TRATAMENTO CIRRGICO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO (D.R.G.E.

Prof. Dr. Jos Carlos Del Grande

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Formas Teraputicas Aplicadas

Medidas comportamentais e dietticas dietticas Tratamento medicamentoso Tratamento cirrgico cirrgico

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Objetivos do Tratamento Cirrgico

Curar sintomas, cicatrizes, leses, prevenir Curar recidivas e complicaes e, fundamentalmente, complicaes impedir ocorrncia de refluxo patolgico. patolgico.

DeMeester, 2000 DeMeester, 2000

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Trmino do Tratamento conservador (Meses) X Tempo e Taxa de Recidiva
Trmino do Tratamento Trmino Tempo Taxa de recidiva 6 meses 50% 12 meses 80%
Tolentino e col., 2001 Tolentino e col., 2001

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados a Curto Prazo

% Morbidade Mortalidade 5 - 10 0 - 0,2

Valiati e col., 2000 Valiati e col., 2000 Lund e col., 1997 Lund e col., 1997

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados Tardios
% Insatisfeitos com a operao operao Assintomticos ou mnimo sintomas Assintomticos mnimo Necessidade de reoperao reoperao 1 - 10 87 - 98 0 - 6
Chae e Siegman, 1998 Chae e Siegman, 1998 Hogan e Shaker, 2000 Hogan e Shaker, 2000

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Operatria
Em virtude do exposto deve-se afirmar que todo o deve-se doente portador de D.R.G.E. necessita ser encaminhado para procedimento operatrio? operatrio? A resposta ... NO ... Brandalise,N.A. e col., 2004 referem que somente cerca de 5 Brandalise,N.A. col., a 10% dos casos requerem procedimento operatrio, operatrio, porm..... porm.....

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Operatria
Cada vez mais e mais pacientes so encaminhados para procedimento cirrgico. cirrgico. Richardson e col., 1996 col., Desde o advento da cirurgia laparoscpica em nosso laparoscpica servio o nmero de operaes visando correo do refluxo servio nmero operaes correo gastroesofgico aumentou: gastroesofgico - 500% Rattner D., 2002 - 300% Sandbu R. e col., 2004 col.,

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Consideraes Prvias a Indicao Operatria
Maioria dos casos com quadro clnico pouco intenso clnico Maioria dos casos com propedutica subsidiria pouco alterada subsidiria H uma % aceitvel de um nico episdio de Esofagite Erosiva H aceitvel nico episdio Tratamento conservador com longos perodos de acalmia perodos Baixo comprometimento da qualidade de vida Melhora progressiva da qualidade da teraputica conservadora Melhora dos sintomas com ajuste das drogas

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicaes Clssicas
Intratabilidade Clnica
Estenose lcera lcera Hemorragia

Complicaes Complicaes

Perfurao Perfurao Fistula Barrett Displasia grave

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicaes Clssicas Conceituao de Intratabilidade Clnica
Sintomas Persistentes Aderncia Qualidade de Vida Tempo Custo Intolerncia Persistncia ou Piora do Quadro Endoscpico Endoscpico

Endoscpica Endoscpica

Histopatolgica - Piora do grau da displasia Histopatolgica

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicaes Clssicas Intratabilidade e Sintomas Persistentes
Tpicos eventualidade pouco comum atualmente Tpicos Atpicos Atpicos Extra-esofgicos Extra-esofgicos Recorrncia com suspenso da medicao medicao
Vault e col., 1999 Vault e col., 1999

mais comuns

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicaes Clssicas
Intratabilidade Clnica
Estenose lcera lcera Hemorragia

Complicaes Complicaes

Perfurao Perfurao Fistula Barrett Displasia grave

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Seleo dos Doentes

Deve-se basear no conhecimento das Deve-se caractersticas anatmicas e fisiolgicas as quais caractersticas fisiolgicas so prprias de cada paciente examinado. prprias

Peters e DeMeester, 1995 Peters e DeMeester, 1995

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Clnicas Importantes
Comorbidades cirrgicas abdominais cirrgicas Pneumonias aspirativas Regurgitao relacionada com posicionamento Regurgitao Obesidade mrbida mrbida Idade Profisso Tempo de tratamento sem interrupo interrupo Previamente operado de D. R. G. E.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Radiolgicas Importantes
Hrnia volumosa Hrnia para-esofgica Estenose longa Esfago encurtado B II Gastrectomizado B II II Mau esvaziamento gstrico Refluxo radiolgico evidente

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Endoscpicas Importantes
Esofagites graus III e IV Extenso longa da metaplasia Hiato muito alargado rea extensa de esofagite Hrnia de grande extenso Refluxo bilioso

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Histopatolgicas Importantes
Metaplasia Intestinal Grau de displasia

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Manomtricas Importantes
Presso basal < 6 mm Hg Extenso total < 2,0 cm Extenso abdominal < 1,0 cm Dismotilidade do corpo esofgico esofgico

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Consideraes Ph-mtricas Importantes
ndice de DeMeester muito elevado ndice Refluxo patolgico biposicional patolgico Evidente relao refluxo - sintoma relao Clareamento esofgico muito alterado esofgico PH metria alterada em diferentes nveis nveis

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Objetivos

Obter seguimento de esfago abdominal Posicionar adequadamente a juno esfago-gstrica juno esfago-gstrica Impedir seu deslizamento Restaurar a funo do E. I. E. funo Aumentar a extenso do E. I. E. Acentuar o ngulo de His

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Operaes mais Comumente Aplicadas
Hiatoplastia Fundoplicatura Total Parcial Vagotomia + Gastrectomia distal + Y de Roux Esofagectomia Gastroplastia Collis + Fundoplicatura Interposio jejunal entre esfago e estmago (Merendino) Interposio (Merendino)

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Princpios Fundamentais de Reconstituio Antomo-Funcional da Juno Esfago Gstrica
Restaurar a presso e extenso do E. I. E. Crdia reconstitudo deve relaxar deglutio Crdia reconstitudo deglutio No deve haver aumento da resistncia do E. I. E. em repouso Fundoplicatura deve permanecer em posio abdominal posio
Campos DeMeester, 2004 Campos DeMeester, 2004

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

As operaes mais freqentemente aplicadas operaes freqentemente mundialmente para correo da D.R.G.E. so as correo fundoplicaturas. fundoplicaturas.

Dallemagne J. M., 1996 Dallemagne J. M., 1996 Wu J. G., 1998 Wu J. G., 1998 Filayson S. R., 2003 Filayson S. R., 2003

Surg. Surg. Endosc. Endosc.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

via

de

acesso

laparoscpico laparoscpico

mostra

vantagens fundamentais relacionadas a dor, tempo de internao, esttica e menor incidncia de hrnia internao, esttica hrnia incisional. conduta aceita como primeira opo incisional. opo entre os procedimentos empregados como acesso para correo da doena do refluxo. correo doena
Peters e col., 1996 Peters e col., 1996 Richardson e col., 1998 Richardson e col., 1998 Catarci, 2004 Catarci, 2004

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria da Hiatoplastia e Fundoplicatura
A tcnica operatria da Hiatoplastia e Fundoplicatura tcnica operatria sofreu diferentes alteraes propostas por diversos autores. alteraes Os passos tcnicos descritos a seguir obedecem preceitos tcnicos preconizados, principalmente, por:
Allison P.R., 1951 Allison P.R., 1951 Nissen R., 1956 Nissen R., 1956 Toupet A., 1963 Toupet A., 1963 Nissen R., Rossetti M., 1965 Nissen R., Rossetti M., 1965 Donahue P.E. e col., 1985 Donahue P.E. e col., 1985 DeMeester e col., 1986 DeMeester e col., 1986

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Disseco da crura diafragmtica e preservao da integridade vagal.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Disseco circunferencial do esfago distal e criao de janela retro-gstrica.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Extenso de Esfago Abdominal e Refluxo Gastroesofgico

DeMeester DeMeester Skinner, 1976 Skinner, 1976

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Disseco do Esfago Distal e Alongamento do Esfago Abdominal

Herbella F.M. Herbella F.M. Del Grande J.C., 2003 Del Grande J.C., 2003

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Disseco do Esfago Distal e Alongamento do Esfago Abdominal
A disseco do segmento infra-carinal do esfago permite: disseco infra-carinal 1. Obteno de segmento do esfago abdominal de maior extenso Obteno 2. Por via abdominal foi possvel aumentar em mdia 1,8cm do possvel mdia esfago abdominal 3. Por via abdominal possvel ganhar em mdia 0,2cm de esfago possvel mdia abdominal por cada cm de esfago mediastinal dissecado
Herbella F.M. Herbella F.M. Del Grande J.C., 2003 Del Grande J.C., 2003

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Fechamento do Hiato Esofgico

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

A zona de alta presso da transio esfago-gstrica transio esfago-gstrica representada pela presso do esfncter prprio do esfago esfncter prprio (componente intrnsico) acrescida da presso exercida pela intrnsico) Mittal R.K. e col., 1987 crura diafragmtica (componente extrnseco). Mittal R.K. e col., 1987 diafragmtica extrnseco).

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura
1. Existe relao direta entre grau de esofagite e ausncia de relao imbricameto dos componentes interno e externo da zona de alta presso esfago-gstrica. esfago-gstrica. 2. Nas esofagites graves constatou-se significante diminuio constatou-se diminuio ou, mesmo, ausncia da presso exercida pela crura diafragmtica comprovando, desse modo, sua importncia diafragmtica como componente da zona de alta presso .
Yanagita E. Yanagita E. Del Grande J.C., 2002 Del Grande J.C., 2002

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Mobilizao do fundo gstrico Ligadura dos vasos gstricos curtos?

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura Apesar de haver:
Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberao liberao completa do fundo gstrico: gstrico:
11% a 14% de disfagia quando os vasos breves no eram divididos 11% a 14% de disfagia quando os vasos breves no eram divididos que caiu para 2% aps a ligadura (HUNTER et al, 1996; PATTI et. que caiu para 2% aps a ligadura (HUNTER et al, 1996; PATTI et. al., 1998). al., 1998).

Estudos comparativos que atestam a vantagem na liberao liberao completa do fundo gstrico: gstrico:
Estudo prospectivo, comparativo e randomizado: menores fenmenos Estudo prospectivo, comparativo e randomizado: menores fenmenos disfgicos e melhor capacidade de eructao (DALENBCK et. al., disfgicos e melhor capacidade de eructao (DALENBCK et. al., 1998). 1998).

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

No foi possvel, a curto prazo, demonstrar possvel, vantagem da liberao do fundo gstrico em metanlise liberao gstrico metanlise realizada por Catarci M. e col., 2004. col.,

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura
Por esse motivo decidiu-se realizar: decidiu-se Estudo prospectivo comparativo da fundoplicatura total com mobilizao do fundo gstrico por vdeomobilizao gstrico vdeolaparoscopia, com ou sem seco dos vasos curtos seco resultados clnicos e endoscpicos a curto e longo prazo. clnicos endoscpicos Concluso: Neste estudo no houve vantagem da liberao dos vasos gstricos curtos. liberao gstricos
Farah J.F.M. Farah J.F.M. Del Grande J.C., 2006 Del Grande J.C., 2006

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Criao da vlvula frouxa e curta utilizando-se Criao vlvula utilizando-se somente o fundo gstrico, com fixao da vlvula ao gstrico, fixao vlvula esfago distal.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Vrios autores indicam vlvula parcial na alterao intensa da Vrios autores indicam vlvula parcial na alterao intensa da motilidade esofgica (STEIN et al., 1992; HUNTER et al., 1996; motilidade esofgica (STEIN et al., 1992; HUNTER et al., 1996; WETSCHER et al., 1997; PATTI et al., 1998; WATSON, 2000; WETSCHER et al., 1997; PATTI et al., 1998; WATSON, 2000; Campos e DeMeester, 2004). Campos e DeMeester, 2004).

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Apesar da preferncia da maioria dos autores pela fundoplicatura total Catarci e col. 2004 em metanlise no col. metanlise puderam comprovar melhores resultados dessa fundoplicatura sobre a fundoplicatura parcial.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Tempos da Hiatoplastia e Fundoplicatura

A fundoplicatura deve ficar posicionada em situao infra-diafragmtica. situao infra-diafragmtica.

DeMeester e col., 1986 DeMeester e col., 1986 Horgan e Pellegrini, 1987 Horgan e Pellegrini, 1987

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Tcnica Operatria Obedecendo os Tempos Anteriormente Propostos Observa-se:

Correo da hrnia Guarner e col., 1980 Correo da hrnia Guarner e col., 1980 Manuteno da capacidade de eructar e vomitar Donahue e col., 1985 Manuteno da capacidade de eructar e vomitar Donahue e col., 1985 Diminuio dos efeitos colaterais das fundoplicaturas DeMeester e col., 1986 Diminuio dos efeitos colaterais das fundoplicaturas DeMeester e col., 1986 Melhora do esvaziamento gstrico Hinder e col., 1989 Melhora do esvaziamento gstrico Hinder e col., 1989 Diminuio de relaxamentos transitrios Little, 1992 Diminuio de relaxamentos transitrios Little, 1992 Restaurao do mecanismo valvular e ngulo de HIS Little, 1992 Restaurao do mecanismo valvular e ngulo de HIS Little, 1992 Aumento da presso do EIE Ireland e col., 1993 Aumento da presso do EIE Ireland e col., 1993

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e Fundoplicatura
Recidiva do Refluxo
Autor Autor DeMeester DeMeester De Haro De Haro Luostarinen* Luostarinen* Siewert-Stein* Siewert-Stein* Bais* Bais* Pessaux Pessaux Power Power Hatch Hatch Farah-Del Grande Farah-Del Grande Ano Ano 1986 1986 1992 1992 1993 1993 1998 1998 2000 2000 2002 2002 2004 2004 2004 2004 2006 2006 % % 3 3 10 10 30 30 5 20 5 20 10 15 10 15 5,6 5,6 10,6 10,6 5 5 6,6 6,6

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Reoperaes
Autores Lou e col. col. Neuhauser e Hinder Heniford e col. col. Coelho e col. col. Paula e Hashiba Papasavas e col. col. Rosemurgy e col. col.
Casusticas recentes com mais de 50 casos Casusticas recentes com mais de 50 casos

Ano

N N 78 109 100 55 53 68 54 64

Bonavina e col. col.

1998 1998 2001 2002 2004 2004 2004 2004

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e Fundoplicatura

A maioria das reoperaes (50 75%) reoperaes devida persistncia ou recorrncia do R.G.E., decorrente deiscncia da fundoplicatura e/ou da hiatoplastia.
Bonavina L. e col., 1998; Luchetich e col., 2002; Coelho J. C. U. e Bonavina L. e col., 1998; Luchetich e col., 2002; Coelho J. C. U. e col., 2004; Rosemurgy A. J. e col., 2004. col., 2004; Rosemurgy A. J. e col., 2004.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Resultados a Longo Prazo da Hiatoplastia e Fundoplicatura

Autores Autores Franzen & Johansson, 2002 n=11 Franzen & Johansson, 2002 n=11 Coelho et al., 2004 n=35 Coelho et al., 2004 n=35 Hatch et al., 2004 n=34 Hatch et al., 2004 n=34 Papasavas et al., 2004 n=54 Papasavas et al., 2004 n=54 Rosemurgy et al., 2004 n=64 Rosemurgy et al., 2004 n=64 Mdia Mdia

Falha hiatal Falha hiatal (%) (%) 90,9 90,9 58,5 58,5 76,9 76,9 18,8 18,8 61,0 61,0 61,2 61,2

F. desfeita F. desfeita (%) (%) 54,5 54,5 34,3 34,3 15,4 15,4 37,8 37,8 52,0 52,0 38,8 38,8

F. deslizada F. deslizada (%) (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 5,1 5,1 21,7 21,7 20,0 20,0 9,4 9,4

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Hiatoplastia

A mais freqente razo morfolgica de freqente morfolgica reoperao no D.R.G.E. a recorrncia da hrnia reoperao hrnia hiatal com ou sem migrao da fundoplicatura. migrao fundoplicatura.

Soper N. J. e Dunnegand, 1999 Soper N. J. e Dunnegand, 1999

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Deiscncia da Hiatoplastia

A recidiva do refluxo aps migrao da vlvula para o trax extremamente freqente.

Horwath e col., 1999

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Hiatoplastia

A mais comum das causas de recorrncia dos sistemas a migrao da vlvula para o migrao vlvula trax. trax.

Hunter J. G. e col., 1999

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Hiatoplastia

Insucessos da cirurgia antirefluxo esto, mais comumente associados com herniao da vlvula seguida pela deiscncia da fundoplicatura.
Floch N. R. e col., 1999

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Hiatoplastia

Na cirurgia laparoscpica a herniao da laparoscpica herniao fundoplicatura para o trax a razo mais comum trax do insucesso operatrio. operatrio.

Granderath F. A. et al. e col., 2001

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Uso Rotineiro da Tela

Huntington T. R., 1997 Basso N. e col., 2000 Granderath F. A. e col., 2001, 2002, 2003

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

D.R.G.E Hiatoplastia Aplicao de Tela de Marlex

Martinez J. C. Martinez J. C.

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Hiatoplastia Estudos - EPMUNIFESP
Uso de Tela de Polipropileno
Martinez J. C. 250 doentes consecutivos 60 Silva E. e Duarte A. 120 doentes 60 Hrnia mista Farah J. F. M. Hiato > 6,0cm Reoperao Fragilidade do pilar

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Indicao Cirrgica e Esfago de Barrett
Caractersticas Antomo-Fisiopatolgicas da Doena Caractersticas Antomo-Fisiopatolgicas Doena
Refluxo alcalino aumentado - Iftikar e col. R. Coll. Surg. Engl., 1993 Refluxo alcalino aumentado - Iftikar e col. R. Coll. Surg. Engl., 1993 - Kauer e col. Am. J. Surg., 1995 - Kauer e col. Am. J. Surg., 1995 - Stein e col. J. Gast. Surg., 1998 - Stein e col. J. Gast. Surg., 1998 Incompetncia do Esfncter Inferior do Esfago - Campos e col. Arch. Surg., 2001 Incompetncia do Esfncter Inferior do Esfago - Campos e col. Arch. Surg., 2001 Motilidade do corpo esofgico diminuda - Mason e Bremner Am. J. Surg., 1993 Motilidade do corpo esofgico diminuda - Mason e Bremner Am. J. Surg., 1993 - Cerdan e col. - Rev. Esp. Enf. Dig. 2002 - Cerdan e col. - Rev. Esp. Enf. Dig. 2002 Hrnias hiatais de maior extenso - Sloan e col. Ann. Interm. Med., 1993 Hrnias hiatais de maior extenso - Sloan e col. Ann. Interm. Med., 1993 - Patti e col. Am. J. Surg., 1996 - Patti e col. Am. J. Surg., 1996 - Campos e col. Arch. Surg., 1999 - Campos e col. Arch. Surg., 1999

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Cirurgia Indicaes Vagotomia + Gastrectomia + Y de Roux
Esfago encurtado Barrett longo Barrett Estenose longa dilatvel dilatvel Gastrectomia prvia prvia lcera gstrica intratvel associada lcera gstrica intratvel Estenose do estmago distal ou do duodeno Reoperaes na juno esfago-gstrica com recidiva de refluxo Reoperaes juno esfago-gstrica

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Cirurgia Indicaes Esofagectomia
Motilidade ineficiente Estenoses longas Reoperaes sucessivas sobre a juno Reoperaes juno esfago gstrica gstrica Barrett com displasia de alto grau Barrett

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Objetivos Clnicos
Controlar o refluxo a longo prazo. Manter capacidade de eructar e vomitar. Taxas mnimas de efeitos colaterais. mnimas Possibilitar rotina livre de medicao. medicao. Possibilitar rotina independente de dieta ou posturas obrigatrias. obrigatrias. Controlar refluxo em casos de dismotilidade. dismotilidade.
Belsey e Skinner 1988 Belsey e Skinner 1988

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Iatrogenia Operatria
Esplnica Esofgica Esofgica Gstrica Gstrica Vagal Pleural Heptica Heptica

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Manifestaes de Complicaes Ps-operatrias
Sintomas de refluxo Sintomas de refluxo Disfagia Disfagia Incapacidade de eructar e/ou vomitar Incapacidade de eructar e/ou vomitar Dor torcica Dor torcica Gas Bloat Sndrome Gas Bloat Sndrome Dumping Dumping Diarria Diarria Meteorismo Meteorismo Saciedade precoce Saciedade precoce Esvaziamento gstrico retardado Esvaziamento gstrico retardado

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Falhas Tcnicas na Operao
Hiato esofgico angustiado esofgico Hiato esofgico amplo esofgico Fundoplicatura angustiada-tensa angustiada-tensa Fundoplicatura excessivamente frouxa Fundoplicatura envolvendo o corpo gstrico gstrico Fundoplicatura de grande extenso Rotao do eixo esofgico Rotao esofgico

D.R.G.E Tratamento Cirrgico

Insucessos e Causas Relacionadas Operao
Deiscncia da hiatoplastia Deiscncia da fundoplicatura Ascenso da fundoplicatura ao torax Hrnia paraesofgica Hrnia paraesofgica Escorregamento da fundoplicatura Hiatoplastia angustiada Fundoplicatura longa e/ou angustiada Vagotomia inadvertida