tres vas. Repetir dosis semejantes hasta restablecer pa, pulsos, relleno capilar. Frecuentemente se requieren 40-60 cc/ kg Si se administran ms de 60 cc / kg, indicar Ringer para evitar acidosis hiperclormica

Otras soluciones:
Coloides ( albmina al 5% , Soluciones sintticas: poligelina, hetalmidn). -Ventajas : permanecen ms tiempo en la circulacion sanguinea -Desventajas: ms caras, dan reacciones alrgicas y trastornos de coagulacin Derivados hemticos: slo para reponer prdidas de sangre (en urgencias, sangre grupo 0 Factor Rh -). No se deben utilizar agua destilada ni soluciones glucosadas. En la deshidratacin, la reposicin se efecta nicamente con soluciones salinas.

Si el shock hemorragico no corrige con expansiones de 60 cc / kg: En shock hipovolmicono hemorrgico (por ej. Gastroenteritis) : considerar sepsis, disfuncin miocrdica, insuficiencia adrenal, diabetes En shock hemorrgico(por ej. Trauma) : considerar necesidad de tratamiento quirrgico El riesgo de la hipo perfusin prolongada es la Disfuncin Multiorgnica

3 ) Aumentar la contractilidad cardaca y la tensin arterial: drogas inotrpicas Si el colapso circulatorio de asegurar una adecuada debe iniciar infusin inotrpicas. Los objetivos son : -aumentar la contractilidad -aumentar la resistencia pacientes con hipotensin persiste luego precarga, se de drogas

miocrdica perifrica en

Drogas inotrpicas Deben ser administradas por vas centrales. La droga ms comnmente usada en shock es Dopamina, cuyas acciones son: -a dosis de 5 -15 g / kg / min: inotropismo positivo (efecto b ) -a dosis > 10 g / kg /min: vasoconstriccin perifrica

Si el paciente persiste hipotenso, la droga de eleccin es Adrenalina: Dosis: 0.1-1 g / kg /min Tiene efecto alfa: vasoconstriccin esplcnica, renal y mucocutnea y efecto beta: ino y crono tropismo positivo (contraccion-ritmo) En PCR: aumenta TA y presin de perfusin coronaria y cerebral

4) Corregir alteraciones metablicas e hidroelectrolticas

5 ) Aumentar la disponibilidad de oxgeno (corregir anemia)

Gracias