Unidade: CMS.

JOO BATISTA CHAGAS

MS: DEZEMBRO ANO: 2012

QUADRO 1 TRABALHO DE GRUPO

N DE MULHERES Grupos REUNIES INSCRITAS INCIO Concludos do Grupo no ms 01 02 08 05 02 02 06 06 04 14 11 TOTAL FINAL INSCRITOS HOMENS INICIO FINAL

05 06 11

03 01 04

02 01 03

02 01 03

QUADRO 2 - MUDANA DE MTODO MUDANA DE MTODO ANTICONCEPCIONAL Mtodo Atual N de Mulheres 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 QUADRO 3 USURIOS EM MTODO DE ESPERA

Mtodo Anterior 00 00 00 00 00 00

Idade 00 00 00 00 00 00

Usurios em Mtodo de Espera N de mulheres N de homens

Preserv. Masc. 00 00

Contraceptivo Oral 00 00

Outro 00 00

OBSERVAES: Solicitamos que NO deixem campos em branco. Quando no houver registro de adoo de mtodo e/ou mudana de mtodo utilizar o numeral 0 (zero) na clula correspondente. Quando no for realizado grupo, escrever no campo correspondente que no houve grupo, sinalizando o motivo. considerado mtodo de espera aquele em uso e fornecido pela unidade de sade para a mulher e/ou homem, antes ou durante a prtica educativa. Ao trmino desta, todo o mtodo dever ser informado na planilha de mtodo adotado. Em caso de mudana, informar no quadro de mudana de mtodo.

Formulrio 2012

QUADRO 4 MTODO ADOTADO

MTODO ADOTADO N DE MULHERES/HOMENS POR FAIXA ETRIA MTODO Natural (1) Preservativo Masc/mulher (2) Preservativo Masc/homem (2) At 19 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 00 00 00 00 00 00 00 20 - 29 00 00 00 00 00 00 00 00 01 00 00 00 00 00 00 00 00 30 - 39 00 00 00 00 00 00 00 00 01 00 00 00 00 00 00 00 00 40 - 44 00 00 00 00 00 00 00 00 02 00 00 00 00 00 00 00 00 45 e mais TOTAL 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 04 01 00 00 00 00 00 00 00

Preservativo feminino
Pres. Masc.+ Pres. Fem Diafragma(3) Diafrag.+ Pres. Masc.

Diafragma + Pres.fem.
Plula Plula + Pres. Masc.

Plula + Pres. Fem.

DIU DIU + Pres. Masc.

DIU + Pres. Fem.

Espermicida Anticoncepcional Hormonal Injetvel Mensal Anticoncepcional Hormonal Injetvel Mensal + Preserv. Masculino Anticoncepcional Hormonal Injetvel Mensal + Preserv. Feminino Anticoncepcional Hormonal Injetvel Trimenstral Anticoncepcional Hormonal Injetvel Trimestral + Preserv. Masculino Anticoncepcional Hormonal Injetvel Trimestral + Preserv. Feminino

00

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00

TOTAL Formulrio 2012

01

01

01

02

00

05

(1) Tabela; Muco; Temperatura; Associao de Mtodos Naturais; Mtodo(s) Natural(is) + Espermicida (2) Preservativo; Preservativo + Mtodo(s) Natural(is); Preservativo + Espermicida (3) Diafragma; Diafragma + Mtodo(s) Natural(is); Diafragma + Espermicida

Formulrio 2012