DR.

WILLY DE LA CRUZ ASPILCUETA

EVALUACIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRURGICO

Preoperatorio

Ciruga

Postoperatorio

Preoperatorio

Ciruga

Postoperatorio

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO

PACIENTE DE URGENCIA

Requiere una intervencin quirrgica lo mas pronto posible, sin importar su condicin fsica, porque la entidad de base est poniendo en peligro su vida

PRIORIDADES PACIENTE DE URGENCIA

Estabilizacin (ABC del trauma). Hemoclasificacin, reserva sangunea, pruebas cruzadas. Hidratacin y correccin de desequilibrio

hidroelectroltico. Antibioticoterapia profilctica o teraputica. No olvidar profilaxis antitetnica en los casos de trauma. Cuidados segn la lesin o patologa.

ESTUDIO PREQUIRURGICO PACIENTE DE URGENCIA

No es posible efectuar estudios detallados y profundos. Es importante conocer los mecanismos y circunstancias del

trauma: disminuye el riesgo de lesiones pasadas por alto. La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual. Efectuada la atencin bsica, y con paciente estable, se podr profundizar en su estudio.

RIESGOS Y BENEFICIOS EN PACIENTE DE URGENCIA

Es posible que los riesgos no sean detectados, y los que se

detecten, probablemente no puedan ser corregidos. EN TRMINOS GENERALES EL PACIENTE APORTA TODA LA CARGA DE SUS RIESGOS.

INFORMACIN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y

adecuada su patologa y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deber ser informado por el mdico y con base en su autonoma dar o no su consentimiento.

CONSENTIMIENTO

INFORMADO PACIENTE DE URGENCIA

Paciente consciente y orientado:

El informe para el consentimiento debe ser clara y en trminos

entendibles de acuerdo al nivel de educacin del paciente.

Paciente inconsciente o en incapacidad de decidir:

Dar el informe a sus familiares o allegados. En ausencia de estos, se debe proceder a hacer lo pertinente, aun sin

autorizacin previa, siguiendo los principios bioticos:

Beneficencia: hacer siempre lo mejor posible. No maleficencia: evitar o minimizar los dalos colaterales del tratamiento. Justicia: uso racional de recursos y establecimiento de las prioreidades de atencin..

PACIENTE ELECTIVO

PACIENTE ELECTIVO

ESTUDIO PRE OPERATORIO PACIENTE ELECTIVO

Requiere de una historia, examen fsico y estudio completo

de acuerdo con su patologa, con el fin de llegar a la ciruga con la mayor exactitud diagnstica y as planear un adecuado procedimiento.

DEFINICIN

DE RIESGO QUIRURGICO

Son elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo.

PACIENTE

AMBITO HOSPITALARIO

ANESTESIA

ACTO QUIRURGICO

TIPOS DE RIESGO
Factores de riesgo reversibles: hipertensin arterial, la

insuficiencia cardaca congestiva o el hipertiroidismo Factores de riesgo irreversibles: mal funcionamiento heptico o la edad avanzada ( > 70 aos ).

VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

Para valorar riesgo quirrgico: historia clnica minuciosa y

adecuada. Aporte de datos para la valoracin del riesgo:

Historia Clnica: 60%
Examen Fsico: 20% Estudios Para clnicos: 5% Estudios especficos relacionados con cada patologa: el

porcentaje restante

FACTORES DE RIESGO ORIGINADOS EN EL PACIENTE

Edad Obesidad Desnutricin Embarazo Inmunosupresin Urgencia de la ciruga Enfermedades concomitantes ( diabticos, hipertensos) Trastornos de vas respiratorias Adicciones Temor

DEPENDIENTES DE LA CIRUGA

Anestsicos

mbito hospitalario
Tiempo de

Acto quirrgico
Indicacin Tcnica Cirujano Tiempo quirrgico

hospitalizacin Enfermera Equipo de apoyo

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los ltimos

seis meses: aplazar la ciruga Insuficiencia cardaca Dao valvular cardaco Historia de coagulopata. Historia de Hipertensin arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal Estenosis carotdea.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Cncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis

venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP). Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) Historia de fumador. Abuso de alcohol y/o drogas. Antecedentes siquitricos. Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta voluntaria.

CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO

Elaborada por la Sociedad

Americana de Anestesilogos ( ASA ) Las tasas de complicaciones y de mortalidad estn directamente relacionadas con las categoras del riesgo preoperatorio.

COMIT DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGA

Sakland, Rovestine y Taylor (1941)

ASA ASA I ASA II

CARACTERISTICA
Paciente normal sano

TASA DE MORTALIDAD
0.06 - 0.08 0.19 - 0.47 1.1 - 1.8 7.6 - 23.5 9.4 -50.8

Paciente con enfermedad sistmica leve o mediana Paciente con enfermedad sistmica severa que no ASA III es incapacitante Paciente con enfermedad incapacitante que es una ASA IV amenaza constante para la vida Paciente moribundo que no se espera sobrevida ASA V 24 horas con o sin ciruga

ASA VI

Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos rganos sern removidos con propsito de donacin.

En caso de urgencia a cada una de las categoras se le agrega la letra E

PREPARACIN PARA LA CIRUGA

Informacin para el Consentimiento informado Uso de sangre y derivados El paciente con patologas especiales:
Diabtico Enfermedad tiroidea Historia de esteroides El paciente coronario El paciente hipertenso El paciente con valvulopata cardaca El paciente en programa de anti coagulacin El paciente anciano y la ciruga

INFORMACIN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y

adecuada su patologa y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deber ser informado por el mdico y con base en su autonoma dar o no su consentimiento.

USO DE SANGRE Y DERIVADOS

Cada caso deber ser analizado individualmente para ver la

relacin riesgo/beneficio de una transfusin: riesgos biolgicos y de anafilaxis. Pacientes que se nieguen a recibir transfusiones por consideraciones religiosas, filosficas u otras: respetar esa decisin (principio de autonoma) En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una transfusin, recurrir a las autoridades legales en caso de negativa de los padres.

PACIENTE CON PATOLOGAS ESPECIALES

En general, la norma es:
Llevar al paciente a la ciruga lo ms compensado posible de

su enfermedad Trasladarlo a un rgimen que sea de fcil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patologa.

 DIABTICO:
Traslado a un rgimen de insulina cristalina Evitar la hipoglucemia Reinicio temprano de la va oral. Profilaxis antibitica y prevencin de TEP.

ENFERMEDAD TIROIDEA:
Estar atentos a la prevencin y manejo de:
Tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo Coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo.

 HISTORIA DE ESTEROIDES:
El paciente con tratamiento de corticosteroides en el

ltimo ao: administrar hidrocortisona o un equivalente en el trans y post operatorio hasta el reinicio de sus dosis habituales. Estar atento a la hipotensin refractaria postoperatorias: indicador de falla suprarrenal aguda.

EL PACIENTE CORONARIO:
Deber ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar

tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Los casos que requieran revascularizacin miocrdica: diferir la ciruga electiva hasta 6 meses despus de una crisis isqumica.

 EL PACIENTE HIPERTENSO:
Deber llegar a ciruga lo ms estable posible.

EL PACIENTE CON VALVULOPATA CARDACA:

Profilaxis antibitica: alto riesgo de endocarditis

bacteriana.

 EL PACIENTE EN PROGRAMA DE ANTICOAGULACIN: Trasladar del rgimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) Si es necesario revertir la anti coagulacin: Vitamina K y/o plasma fresco. Pasado el post operatorio podr regresar a su rgimen inicial. PACIENTE CON TRATAMIENTO CON ACIDO ACETIL

SALICILICO:
Suspender la droga por 5 das antes de la intervencin

quirrgica.

 EL PACIENTE ANCIANO Y LA CIRUGA:

La edad cronolgica sola, es un factor de riesgo para la

ciruga. Pero la presencia de enfermedades concomitantes y la ciruga de emergencia, son parmetros ms importantes para determinar el curso de la evolucin. La dignidad y el bienestar son ms importantes que la sobrevida sola.. Posponer una ciruga electiva hasta que aparezca la emergencia, constituye una mala decisin.

EXMENES DE LABORATORIO

ESTUDIOS DE PRIMERA LINEA

Biometra hemtica : Evala oxigenacin sangunea, defensa inmunolgica, plaquetas, grado de
maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacin.

Grupo sanguneo Rh y hemoclasificacin:

Informa el tipo sanguneo del paciente, para el caso de requerir transfusin

de alguno de sus elementos.

Qumica sangunea :
Evala glucosa en sangre, funcionamiento renal (creatinina, BUN),

electrolitos sricos, parmetros nutricionales y funcionamiento heptico, entre otros.

Examen general de orina :

Evala las caractersticas macroscpicas y microscpicas de la orina.

ESTUDIOS DE PRIMERA LNEA

Tiempo de sangrado y de coagulacin (tiempo de trombina,

protrombina y tromboplastina):
Evala las vas intrnseca y extrnseca que conllevan a la formacin del

cogulo sanguneo, as como a la funcin plaquetaria.

Serologa :
Precauciones para la manipulacin de sangre y secreciones, debido a la alta

prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por lo que se solicita la determinacin del antgeno HIV (ELISA) y del antgeno de superficie, respectivamente; tambin VDRL.

ECG

Rx de trax

ESTUDIOS DE SEGUNDA LNEA

Eco cardiograma

Prueba de esfuerzo
Gases arteriales y espirometra, etc.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO: SUGERENCIAS DE RDENES MDICAS:

Posicin del paciente: Fowler, Control de lquidos. Diuresis (primera causa de

Trendelemburg, decbito supino, prono.

Va oral (dieta). Lquidos Intravenosos: goteo,

anuria post operatoria: globo vesical)

Respiracin, saturacin de

soluciones, cantidad.
Medicamentos especiales

Oxgeno, cambios de T.A. y pulso.

Vigilancia del estado de

(antibiticos, hormonas)
Manejo del dolor. Cuidados de tubos, sondas y

conciencia.
Vigilancia de la zona

drenajes.

quirrgica (hematomas o presencia de infeccin)

ANALGESIA POST OPERATORIA

La ausencia de dolor en el paciente post quirrgico:

Acelera el proceso de recuperacin Hace ms llevadero el post operatorio.

Beneficios de un adecuado control del dolor:

Mejora la ventilacin pulmonar: disminuye el riesgo de atelectasia y

neumonas. Disminuye una demanda catablica adicional. Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP. Disminuye la morbilidad post operatoria. Estancia postoperatoria

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

En trminos generales:

fiebre post operatoria no siempre significa infeccin y por tanto no debe usarse inmediatamente antibiticos. Puede deberse a patologas que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparicin.

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

Etiologa infecciosa: 20% Etiologa no infecciosa: 80%
(no es posible determinar la causa)

En el postoperatorio

inmediato:
Hasta las 48 hs es frecuente

que aparezca fiebre sin causa alguna:

Absorcin de hematomas, flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa ms frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

FIEBRE POSTOPERATORIA
Es importante conocer el da postoperatorio en que comienza la

fiebre para orientarnos sobre el origen del foco infeccioso

ATELECTASIAS
Etimologa:
Atele: incompleto y ktasis: expansin Estado de colapso y falta de aire en una

zona o todo el pulmn. La ms precoz y la ms frecuente en el postoperatorio.

Causas:
Obstruccin bronquial intraluminal: secreciones, cuerpo extrao Compresin extrnseca del bronquio. Contraccin o cicatrizacin pleuro pulmonares Inmovilizacin

ATELECTASIAS
Sntomas y signos:
Disnea: Es una dificultad en la

respiracin o sensacin de ahogo. Dolor torcico Neumona: complicacin infecciosa de la atelectasia. Hipoxemia: disminucin del oxgeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmn: cianosis Taquicardia e hipotensin

Atelectasia completa del pulmn derecho

ATELECTASIAS: TRATAMIENTO
Antibiticos para evitar infeccin Atelectasia masiva: fibrobroncoscopa teraputica Profilaxis: evitar que el paciente ventile de forma superficial en

el postoperatorio :analgesia adecuada, fisioterapia respiratoria

ATELECTASIAS: MEDIDAS TERAPEUTICAS

Drenaje postural. Nebulizacin y medicacin fluidificante

Ejercicios respiratorios profundos: tcnicas de espiracin forzada (espirmetro) tos eficaz que elimine las secreciones

Adiestrar al paciente en la produccin de una Extraccin del cuerpo extrao, si lo hay,

mediante una broncoscopa

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)
Obstruccin arterial pulmonar

causada por un trombo desarrollado in situ o procedente del sistema venoso.

Es una de las principales

emergencias mdicas y potencialmente mortal

El diagnstico no es fcil: existen

pocos signos que puedan orientar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)
Ms del 70% de los pacientes con TEP

presentan trombosis venosa profunda (TVP) y son con gran frecuencia asintomticos
Por otra parte, aproximadamente el

50% de pacientes con TVP desarrollan TEP

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)
Causas:

Genticos y adquiridos Circunstanciales:

Inmovilizacin tras una ciruga o un trauma Uso de anticonceptivos orales Obesidad Embarazo Cncer

Signos y sntomas:
Comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, tos con o sin hemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, prdida de conciencia e incluso muerte.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)
Diagnstico imagenolgico:
Radiografa de trax Gammagrafa pulmonar:

presenta reas no perfundidas TAC helicoidal Arteriografa: gold-standard

Profilaxis:
Heparinas de bajo peso molecular:

20 mg/ da (ciruga abdominal) y 40 mg/ da (traumatologa) Vendaje de los miembr0s inferiores Deambulacin precoz.

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO

Es la 2 causa de infeccin en

una sala de ciruga. Formas de infeccin:

Celulitis anaerobia Fasceitis necrotizante Gangrena de Fournier

La probabilidad de infeccin de

una herida depende del tipo de intervencin:

Ciruga limpia, limpia-contaminada,

contaminada o sucia

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO

Clnica: Fiebre y signos inflamatorios clsicos , colecciones purulentas. desbridamiento. Antibiticos

Tratamiento: Drenaje de colecciones y

Profilaxis:
Antibiticos preoperatorio : ciruga

limpia-contaminada (apertura vscera hueca, sin salida de material a cavidad abdominal), contaminada (salida del contenido de las vsceras). Ciruga colnica: preparacin colon

DEHISCENCIA
Es la ruptura de las suturas que aproximan los bordes de la

herida. Factores de riesgo: Ancianos, diabticos, hipoproteinemia (malnutricin, insuficiencia heptica, insuficiencia renal), infeccin de la herida, corticoides, dficit de vitamina C o de Zn, neoplasias, inmunodeprimidos. Tratamiento: Reparacin quirrgica.

LA SONDA NASOGSTRICA
Toma de muestra del contenido gstrico con fines

diagnsticos. Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracin Lavado gstrico. Administracin de alimentacin enteral. Administracin de medicamentos Prevencin de bronco aspiracin en pacientes con disminucin de conciencia Diagnstico de hemorragia digestiva alta

LA SONDA NASOGSTRICA Y EL INICIO DE LA VA ORAL

Complicaciones:
Esofagitis

Reflujo gastroesofgico
Faringitis Otitis Necrosis del cartlago nasal Sangrado nasal

Cuando se retira la sonda

nasogstrica:
Cuando aparece transito

intestinal: presencia de ruidos intestinales, flatos o deposicin

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y CATETERES

Los catteres y las venoclisis: Permiten el acceso directo de lquidos y electrolitos Facilita la administracin de analgsicos, antibiticos u otro medicamento La venoclisis perifrica: sirve

para el manejo postoperatorio temprano:

Al menor signo de flebitis

perifrica se debe retirar y canalizar otra vena perifrica.

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y CATETERES

Los catteres centrales

tienen indicaciones claras:

Medicin de la PVC NPT Administracin segura de

lquidos con reserva cardiaca lmite

Debe existir un protocolo de

manejo de los catteres en cada institucin: la asepsia y antisepsia en su manejo evita complicaciones

MANEJO DE LOS DRENES

Dispositivo que facilita la salida de lquidos

o exudados al exterior del organismo Clasificacin :

Segn sus objetivos:

Profilcticos: permite la salida de exudados Teraputicos: drena una coleccin liquida o gas desde una cavidad Segn su mecanismo Activos Pasivos

Permanencia de los drenes:

Calidad del exudado: seroso serohemtico,

hemtico franco, bilioso, purulento, fecaloideo Debito

DRENAJES QUIRURGICOS

Pasivos: Drenajes simples sin aspiracin Penrose Tubulares Cigarrillo T de Kher Cistocath: puncin suprapbica Activos: Drenajes cerrados con aspiracin a baja presin: Drenaje de Jackson-Pratt Redon Drenajes cerrados con aspiracin alta presin: Tubo de trax

MANEJO DEL TUBO EN T (KHER)

El tubo en T se utiliza:
Durante la exploracin o reparacin de la va biliar Despus de una apertura del coldoco para la extraccin de clculos. Se deja para evitar estrecheces del coldoco y disminuir la presin de la

va biliar

MANEJO DEL TUBO EN T

Postoperatorio inmediato: dejar abierto y cuantificar el

drenaje biliar Tercer da y si el drenaje a disminuido: cerrar durante los alimentos para que exista paso de bilis al duodeno; si existe dolor, abrir inmediatamente: puede existir obstruccin distal Cuarto da: cerrar durante el da y abrir en la noche Quinto da: cerrar el tubo durante las 24 horas

MANEJO DEL TUBO EN T

Extraer el tubo cuando se haya formado

un tracto fistuloso: 12 a 14 das, previa colangigrafa postoperatoria Si el tubo va a permanecer mucho tiempo: se debe lavar con solucin salina con una jeringa sin embolo dejando que caiga por gravedad el liquido al tubo en T Cuando ha sido colocado por obstruccin maligna o litiasis residual u odditis:debe permanecer en su sitio hasta cuando se resuelve el proceso obstructivo.

MANEJO DE LAS OSTOMAS

Son fstulas creadas quirrgicamente para establecer comunicacin

entre una vscera hueca con la superficie o la piel Indicacin:

Desfuncionalizacin en caso de obstruccin Proteccin de heridas distales Va de alimentacin

MANEJO DE LAS OSTOMAS

Clasificacin de las ostomas
Segn su funcin: estomas de nutricin, de drenaje y de

eliminacin. Segn tiempo de permanencia: Temporales o definitivos. Segn el rgano implicado:

Intestinales: colostoma, ileostoma, yeyunostoma Urinarias: urostoma, vesicostoma Trquea: traqueostoma.

MANEJO DE LAS OSTOMAS

Su manejo implica: El cuidado de la piel por maceracin y digestin por los lquidos de las ostomas. Se debe usar protectores de la piel:

Las bolsas de colostoma traen como base para su adherencia una gelatina llamada karaya. Hidrxido de aluminio Pasta grangena: aceite mineral-xido de zinc-lanolina

Correccin hidroelectroltica: yeyunostoma, ileostoma y duodenostoma Colocacin de bolsas de colostoma

MANEJO DE LA SONDA VESICAL

Es necesario en pacientes que requieren control de lquidos y

medicin urinaria horaria: especialmente en cirugas de gran magnitud En ancianos o pacientes neurolgicos que no controlan esfnteres.

MANEJO DE LA SONDA VESICAL

Debe ir conectado a un sistema de circuito cerrado para disminuir el riesgo de

infeccin ascendente
Debe retirarse lo ms pronto posible cuando ya no est indicada

ANTICOAGULACION Y MEDIDAS PREVENTIVAS DEL TEP

(TROMBOEMBOLISOMO PULMONAR)

Requieren anti coagulacin en el postoperatorio:

Enfermedad subyacente previa a la ciruga: reemplazos valvulares,

antecedente de TEP, fibrilacin auricular

Inmovilizacin crnica: heparina 5000 unid. Subcutneo c/12 h o molculas

de bajo peso como la enoxaparina 20 mg/da

Trombosis venosa profunda Enfermedad varicosa: medidas preventivas profilaxis anticoagulante,

mediadas de presin o vendajes, movilizacin activa y pasiva de los miembros para combatir la estasis venosa
Tendencia a la trombosis por cncer, enfermedades del colgeno o

arteritis

BLOQUEADORES H2 Y PROTECTORES DE MUCOSA GASTRICA

Est indicado en pacientes sometidos a una ciruga mayor o aquellos con

antecedentes ulcerosos
Entre los ms usados tenemos:

Ranitidina 50 mg IV c/6 h Omeprazol 40 mg/24 h

Protectores de mucosa:

Sucralfato (sales de sucrosa) que se precipita en medio cido y forma una pelcula protectora

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: LAPAROSTOMIA

Procedimiento quirrgico:
Permite mantener abierta la cavidad

abdominal para el manejo de una infeccin persistente Permite resolver un problema mecnico de cierre abdominal.

Indicaciones:
Pancreatitis necrotizante severa Peritonitis terciarias o persistentes

por translocacin bacteriana Peritonitis secundarias severas Dificultad para el cierre de la pared por edema de las asas intestinales: sndrome compartimental abdominal

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: LAPAROSTOMIA

La pared abdominal se cierra con

una malla de prolene con cremallera o una bolsa de plexiliter suturada a la aponeurosis o a la piel con nylon monofilamento sutura continua.
Facilita el abordaje rpido y sencillo

de la cavidad abdominal para su lavado diario

Evita el deterioro de la pared

abdominal.

SOPORTE POSOPERATORIO EN LA UCI

Requieren UCI pacientes que deben ser manejados

con respiradores y apoyo inotrpico:

Falla respiratoria Inestabilidad hemodinmica: spticos, traumas severos,

shock prolongado etc.