COMPLICACIONES MEDICAS MAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO Expositor:

Dr. Victor Loza Becerra

CARDIOPATA Y EMBARAZO
El embarazo complicado por cardiopata es sumamente raro La fiebre reumtica y la cardiopata reumtica ha descendido su incidencia en ltimos aos (1%) va desde el 02 al 3.7%

EMBARAZO NO COMPLICADO
Problemas cardiolgicos que pueden aparecer y que se deben tener en cuenta:

Modificaciones hemodinmicas. Efectos del embarazo sobre la cardiopata materna. Efectos de cardiopata materna sobre embarazo. Medidas generales para el cuidado de gestante cardipata. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda durante el embarazo.

EMBARAZO NO COMPLICADO
Problemas cardiolgicos que pueden aparecer y que se deben tener en cuenta:

Tratamiento del edema agudo del pulmn durante el embarazo. Arritmias cardiacas maternas durante el embarazo. Prolapso de vlvula mitral durante el embarazo. Miocardiopata post-parto. Otros problemas.

MEDIDAS GENERALES A APLICAR DURANTE EL PARTO EN LA GESTANTE CARDIOPATA

Dilatacin y parto en decbito lateral. Oximetra arterial. Control adecuado del dolor (narcticos epidurales, anestesia epidural con doble catter) Restriccin de administracin de lquidos intravenosa (75 ml/h) Administrar O2 por mascarilla. No administrar bolos de oxitocina ni ergotamnicos. Profilaxis antibitica. Profilaxis de la trombosis. Prevencin de edema pulmonar post-parto.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD CARDIACA DURANTE EL EMBARAZO

Clase I. Asintomtico. Clase II. La sintomatologa aparece solo con
esfuerzo intenso.

Clase III. La sintomatologa aparece con esfuerzo

ligero.

Clase IV. La sintomatologa aparece al reposo.

(segn la New York Heart Association)

TOLERANCIA MATERNA A LAS DIFERENTES CARDIOPATAS ESPECIFICAS

Bien toleradas:

Estenosis pulmonar. Insuficiencia artica. Insuficiencia mitral. Bloqueo cardiaco congnito. Defectos septales auriculares. Defectos septales ventriculares. Ductus arterioso persistente.

Bien tolerado cuando no existe Hipertensin Pulmonar:

De tolerancia variable segn la capacidad funcional del Corazn:

Coartacin artica no complicada. Estenosis artica. Regurgitacin mitral. Regurgitacin artica.

TOLERANCIA MATERNA A LAS DIFERENTES CARDIOPATAS ESPECIFICAS

Mal toleradas y fuente de problemas importantes durante el embarazo:

Estenosis mitral. Miocardiopata periparto. Hipertensin pulmonar primaria. Sndrome de Eisenmenger. Sndrome de Marfan con dilatacin de raz artica. Prtesis valvular metlica. Cardiopata congnita ciantica. Enfermedades pertenecientes al grupo C cuando existe hipertensin pulmonar. Cualquier lesin en clase funcional III o IV (clasificacin de NYHA)
Dr. V.L.B.

HIPERTENSIN CRNICA Y EMBARAZO

Definicin
Es necesario documentar la presencia de una presin arterial elevada, 140/90 mm Hg o superior en dos tomas separadas por varias horas, antes del embarazo, o la presencia de hipertensin antes de las 20 semanas de la gestacin.

Clasificacin
Hipertensin Crnica y Enfermedad Renal Crnica:

Hipertensin crnica sin proteinuria. Enfermedad renal crnica (proteinuria con o sin hipertensin) Hipertensin crnica con pre-eclampsia sobreaadida (proteinuria que debuta en el embarazo, en pacientes con hipertensin crnica conocida).

Hipertensin No Clasificable y/o Proteinuria:

Las pacientes de este grupo presentan HTA y/o proteinuria en: Primer examen luego de 20 semanas de gestacin, sin H.A.C., ni enfermedad renal crnica conocida. Durante el embarazo, parto o puerperio, en que no se tenga base disponible para realizar la clasificacin.

ETIOLOGA DE LA H.A.C. DURANTE EL EMBARAZO

Hipertensin esencial Hipertensin sistlica

Tirotoxicosis Circulacin hipercintica

ETIOLOGA DE LA H.A.C. DURANTE EL EMBARAZO

Hipertensin secundaria

Renal

Enfermedad renal parenquimatosa Hipertensin renovascular

Endocrina

Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing

Aumento de la presin intracraneal Coartacin artica

Neurolgica

Vascular

PAUTAS PARA TOMA DE PRESIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO

Condiciones de la Paciente

Toma en consulta. Toma hospitalizada.

Equipamiento

El manguito debe cubrir dos tercios de la longitud del brazo. El manmetro aneroides debe calibrarse cada 6 meses frente a un manmetro de mercurio.

Tcnica adecuada

FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON HTA CRNICA LEVE

Presin diastlica de 85 mm Hg o mayor o presin arterial media de 95 mmHg o superior en tomas separadas como mnimo 6 horas, luego de las 12 semanas de gestacin. Historia de hipertensin grave en embarazos anteriores. Historia de DPP Antecedente de feto nacido muerto o muerte neonatal inexplicable Antecedentes de fetos pequeos para su edad gestacional en partos previos. Madre mayor de 35 aos o con HTA desde hace mas de 15 aos. Obesidad marcada Hipertensin secundaria

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS QUE PUEDEN UTILIZARSE DURANTE LA GESTACIN

Diurticos:

Tiazidas
Hidralazina Labetalol Calcio antagonistas Prazosin Betabloqueantes Metildopa

Frmacos que disminuyen la resistencia vascular perifrica:

Frmacos que disminuyen el gasto cardiaco:

Frmacos de accin central:

Dr. V.L.B.

DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO
Durante el embarazo es frecuente las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos: Del 1 al 3% de gestantes presentan intolerancia a la glucosa La mayora de estas pacientes con predisposicin gentica o metablica a la diabetes, incapaces de compensar alteraciones de los efectos diabetgenos del embarazo (diabetes gestacional). Grupo menor de pacientes con diagnostico previo de diabetes.

EFECTOS DIABETOGENOS DEL EMBARAZO

Resistencia a la insulina

Produccin de gonadotrofina placentaria. Aumento de la produccin de cortisol, estriol y progesterona. Aumento de la destruccin de la insulina por el rin y la placenta. La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto. El feto emplea preferentemente alanina y otros aminocidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogenesis.

Aumento de la liplisis

Cambios en la gluconeogenesis

EFECTOS DIABETOGENOS DEL EMBARAZO

Pre-eclampsia

Afecta al 10 25% de las gestantes diabticas.

Elevada incidencia de corioamnionitis y endometritis post-parto. Elevada incidencia debido a la excesiva distensin uterina Elevada incidencia en las gestantes diabticas.

Infecciones

Hemorragia Post-parto

Cesreas

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO

Malformaciones congnitas Hipoglucemia Sndrome de hiperviscosidad Macrosoma Enfermedad de la membrana hialina Hipocalcemia Apnea y bradicardia Parto traumtico.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES

Son necesarias dosis mayores de insulina para lograr el control metablico. Progresin de la retinopata diabtica. Empeoramiento de la nefropata diabtica. Mayor riesgo de muerte en las pacientes con miocardiopata diabtica.

FACTORES DE RIESGO QUE REQUIEREN UNA VALORACIN SELECTIVA DE DIABETES

Obesidad (peso mayor de 80kg o mayor de 15% del peso corporal ideal antes de la gestacin) Historia familiar de diabetes. Antecedentes de fetos nacidos muertos. Antecedentes de macrosoma fetal. Glucosuria. Historia de muerte neonatal no explicada. Historia de malformaciones congnitas. Historia de prematuridad.

FACTORES DE RIESGO QUE REQUIEREN UNA VALORACIN SELECTIVA DE DIABETES

Historia de pre-eclampsia siendo multpara Polihidramnios. Historia de parto traumtico con alteraciones neurolgicas en el RN Historia de dificultad reproductiva (mas de 3 abortos espontneos en el primer o segundo trimestre) Hipertensin crnica Moniliasis recidivante grave Infecciones recidivantes del tracto urinario Edad mayor o igual de 30 aos Historia de diabetes en gestaciones previas.

LIMITES SUPERIORES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA DE 3 HORAS DURANTE EL EMBARAZO (*) Glucemia en ayunas 96 mg/dl (5.5 n. mol/l) Glucemia luego de 1 hora 172 mg/dl (9.6 n. mol/l) Glucemia luego de 2 horas 156 mg/dl (8.49 n. mol/l) Glucemia luego de 3 horas 131 mg/dl (7.31 n. mol/l)

(*) Glucosa plasmtica en sangre venosa en sangre capilar es +/- 15% mas baja.

CLASIFICACIN DE LAS GESTANTES DIABTICAS

Diabetes gestacional no insulino-dependiente:

De bajo riesgo De alto riesgo

Diabetes insulino-dependiente sin lesin orgnica

Estable Inestable

Diabetes insulino-dependiente con lesin orgnica.

ALTERACIONES MAS FRECUENTES EN LOS HIJOS DE MADRES DIABTICAS

Sistema Nervioso Central

Anencefalia Holoprosencefalia Encefalocele

Transposicin de grandes vasos Defectos septales ventriculares Coartacin artica Defectos septales auriculares

Corazn y Grandes Vasos

ALTERACIONES MAS FRECUENTES EN LOS HIJOS DE MADRES DIABTICAS

Alteraciones Esquelticas y Espinales

Sndrome de regresin caudal Agenesia renal Duplicacin ureteral Atresia anal.

Aparato Genitourinario

Aparato Gastrointestinal

GRACIAS