EMBARAZO MLTIPLE

EMBARAZO MLTIPLE
Desarrollo simultneo en el tero de dos o ms fetos.

Monocigtico

Bicigtico

Fertilizacin de un vulo por un espermatozoide que se divide.

fertilizacin de dos o ms vulos

EPIDEMIOLOGA
Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, raza blanca un 10 por mil. Edad: edad materna mayor > R embarazo gemelar. Antecedente de embarazo gemelar: 10 veces su posibilidad de repetirlo. Herencia: AR materno, sin participacin del padre como factor hereditario determinante.

EPIDEMIOLOGA
Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares. Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigtico. Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 ms meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar. Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A

DIFERENTES TIPOS

Dos placentas (bicorial) y dos bolsas (biamnitico) Una placenta (monocorial) y dos bolsas (biamnitico) Una placenta (monocorial) y una bolsa (monoamnitico) Una placenta y una bolsa con fetos fusionados (siameses)

PATOGENIA

Los gemelos originados de un vulo se denominan monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%). Aquellos originados de vulos diferentes se denominan bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%). AR materno.

GEMELOS MONOCIGOTICOS

Son del mismo sexo No son idnticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza fsica Mismas caractersticas genticas Sus huellas digitales son diferentes. Paradjicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un sndrome de Down y el otro ser normal.

Monocigticos bicorial biamnitico Constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigticos (similar a lo de los bicigticos). Monocigticos monocorial biamnitico Constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos monocigticos. Monocigticos monocorial monoamnitico Son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigticos.

GEMELOS BICIGOTICOS:

Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes folculos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos crion.

GEMELOS UNIDOS O SIAMESES:

SUPERFECUNDACION:
Es la fertilizacin de dos vulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos Podra fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.

SUPERFETACION

Es la fertilizacin de dos vulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.

La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por la Ley de Hellin:

Gemelos = 1 x 80 embarazos Triples = 1 x 6.400 embarazos Cudruple = 1 x 512.000 embarazos Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos

El empleo de drogas inductoras de la ovulacin y los procedimientos de fertilizacin asistida ha aumentado la incidencia de embarazos mltiples.

Los gemelos monocigticos son ms pequeos y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los bicigticos. Los sntomas propios del embarazo estn exacerbados en esta gestacin: nauseas, vmitos, dolor lumbar, vrices, constipacin, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensin abdominal. Los movimientos fetales son ms precoces e intensos en el gemelar y mltiple que en el nico. El 75% de los embarazos gemelares cursa con algn tipo de complicacin.

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE:

Diagnstico precoz El Monitoro no estresante.

La dieta.

La evaluacin ecogrfica frecuente. Los controles prenatales frecuentes.

El reposo en cama.

DIAGNOSTICO
Sospecha: *Factores epidem. *Hallazgos explorat: AFU termino > 34cm, PA >115 cm, TV cuello borrado y dilatado, encajado. *Toxemias precoz. *Analtica no especifica: HCG >150000U/l, AFP Certeza *Maniobras de Leopold: *Auscultacin fetal. *Ecografa: saco gestacional 5 sem y embriones 6 sem. *Radiografia: 32-34 sem

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE MONO Y

POLICIGOTICOS

Dg precoz.

Gestaciones monocoriales prematuridad, muerte uterina, malformaciones

Primer trimestre
Membrana de separacion mas gruesa en gemelos bicorionicos >2mm, imagen en pico o . Monocoriales unin fina, signo de la T.

Segundo trimestre
Distinto sexo Placentas separadas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embarazo nico con edad gestacional mayor que la estimada. Polihidramnios Macrosoma fetal Tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de ovario, quiste hidatdico

CONTROL PRENATAL
actividad fsica y el reposo diario en cama por perodos prolongados a partir de las 24 semanas

11-13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calrico debe alcanzar 3.000 cal/da.

Preeclampsia grave o eclampsia, considerarse la interrupcin del embarazo independientemente de la EG

SEGUIMIENTO CLNICO
Primera visita: Antes de las 12 sem. Mejores resultados obsttricos Numero de visitas Cada 4 sem hasta la semana 36. Cada 2 sem hasta 38 Posteriormente semanal Anamnesis: APF APF AGO FUR, FPP Presencia de DIU Ingesta previa de farmacos Habitos Valorar aceptacin del embarazo Existencia de sntomas secundarios

Exploracin fsica Peso, talla, IMC, PA

Exploracin general Auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal, exploracin tiroidea, ex. de pelvis, extremidades inferiores

Exploracin ginecolgica Pruebas analiticas Exudado vaginal, citologia Hemograma completo Grupo sanguineo y Rh Serologa Toxoplasma, rubeola, VIH

VISITAS SUCESIVAS Sangrado vaginal Percepcin de mov fetales:20 sem Dolor abdominal y contracciones uterinas Sntomas urinarios Sntomas de preeclampsia

MADURACIN PULMONAR

Prematuridad

Complicaciones: inmadurez pulmonar, infecciones, anomalas neurolgicas El sndrome hipertensivo del embarazo es una de las complicaciones de > presencia.
Maduracin: dos ciclos de 2 dosis de 12 mg de betametasona.

Amniocentesis para la bsqueda de madurez pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco

Madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo nico

COMPLICACIONES
MATERNAS
Morbilidad 3-7 veces

Infecciosas

cardiovasculares

Hematologicas > anemia

Obsttricas PP 25-27% Preeclampsia gemelar 6-37% Hemorragia anteparto Hemorragia postparto 27,8%

Gastrointestinales

COMPLICACIONES FETALES
Muerte perinatal

Hemorragia intracraneal

Sd transfusin intergemelar

Hemorragia intracraneal

Defectos congnitos

Membrana hialina

Gemelos unidos

36 sem gemelar 34 sem triple 31 sem cuadruple

COMPLICACIONES INTRAPARTO
Colisin en el estrecho superior

Parto de gemelos unidos

Enganche en el estrecho superior

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE

Para decidir la va del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores:

La edad gestacional.

Pelvis materna

Condicin del cuello uterino.

Presentacin de los fetos

Paridad

Presencia de HTA o DBT.

Grado de flexin ceflica.

Mono o bicigtico

Ubicacin placentaria y si hay metrorragia

Peso fetal

Complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia)

TRABAJO DE PARTO
Personal medico entrenado MFE a los productos Mantener va endovenosa perifrica (hemorragias) Tener hemoderivados (transfusin sangunea) TP pre termino 2 g ampicilina IV c/6 h Ecografo determinar posicin del 2 feto luego del parto del 1ro Anestesista Pediatra

PARA DECIDIR LA VA DE PARTO

EG Presentacin de los fetos Grado flexin ceflica Peso fetal Complicaciones fetales Mono o bicigoticos Pariedad Pelvis materna Condiciones del cuello uterino HTA Ubicacin placentaria

FORMA DE TERMINACIN DEL PARTO

2do feto Cefalica : via vaginal Pelviana: via vaginal, version externa Transverso rotarlo maniobras externas a longitudinal, versin interna Cefalico/cefalico vaginal

1er feto se encuentra Cefalica o pelviana: conducta como si fuera feto unico Transverso: cesarea

Cesrea: transverso, procidencia de cordon, anted de cesarea anterior, cabeza supera dimension del canal`parto, fetos pequeos

Cada vez ms insistente la indicacin de operacin cesrea a todo embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal

Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordn umbilical para evitar una hemorragia del 2 o siguiente feto. Perodo de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para obtener un mejor pronstico del 2 feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obsttrica activa Alumbramiento ideal es el espontneo, ante la sospecha hipotona uterina + metrorragia proceder a la extraccin manual de la placenta