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UN POCO DE HISTORIA
Gersony et al. Circulation 1969; 40:87 Fox et al. Pediatrics 1977; 59:205-11
Persistencia de la circulacin fetal. Hipertensin pulmonar en sndromes de aspiracin perinatal. Ausencia de enfermedad cardiaca. Hipertensin pulmonar medida por cateterizacin
FISIOLOGA FETAL
Pa O2: 30-40 mmHg (sat O2: 80%) Pa O2: 15-25 mmHg (sat O2: 50-60%)
TRAS EL NACIMIENTO
CAMBIOS EN VENTILACIN/OXIGENACIN:
Aclaramiento lquido pulmonar. Establecimiento CRF. Interfase lquido-gas. Aumento flujo sanguneo pulmonar. Aumento retorno venoso pulmonar. Vasodilatacin lecho pulmonar. Aumento gasto cardiaco izdo. Disminucin flujo DAP Cierre funcional FOP Aumento de PaO2 Disminucin de PaCO2
CLAMPADO CORDN
FISIOLOGA FETAL
TRAS EL NACIMIENTO
FISIOLOGA TRANSICIONAL
El papel de la hipoxia
Disfuncin endotelial y reduccin de produccin de NO. Disfuncin de miocitos, que determina un cambio en el equilibrio entre contraccin y relajacin, produciendo vasoespasmo. Parn en la involucin de la vascularizacin de la musculatura pulmonar. Proliferacin celular de las clulas de la capa media arterial pulmonar.
FISIOLOGA TRANSICIONAL
CONCEPTO HTPP
Mantenimiento de las presiones pulmonares elevadas con cortocircuito derecha-izquierda o bidireccional a travs del ductus arterioso o del foramen oval en los primeros das de vida. Hipoxemia refractaria (PaO2<80 con FiO2 de 1 sin acidosis respiratoria) Se excluyen de este concepto la HTP secundaria a neumopata crnica o las cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha izquierda.
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
HERNIA DIAFRAGMTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIN PARNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONA) MALADAPTACIN Disminucin de intercambio gaseoso Lesin miocardio Hipercapnia Disfuncin V.I. Hipoxemia Aumento RVP HIPERTENSIN PULMONAR 1
Inestabilidad hemodinmica
Hipoxia
Acidosis
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Gestacin > 34 semanas habitualmente. Hipoxemia refractaria
Indice de oxigenacin > 20 (IO= PMA x FiO2 x 100/ PaO2 posductal) PaO2 posductal < 80 con FiO2 = 1
Ecocardiografa que muestre cortocircuito dchaizda y excluya cardiopata congnita. No esperar a ecocardiografa para iniciar tratamiento ante una fuerte sospecha clnica
CARACTERSTICAS CLNICAS
Gravedad extrema. Inestabilidad ante mnimas manipulaciones. Gradiente pre-postductal > 5 % de la SatO2
Puede faltar si no hay ductus y el cortocircuito es por el foramen. Variabilidad de los diferentes pulsioxmetros
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, PCR, hemocultivo. Gasometra (arterial/venosa) Rx de trax. Ecocardiografa.
TRATAMIENTO
Reclutamiento pulmonar
HERNIA DIAFRAGMTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIN PARNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONA) MALADAPTACIN Disminucin de intercambio gaseoso Lesin miocardio Hipercapnia Disfuncin V.I. Hipoxemia Aumento RVP HIPERTENSIN PULMONAR 1
Inestabilidad hemodinmica
Hipoxia
ONi
Acidosis Drogas vasoactivas. Reposicin volemia Vasodilatadores
TRATAMIENTO
Soporte hemodinmico.
Parmetros suficientes de VMC para conseguir una PaCO2 en rangos cercanos a los fisiolgicos (35-50) y una PaO2 entre 60-80. Valorar surfactante y/o VAFO (si PMAP > 12) Intentar PAM > 45 Dopamina/Dobutamina 5-20 mcgr/k/min Milrinona (0,25-0,5 mcgr/k/min) Reposicin volemia. Monitorizacin central. Control analgesia, sedacin y manipulacin.
Vasodilatacin pulmonar
O2 y ONi
TRATAMIENTO
Oxgeno
Vasodilatador pulmonar. Breves periodos de ventilacin con oxgeno al 100% en modelos animales pueden producir especies reactivas de oxgeno con aumento de contractilidad pulmonar. Lakshminrusimha et al. Pediatr Res
2006;59:137-141
TRATAMIENTO
HIPERVENTILACIN Y ALCALOSIS
Estudios en modelos animales demostraron que un descenso en PCO2 y un aumento en pH podan producir vasodilatacin pulmonar. Efectos secundarios: Descenso de flujo sanguneo cerebral. Dao neurolgico y auditivo. Hipocalcemia. Disfuncin miocrdica, hipotensin sistmica. Disminucin de cesin de O2 a tejidos por parte de Hb. Utilizacin en desuso.
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
TRATAMIENTOS EN DESUSO
Tolazolina.
Vasodilatador no selectivo. Antagonista adrenrgico. Respuesta impredecible. Hipotensin sistmica. Trombocitopenia. Utilizacin endotraqueal?
Sulfato de magnesio
Vasodilatador, antitrombtico, Activador de adenilato ciclasa. Problemas: hipotensin sistmica. sedante.
QU ES? (endgeno)
Molcula sintetizada por mltiples clulas (la ms importante es la clula del endotelio vascular) Enzima oxido ntrico sintetasa sintetiza el NO a partir de la transformacin de LArginina en L-citrulina y produce la relajacin de las fibras musculares, regulando el tono vascular de una manera endgena (va guanilato ciclasa)
QU ES? (endgeno)
FARMACOCINTICA
Imposible su administracin sistmica (se inactiva rpidamente por la hemoglobina). Al ser un gas se puede administrar por va inhalatoria difundiendo fcilmente a la circulacin pulmonar e induciendo una vasodilatacin selectiva de los vasos pulmonares.
FUNCIONES
Modela el tono vascular. Inhibe la agregacin plaquetaria. Regula el sistema inmune. Regula la inflamacin. Regula la neurotransmisin a nivel del sistema nervioso central y perifrico.
FUNCIONES
Modela el tono vascular. Inhibe la agregacin plaquetaria. Regula el sistema inmune. Regula la inflamacin. Regula la neurotransmisin a nivel del sistema nervioso central y perifrico.
Supresin sobre el factor de crecimiento vascular endotelial y sobre la proliferacin de la fibra muscular lisa. Efectos en remodelacin de la musculatura lisa bronquial (DBP). Reduccin de flujo de albumina hacia el alvolo. Reduccin de presin capilar pulmonar. Inhibicin de adhesin y activacin de los neutrfilos sobre la clula endotelial.
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
MECANISMO DE ACCIN
MECANISMO DE ACCIN
Estrs oxidativo.
En neonatos con cardiopatas con flujo sanguneo sistmico ductal dependiente. (hipoplasia ventriculo izdo, coartacin aortica) o retorno venoso pulmonar anmalo total con obstruccin del drenaje.
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
METAHEMOGLOBINEMIA
COLABORACIN COCHRANE.
Nitric oxide for repiratory failure in infants born at or near term. (Junio 2006)
14 estudios randomizados. El ONi mejora la oxigenacin en un 50% (Indice de oxigenacin 15, PaO2 53 mmHg) Reduce la necesidad combinada de ECMO y la mortalidad. (fundamentalmente a expensas de ECMO) Poca incidencia de discapacidad o dao neurolgico
Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. (Octubre 2010)
14 estudios randomizados. No efectos significativos en mortalidad o displasia broncopulmonar. No mayor evidencia de hemorragia intraventricular. Ligeras mejoras en la oxigenacin.
DIAFRAGMTICA CONGNITA
Porcentaje de fracasos elevado. Estudio NINOS-97: No evidencia de disminucin de muerte o necesidad de ECMO. Utilizacin ms precoz? Facilitara transporte?
RECOMENDACIONES
AEPED-SEN (Sociedad Espaola de Neonatologa, An Pediatr (Barc) 2006; 64(3):260-6. Consenso Europeo. (Intensive Care Med 2004; 30:372-380) Frmaco aprobado por la autoridades sanitarias europeas (EMEA) en agosto de 2001, y por las espaolas en 2002: INOMAX
INDICACIONES
Recin nacidos de edad gestacional >=34 semanas con evidencia de HTPP diagnosticada por PaO2 postductal <60 mmHg, con gradiente de PaO2 prepostductal superior a 15 mmHg (SatO2 superior a 5%) y/o ecocardiograa doppler.
Previa estabilizacin del recin nacido. Asegurar un buen volumen pulmonar (VAFO)
INDICACIONES (II)
Recin nacidos de edad gestacional >=34 semanas con hipoxemia grave rebelde (Indice de oxigenacin > 25) en dos controles sucesivos separados 30 min.
No recomendacin sistemtica. Reduce la progresin del indice de oxigenacin, sin evidencia de mejora en tasas de ECMO o mortalidad.
INDICACIONES (III)
Cardiopatas congnitas.
Evitar su uso en aquellas en las que el flujo sistmico dependa del flujo pulmonar, con importante cortocircuito izda-dcha intracardaco. Uso individualizado, no sistemtico.
ADMINISTRACIN
Asegurar un buen reclutamiento alveolar. Slo preparaciones farmacolgicas y sistemas de administracion aprobados para este fin.
Tubuladuras de tefln.
Conexin de ONi al circuito inspiratorio. Monitorizacin continua de ON/NO2 (nivel de NO2) inferior a 2 ppm. Recambios de aire ambiental en la UCIN.
ADMINISTRACIN (II)
Dosis inicial: 20 ppm Cardiopata congnita: 10 ppm RNPT: 5 ppm Respuesta precoz (primeros 60 minutos)
Mal respondedor: A las 2 horas de administrar el ONi la PaO2 no asciende un 20%) Se puede subir al doble, pero es poco probable que responda.
Si no responde, ir bajando de forma lenta y progresiva (10, 5, 3, 1 ppm) cada 10 minutos, hasta retirar o alcanzar la mnima dosis necesaria. No retrasar la retirada ms de 4 horas.
ADMINISTRACIN (III)
Monitorizacin de metahemoglobina en sangre diaria. Valores menores del 2%. Retirar si aumento de NO2 > 0,5 ppm o metahemoglobinemia > 2,5%.
FALLOS EN LA RESPUESTA
Administracin incorrecta.
Hipoinsuflacin pulmonar.
Dosis escasa o excesiva. Neumopata grave. Alteracin hemodinmica grave. Shock sptico con disfuncin miocrdica o hipotensin sistmica. Alteracin vascular pulmonar.
OTROS TRATAMIENTOS
OTROS TRATAMIENTOS
OTROS TRATAMIENTOS
Antioxidantes.
Superxido dismutasa intratraqueal.
et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1370 Lakshminrusimha S
L-Arginina. Citrulina.
Aunque no exista dficit en sangre, evidencia de efectos beneficiosos en modelos animales y humanos. Inhibicin? Sntesis acelerada? Disminucin de sntesis en recin nacidos?
500 mg/kg en una hora. Barato. Pocos estudios ms.
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
OTROS TRATAMIENTOS
OTROS TRATAMIENTOS
Va GMP cclico
Nuevas maneras de administrar ONi
O-nitrosoethanol. No reacciona con oxgeno o superxido para producir metablitos txicos.
Inhibidores de PD (fosfodiesterasa)
PD5
Sildenafilo Unico estudio. Colombia (Baquero H et al Pediatrics 2006; 117(4):1077-83 1 mg/kg va oral. Necesarios ms estudios. Mayor riesgo de ROP? Inhibicin de PDE-5 cerebral?
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
OTROS TRATAMIENTOS
OTROS TRATAMIENTOS
Selectivos.
Sitasextan. Menores efectos secundarios que bosentan. (adultos)
Actualizacin en hipertensin pulmonar neonatal
OTROS TRATAMIENTOS
OTROS TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO
Reclutamiento pulmonar
HERNIA DIAFRAGMTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIN PARNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONA) MALADAPTACIN Disminucin de intercambio gaseoso Lesin miocardio Hipercapnia Disfuncin V.I. Hipoxemia Aumento RVP HIPERTENSIN PULMONAR 1
Inestabilidad hemodinmica
Hipoxia
ONi
Acidosis Drogas vasoactivas. Reposicin volemia Vasodilatadores