Facultad de Ciencias de la salud. Escuela profesional de estomatologa.

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO REGIONAL
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INTRODUCCION
n

La historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA

n n n n n n

Papel escrito. Fotografas. Videos. Estudios radiolgicos. Modelos de estudio. Soporte informtico.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

n n n

La principal funcin es la asistencial. Docencia. Investigacin clnica y epidemiologa. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin. Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

n n n

n n n n n n

Anamnesis. Exploracin Fsica o Clnica. Exmenes Complementarios. Diagnstico. Pronstico Plan de Tratamiento. Evolucin. Consentimiento Informado. Datos del operador tratante.

EXPLORACION FISICA
n

Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas.

EXPLORACION FISICA
n

La exploracin deber ser: Sistemtica. Planeada Ordenada.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO GENERAL
n n n n n n n

Ectoscopa. Peso. Talla. Piel y anexos. TCSC. Tejido seo. Funciones vitales.

Exploracin fsica por segmentos o regiones del cuerpo

n n n n n n

Cabeza Cuello Trax Columna vertebral Abdomen Extremidades

crneo cabeza cara

Crneo
n

Inspeccin:
n n n

Posicin Forma Proporciones de la cabeza en su conjunto (por medicin o apreciacin, su altura)

La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo

Brevilneos
Predomina el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros)

Longilneos
Es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias)

Altura de la cabeza
Desde el vrtice hasta el mentn, es de 18-20 cm, o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la mujer y en el recin nacido que en el hombre.

Cara

1. Inspeccin y palpacin de la cara. 2. Exploracin de las estructuras externas del ojo. 3. Examen de la nariz y los senos perinasales. 4. Examen del odo externo. 5. Exploracin de las estructuras externas e internas de la boca. 6. Exploracin de los pares craneales.

Inspeccin y palpacin de la cara

Inspeccin: forma trofismo simetra de los surcos de la frente mejillas labios (tanto en reposo, como en movimiento espontneo al hablar o a los ordenados) forma, simetra de la mandbula y el mentn. Palpacin: Existencia de dolor o tumoraciones.

Exploracin de las estructuras externas del ojo

n n n n n n n n

conjuntivas esclera crnea iris pupila aparato lagrimal cejas prpados y sus pestaas

EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL
n n n n

Aspecto general. Comportamiento. Actitud. Personalidad.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin TemporoMandibular (ATM). Orejas. Regin hiodea o tiroidea.

EXAMEN EXTRAORAL evaluacin de los tejidos y evaluacin de discrepancia

Perfi

Cranea

Frent

EXAMEN EXTRAORAL:

CONTROL DE SIMETRIA

EXPLORACION DE LA MOTILIDAD (NERVIO FACIAL):

ENSEAR LOS DIENTES

SILBAR

ARRUGAR LA FRENTE

EXPLORACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES (NERVIO OCULOMOTOR):

DERECHA

ARRIBA ABAJO

IZQUIERDA

PALPACION DE LA FRENTE Y DE LA PARTE MEDIA DE LA CARA

SUPRAORBITARIO

INFRAORBITARIO

NARIZ

PALPACION DE LA MANDIBULA Y DE LA ATM

MANDIBULA

MENTON

ATM

PALPACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS DE LA REGION MANDIBULAR

PALPACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS DE LA REGION CERVICAL

EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD

EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL
Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

EXAMEN INTRAORAL

Para la exploracin bucal es indispensable una luz fra frontal de suficiente luminosidad. De este modo, ambas manos permanecen libres para manipular la mucosa bucal

EXAMEN INTRAORAL

La mucosa labial puede verse fcilmente usando dos espejos para la exploracin

EXAMEN INTRAORAL BASE DE LA LENGUA E ITSMO DE LAS FAUCES

PRUEBA DE PRESION: bajo una esptula transparente. Si la mucosa pierde el color. Se puede tratar de una acumulacin de vasos sanguneos(hemangioma),ej. Quiste de retencin no desaparece con la presin.

EXAMEN PERIODONTAL:

las bolsas se miden con una sonda graduada.

OTROS EXAMENES AUXILIARES: Auscultacin

CON EL ESTETOSCOPIO DE LOS RUIDOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.

Percusin

CON EL MANGO DE UN ESPEJO PARA CONFIRMAR LA NECROSIS PULPAR.

EL ODONTOGRAMA
n

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA El sistema numrico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud. Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales.

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

n

OBJETIVOS: Estandarizar el grfico y la nomenclatura bsica para el registro de hallazgos en el Odontograma. Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes. Establecer el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos, pudiendo ser utilizado en aspectos clnicos, legales, forenses, estadsticos, de investigacin o docencia.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE LOS DIENTES

Mediante pruebas de CO2 y gutapercha.

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

AMBITO DE APLICACIN:
Es de aplicacin obligatoria para los odontlogos de las instituciones pblicas y privadas, as como de la consulta particular en todo el territorio nacional.

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

BASE LEGAL: n Constitucin Poltica del Per 1993. n Ley N 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones. n Ley N 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus artculos 3 y 39. n Decreto Supremo N 014-2002-SA que aprob el Reglamento de la Ley General de Salud. n Ley N 27604, Ley del Ministerio de Salud. n Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. n Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA que aprob Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado. n Ley N 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista. n Decreto Supremo N 016-2005-SA que aprob el Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista. n Cdigo de tica y Profesional y Deontolgico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Diagnostico por Imgenes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral,etc. TAC/TAC tridimensional. Resonancia magntica. Gammagrafa sea. Electromiograma (EMG). Ecografa.

Roger A. Zwahlen

Margarita Varela

Margarita Varela

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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Hemograma. Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

n

Constituyen una historia clnica aparte. Son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado que requiera el paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

n n n n n n n

n n

Medicina Bucal (Patologa Oral y asociada). Operatoria y Esttica. Periodoncia. Rehabilitacin Oral. Endodoncia. Odontopediatra. Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia. Desrdenes de la ATM. Ciruga bucal y maxilofacial. Implantologa.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA

En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

CUANTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR ARCHIVADO EL EXPEDIENTE MDICO

Prescriben, salvo otra disposicin de la ley: A los diez aos: la accin personal, la accin real, la que nace de una ejecutoria y la de nulidad del acto jurdico. (Artculo 2001 del Cdigo Civil). Sabemos que el acto mdico es un contrato, por lo tanto debe regirse por la relacin contractual que regula el art. 2001 del Cdigo Civil.

DIAGNOSTICO
El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO
n

Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento.

PRONOSTICO
Se puede expresar en:
n

Forma cualitativa:

Buen, mal pronstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido.
n

Forma cuantitativa:

Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO
n

Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

EVOLUCION
n n n

n n n n

Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definicin Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los contenidos mnimos:
n n

Nombre y apellido del paciente y odontlogo que informa. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qu consiste y como se llevar a cabo. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la ciruga y consecuencia de la denegacin. Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
n n n

n n n

Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la ciruga propuesta. Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografa en Revistas Mdicas y/o mbitos cientficos. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y evacuacin de sus dudas. Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del paciente y testigos, si la hubiere.

RECOMENDACIONES
n

n n

Tener en cuenta: Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa. Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el mdico jefe del servicio o equipo. Que la historia clnica sea contempornea a los hechos. Que los antecedentes mdico odontolgicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al momento del diagnstico. Que cada paso sea redactado por el estomatlogo actuante, identificndose al final con su firma y sello aclaratorio.

RECOMENDACIONES
n n

Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no mdica. La historia clnica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen. Cuando un colega reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar consignado.

RECOMENDACIONES
n

n n

En caso de interconsultas, hacer constar da y hora del pedido, momento de la realizacin, siendo fechada y firmada por el especialista consultor. Como examen complementario, realizar una radiografa panormica por ao. Explorar de manera meticulosa. Se deber trabajar con consentimiento informado.

Historia clnica - Epicrisis

Objetivos Comprender por que es importante la confeccin de la epicrisis y para quienes

Economa Sanitaria

Qu es la Epicrisis?

Epicrisis (del griego = posterior = apreciacin, juicio) n es el resumen de su enfermedad.

n

Es el momento intelectivo culminante de la historia clnica, que se termina de confeccionar al egreso del tratamiento de ciruga (vivo o fallecido).

Es el resumen de todo el proceso mdico, que queda en el expediente mdico - odontologico (historia clnica) y que tambin es entregado al paciente cuando ste se va de alta o es derivado.

En que situaciones se confecciona la Epicrisis?

n

Es cuando el paciente es dado de alta? Es cuando el paciente es derivado a otro profesional? No Es para informes entre profesionales? Es cuando el paciente fallece? S

No

Que utilidad tiene la Epicrisis?

Para el paciente (contiene datos de su enfermedad, para su conformidad, saber que le pas, etc. ) Para el odontologo tratante y otros profesionales que lo atiendan a posteriori.

Para TODO EL SISTEMA DE SALUD. n Para el hospital propiamente. Requiriendo procesamiento informtico previo para tener: n Estadsticas n Evaluacin de productividad n Contabilizar y registrar acciones mdicas-odontologicas prestadas
n
n

exmenes, biopsias, etc.

Para docencia y experiencia mdica odontologica.

Para efectuar trabajos cientficos.

Para beneficios econmicos que requiera el paciente.

Para efectuar auditorias.

Para efectos legales (puede convertirse en documento legal) Elemento para evaluar calidad de atencin mdica ofrecida Elemento para evaluar a los profesionales actuantes

Detalles de confeccin de la Epicrisis

n n n n n

Escribir con letra legible o informatizada. Que sea breve, completa y til Usar tinta negra No usar siglas Registrar hora, da, firma y sello

Estructura de una Epicrisis

HOJA DE EPICRISIS
Apellido y N:
a) FECHA DE INGRESO: b) FECHA DE EGRESO : a)DIAS DE ESTADA : a)MOTIVOS : a)ALTA : a)PRONOSTICO: / / / /

Edad.......... Sexo M F Obra Social:

HORA DE INGRESO : HORA DE EGRESO :

- (mdicos y/o quirrgicos) - (definitivo transitorio - traslado) (muy bueno, bueno, reservado, etc.)

1) RESMEN SINDROMATICO: breve sntesis del motivo de consulta, sntomas y signos evolucin. 2) DIAGNSTICO/S DEFINITIVOS: (segn OMS) (Muy importante para anlisis estadstico) 3) FUNDAMENTOS del DIAGNOSTICO (Clnicos, hallazgos con exmenes complementarios para su fundamentacin diagnstica, biopsias, rayos, tomografa, ECG, y hallazgo quirrgico, etc.). 4) TRATAMIENTO (Resumen de las teraputicas instituidas, tipo de ciruga, fundamentos y observaciones) 5) CONDICIONES DE EGRESO - [a)Mejorado; b) Compensado; d)Peor; e)Fallecido] Nota 1: Nota 2: Se da de alta con las siguientes indicaciones: .1). ...2)...3)...4)... dieta, etc.) 5)....6)... (Reposo,

Nombre, firma y sello del mdico

HOJA DE EPICRISIS

Edad.......... Sexo M F

Apellido y N:
a) FECHA DE INGRESO: b) FECHA DE EGRESO : a) DIAS DE ESTADA : a) MOTIVOS : y/o quirrgicos) a) ALTA : a) PRONOSTICO: / /

Obra Social:
/ /

N .

HORA DE INGRESO : HORA DE EGRESO :

- (mdicos - (definitivo transitorio - traslado) - (muy bueno, bueno, reservado, etc.)

HOJA DE EPICRISIS

Edad.......... Sexo M F

1) RESMEN SINDROMATICO: breve sntesis del motivo de consulta, sntomas y signos evolucin. 2) DIAGNSTICO/S DEFINITIVOS: (segn OMS) (Muy importante para anlisis estadstico) 3) FUNDAMENTOS del DIAGNOSTICO (Clnicos, hallazgos con exmenes complementarios para su fundamentacin diagnstica, biopsias, rayos, tomografa, ECG, y hallazgo quirrgico, etc.).

HOJA DE EPICRISIS

Edad.......... Sexo M F

4) TRATAMIENTO (Resumen de las teraputicas instituidas, tipo de ciruga, fundamentos y observaciones) 5) CONDICIONES DE EGRESO [a) Mejorado; b) Compensado; d) Peor; e) Fallecido] Nota 1: Nota 2: Se da de alta con las siguientes indicaciones: .1). ...2)...3)...4)... 5)....6)... (Reposo, dieta, etc.) Nombre, firma y sello del mdico

A esto nos enfrentamos...

Muchas Gracias!