FICHA DE

ASSOCIADO
1) INFORMAES PESSOAIS:
NOME
ENDERE
O

CIDADE

CPF N

Data
Nasc.

RG N

Celular
N
Operado
ra

EMAIL
1

Celular
N
Operado
ra

EMAIL
2

FIXO

2) INFORMAES PROFISSIONAIS:
GRADUAO
1

ANO CONCLUSO:

GRADUAO
2

ANO CONCLUSO:

CREA

VISTO

Especializa
o

Ano Concluso:

Atravs das informaes contidas em tela, solicito minha filiao na Associao

Tocantinense de Engenharia de Segurana do Trabalho - ATEST ; e tambm autorizo
que seja vinculado no sate os dados que segue:
Nome:____________________________________ _______Meu telefone:(

)________-______________e

email:_______________________________________________@____________________________________.
Assinatura do Associado:_______________________________________________________________
Aprovao :

) SIM

OU ( ) NO

Deferido:

ATEST - Novos Rumos para Engenharia de Segurana do Trabalho 2012 - 2014.

_________________________________________
Secretria Data:_____/______/_____
Data:_____/______/_____

_____________________________________
Presidncia

Obs: Em anexo comprovante de pagamento da anuidade de 20_________e CERTIDO DE

REGISTRO E QUITAO (CRQ) DO PROFISSIONAL.

ATEST - Novos Rumos para Engenharia de Segurana do Trabalho 2012 - 2014.