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CARDIOVASCULAR
APLICADA
Otoni Moreira Gomes
VERDADE JESUS - So Joo 14.6
JESUS ES LA VERDAD - San Juan 14.6
TRUTH IS JESUS - St. Jonh 14.6
Coordenador e Orientador de Ps-Graduao Estrito Senso em
Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular (Parecer CFE-MEC 576/91 )
Diretor Cientfico da Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis
ServCor
Prof. Titular / Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia da FM.
UFMG
Presidente do Dpto. de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
Presidente do Departamento de Pesquisas Experimentais da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DEPEX - SBCCV)
Presidente do Departamento de Fisiologia Cardiovascular e Cardiologia
Experimental da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DFCVR-CEX-SBC)
Executive Director of the International Academy of Cardiovascular
Sciences
( South American Session )
...O Homem o oe e em o oe e em oe e em oe e em e em e em em
bem qe o te meo ecebo e
Des...
So oo tst em So oo . oo tst em So oo .
FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
APLICADA
VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
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VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
Editora Corao Ltda.
Centro de Processamento de Dados da
Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis / ServCor
Av. Sanitria Dois, n 12 - Sta. Mnica - BH/ MG
CEP: 31.530.000 / Tel./Fax: (31) 3439-3004
E-mail: servcor@servcor.com.br
Coordenao de CPD:
Elton Silva Gomes
Todos os direitos reservados
Impresso no Brasil
G633f Gomes, Oto Moe.
Fsoog covsc c Oto c Oto Oto Oto
Moe Gomes. eo Hoote DO, . eo Hoote DO, . Hoote DO, .
66 . . ; 9 cm .
SN 8-9919--1
1. Fsoog. . oog. 3. g covsc. g covsc. covsc.
. to. to..
DD 61
5
Dedicatria
Com amor,
para minha esposa
Maria Aparecida
e nossos filhos Eros, Elaine Maria e Elton,
equipe inabalvel, minha estrada e meu
porto.
Com amor para Michelle, Marcella, Joana,
Henrique e Fernando, luzes em nossas vidas e
futuro de nossos sonhos e ideais.
Na certeza de que todo Amor vem de Jesus.
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Agradecimentos
Especiais
Aos autores e colaboradores, cuja competncia, amizade e
confiana incondicional definem o valor e realizam o pioneirismo
desta Edio.
preciosa equipe de Editorao da Fundao Cardiovascular So
Francisco de Assis, Sr. Elton Silva Gomes, Sra. Maristela de Cssia
Santos Xavier,
Sr.. Fbio Costa e Sr. Odlcio Jnior Rogrio M. Jnior pela
competncia e dedicao inestimveis, tornando possvel tambm
esta realizao.
Dra. Elaine Maria Gomes de Albuquerque (OAB), Diretora -
Presidente da Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis
/ ServCor, pela competncia, dedicao e enlevo que agregam,
motivam e viabilizam o trabalho constante e a diferenciao da
qualidade na assistncia, ensino e pesquisa.
Reconhecimento/Reconocimiento/ Tribute
NARANJAN S. DHALLA
PhD, MD (Hon), DSc (Hon),
Distinguished Professor and Director
Institute of Cardiovascular Sciences
St. Boniface General Hospital Research Centre
Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Founder and CEO International Academy of Cardiovascular Sciences
PROFESSOR MUNDIAL DE CINCIAS CARDIOVASCULARES
PROFESSOR DE CINCIAS CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
PROFESSOR OF CARDIOVASCULAR SCIENCES ALL OVER THE WORLD
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COLABORADORES
Alberto J. Crottogini
Universidad Favaloro: Profesor Titular y Director del Departamento de
Ciencias Fisiolgicas, Farmacolgicas y Bioqumicas. CONICET: Investigador
Clnico Categora Independiente. PEDECIBA: Investigador grado 5.
Alfredo Incio Fiorelli
Professor Colaborador e Doutor de Cirurgia Cardiopulmonar da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Coordenador da Equipe de Transplante Cardaco e Diretor da Unidade de
Perfuso e Assistncia
Cardiorrespiratria do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Alicia Mattiazzi
Centro de Investigaciones Cardiovasculares Prof. Dr. Horcio Cingolari,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Director del Nacional de La
Plata, La Plata 1900, Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Amanda de Paula Freitas Cardoso
Mdica Formada pela Faculdade de Medicina de Terespolis
Andrzej Loesch
Department of Anatomy and Developmental Biology, University College
London, Gower Street, London WC1E 8BT, UK
Cecilia Mundia-Weilenmann
Investigador del Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900,
Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Cristina Kalls Hueb
Chefe do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral de
Guarulhos SP
Doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo
Daniel Bia Santana
Asistente del Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad
de la Repblica. Montevideo. Uruguay.
RINS E SUPRA-RENAIS
Homem - Os rins situam-se lateralmente coluna vertebral, em
forma de feijo com o maior eixo voltado para a frente e para o lado. A
borda lateral convexa e a medial cncova, onde se situam o hilo e o ureter.
Seu plo superior coberto pela glndula supra-renal que est em relao
ntima com o rim pela fscia renal comum.
Co - os rins no apresentam alteraes em relao ao homem,
porm as supra-renais no esto situadas totalmente no plo superior, mas
em posio ltero medial, motivo pelo qual, nesses animais, so tambm
denominadas de pararrenais ou pr-renais. Possuem conformao diferente,
sendo a pararrenal esquerda semelhante a uma ampulheta e a pararrenal
direita mais alongada e cilndrica. Esto em contacto direto com a aorta,
veia cava posterior e nervo esplncnico (Fig. 22)
Figura 22 - Co rim e pr-renal
Figura 23 - Rim de gato
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Gato - apresenta, como particularidade a existncia de veias
estrelares em nmero de quatro ou cinco, que partem do hilo at a borda
externa, caminhando sobre as faces dorsal e ventral do rim, possuindo
ramificao tipicamente arborescente (Fig. 23).
As supra-renais (pararrenais) so semelhantes s do co.
Cobaia - so assimtricos. Sendo o rim direito semelhante ao
formato de um feijo, porm mais arredondado. O rim esquerdo apresenta
forma piramidal, com bordas arredondadas.
As supra-renais esto localizadas em posio anteromedial com
relao ao plo superior do rim.
Rato - no apresentam diferenas em relao aos rins da cobaia.
RGOS DA CAVIDADE PLVICA
TERO
Homem - situado no interior da pelve, no apresenta posio fixa,
porm geralmente est situado no plano mediano ligeiramente deslocado
para a direita. No apresenta forma fixa, variando com a idade e o estado
gestacional. Nas nulparas no entanto, apresenta forma de uma pra
invertida onde se delimitam trs pores distintas: corpo, parte principal
do tero, que se estende para o plo inferior at o istmo, que a segunda
poro, estreita e com cerca de 1 cm ou menos de comprimento; o colo,
terceira e ltima poro, est situado pstero-inferiormente ao istmo e
prolaba na cavidade vaginal.
Co o tero est sustentado pelo ligamento largo do qual sai o
ligamento redondo em direo ao canal inguinal. Apresenta um clon
extremamente curto, fazendo salincia na vagina e um corpo uterino
filiforme, que se divide rapidamente em dois cornos estreitos, retilneos,
que se estendem at os rins.
Gato e Cobaia semelhantes ao co.
Rato - apresenta curto colo uterino, que continua com o corpo sem
limites precisos. tambm bicrneo.
PNIS E TESTCULOS
(12)
Homem - situados na regio urogenital, compe de uma poro fixa
(a raiz) e outra livre (o corpo). A raiz compreende os dois ramos do pnis e o
bulbo, localizado entre eles. O corpo contm um par de corpos cavernosos,
continuaes dos ramos e um corpo esponjoso, que continuao do
bulbo. A glande est separada do resto do corpo por uma constrio: o colo
da glande.
8!
Os testculos em nmero de dois, so ovides, e esto situados no
escroto.
Co - apresenta o pnis muito pouco separado da parede abdominal.
Possui como particularidade um osso peniano, que pode ser considerado
como tecido ertil modificado, contendo um sulco em sua face ventral,
onde caminha a uretra. Em corte transversal apresenta a forma de U
invertido . (Fig. 24).
Figura 24 Co osso peniano (corte transversal ao nvel do bulbo da glande)
Gato - no apresenta alterao morfolgica em relao ao co.
Cobaia e Rato - no apresentam o osso peniano e a posio dos
testculos pode ser varivel: escrotal, inguinal ou intra-abdominal.
Parmetros Fisiolgicos Bsicos de Alguns Animais Utilizados
em Cirurgia Experimental
Os valores aqui enunciados foram coligidos das obras de Coffin
(1959)
(13)
, Schalm (1964)
(14)
, Bentick-Smith (1968)
(15)
, Houssay (1971)
(16)
, Coles
(1974)
(17)
, Aguiar et al (1978)
(18)
, Jani (1993)
(19)
e Mayer e Harvey (1998)
(20)
.
Os dados referentes aos ces so mais assinalados, tendo em vista sua
larga utilizao em nosso meio, dada a disponibilidade e, principalmente,
pela facilidade de programao de experincias isovolmicas, pois a
incompatibilidade sangunea rara nesses animais. Com efeito, embora
neles sejam identificados sete grupos sanguneos, apenas para o fator A
positivo surge o risco de acidentes de incompatibilidade (90% dos ces
tm sangue tipo C). Ainda nestes casos, a simples feitura de prova cruzada
permite com certa margem de segurana, a profilaxia do fenmeno.
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De qualquer forma, so muito raras as manifestaes de
incompatibilidade sangunea nas primeiras transfuses. por outro lado,
quando ocorrem, tendem a ser menos graves que em humanos e a leso
tubular renal tpica dos acidentes transfusionais no ocorrem em ces
(Schwartz, 1964).
Quadro 3-1: PARMETROS FISIOLGICOS BSICOS
*(b) = braquial; *(f) = femoral; *(c) = cartida; *(Co) = coccgea
Homem Co Gato Coelho Rato Boi
Co-
baia
Porco
Temperatura retal
C 0,5 C
37 38 38,5 39,3 38,1 38,5 38,1 39
Diurese ml/kg/dia 20-30 21-41 21-30
180-400
cc/dia
0-30
cc/dia
17-34
0-30
cc/dia
25-50
Gestao - dias 280 63 63 30 21 280 68
114
Sobrevida - anos 65 12 9,5 6 2,5
18
raro
4,5 6
Presso arterial
mmHg
120/80
* (b)
120/80
*(f)
120/90
*(f)
100/90
*(f)
77
*(c)
170
*(Co)
77/47
*(c)
170
*(f)
Frequncia
cardaca
b.p.m.
72 80 125 200 400 32 400 70
Frequncia
respiratria
i.p.m.
15-20 10-30 20-30 100-150
100-
150
10-30
100-
150
8-18
83
Quadro 3-2: DADOS LABORATORIAIS
Co Gato
Coe-
lho
Rato Boi
Co-
baia
Porco
Volemia-relativa ao
peso
1/12 1/13 1/13 1/20 1/20 1/12 1/20 1/22
Hemoglobina-g%
12-17 12-18 8-14 10-15
11,4-
19,2
9,14
11,4-
15
11-15
Hematcrito -%
40-45 39-47 35-45 34-44 40-50 30-40 40-50 30-40
Hemcias 106
xmm3
5-6 5-8 6-9 5-7 5,5-10 5-8 5-10 5-8
Leuccitos 103
xmm3
5-10 6-18 8-25 6-13 5-25 5-13 5-20 11-22
Glicose mg/100ml
(Somogyi)
80-120 55-90
60-
100
90-
150
90-110 35-55 90-110 65-95
Uria mg/100ml
15-40 10-20 10-20 10-20 10-20 6-27 10-20 8-24
Creatinina
mg/100ml
0,5-1,3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2
Quadro 3-3: VALORES SANGUNEOS NORMAIS
Co
Gato
Eritrcitos 106 p.mm.c. 5,5-8,5; x : 6,8
5,5-10,0; x : 7,5
Hemoglobina gr X 100 ml 12,0-18,0; x : 14,9
8,0-14,0; x : 12,0
Trombcitos 105 p.mm.c. 2-9; x : 4,7
3-7; x : 4,5
Peso especfco 1.054-1.062; x : 1.057
x : 1.054
Presso Colido-Osmtica
mm. H2O
240-330; x : 300
230-470; x : 310
Reticolcitos % 0,0-1,5; x : 0,4
0,0-1,0; x : 0,2
Dimetro dos eritrcitos m 6,7-7,2; x : 7,0
5,5-6,3; x : 5,8
Resistncia a hipotonicidade
min.
mx.
0,40-0,50; x : 0,46
0,32-0,42; x : 0,33
0,66-0,72; x : 0,68
0,46-054; x : 0,5
Leuccitos p. mm.c. 6-18.000; x : 11.000
8.25.000; x : 17.000
Bastonetes % 0,3; x : 0,8
0,3; x : 0,5
Segmentados % 60-77; x : 70
35-75; x : 70
Linfcitos % 12-30; x : 20
20-55; x : 32
Moncitos % 3-10; x : 5,2
1-4; x : 3
Eosinflos % 2-10; x : 4,0
2-12; x : 5,5
Basflos % Raros; x : raros
Raros; x : 0
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84
Quadro 3-4: PARMETROS DE COAGULAO
Homem Co Gato Coelho Rato Boi Cobaia Porco
TC
5-10 2-6 2-5 2-4 3-5 8-10 3-5 10-15
TP
Total 10-20 6-9 9-13 8-13 8-14
10-
23,5
8-13 9-11
TS
1-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4
Quadro 3-5: ELETRLITOS PLASMTICOS EM CES
nions mEql1 Ctions mEql1
HCO3- 20,5 Na+ 150-153
C1- 112,0 K+ 4,8-5,5
SO4- 3,2 Ca+ 5,3
PO4- 1,6 Mg+ 1,4-2,4
Quadro 3-6: VALORES DO HEMOGRAMA EM OUTROS ANIMAIS
Ani-
mal
Eri-
trcitos
(106)
Hemo-
globina
(g%)
He-
mat
crito
(%)
Leuc-
citos
(103)
Lin-
fci-
tos
(%)
Mon
citos
(%)
Neu-
trci-
tos
(%)
Bas-
tone-
tes
(%)
Eoi-
nf-
los
(%)
Ba-
sfl-
os
(%)
Vaca 7,0 11,0 35 8 58 4,0 28 0,5 9,0 0,5
Ovino 12,0 12,0 38 9 62 2,5 30 0,5 4,5 0,5
Ca-
bra
15,0 11,0 35 12 55 2,5 36 0,5 5,0 0,5
Ca-
valo
7,5 11,0 35 8 35 5,0 54 0,5 5,0 0,5
Vea-
do
6,5 13,0 42 16 53 5,0 37 4,0 3,5 0,5
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Quadro 3-8: SUCO GSTRICO
Homem Co Porco
PESO ESPECFICO 1.009 1.002-1.004 1.002-1.006
SECREO ml/dia 1.000 100-200 800-1.000
pH 0,80-0,98 1,4-4,5 1,07-2,0
Quadro 3-9: BILE SECREO E pH
Homem Co Gato Boi Porco
SECREO ml/dia 700-800 250 200 22-6 kg 800-1000
pH 5,33-7,08 5,8-6,9 5,33-7,08 5,33-7,08 5,33-7,08
Quadro 3-10: SUCO PANCRETICO
Homem Co Gato Boi Porco
SECREO ml/dia-
g/h.
500-800 ml
/ dia
1-35 g/h 1-35 g/h 250-400 g/h 7-15 g/h
pH 8,0-8,3 7,1-8,2 7,0-8,8 7,6-8,4 7,8-8,3
Quadro 3-11: SECREO DUODENAL
Homem Co Gato Boi Porco
PESO ESPEC-
FICO
1.007-1.010 1.009 1.007-1.010 1.007-1.010 1.007-1.010
pH 8,7-9,1 8,4 8,0-9,0 8,0-9,0 8,7
SECREO ml /
24h
600-800 100 80 - 600
8
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88
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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0
O sistema cardiovascular possui trs funes primordiais: o
transporte de oxignio e de outros nutrientes para as clulas do organismo,
remover as excretas metablicas resultantes do metabolismo celular, e
promover o transporte de substncias pela corrente sangunea de um local
do corpo para outro como o caso dos hormnios, gua e eletrlitos.
A ao da bomba cardaca influenciada por basicamente quatro
determinantes principais: a pr-carga, o estado inotrpico ou contratilidade,
a ps-carga e a freqncia cardaca.
(1-4)
O ciclo cardaco inicia-se pela gerao espontnea de um potencial
de ao, no N Sinusal ou de Keith-Flack, que se localiza na parede lateral
do trio direito, prximo ao orifcio da veia cava superior. O potencial de
ao se propaga rapidamente pelos trios, e depois pelo feixe A-V, para os
ventrculos. Ao atingir as fibras de transio do N Atrioventricular o impulso
eltrico sofre uma reduo na velocidade de propagao e finalmente
atinge os ventrculos garantindo sstole ventricular com atraso de pequeno
instante, porm de vital importncia, para garantir o sincronismo entre as
contraes atrial e ventricular do ciclo cardaco normal.
(5-6)
Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e esses ventrculos, por sua vez, fornecem a maior parte
da fora que vai propelir o sangue pelo sistema vascular.
Uma prolongao
do N Sino-atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo conhecida
como feixe de Bachmann.
(7)
FISIOLOGIA
CARDACA
FUNDAMENTAL
Otoni Moreira Gomes
Rafael Diniz Abrantes
Captulo
4
!
ELETROFISIOLOGIA CARDACA
A atividade eltrica do corao consequncia do potencial
eltrico liberado pelas clulas miocrdicas, resultante das diferenas na
composio inica entre os meios extra e intracelular, bem como da natureza
semipermevel da membrana celular.
Historicamente, coube a Sidney Ringer, em 1980, demonstrar que o
corao pode ser mantido batendo mesmo quando perfundido por soluo
eletroltica substituindo o sangue. , de modo particular, especialmente
notvel, sua contribuio tambm pioneira e demonstrando que o Clcio
agente inotrpico indispensvel para a preservao da contrao
cardaca
(8)
.
Potencial de ao Transmembrana
(3-5,9)
O desenvolvimento do potencial de ao para a contrao cardaca
foi demonstrado por Hodkin e Huxley
(2)
com estudos entre 1940 e 1960.
Durante o repouso, todos os pontos do meio extracelular tem o
mesmo potencial e entre eles no existe corrente. No entanto, entre ambos os
meios existe uma diferena de potencial devido s propriedades dieltricas
da membrana.
O registro eltrico de despolarizao da membrana celular
denominado potencial de transmembrana. Durante o potencial
transmembrana ocorrem as seguintes fases:
Fase zero: Despolarizao = entrada rpida de Na+
Fase 1 : Sada de K+ e entrada de Cl-, alm de ter cessado a entrada de Na+
Fase 2: Sada de K+ e tambm entrada de Ca2++
Fase 3: Somente sada de K+
Fase 4: Repouso ou fase diastlica = Troca de ons : Sada de Na+ e entrada
de K+, atravs da bomba Na+/ K+ ATPase com gasto energtico. Nessa fase
tambm sai Ca++
Perodo Refratrio
o intervalo de tempo em que a clula no responde corretamente
estmulos.
Perodo Refratrio absoluto- Desde o incio da despolarizao at
antes da poro final da fase trs da repolarizao, ao redor de 60 mV
(milivolts), durante o qual a clula no aceita nenhum estmulo.
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2
Perodo Refratrio Relativo- Aps o perodo refratrio absoluto at
o final da fase trs, durante o qual a clula responde de forma inadequada
estmulos intensos.
Perodo Supernormal- Um curto intervalo de tempo aps o
perodo refratrio, durante o qual a clula pode responder a estmulos de
pequena intensidade que normalmente no atingiram o potencial limiar.
Correlacionando esse potencial de ao com o Eletrocardiograma
(ECG), pode-se entender que as fases 0 e 1 correspondem ao QRS, a fase 2,
ao seguimento ST; a fase 3, onda T e a parte inicial da fase 4, onda U.
Os ons, responsveis pela atividade eltrica do corao so : sdio,
potssio, clcio, magnsio, cloro e nions no difusveis intracelulares,
constitudos por protenas do sarcoplasma, alm de fosfatos e bicarbonato,.
Os ons difusveis mais importantes so o Na+, e o K++ , que apesar de que
baixa concentrao, interfere muito com a contrao muscular.
No fenmeno de despolarizao atrial a primeira regio a se
despolarizar o n sinusal ou de Keith-Flack .
Dessa regio, o estmulo propagado para os trios como ondas de
excitao de forma radiada, semelhante ao que acontece quando se atira
uma pedra no lago.
A onda de ativao atrial pode ser representada por um vetor
resultante que
se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda. No
ECG registrada uma pequena deflexo, a onda P, situada em torno de +60
graus no plano frontal, sendo assim positivas na derivaes II, III e aVF.
O n sinuatrial uma estrutura oval e alongada, semelhante a uma
Intracelular Extracelular
Ctions nions Ctions nions
K
+
155 CI
-
8 K
+
5 CI
-
110
Na
+
12 HCO
3-
8 Na
+
145 HCO 27
Mg
2+
15 Prot
-
60 Mg
2+
2 Prot
-
15
Ca
2+
2 PO
+
90 Ca
2+
2 PO
+
2
- - SO
+
18 - -
- - Ac.Org. 6 - - - -
3
vrgula com 5mm de espessura, 10 a 20mm de comprimento e a 1mm da
superfcie epicrdica atrial. Est situado na parede superior pstero-lateral
do trio direito, imediatamente abaixo e lateral abertura da veia cava
superior. Seu suprimento sanguneo feito pela artria coronria direita ou
Artria Eltrica do corao. As fibras desse nodo quase no tem filamentos
contrteis.
O registro eletrocardiogrfico da ativao atrial denominado
onda P. Para fins didticos, pode-se admitir trs etapas na despolarizao
dos trios:
a) Na qual ativa-se apenas o trio direito, com durao aproximada
de 0,03segundos (s);
b) De 0,04 (s) de durao onde continua a ativao do trio direito,
iniciando-se a do septo e a do trio esquerdo;
c) Que depende exclusivamente de despolarizao do trio esquerdo,
marcando o final do fenmeno de ativao atrial, e que dura em mdia de 0,02
segundos.
O msculo cardaco apresenta trs canais inicos da membrana de
grande importncia na produo das alteraes de voltagem do potencial
de ao: (1) canais rpidos de sdio, (2) canais lentos de clcio-sdio e (3)
os canais de potssio.
A rpida deflexo ascendente (em ponta) do potencial de ao
observada no msculo ventricular devido, abertura dos canais rpidos
de sdio. Em seguida, o plat do potencias de ao ventricular causado,
primariamente, pela abertura mais lenta dos canais lentos sdio-clcio, que
dura cerca de trs dcimos de segundo. Finalmente, o aumento da abertura
dos canais de potssio permite a difuso de grande quantidade de ons K+
positivos para fora da fibra e o retorno do potencial de membrana para seu
nvel de repouso.
A repolarizao dos trios corresponde onda Ta do ECG, com
a mesma direo, mas de sentido oposto ao da despolarizao (onda P).
At o momento, no entanto, ela no pode ser identificada pelos mtodos
que se dispem, por ser de pequena magnitude e coincidir com a ativao
ventricular (Complexo QRS).
Fenmenos Eltricos dos Ventrculos
Aps a ativao atrial, o impulso alcana a rea atrioventricular entre
40 e 50 mil segundos (ms) (aproximadamente na metade da inscrio da onda
P), onde sofre retardo de 40 ms. A rea juncional A-V pode ser dividida em
trs regies distintas: Zona de Clulas Transicionais (aproximao nodal), o n
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4
atrioventricular propriamente dito (poro compacta ou n de Tawara) e poro
penetrante do feixe A-V (Feixe de His ou Comum).
Primariamente, o Nodo Atrioventricular e suas fibras condutoras
adjacentes
que atrazam essa transmisso do impulso cardaco dos trios para
os ventrculos.
O N A-V propriamente dito uma estrutura ovide, compacta,
medindo 1x3x5mm, localizado abaixo do endocrdio posterior do trio
direito, na frente do orifcio do seio coronrio e acima da insero da vlvula
septal da tricspide. Est localizado no pice do tringulo formado pelo anel
da tricspide e o tendo de Todaro (Tringulo de Koch).
O suprimento sangneo do N trio ventricular oriundo do ramo
da artria coronria direita em 85 a 90% dos casos e da circunflexa nos
restantes 10 a 15%. suprido por terminaes adrenrgicos e colimrgicas,
porm, de forma menos intensa que o n sinusal.
A funo do n trio ventricular canalizar os estmulos oriundos
dos trios e conduzi-los aos ventrculos com atraso (40 ms). Esse atraso ocorre
na zona das clulas transicionais sabidamente mal condutoras do estmulo
eltrico (fenmeno de conduo decremental) e na poro compacta.
O estmulo eltrico oriundo dos trios no se extingue, porque ao
atingir a poro penetrante, registra-se um potencial de ao de melhor
qualidade, aumentando a velocidade de conduo. Admite-se que o
automatismo da rea funcional trio-ventricular esteja presente apenas na
poro penetrante, funcionando como marcapasso subsidirio do corao
quando o n sinusal deixa de funcionar.
Durante o intervalo de tempo em que ocorre a despolarizao da
rea funcional trio ventricular, os potenciais a gerados no tem amplitude
suficiente para serem registrados por eletrodos comuns de superfcie.
oportuno enfatizar que o PRs compreende o espao entre o fim da onda P
e o incio do complexo ventricular, iniciado por onda Q ou R. Resumindo
a transmisso do impulso eltrico oriundo do N Sinusal ao longo da rea
funcional tem como representao eletrocardiogrfica o PRs.
Aps a transmisso do impulso eltrico para poro penetrante do
Feixe de His, a ativao progride para seus ramos direito e esquerdo.
O ramo direito composto por trs pores: a primeira
subendocrdica, a Segunda poro torna-se intramiocrdica numa extenso
de aproximadamente 10 mm e finalmente a terceira poro torna-se
novamente subendocrdica, alcanando a parede livre do ventrculo direito
prximo ao msculo papilar anterior, quando se ramifica em trs direes
principais: anterior, mdia e posterior, dando origem a rede de Purkinje
5
subencrdica direita.
O ramo esquerdo inicia-se s custas de uma srie de fibras que se
desprendem sucessivamente do feixe de His semelhana se um leque e
subdivide-se em trs fascculos: anterior, intermdio e posterior.
Despolarizao Ventricular
A depolarizao ventricular manifesta-se no eletrocardiograma
(ECG) atravs do complexo QRS. A excitao dos ventrculos ocorre de
maneira sequencial atravs do septo e do miocrdio ventricular, com as
foras iniciais da despolarizao sendo determinadas pela distribuio do
sistema de conduo da intimidade da musculatura ventricular.
A ativao ventricular normal chega primeiro ao tero mdio do septo
ventricular esquerdo e, logo depois, base dos msculos papilares anterior
e posterior, para, em seguida, atingir o septo interventricular direito, com
uma diferena de tempo de 0,05 ms, dando origem aos primeiros vetores da
ativao septal.
Durante a ativao septal, o estmulo se propaga pela superfcie
endocrdica dos dois ventrculos, onde as fibras do sistema de Purkinje
favorecem despolarizao rapidssima e quase simultnea da metade ou dos
dois teros internos da espessura das paredes livres ventriculares.
Toda esta zona ventricular ativando-se, praticamente ao mesmo
tempo, origina nmero infinito de pequenos vetores dirigidos em todos
os sentidos, que se anulam mutuamente e no determinam diferena de
potencial capaz de influenciar no ECG registrado na periferia.
Em seqencia, as ltimas partes do corao a serem despolarizadas
so as pores basais dos ventrculos e do septo interventricular, por serem
zonas de maior espessura e pobres em terminaes de Purkinje.
Repolarizao Ventricular
Aps a inscrio do complexo QRS, toda a massa miocrdica, esta
ativada, mostrando cargas negativas. No havendo, durante certo tempo,
difenas apreciveis de potencial, obtm-se o registro de linha quase
isoeltrica, denominada segmento ST. seguir, inicia-se o fenmeno da
repolarizao ventricular, onde as clulas passam novamente a ter cargas
positivas.
A diferena de potencial que comea a se estabelecer entre as zonas
j repolarizadas e as ainda negativas determina o registro de uma deflexao
arredondada e lenta, denominada onda T.
A repolarizao ventricular, que devia ocorrer do endocrdio
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(primeira regio a ser ativada) para o epicrdio (ltima regio a ser ativada),
inverte-se devido a ao discutvel de vrios fatores, que retardariam a
recuperao das cmaras subendocrdicas. Entre esses fatores, inclui-se a
presso do sangue intracavitrio sob o endocrdio, a mais baixa temperatura
deste em relao ao epicrdio e, ainda, a melhor irrigao das pores
subendocrdicas.
Enfim, desenvolve-se uma onda de positividade que avanaria
lentamente do epicrdio para o endocrdio.
O ciclo cardaco normal decorre de uma srie de eventos. A
compreenso de alguns aspectos dos eventos de natureza eltrica, mecnica
e hemodinmica de grande auxlio para a aplicao racional de mtodos
clnicos destinados ao exame do aparelho cardiovascular. Existe relao de
causa e efeito entre esses eventos. Os eltricos originam os mecnicos e
estes os hemodinmicos.
Os eventos cardacos que ocorrem do incio de cada batimento
cardaco at o incio do prximo chamado de ciclo cardaco que segundo
a descrio clssica de Wiggers se divide em perodos de sstole e distole
.Cada ciclo inicia-se pela gerao espontnea de um potencial de ao no
N Sinusal ou de Keith-Flack
(9)
.
Esse nodo localiza-se na parede lateral do trio direito, prximo ao
orifcio da veia cava superior, e o potencial de ao se propaga rapidamente
pelos trios e depois, pelo Feixe A-V, para os ventrculos.Durante a
propagao do impulso dos trios para os ventrculos ocorre um atraso de
1/10 de segundo, devido passagem do impulso pelas clulas transicionais
do nodo A-V . Isso permite que os trios contraiam-se antes dos ventrculos,
bombeando sangue para os ventrculos antes do incio da forte contrao
ventricular. Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e estes por sua vez, fornecem a maior parte da fora
que vai propelir o sangue pelo sistema vascular.
O N Sino-atrial pode apresentar-se dividido em duas estruturas
funcionais: a principal, conhecida como N de Keith-Flack, descrito em
1906, e a secundria, designada como N de Pace, Bruni e Segres
(7,8)
. Nesta
circunstncia,de fato muito rara, com duas origens de estmulos, a onda
P do eletrocardiograma pode normalmente mostrar-se dividida. Uma
prolongao do N-sino atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo
conhecida como feixe de Bachmann.
ed., Rio de
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11. Froelicher VF et al. Fisiologia Bsica do Exerccio. In: Froelicher, V.F. Exerccio e
corao. 3