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Dr. Moiss Aurn, FAAP, FACP Ciudad de Mxico Junio 29, 2012
Conflicto de intereses
Ninguno
Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)
La mejor transfusin es
la que se evita
- Cul es la evidencia?
Fisiologa
Pre-carga Post-carga Contractilidad Volumen sistlico (VS)
VS x Frecuencia cardaca = Gasto cardaco (CO) CaO2 = SaO2 x 1.34 x Hb + [PaO2 x 0.003] DO2 = CO x CaO2 O2ER = VO2/DO2 (~20-30%) DO2crit = < 7.3 ml O2/kg/min
Madjdpour C, et al. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102S108.
Fisiologa
Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)
N = 5065 4804 no recibieron transfusin preoperatoria Hb < 11 incremento en efectos adversos post-op (renal, cerebral (P=0.001)) Especialmente en pacientes con EUROSCORE > 4 Circulation. 2007;116: 471-479. http://www.euroscore.org
N = 1,136,201 1996-1997
N = 227 425 pacientes (69 229 anemia preoperatoria) Mortalidad postoperatoria a 30 das (OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54) - Anemia leve (OR 1.41, 1.30-1.53) - Anemia moderada a severa (OR 1.44, 1.29-1.60) Morbilidad postoperatoria a 30 das (OR 1.35, 1.30-1.40) - Anemia leve (OR 1.31, 1.26-1.36) - Anemia moderada a severa (1.56, 1.47-1.66)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
- Hemoglobina de 131.3 a 9.31 g/dl - No disfuncin ventricular izquierda o inestabilidad hemodinmica. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):591-7.
Hb 9.1 g/dL Incremento en Indice cardiaco y C.O, indices de precarga - Menor viscosidad incrementa retorno venoso, precarga incrementa vol sistlico - Considerar en pacientes con funcin ventricular conservada
Anaesthesia, 2004;59:11701177.
Anaesthesia, 1998;53:20-24.
N = 20 Edad promedio +/- S.E.M. = 76 aos (66-85) Exclusin: Historia de enfermedad coronaria, cardiomiopatia valvular, ritmo nosinusal, bloqueo de rama izquierda, uso de beta-bloqueadores, Hb < 10 g/dL.
Hemodilucin isovolmica es bien tolerada en ancianos hasta 8.8 +/- 0.3 g/dL
Anesth Analg 1996;82:681-6.
Sumas horizontales
Memoria inmediata
No hay diferencia en el tiempo de reaccin (velocidad y precisin del Memoria as procesamiento de informacin)tarda como Sustitucin numrica la memoria inmediata y tarda entre Hemoglobina de 7 g/dL vs. 14 g/dL.
Anesthesiology. 2000;92:1646-52.
No hay diferencia en el tiempo de reaccin en pacientes con Hemoglobina de 5.7 g/dL que emplean Oxgeno suplementario (PaO2 > 350 mm Hg equivale a incrementar Hb ~ 2-3 4) g/dL reversin de N = 31 voluntarios sanos (28 aos +/Pruebas de memoriade anemia pruebas neuropsicolgicas los efectos verbal y estndar, aguda
computarizadas Hemoglobina basal 12.7 g/dL hemodilucin a 5.7 g/dL
Habler O, et al. Eur J Med Res 1997;2:419424. Meier J, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25: 158-65.
Estudio TRICC N = 838 Hb < 9.0 g/dL Euvolmicos Restrictivo Hb < 7 g/dL (N = 418) Liberal Hb < 10 g/dL (N = 420)
NEJM 1999;340(6):409-17.
Estudio TRIPICU (no-inferioridad) N = 637 nios hemodinmicamente estables 320 Transfusin si Hb < 7.0 g/dL 317 Transfusin si Hb < 9.5 g/dL No hubieron diferencias significativas en los marcadores pronsticos (muerte, infecciones, duracin de estancia en la UTI).
N Engl J Med 2007;356:1609-19.
Complicacin Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad 1 ao Intubacin prolongada (>72h) Falla renal Sepsis
0.004
11%
7%
0.001
Holme S. Transfus Apher Sci 2005;33:5561. Hovav T, et al. Transfusion 1999; 39(3):277-81.
Transportadores de O2
Perfluorocarbonos Nanomedicina - No hay evidencia suficiente para apoyar su uso clnico no utilizados en los EUA
Lmite de Hb (g/dL) 6
7 7 8 7 7
Murphy MF, et al. Br J Haematol. 2001;113:24-31. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. Carson JL, et al. Ann Int Med 2012 (online first).
Estrategia restrictiva de transfusin En pacientes crticos se debe considerar transfundir si la Hb es < 7 g/dL En pacientes quirrgicos post-operados, se considera transfudir si la Hb < 8 g/dL si manifiestan sntomas (angina; hipotensin ortosttica y/o taquicardia refractaria a resucitacin con volmen; falla cardaca)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
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Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
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Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81. Wu WC, et al. JAMA 2007; 297:2481-8. Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
Hepcidina
Clark SF. Curr Opin Gastroent. 2009; 25:122128. Muoz M. Vox Sanguinis. 2008; 94: 172183 Skikne BS. Am J Hematol. 2008; 83:872875
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Frmula de Ganzoni
Dficit de hierro (mg) = [Peso (kg) x (14 - Hb) x 0.24] + 500 (Depsito de hierro) - Volmen sanguneo ~ 70 ml/kg ~7% peso corporal - Contenido de hierro de la Hb ~ 0.34% - Factor 0.24 = 0.0034 x 0.07 x 1000 (g to mg). 70 kg; Hb 9 g/dL ~ dficit de 1400 mg. Estimacin subptima del depsito de hierro en hombres ~ 700-900 mg.
Muoz M, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(37): 4666-4674. Ganzoni AM. Schweiz Med Wochenschr. 1970;100: 301303.
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
S S N N N N ?
S S N N N N N
50 50 12.5 20 100 50 30
Maniatis A. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Ed. 2011. Pp 608. Muoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22.
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Eficacia del hierro IV - Ciruga mayor electiva (N = 84) 33 Colorectal, 33 Ginecolgica, 21 Ortopdica - Dosis media de hierro IV 1000 mg + 440 mg Hb > 2.0 g/dl Resolucin de la anemia ~ 58% de los casos No EAs significativos Hierro Oral vs. IV - Ciruga ginecolgica (N = 76; Hb <9.0 g/dl) - Sucrosa IV 3/wk vs. Succinilato de hierro oral Hb (3.0 vs. 0.8 g/dl; p < 0.0001) Ferritina (170.1 vs. 4.1 microg/l; P<0.0001) Alcance del objetivo de Hb(76.7% vs. 11.5%; p < 0.0001).
Muoz M. Med Clin (Barc). 2009 Mar 7;132(8):303-6.
Ciruga ortopdica - Metaanalisis (N = 807) - Tasa de transfusin [RR: 0.60, 95% CI: 0.50-0.72, P < 0.001] - Tasa de infeccin [RR: 0.45, 95% CI: 0.32-0.63, P < 0.001] Ciruga colorectal - N =- 47 Indice de transfusin 4.0 vs. 1.3 unit/patient Uso de antibiticos IV (33% vs. 9%)
Muoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22 Garca-Erce JA. Anemia 2009; 2: 17-27. Kim YH. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.
NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) - 2 estudios controlados aleatorizados - 6 estudios observacionales Hierro preoperatorio 2/3 Transfusin sangunea Hierro IV: Ferritina < 100, Tsat < 20%, Sangrado anticipado > 1500 ml - Lmite - Ferritina > 300 ng/ml and Tsat > 50%. - No usar en infecciones agudas Evidencia es dbil necesidad de estudios controlados grandes.
Br J Anaesth 2008; 100: 599604. Goodnough LT. Br J Anaesth 2011;106 (1): 13-22.
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
Fisiologa de la Eritropoietina
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
54
P < 0.001
50 40
30
GRUPO 2 (n=71) 100 IU/kg rHuEpo GRUPO 3 (n=69)
25 17
20
Placebo
10
Dosificacin diaria 0 Grupo Grupo Grupo 2 3 % PG's
Meta-analysis: NATA
41 estudios Exposicin a transfusin: - rHuEPO (RR, 0.44; 95% CI, 0.31- 0.64) - rHuEPO + PABD (RR, 0.61; 95% CI, 0.49- 0.75).
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication). Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
% PGs
16
+ 46%
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
Seales de riesgo?
Revisin sistemtica en pacientes con cancer 89 estudios (N= 21 783) - TVP (RR 1.57; 95% CI, 1.31-1.87) - Mortalidad (HR 1.10; 95% CI, 1.01-1.20).
Spine. 2009;34(23):2479-85.
Meta-analysis: NATA
41 estudios TVP (Peto OR 1.66, 95% CI 1.10-2.48) Riesgo inconcluso de mortalidad, IAM y EVC
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication)
Perodo perioperatorio: Epoetin alfa incrementa la tasa de trombosis venosa profunda en pacientes que no reciben anticoagulacin profilctica. Considerar profilxis para trombosis venosa profunda.
Caja negra
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126481.htm
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
40 000 unidades/ml ~ $534.24 x 4 = $2137 PG ~ $761 +/- 294 (~250 mg) x 4 = $1868 - 3044 por gramo
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA
Indicada para disminuir la necesidad de transfusiones alognicas de sange en pacientes con Hb perioperatoria > 10 to 13 g/dL que estan en riesgo elevado de sangrado en el perodo perioperatorio secundario a ciruga electiva, no-cardiaca, no-vascular. No est indicada en pacientes que se sometern a donacin de sangre autloga.
Cubre Epoetin alfa exclusivamente Ciruga ortopdica: - Artroplasta de cadera y rodilla Testigos de Jehovah
Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA