Desordens hemodinmicas, trombose e choque

Aula 2

Hemostasia e trombose
Hemostasia

Trombose
Componentes

Hemostasia normal. A. Aps a leso vascular, fatores neuro-humorais locais induzem uma vasoconstrio transitria. B. As plaquetas aderem (atravs dos receptores Gplb) matriz extracelular exposta (MEC) ligando-se ao fator de von Willbtand (FvW) sendo, ento, ativadas sofrendo uma alterao de formato e liberando seus grnulos. O difosfato de adenosina (ADP) e tromboxano Aa (TXA2) liberados levam agregao plaquetria continuada (atravs da ligao do fibrinognio aos receptores Gpllb-llla das plaquetas) para formar o tampo hemosttico primrio.

C. A ativao local da cascata de coagulao (envolvendo o fator tecidual e os fosfolipdios das plaquetas) resulta na polimerizao da fibrina, cimentando as plaquetas em um tampo hemosttico secundrio definitivo.
D. Mecanismos de contra-regulao, como a liberao de t-PA (ativador do plasminognio tecidual, um produto da fibrinlise) e a trombomodulina (que interfere na cascata de coagulao), limitam o rpocesso hemosttico ao local da leso.

Atividades
endotlio. mostradas.

pr
As NO,

anticoagulantes
pr

do
e

propriedades xido ntrico;

antifibrinolticas do endotlio no so PGI2, prostaciclina, t-PA, ativador tcidual do

plasminognio;
Willebrand. proteases. O

FvW,

fator
de

de

von

receptor

trombina

tambm chamado de receptor ativado por

Endotlio
promovem o fluxo de sangue bloqueia a adeso e agregao plaquetria inibe a cascata de coagulao destri cogulos sanguneos
Modulam a hemostasia Atividades anti e pr-trombticas

Propriedades antiplaquetrias
Propriedades anticoagulantes Propriedades fibrinolticas Atividades pro-coagulantes Ativao

Endotlio
Efeitos antiplaquetrios Endotlio intacto evita que plaquetas e fatores de coagulao interajam com a

MEC.
Prostaciclina (PGI2) e xido ntrico Difostatase de adenosina Efeitos anticoagulantes

Endotlio
Propriedades fibrinolticas Propriedades pr-trombticas Secretam inibidores do ativador do plasminognio (PAIs)

Plaquetas
Forma de disco Expressam glicoprotenas

2 grnulos
Grnulos p-selectina Corpos densos ou grnulos

Plaquetas
Leso Plaquetas + MEC (colgeno) + protenas (FvW) clcio ionizado (importante na cascata de coagulao) Agregao ADP e TXA2

Plaquetas
Fibrinognio na agregao plaquetria ADP + receptor plaquetrio altera receptores GpIIb-IIIa

Clnica
Deficincia ou inatividade congnita nas desordens da coagulao Antagonistas na agregao plaquetria (interferindo na ligao do ADP)

Interao plaqueta x endotlio: modulao da funo plaquetria

Endotlio PGI2 vasodilatao e

Plaquetas
TXA2 ativa a agregao plaquetria e vasoconstritor potente

inibio plaquetria

Cascata da Coagulao
Srie amplificadora de converses enzimticas Cada etapa cliva uma proteoliticamente uma protena inativa formando uma

enzima ativa, formando trombina

Trombina converte fibrinognio em fibrina (gel que envolve as plaquetas e outras clulas no tampo hemosttico secundrio definitivo Cada reao

Restrita ao local da reao

Cascata fibrinoltica (controla o tamanho do cogulo) Anticoagulantes naturais (local da leso ou na cascata de coagulao)

Esquema da coagulao

Trombos vermelhos

Trombos brancos

Formao de trombinas

Viso geral da cascata de coagulao

anticoagulantes

Inibidor natural

fibrinlise

Formao do cogulo

Trombose
Trade de Virchow Leso endotelial Estase ou turbulncia do fluxo sanguneo

Hipercoagulabilidade do sangue
Leso endotelial Corao ou circulao arterial

Trombose
Trade de Virchow Leso endotelial Estase ou turbulncia do fluxo sanguneo Hipercoagulabilidade do sangue Estase ou turbulncia do fluxo sanguneo Trombose arterial ou cardaca Trombos venosos

Papel das vlvulas venosas. As vlvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba msculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrgrado e direcionam o fluxo sangneo centralmente em direo ao corao. As vlvulas das veias perfurantes permitem que o sangue realize o fluxo das veias superficiais paras as profundas.

Trombose
Trade de Virchow Hipercoagulabilidade do sangue Alterao nas vias de coagulao que predispem a trombose Estados hereditrios de hipercoagulao (mutaes genticas)

Trade de Virchow da trombose. A integridade do endotlio o fator mais importante. A leso das clulas endoteliais tambm pode alterar o fluxo sanguneo local e afetar a coagulabilidade. Por outro lado, o fluxo sanguneo anormal (estase ou turbulncia) pode causar leso endotelial. Os fatores podem atuar de forma independente ou se combinar para promover a formao do trombo.

Estados de hipercoagulabilidade
Genticos ou primrios Secundrios (adquiridos) Alto risco Menor risco

Morfologia
Tamanho e formato Local de origem e causa Trombos arteriais ou cardacos Trombos venosos (flebotrombose) Trombos arteriais Trombos murais: luz da aorta ou na cmaras cardacas A poro em crescimento do trombo pode se soltar gerando um mbolo

Destino do trombo
Propagao Embolizao

Dissoluo
Organizao e recanalizao

Obstruo de uma artria coronria por trombo sobreposto a placa arterosclertica

Isquemia devido a AVC cardioemblico

Embolo alojado em bifurcaes nas artrias cerebrais

Trombos murais. A. Um trombo na ponta dos ventrculos esquerdo e direito sobre uma cicatriz fibrosa esbranquiada. B. trombo laminado em um aneurisma dilatado da aorta abdominal. Tambm podem ser vistos numerosos trombos murais friveis superpostos a leses aterosclerticas avanadas na poro proximal da aorta. (lado esquerdo da foto)

Imagem em pequeno aumento de uma artria com um trombo antigo. A. Colorao pela hematoxilina-eosina. B. Colorao para tecido elstico. A luz delineada pela lmina elstica interna (setas), estando completamente preenchida pelo trombo organizado, com vrios canais recanalizados (espaos em branco)

Trombose venosa x trombose arterial

Venosos Trombose venosa (flebotrombose) Veias superficiais (veia safena) varicoses profundas da perna (popltea, femoral ou ilaca) Arteriais Embolizar Infarto tecidual

Obstruo vascular
Trombose cardaca ou arterial ATEROSCLEROSE Embolos perifricos Rins, fgado e bao

Embolia
Massa intravascular livre slida, lquida ou gasosa, carregada pelo
sangue at um local distante do seu ponto de origem. 99% eram parte de um trombo. Tromboembolia Situam-se em vasos pequenos causando ocluso vascular parcial ou total Consequencias

Embolia
Tromboembolia pulmonar
20 a 25/100.000 pacientes hospitalizados Embolos pulmonares fatais 2% (200.000 nos EUA) Origem

Trombose venal profunda acima do joelho

Passam pelo lado direito do corao / pulmo Ocluir a artria pulmonar ou arterolas de menor calibre Embolos mltiplos

Embolo, proveniente de uma trombose profunda do membro inferior, ocluindo um ramo da artria pulmonar.

Tromboembolia sistmica
Embolos na circulao arterial Origem 80% - trombos murais intracardacos Se alojam em diversos lugares Origem do embolo e fluxo sanguneo Consequencias

Vulnerabilidade isquemia
calibre do vaso ocludo Fluxo sanguneo colateral Geralmente causa infarto dos tecidos afetados

Embolia gordurosa
Glbulos microscpicos de gordura na circulao aps fratura ssea (ossos longos) Trauma dos tecidos moles Ruptura dos sinusides da medula ssea ou das vnulas do tecido traumatizado 90% dos indivduos com leses graves do esqueleto Caracterstica Sintomas 1 a 3 dias aps leso com taquipnia sbita, dispnia e taquicardia, irritabilidade e agitao, progredindo para o coma Patogenia Obstruo mecnica e leso bioqumica

Embolo de medula ssea na circulao pulmonar. Os elementos celulares no lado esquerdo do embolo so precursores hematopoticos, enquanto os vacolos representam a gordura medular. A rea vermelha relativamente uniforme no lado direito representa o inicio da organizao do trombo.

Embolia gasosa
Bolhas de ar na circulao obstruindo o fluxo sanguneo Leso isqumica Origem Doena de descompresso Dor Pulmo Tratamento da descompresso

Embolia de lquido amnitico

Complicao grave e rara do trabalho de parto e ps-parto 1 em 50.000 partos

Mortalidade: 20 a 40%
Entrada de lquido amnitico na circulao materna via abertura da placenta ruptura das veias uterinas

INFARTO
rea de necrose isqumica por ocluso do suprimento arterial, coagulao, ou da drenagem venosa

Infarto pulmonar
Infarto intestinal fatal 99% resultam de eventos trombticos ou emblicos Infartos vermelhos

INFARTO
Infartos brancos (plidos) Ocluso arterial ou em rgos slidos (corao, bao, rins) hemorragia limitada

Formato em cunha, com vaso ocludo no pice e a periferia do rgo formando a base
Eritrcitos extravasados destrudos Caractersticas gerais do infarto Necrose isqumica de coagulao Reao inflamatria definida em 1 a 2 dias Resposta reparadora nas margens preservadas da leso A maioria dos infartos resulta em cicatriz Cerebro (exceo)

Infarto stico
Vegetaes bacterianas embolizam ou microorganismos colonizam tecido necrtico. abcesso, com processo inflamatrio

Infarto renal antigo substitudo por uma grande cicatriz fibrtica.

Infarto
Fatores Ocluso vascular

Natureza do suprimento vascular suprimento sanguneo

Velocidade de desenvolvimento da ocluso Hipxia

Contedo de oxignio do sg

CHOQUE
Via final comum de diversos eventos Hemorragia grave

Trauma ou queimaduras extensas

Infarto do miocrdio extenso Embolia pulmonar macia Septicemia bacteriana Definio Reduo do dbito cardaco Reduo do volume de sangue circulante

CHOQUE
Choque cardiognico Falncia da bomba cardaca

Choque hipovolmico
Choque anafiltico

CHOQUE
Choque sptico Infeco microbiana Mortalidade: 25 a 50% - unidades de terapia intensiva (UTI) 200.000 bitos nos EUA 70% - bacilos gram-negativos (endotoxina) Sndrome do choque Vasodilatao sistmica (hipotenso)

Reduo da contratilidade do miocrdio

Leso e ativao disseminadas do endotlio, causando adeso leucocitria sistmica e leso difusas dos capilares alveolares nos pulmes Ativao do sistema de coagulao, culminando em coagulao intravascular disseminada (CID) Falncia mltipla dos rgos (afeta fgado, rins e sistema nervoso central 80 a 90% dos pacientes jovens e saudveis com choque hipovolmico sobrevivem

Efeitos do lipopolisacardeo (LPS) (endotoxinas da parede bacteriana) e molculas efetoras secundrias. O LPS inicia a cascata das citocinas. Alm disso, o LPS e os mediadores secundrios tambm podem estimular diretamente a produo de citocinas a jusante. Os efetores secundrios que se tornam importantes incluem o xido ntrico (NO) e o fator de ativao plaquetria (PAF). Com nveis baixos, so vistos apenas efeitos inflamatrios locais. Com nveis moderados ocorrem mais eventos sistmicos alm dos efeitos vasculares locais. Em altas concentraes a sndrome do chqoue sptico se instala. CID, coagulao intravascular disseminada; interleucina 1, IL-1, IL-6, interleucina 6; IL8, interleucina 8; SARA, sndrome da angstia respiratria do adulto. TNF, fator de necrose tumoral.