TERAPIA NUTRICIONAL

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS PARA PACIENTES ADULTOS

Dezembro de 2003

Grupo de Apoio Nutricional Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GAN / EMTN - HC HOSPITAL DAS CLNICAS

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ELABORAO

Elisabeth Dreyer Enfermeira, Mestre em Cincias pela Universidade de Montreal, Canad Enfermeira do Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN - HC)

Salete Brito Nutricionista, Mestre em Cincias Bsicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Nutricionista do GAN/EMTN - HC

AGRADECIMENTOS

Mnica Malta, enfermeira da UTI, mestre em Enfermagem pela Unicamp, pela sua valiosa colaborao na reviso da Tcnica de Introduo da Sonda para Nutrio Enteral.

Rita de Cssia Rodrigues, mdica especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE, pelas consideraes e sugestes pertinentes na elaborao deste manual.

Este protocolo, revisado e atualizado em dezembro de 2003, substitui o manual elaborado em 2001 e deve permanecer a disposio da equipe para consultas nas enfermarias, de acordo com a portaria SVS/MS No 272/1998 e a resoluo RCD No 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Este manual est disponvel no site do GAN-EMTNHC (www.hc.unicamp.br/servicos/gan)

Dezembro de 2003

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NDICE

APRESENTAO ........................................................................................................... 3 IDENTIFICAO DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL................................... 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO ENTERAL (NE).................................. 6 1. 2. 3. 4. 5. Preparo e orientao do paciente e famlia.......................................................... 6 Cuidados com a via de administrao.................................................................. 7 Formulaes e evoluo do aporte calrico......................................................... 9 Administrao da NE......................................................................................... 10 Monitorizao do paciente recebendo NE.......................................................... 13

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO PARENTERAL (NP) ........................ 17 1. 2. 3. 4. 5. Acesso venoso perifrico ................................................................................... 17 Acesso venoso central ....................................................................................... 17 Formulaes de NP............................................................................................ 18 Infuso da NP..................................................................................................... 19 Assistncia ao paciente...................................................................................... 21

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 22 Anexo I - Sinais fsicos indicativos de desnutrio e carncias de nutrientes .............. 24 Anexo II - Orientao para acompanhantes.................................................................. 25 Anexo III - Introduo de sonda para nutrio enteral .................................................. 26 Anexo IV - Mapas de fracionamento e distribuio de nutrio enteral ........................ 28 Anexo V- Verificao do volume residual gstrico ........................................................ 29 Anexo VI - Tcnica de curativo do cateter .................................................................... 31 Anexo VII - Formulaes padronizadas de nutrio parenteral .................................... 32

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APRESENTAO

A desnutrio, freqente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicaes e piora a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no somente na administrao da TN e na sua monitorizao, mas tambm na identificao de pacientes que apresentam risco nutricional. A terapia nutricional definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente. A nutrio enteral (NE) o mtodo de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que tm trato gastrointestinal funcionante, mas no conseguem manter ingesto oral adequada. Pode ser administrada por sonda ou por via oral. A nutrio parenteral (NP) classicamente indicada quando h contraindicao absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas tambm utilizada como complemento para pacientes que no podem receber todo o aporte nutricional necessrio pela via enteral. Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo RCD N 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos, estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe o Grupo de Apoio Nutricional (GAN / EMTN HC) que tem por principais funes:
o

criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricionais, avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado, estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos, documentar os resultados da avaliao da terapia nutricional, capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional, desenvolver atividades de garantia de qualidade.

Considerando estes regulamentos e as novas terminologias utilizadas, o Conselho Federal de Enfermagem aprovou uma nova norma tcnica relativa a assistncia de enfermagem na terapia nutricional: a Resoluo COFEN No 277/2003 determina normas de procedimentos a serem seguidos pelas equipes de enfermagem, estabelece os recursos humanos e tcnicos necessrios e revoga a Resoluo COFEN No 162/1993. So descritos, neste manual, os procedimentos de enfermagem padronizados no HC, em conformidade com os regulamentos tcnicos em vigor, para a TN em pacientes adultos. O GAN/EMTN coloca-se disposio das diversas equipes envolvidas na terapia nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliaes, orientaes e esclarecimentos que se julguem necessrios. Ocorrncias e reaes adversas relacionadas nutrio enteral e nutrio parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas terapias, devem ser registradas no livro de ocorrncias do servio pelo enfermeiro responsvel pelo paciente, comunicadas ao mdico responsvel e notificadas ao GAN/EMTN HC.

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IDENTIFICAO DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL

O enfermeiro e sua equipe tm um importante papel em identificar os pacientes desnutridos e tambm aqueles que apresentam determinadas caractersticas sabidamente associadas a problemas nutricionais. O enfermeiro poder encaminhar estes pacientes, conforme necessidade, ao ambulatrio de nutrio, servio social ou, no caso de pacientes internados, solicitar avaliao nutricional e avaliao mdica. Para este fim, os dados bsicos descritos abaixo devem ser colhidos pelo enfermeiro. Pacientes que apresentam perda significativa de peso, ndice de massa corporal (IMC) fora da normalidade ou outros fatores de risco nutricional, descritos abaixo, devem ser atentamente monitorados e receber terapia nutricional quando indicado. Perda involuntria de peso - Incluir, sempre que possvel, o controle do peso e da altura do paciente ao exame fsico de admisso. - Da mesma forma, controlar o peso e a altura de pacientes ambulatoriais em consulta. - Pesquisar perda de peso involuntria em relao ao peso usual ou seja em relao ao peso habitual do indivduo quando hgido.
i A perda de peso involuntria constitui um dado importante para a avaliao do estado nutricional. A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo. Significncia da perda de peso* * Perda de peso (%) = Tempo 1 semana 1 ms 3 meses 6 meses (peso usual peso atual) x 100 peso usual Perda grave > 02% > 05% > 7,5% > 10% 1 2% 05% 7,5% 10%

Perda significativa

Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977

Realizar, sempre que possvel controle semanal de peso, no mesmo horrio e com roupas leves. IMC - ndice de Massa Corporal (IMC): este indicador muito simples do estado nutricional, obtido atravs da seguinte frmula: peso atual (kg) altura2 (m) Normalidade: IMC = 18,5 a 24,9 kg/m2. Valores abaixo de 18,5 indicam magreza e acima de 24,9 pr-obesidade e obesidade. IMC =
Deve-se ter cuidado ao interpretar IMC pois este indicador no distingue o peso associado massa muscular e gordura corporal; quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade, importante a avaliao em associao com outros fatores de risco.

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Pesquisar, ao realizar o exame fsico, sinais indicativos de desnutrio e carncia de nutrientes. Esses sintomas, listados em anexo (anexo I), aparecem em estgios avanados de depleo nutricional. Outros fatores de risco nutricional Dentro das categorias citadas a seguir, so enumerados fatores de risco relevantes para pacientes internados e ambulatoriais. - Padres de ingesto de alimentos e nutrientes Ingesto inadequada de alimentos Disfagia Problemas de dentio, de cavidade oral Nusea, vmitos, constipao, diarria Depresso do nvel de conscincia Prescrio de jejum ou dieta lquida por mais de 3 dias Limitaes ou incapacidade para se alimentar sozinho Mudanas na capacidade funcional (aumento ou diminuio das atividades dirias) - Fatores psicolgicos e sociais Fatores culturais, crenas religiosas Distrbios emocionais Alterao do estado mental/cognitivo Isolamento social Recursos limitados Alcoolismo, dependncia qumica Distrbios alimentares Problemas de comunicao Falta de conhecimentos - Condies fsicas e doenas lceras de presso Imobilidade, dependncia, limitaes para as atividades dirias Cncer e seus tratamentos AIDS Complicaes gastrointestinais Condies de catabolismo ou hipermetabolismo (trauma, cirurgia, infeco) Alergias a alimentos Perdas sensoriais (viso, gosto, olfato etc) Doena renal, heptica ou cardaca crnica Doena pulmonar obstrutiva crnica - Controles laboratoriais alterados Albumina, colesterol, triglicrides, etc - Medicaes Uso crnico, uso mltiplo (polifarmcia) Interaes e efeitos colaterais. Uma vez identificado o paciente internado com risco nutricional, deve-se monitorar rigorosamente a sua ingesto de alimentos. Quando necessrio, o nutricionista dever calcular a ingesto calrica a partir de anotaes de enfermagem completas e claras. Em alguns casos esta anotao pode ser feita pelo prprio paciente ou seu acompanhante sob forma de um recordatrio de 24 horas.

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Para calcular a necessidade calrica do paciente, o nutricionista utiliza frmulas que levam em considerao o peso, a altura, idade e os fatores de estresse ou leso. importante rever o conceito comer bem em relao a real necessidade calrico-protica do paciente. Uma dieta leve, por exemplo, fornece apenas 1200 kcal/dia (com ch e bolacha) se o paciente aceitar toda a dieta. A anotao de enfermagem deve ser objetiva: o paciente aceitou a metade do copo de sopa oferecido e no aceitao mdia da dieta VO.

O jejum para exames ou procedimentos, por dias consecutivos, muito prejudicial para estes pacientes. Verificar, com o mdico responsvel, a real necessidade de jejum, solicitar que libere a dieta logo que possvel e planejar os procedimentos de forma a evitar perodos desnecessrios de jejum. Quando o acompanhante auxilia o paciente nas refeies, deve receber orientaes de enfermagem sobre como e quando oferecer os alimentos, favorecendo o conforto do paciente e do acompanhante durante a refeio . Se o paciente no se adaptou bem dieta hospitalar ou deseja comer alimentos que o hospital no fornece, ele poder receber alimentos de fora do hospital desde que autorizado e orientado pelo nutricionista ou enfermeiro responsvel. As orientaes so detalhadas em anexo (Anexo II). Sempre que necessrio, solicitar avaliao nutricional do paciente e discutir os casos com o nutricionista responsvel pela enfermaria e / ou com o GAN/EMTN.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO ENTERAL (NE)

Segundo a Resoluo RCD No 63/2000 da ANVISA, o enfermeiro responsvel pela administrao da NE e prescrio dos cuidados de enfermagem em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar (pargrafo 5.6.1). A nutrio enteral definida como um alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada () para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. (pargrafo 3.4) 1. Preparo e orientao do paciente e famlia

O paciente e a famlia devem ser orientados quanto terapia, seus riscos e benefcios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreenses, bem como favorecer a participao do paciente e da famlia. Pacientes ambulatoriais e pacientes que tero alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito:

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O paciente ou o familiar cuidador dever receber o manual: Terapia de Nutrio Enteral; Manual do Paciente, disponvel no GAN / EMTN - HC e na Diviso de Nutrio e Diettica (DND). Preencher os campos em branco na primeira pgina do manual, carimbar e assinar. Contatar o nutricionista (com antecedncia) para fornecer orientao nutricional e diettica (Ramal 87219). Pacientes com gastrostomia ou jejunostomia em tratamento ambulatorial: orientar os cuidados locais verbalmente e por escrito.

2. Cuidados com a via de administrao Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogstrica ou ps-pilrica, gastrostomia ou jejunostomia), so necessrios cuidados especficos, tanto locais (fixao, higienizao, curativo) como gerais (movimentao, adequao do volume e da velocidade de infuso). 2.1. Introduo da sonda para nutrio enteral por via nasal ou oral

A Resoluo RCD No 63/2000 determina que responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogstrica ou transpilrica. Este procedimento pode ter complicaes graves como insero inadvertida na rvore traqueobrnquica e pneumotrax. Segundo a Resoluo COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve: assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilrica) assegurando o posicionamento adequado por avaliao radiolgica. Ainda segundo esta resoluo, a introduo de sonda nasogstrica sem introdutor (sonda de Levine) poder ser delegada ao tcnico ou auxiliar de enfermagem, sob orientao e superviso do enfermeiro. Utilizar uma sonda para nutrio enteral (SNE) de poliuretano ou silicone, nmero 8 ou 12. Reservar a sonda de maior dimetro (12) para pacientes recebendo vrias medicaes pela sonda ou necessitando de controles freqentes do volume residual gstrico. As sondas de cloreto de polivinil (PVC) ou sondas de Levine, utilizadas excepcionalmente para NE, devem ser substitudas por sondas de poliuretano ou silicone na primeira troca (prazo mximo de 48 horas). i As sondas de Levine so rgidas, desconfortveis, podem provocar irritao e inflamao
da mucosa da nasofaringe e esfago, alm de leses nasais. Por terem dimetro externo maior, elas prejudicariam ainda a competncia do esfncter esofagiano, aumentando o risco de refluxo e aspirao

Confirmar, com o mdico responsvel, a ausncia de contra-indicao para passagem da SNE por via nasal (fratura de base do crnio). Nestes casos, a sonda poder ser introduzida por via oral. Solicitar, sempre que possvel, a colaborao do paciente. Inserir a SNE e conferir a sua posio, conforme tcnica padronizada (Anexo III) Encaminhar o paciente ao servio de radiologia, para realizao de uma radiografia simples de abdmen para verificao da posio da sonda ou solicitar a realizao do exame no leito. 7 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Verificar a posio da sonda no RX com o mdico responsvel. Iniciar a NE logo aps a confirmao da posio da sonda. - Ateno: o RX no substitui a avaliao de enfermagem, pois as sondas inicialmente bem posicionadas podem se deslocar. 2.2. Manuteno da sonda

Com uma manuteno adequada, as sondas para nutrio enteral tm uma durabilidade de aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone). - Em caso de retirada acidental da SNE, esta poder ser repassada, no mesmo paciente, depois de lavada com gua e sabo. Utilizar uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secrees aderidas, dever ser desprezada. - Ao final da terapia, a sonda enteral dever ser desprezada. Para fixao da sonda, utilizar fita adesiva hipoalergnica, tipo micropore. Desengordurar a regio da face para melhorar a aderncia. Essa fixao deve ser trocada quando necessrio, modificando a sua posio em caso de irritao ou leso cutnea.
i Cuidado para no tracionar a asa do nariz, pois, alm de desconforto, poder provocar Isquemia, ulcerao e necrose.

Em caso de sonda oroenteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma cnula de Guedel, se necessrio. Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de gua, soro fisiolgico ou loo de cidos graxos essenciais (AGE). Para lavar a SNE e hidratar o paciente, utilizar gua filtrada, encaminhada pela DND em frascos individuais identificados. Manter a permeabilidade da SNE, injetando 10 a 20ml de gua com uma seringa, aps administrao de medicamento, NE ou aspirao de suco gstrico. Administrar os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as medicaes, evitando assim interaes fsico-qumicas que podem obstruir a sonda. Em caso de obstruo, injetar gua sob presso moderada, em seringa de 20ml ou mais;
i A presso excessiva pode provocar rachadura na sonda.

Verificar a posio da sonda por aspirao de lquido gstrico/duodenal e ausculta de borborigmo na regio epigstrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo. - cada vez que for instalar um frasco de NE, - de 6 em 6 horas, em caso de NE contnua, - aps episdios de vmito, regurgitao, tosse intensa. i a extremidade da sonda pode voltar ao esfago ou at enrolar-se na cavidade oral,
mesmo quando bem fixada externamente.

Toda vez que houver duvida sobre a posio da sonda, solicitar a realizao de RX simples de abdmen e visualizar a sonda com o mdico responsvel antes de iniciar a administrao de NE. Quando o acesso ps-pilrico necessrio, recomenda-se o controle do pH do lquido aspirado uma vez por dia (pH duodenal = 6 - 8). 8 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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A passagem transpilrica espontnea da sonda ocorre em poucos pacientes e, mesmo tendo migrado, a extremidade distal pode retornar ao estmago.

2.3.

Acesso por gastrostomia e jejunostomia

Manter a insero da sonda limpa e seca: - Enquanto for necessrio, manter uma cobertura seca, trocada diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com soro fisiolgico ou conforme prescrio de enfermagem. - Uma vez o ostoma formado, lavar diariamente a regio da insero com gua e sabo. Sonda Foley ou sonda de gastrostomia com balonete: manter este com adequado volume de gua e em contato com a parede gstrica, evitando assim a ocorrncia de vazamentos. Sondas com disco ou placa de fixao externa: esta placa deve ficar em contato com parede abdominal mas sem exercer presso na pele. Fixar a sonda pele com fita adesiva, sem tracionar. Em caso de vazamento de lquido gstrico / jejunal ou de dieta, sinais de dermatite periestoma ou de infeco (eritema, calor, dor, edema, secreo), solicitar avaliao mdica ou do Grupo de Estudos de Feridas (GEFE). Em caso de sada acidental da sonda, solicitar avaliao mdica e passagem de uma nova sonda com urgncia. Em caso de gastrostomia j bem formada, a nova sonda pode ser passada pelo enfermeiro. Os cuidados para manuteno da permeabilidade da sonda so os mesmos que para a sonda naso/oroenteral. 3. Formulaes e evoluo do aporte calrico

No HC so utilizadas frmulas de NE industrializadas. As suas composies podem variar de acordo com aos produtos adquiridos por licitao. As opes disponveis so: - Padro: frmula polimrica (com nutrientes intactos, necessitando de digesto total), normoprotica (10% a 15% do valor calrico total ou VCT so fornecidos por este nutriente), normocalrica (contendo 1,0 1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou sem fibra (dependendo da licitao anual) e utilizada para a maioria dos pacientes, inclusive diabticos. - Hiper-hiper: frmula polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal). - Oligomrica: uma formulao com nutrientes parcialmente hidrolisados (ou prdigeridos), indicada para pacientes com distrbios de absoro. - Nefropata: dieta especializada, hipoproticas (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com insuficincia renal crnica ou aguda que no estejam em esquema de dilise. - Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normoprotica, rica em aminocidos ramificados, indicada para pacientes com hepatopatia crnica em encefalopatia heptica graus III e IV. 9 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na frmula padro ou hiper-hiper. - Mdulo de Glutamina: a glutamina o aminocido mais abundante no organismo em indivduos no hipermetablicos. Em situaes de stress metablico, pode tornar-se um nutriente condicionalmente essencial. Deve ser utilizada com avaliao criteriosa do estado clnico e nutricional do paciente. A dosagem recomendada de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. Por ser instvel em soluo, a glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possvel aps a sua diluio. - Fibra solvel: nutriente essencial para os coloncitos, a fibra solvel pode ser adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o perfil lipdico. A NE por sonda geralmente administrada no HC em infuso intermitente em sistema aberto, com ou sem pausa noturna. - A evoluo do aporte calrico-protico segue a seguinte padronizao que deve ser adaptada de acordo com a tolerncia e necessidade do paciente : primeiro dia, 500kcal (4 frascos); segundo dia, 1000kcal (4frascos); terceiro dia, 1500kcal (5 frascos); quarto dia, 2000kcal (6 frascos) etc. - Essa progresso deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou pelo nutricionista, no sistema informatizado O sistema fechado, utilizado excepcionalmente em nosso servio, consiste em frascos hermeticamente fechados de NE estril, pronta para o uso, aos quais o equipo de infuso conectado diretamente. - Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser infundidos em bomba de infuso, de forma contnua com pausa noturna, aumentando progressivamente a velocidade de infuso (10ml a cada 8 horas) conforme tolerncia, at alcanar a necessidade do paciente. 4. 4.1. Administrao da NE Horrios de administrao

O suporte oral distribudo nas enfermarias pela Diviso de Nutrio e Diettica (DND), conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados (Anexo IV) ou individualizados. A aceitao do paciente deve ser observada e anotada pela equipe de enfermagem, o horrio anotado e checado na prescrio. Os frascos de NE so encaminhados pela DND a cada trs horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme necessidade do paciente. A DND realiza periodicamente o mapa de horrios e fracionamentos (Anexo IV). Os horrios de administrao devem ser anotados na prescrio, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horrios de medicao. O horrio pode ser individualizado para pacientes com alimentao por via oral concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em outras situaes especficas. Discutir os casos com o nutricionista da enfermaria. 10 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

GAN / EMTN - HC 4.2.

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Recebimento e conservao

Ao receber a NE verificar: - o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos estranhos; - a integridade do frasco; - o rtulo: nome do paciente, leito, data de manipulao, volume e frmula, horrio, confirmando estes dados na prescrio mdica e no mapa de fracionamento. Assinar a planilha de distribuio de NE apresentada pelo funcionrio da DND ou, caso sejam detectadas alteraes no frasco, na soluo ou no rtulo, devolver o frasco DND, registrando o ocorrido. A conservao da NE aps recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro (Resoluo No 63/2000). - A validade da NE, aps a manipulao pela DND, de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira (4 a 8oC). - Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a sua instalao for postergada. Em nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. - A validade, em temperatura ambiente, de quatro horas, incluindo o tempo de administrao. - A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade indicada pelo fabricante, no rtulo. Aps abertura do frasco, o prazo de validade de 24 a 48 horas (seguir a recomendao do fabricante). Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horrio de abertura e velocidade de infuso. O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao (Resoluo RCD No 63/2000). Qualquer manipulao da frmula deve ser realizada na rea de preparo de NE da DND. 4.3. Infuso da NE

Lavar as mos com gua e sabo lquido para manipular a NE. Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda. Verificar a via de administrao e formulao na prescrio mdica. Repetir a verificao feita no recebimento da NE. No paciente intubado ou traqueostomizado, verificar se o cuff da cnula traqueal est adequadamente insuflado: em ventilao mecnica, no dever haver escape de ar na inspirao. Se necessrio, insuflar o cuff com tcnica padronizada (Volume Mnimo de Ocluso). Volume residual gstrico: - Deve ser verificado quando o acesso gstrico (caso da grande maioria dos pacientes de nosso servio), seguindo o protocolo descrito em anexo (Anexo V). - Caso no haja retorno de lquido gstrico, verificar a posio da sonda aplicando os outros testes anteriormente descritos. 11 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Cada frasco, em sistema aberto, deve ser administrado em 60 a 120 minutos ou conforme prescrio mdica, diettica ou de enfermagem. i
A infuso rpida pode provocar dumping, vmitos, diarria, prejudicando no somente o aporte nutricional como tambm a evoluo clnica do cliente.

Para infuso gravitacional, utilizar o equipo prprio, de cor azul, trocado a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND.
i Para diminuir o risco de infuso acidental em via venosa, no se deve nunca administrar a NE ou a gua para hidratao com equipo de soro.

Administrar a NE em bomba de infuso (BI), de forma contnua ou com pausas, conforme prescrio mdica, diettica ou de enfermagem: - no caso de acesso jejunal, - em pacientes com patologias disabsortivas, desnutrio severa ou aps jejum prolongado, - na presena de distrbios gastrointestinais que podem ser relacionados NE (clicas, vmitos, diarria, distenso abdominal, etc). i A administrao contnua diminui o risco de refluxo, regurgitao e aspirao, melhora a
tolerncia NE, principalmente em caso de administrao ps-pilrica, e favorece a absoro dos nutrientes.

ATENO: utilizar preferencialmente equipos de BI prprios para NE ou identificar a extremidade distal do equipo para evitar erros de infuso. O filtro, presente na linha de infuso de alguns equipos, pode reter nutrientes. Para pacientes ambulatoriais, a administrao pode ser feita em bolus, com seringa, desde que este mtodo de administrao seja bem tolerado. Checar a instalao do frasco de NE na prescrio mdica, anotar o volume instalado e o resduo gstrico na folha de controles do paciente. Em caso de suspenso da NE em algum horrio, circular o mesmo e anotar o motivo no formulrio de prescrio/evoluo de enfermagem. O paciente acamado dever ser mantido em decbito elevado (Fowler 30-450) durante toda infuso da NE e 30 minutos aps. Interromper a administrao da NE: - para realizar aspirao da orofaringe ou da traquia, - durante procedimentos fisioterpicos, - enquanto submeter o paciente ventilao mecnica no invasiva, - no momento do banho no leito, - em caso de vmitos ou regurgitaes. Ao trmino de cada frasco de NE, infundir aproximadamente 50ml de gua, utilizando o equipo, para evitar estase da frmula no mesmo. Um frasco de gua filtrada encaminhado diariamente para este fim para cada paciente, pela DND. Em caso de restrio hdrica, desconectar o equipo para lav-lo e injetar 10 a 20ml de gua na sonda com a seringa. Administrar gua para hidratao do paciente conforme prescrio mdica, no intervalo entre os frascos de NE. O volume administrado deve ser anotado na folha de controles do paciente, em Ganhos. Em caso de infuso contnua da NE em sistema fechado, verificar a localizao da sonda e lavar a mesma com 20ml de gua filtrada, de 6 em 6 horas.

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GAN / EMTN - HC 5. Monitorizao do paciente recebendo NE

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"O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao do paciente e eficcia do tratamento." (Resoluo RCD No 63/2000). A monitorizao da NE inclui: Controle semanal do peso do paciente; a altura deve ser verificada no momento da admisso, sempre que possvel; Sinais vitais, conforme rotina; Controle do volume de NE administrado em 24 horas; Diurese (volume e aspecto); Balano hdrico; Controle do debito de ostomias e fstulas digestivas, Exame fsico com especial ateno hidratao e propedutica abdominal: distenso, RHA, dor etc; pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calrica e hdrica inadequada. Freqncia das evacuaes. A cada evacuao, observar e anotar, na folha de controles: - consistncia (fezes formadas = F, semipastosas = SP, pastosas = P, semilquidas = SL ou lquidas = L) - quantidade (exemplo: +/++++). Deteco de distrbios gastrointestinais e complicaes; Exames laboratoriais conforme solicitao mdica: glicemia, protenas sricas, eletrlitos, exames de funo heptica, uria e creatinina etc; Aceitao da alimentao oral quando associada NE. - Estimular a ingesto oral sempre que possvel, registrando com preciso a aceitao do cliente. Com o aumento da ingesto oral, a NE por sonda poder ser gradativamente diminuda, de acordo com a prescrio mdica ou diettica. A aceitao adequada da alimentao oral dever ser demonstrada antes de se suspender a NE e retirar a sonda. 6. Condutas em caso de distrbios gastrointestinais 5.1. Diarria

Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas. As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula, etc. Esta ltima um evento raro, j que so utilizadas, no HC, frmulas industrializadas lquidas adequadamente manipuladas na DND. No se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso em infuso contnua (40 a 50ml/h em caso de posicionamento 13 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal, aumentando este gotejamento de 8 em 8 horas, de acordo com a evoluo do paciente). O mdico e o nutricionista devem ser comunicados. Monitorar atentamente a hidratao do paciente. 5.2. Constipao:

desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente. A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao, diminuio da prensa abdominal. Solicitar avaliao do nutricionista para adequao da frmula e do mdico para prescrio de laxantes se necessrio. Monitorar e registrar adequadamente as evacuaes. 5.3. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos

Definies: - Refluxo esofgico: Passagem de contedo gstrico para o esfago. - Regurgitao: Passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para a orofaringe. - Vmito: Passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal. Conduta: - Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas: verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas; verificar a posio da sonda; o seu deslocamento para o esfago pode provocar regurgitao e vmitos. Identificar causas no relacionadas a NE, como medicamentos, tubos traqueais, etc. Comunicar o mdico responsvel, solicitando avaliao. Em caso de vmitos: - anotar a freqncia, quantidade estimada e aspecto; - quando necessrio, realizar aspirao da orofaringe e traquia; - medicar o paciente conforme prescrio mdica; Administrar a NE temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba de infuso. Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia. Monitorar atentamente o VRG, seguindo o protocolo anexo (Anexo V) e os rudos hidro-areos. Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao. 14 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe, lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser silenciosa ou sintomtica.

5.4.

Clicas

Administrar a NE temperatura ambiente, em fluxo lento e regular. Comunicar o mdico responsvel e o nutricionista que poder prescrever outra formulao da NE. Medicar o paciente de acordo com a prescrio mdica. 6. Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente Este problema freqente com a NE e pode ser relacionado intolerncia apresentada pelo paciente (gastroparesia, diarria, distenso abdominal). No entanto, foi verificado que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente mas a problemas operacionais evitveis. Jejum para procedimentos - O jejum para procedimentos constitui uma das principais causas de um aporte calrico-protico inadequado. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no controle deste problema e do desperdcio de NE associado. - Verificar a real necessidade de jejum e sua durao. - Solicitar que o mdico residente coloque e suspenda o jejum na prescrio informatizada, no horrio adequado. - Armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e reiniciar a infuso da NE aps o procedimento, assim que possvel. - Suspender a pausa noturna, administrando os frascos de NE atrasados respeitando seu prazo de validade. Comunicao inadequada - Evitar comunicaes verbais ou telefnicas com a DND, utilizar sempre o sistema informatizado ou realizar anotaes na planilha de distribuio de NE apresentada pelo copeiro. - Verificar se o mdico residente fez a prescrio informatizada no horrio adequado. - Se a NE no foi entregue, questionar o motivo e se no houver necessidade de jejum, verificar a prescrio informatizada, solicitando em seguida o envio da NE (ramal 87219). Progresso muito lenta do aporte calrico - Para que o nutricionista ou mdico possa progredir o aporte com segurana, deve haver um adequado controle do volume infundido e das intercorrncias; - Verificar se a progresso est sendo feita conforme protocolo.

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Interrupes desnecessrias - Seguir este protocolo de administrao; - Em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado, no esquecer de reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para reiniciar a NE logo que possvel. Perda do acesso enteral - A perda do acesso enteral pode ocasionar interrupes prolongadas devidas demora para repassar a sonda e obter o controle radiolgico da mesma. Quando possvel, compensar a interrupo durante a noite. A NE uma teraputica de fundamental importncia para a recuperao de seu paciente.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO PARENTERAL (NP)

A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria No 272/98, pargrafo 3.4).O enfermeiro responsvel pela administrao da NP e prescrio dos cuidados de enfermagem em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar (Portaria. No 272/98, pargrafo 5.6.1). 1. Acesso venoso perifrico Verificar, no rtulo da NP, a osmolaridade da soluo que deve ser menor 800mOsm/l, caso contrrio, a soluo dever ser administrada em via central. Utilizar cateter venoso perifrico de poliuretano ou teflon. Puncionar uma veia calibrosa, localizada no brao e antebrao. Trocar diariamente a fixao/cobertura de gaze do cateter, observando o local insero. Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mnimo a cada 72 horas. O cateter deve ser exclusivo para NP. Conectar o equipo diretamente ao cateter utilizar um intermedirio de uma via. Dispositivos para conexo em Y (torneirinhas polifix ) so inadequados. Acesso venoso central de

de

ou ou

2.

Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com as normas de assepsia preconizadas pela CCIH/HC. Cuidados na insero de cateteres transcutneos de curta permanncia: Degermao das mos do operador com soluo de clorexidina ou PVPI degermantes, anti-sepsia do local de insero do cateter com PVPI alcolico e, se necessrio, remoo do excesso com lcool 70%. Utilizao de luvas, aventais e campos estreis; Utilizao de gorro, mscara e culos de proteo; Palpar o local de insero aps anti-sepsia somente com luvas estreis; Fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas. Em caso de disseco vascular, utilizar um cateter de poliuretano (recomendao para adulto: 70cm; 14G, de 62ml/min). Cateteres semi-implantveis ou de implante total so inseridos no centro cirrgico. Cateteres centrais de insero perifrica (PICC) so inseridos por enfermeiros devidamente habilitados, de acordo com a Resoluo COFEN No 258/2001. Para os cuidados de manuteno destes cateteres, referir-se aos respectivos protocolos Lavar as mos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter. 17 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Manter, na insero dos cateteres, cobertura seca de gaze com adesivo hipoalergnico (micropore ), trocada a cada 24 horas e quando suja, molhada ou descolada, com tcnica padronizada (Anexo VI); avaliar o local de insero anotando e comunicando ao mdico responsvel qualquer sinal de infeco. A localizao central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP. Instalar SG 5 % para manter a permeabilidade do cateter at o incio da NP. i A extremidade distal do cateter dever ser localizada na veia cava. - Caso o cateter no seja central, poder ser utilizado somente para NP perifrica, em razo do risco de trombose venosa com soluo hipertnica. O cateter deve ser utilizado exclusivamente para a infuso de NP, mesmo em caso de infuso cclica. - Cateter multilumen: designar o lmen distal exclusivamente para a NP. - Cateter de Hickman Broviac (semi-implantvel): o lmen Broviac, mais fino, deve ser utilizado para a NP, reservando o lmen de maior dimetro para sangue e derivados. Realizar desinfeco das conexes do cateter com lcool a 70o antes da manipulao.
i O conector do cateter, colonizado por manipulaes, a principal fonte de contaminao intraluminal do cateter. A lavagem minimiza a formao de biofilme no cateter e diminui o risco de infeco.

Realizar lavagem do cateter, de acordo com os protocolos da CCIH-HC.

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No h recomendao de substituio rotineira dos cateteres venosos centrais como medida para minimizar riscos de infeco.

3. Formulaes de NP Utilizamos, no HC, a NP em sistema lipdico (3 em 1), que uma associao de glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas, eletrlitos e minerais. As solues de NP so padronizadas (Anexo VII), objetivando-se a prescrio adequada e segura para a maioria dos pacientes internados; porm, dependendo das necessidades individuais, a prescrio deve ser individualizada. - Para pacientes cujo peso corporal menor de 55 kg, a prescrio de NP central deve ser individualizada, uma vez que as frmulas padronizadas apresentam um contedo elevado de glicose e aminocidos, podendo ocorrer hiperglicemia e outros distrbios metablicos. As formulaes padronizadas de NP perifrica, por sua vez, podem apresentar volume excessivo para esses pacientes. Na introduo e no desmame da NP central, ou seja, no primeiro e no ltimo dia, o paciente deve receber uma frmula contendo a metade dos macronutrientes (glicose, aminocidos e lipdios) desejados.
i Esta formulao deve ser prescrita pelo mdico, para e permitir a adaptao metablica, hormonal e enzimtica e evitar assim distrbios como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hidro-eletrolticos, entre outros. A concentrao de micronutrientes e a osmolaridade desta frmula no induzem os distrbios metablicos da NP central.

A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia.

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Quando houver indicao da troca da NP perifrica pela NP central, o mdico deve prescrever metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao. 18

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O aporte de glicose na NP central bsica quadruplicado em relao NP perifrica, podendo levar intolerncia e hiperglicemia.

O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg, IM, duas vezes por semana (3a e 5a feira).
i Por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na frmula de NP.

4. Infuso da NP A NP infundida em bomba de infuso (BI), de forma contnua, em 24 horas. Alteraes da velocidade de infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado. i Para evitar oscilaes do gotejamento e as conseqentes alteraes nas concentraes sricas da glicose e de triglicrides. A infuso cclica, normalmente noturna, realizada excepcionalmente no HC e segue um protocolo especfico. A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas.
i Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano ou fngico na NP aumenta consideravelmente aps 24 horas.

- O horrio padronizado, para instalao de NP, 22 horas. Se, aps 24 horas, a soluo no for totalmente infundida, esta dever ser desprezada e o volume desprezado anotado na folha de controles do paciente. - Retirar as bolsas de NP da farmcia duas horas antes de sua instalao, para atingirem a temperatura ambiente. - Caso a instalao da NP seja postergada, a bolsa dever permanecer na geladeira exclusiva de NP da farmcia e retirada duas horas antes do momento de sua instalao efetiva. - Nestes casos, instalar a NP logo que possvel, no gotejamento calculado para 24 horas de infuso e desprezar a sobra s 22 horas, quando for instalar a nova bolsa de NP. Ao receber e antes de instalar a NP: - Verificar a integridade da embalagem; - Observar a soluo quanto : Homogeneidade (detectar alteraes como agregao dos glbulos de gordura ou separao das fases) Ausncia de corpos estranhos; Temperatura. Conferir o rtulo: Nome do paciente, leito, registro hospitalar; Data e hora de manipulao, prazo de validade; Composio (confirmar com o pedido anexado prescrio mdica); Osmolaridade; Via de acesso; Volume total; Velocidade de infuso. Devolver a bolsa farmcia caso sejam detectadas anormalidades, registrando o ocorrido. 19

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A NP inviolvel at o final de sua administrao (Portaria SVS/MS. No 272/98) O equipo fornecido pela farmcia com as bolsas e deve ser trocado com a bolsa a cada 24 horas. Instalao da bolsa de NP - Por determinao do COREN-SP, este procedimento deve ser realizado por um enfermeiro, por ser considerado um procedimento de alta complexidade. - Lavar as mos para manipular a bolsa de NP. - Conectar o equipo bolsa, no balco do posto de enfermagem ou no carrinho de medicaes; - Suspender a bolsa de NP com a sua capa protetora no suporte de soro; - Abrir a roleta, enchendo o equipo com a NP; - Pinar o equipo da bolsa que estava em uso, retir-lo da BI; - Montar o equipo novo na BI; - Programar a BI de acordo com o rtulo da bolsa de NP; - Calar luvas de procedimento; - Clampear o cateter para evitar entrada de ar; - Desconectar o equipo do soro ou da NP que estava sendo infundida; - Proceder anti-sepsia da conexo por frico com lcool a 70o; - Realizar a lavagem do cateter com 10ml de SF; - Conectar o equipo da NP; - Iniciar a infuso; - Verificar o gotejamento; - Cobrir a bolsa de NP com a bolsa protetora;
i A exposio luz um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de liberao de fatores txicos.

Checar a instalao da NP na prescrio mdica, anotando o horrio de instalao; - Anotar, na folha de controles do paciente, o volume instalado e, eventualmente, o volume que foi desprezado. Evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames. i Quanto mais manipulaes do sistema, maior o risco de infeco relacionada ao cateter. - Encaminhar o paciente com a bomba de infuso em bateria. - Em caso de cirurgia, suspender a NP, instalar SG10% e identificar a via da NP, para evitar que a equipe de anestesia a utilize para outros fins. Em caso de interrupo brusca da NP, instalar SG10%, na mesma velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia, e comunicar o mdico responsvel. Para facilitar a distribuio dos equipos, foi padronizada a utilizao de bombas de infuso da marca Lifemed para NP. Estes equipamentos devem ser limpos diariamente com pano umedecido em lcool a 70o; caso sejam detectados defeitos ou anormalidades no gotejamento, encaminh-los Unidade Respiratria/Central de Equipamentos para manuteno. -

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GAN / EMTN - HC 5. Assistncia ao paciente

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Orientar o paciente e sua famlia quanto terapia, mantendo-os informados sobre a sua evoluo. Observar sinais e sintomas de complicaes; registrar as ocorrncias na evoluo de enfermagem, comunicar o mdico responsvel. Controlar os dados vitais conforme rotina. Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas, espaando este controle para 12 horas em caso de estabilidade, ou conforme prescrio mdica ou de enfermagem. Controlar a diurese e realizar balano hdrico. Sempre que possvel, pesar o paciente semanalmente; a altura deve ser verificada na admisso do paciente. Realizar exame fsico conforme rotina do servio, observando o grau de hidratao, a presena de edema, queixas de fome ou sede, alteraes do nvel de conscincia, sinais de deficincia de vitaminas. Em caso de bacteremia com suspeita de contaminao de NP, seguir as seguintes recomendaes da CCIH/HC: Suspender imediatamente a infuso; Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da NP por puno no dispositivo apropriado, aps desinfeco com lcool a 70o; transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura devidamente identificado.
i Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer contaminao bacteriana ascendente.

Colher simultaneamente uma amostra de sangue perifrico para hemocultura; Enviar os frascos para o laboratrio de microbiologia; Desprezar a bolsa e o sistema de infuso; Registrar o ocorrido no pronturio do paciente; Notificar a CCIH/HC e o GAN/EMTN - HC (farmacutico).

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BIBLIOGRAFIA
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Anexo I Sinais fsicos indicativos de desnutrio e carncias de nutrientes

Local Cabelo Sinais associados desnutrio Perda do brilho natural, cabelo seco; fino e esparso; despigmentado; fcil de arrancar sem dor; sinal de bandeira. Cegueira noturna Manchas de Bitot, xerose conjuntival e de crnea. Ceratomalcia Inflamao conjuntival Vermelhido e fissuras nos epicantos Defeito no campo da retina Estomatite angular, queilose. Lngua inflamada Lngua magenta (prpura) Fissura na lngua Atrofia das papilas Reduo da sensibilidade ao sabor Hemorragia gengival Perda do esmalte do dente Glndulas Pele Aumento da tireide Aumento da paratireide Xerose, hiperqueratose folicular. Petquias (pequenas hemorragias) Hiperpigmentao Palidez Seborria nasolabial Dermatose vulvar e escrotal Dermatose cosmtica descamativa Pelagra Machuca facilmente Quebradias, rugosas, coilonquas. Edema Gordura abaixo do normal Fraqueza do msculo respiratrio Hepato-esplenomegalia Possvel deficincia ou doena Denutrio protica severa e, menos comum, denutrio protico -calrica. Vitamina A, zinco Vitamina A Riboflavina, vitamina A Riboflavina, vitamina A Riboflavina, piridoxina Vitamina E Riboflavina, piridoxina, niacina. cido nicotnico, cido flico, riboflavina, vitamina B12, piridoxina e ferro Riboflavina Niacina Riboflavina, niacina, ferro Zinco Vitamina C, riboflavina Flor, zinco Iodo Inanio Vitamina A Vitamina C Niacina Ferro, vitamina B12, folato Riboflavina, cidos graxos essenciais Riboflavina Denutrio protica severa cido nicotnico Vitamina K ou vitamina C Ferro Denutrio protica severa Inanio, denutrio protico - calrica Protena, fsforo Denutrio protica severa Inanio Denutrio protica severa Vitamina D Vitamina D ou vitamina C Tiamina Denutrio protica severa Tiamina, vitamina B12 Niacina, vitamina B12, tiamina Tiamina, piridoxina, vitamina E Clcio, magnsio Fsforo, niacina Tiamina

Olhos

Boca

Unhas Tecido subcutneo Trax Sistema gastrointestinal Sistema Musculo- Desgaste muscular esqueltico Fragilidade dos ossos do crnio, fossa frontoparietal. Alargamento epifisrio, persistncia da abertura da fontanela anterior e perna em X. Rosrio raqutico Frouxido das panturrilhas Sistema nervoso Alterao psicomotora Perda do senso vibratrio, do senso de posio e da capacidade de contrao do punho; fraqueza motora; parestesia. Demncia Neuropatia perifrica Tetania Desorientao aguda Sistema Aumento do corao, taquicardia. cardiovascular

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Anexo II - Orientao para acompanhantes Como preparar e trazer alimentos para pacientes internados Se seu familiar internado no Hospital das Clnicas no se adaptou bem dieta hospitalar ou deseja comer alimentos que o hospital no fornece, ele pode receber alimentos de fora do hospital desde que autorizado e orientado pelo nutricionista ou enfermeiro responsvel. Antes de trazer qualquer tipo de alimento, verificar sempre com a enfermeira se a dieta do paciente est liberada e se existem alimentos que devem ser evitados (por exemplo: alimentos doces, com muito sal etc) Alimentos que podem ser trazidos para o paciente: Sucos em caixinhas fechadas (Tetrapack) individuais. Iogurtes ou sobremesas em potes individuais comprados em supermercados, onde so repostos com mais freqncia. Bolachas, chocolates em pequenas quantidades e desde que no haja restries. Frutas bem lavadas. Comida quente preparada com todo o cuidado e higiene para evitar que se contamine j na hora do preparo (lavar bem os legumes e as verduras, lavar bem os utenslios). Como transportar os alimentos? Todos os cuidados so necessrios para conservar os alimentos durante o transporte at o hospital, evitando assim que o paciente apresente problemas como vmitos ou diarria. Os alimentos perecveis devem ser transportados em recipiente trmico (bolsa trmica, caixa de isopor) Para trazer refeies prontas, existem dois mtodos : Colocar os alimentos ainda bem quentes em um utenslio e acondicionar este em um recipiente trmico bem fechado para que se conserve quente at chegar ao hospital. Colocar o alimento totalmente frio dentro de um recipiente trmico. Verifique se o alimento pode ser aquecido na enfermaria. Outros cuidados importantes: Antes de preparar ou manipular os alimentos, lavar bem as mos. As frutas devem ser bem lavadas antes de serem oferecidas ao paciente. Sempre verificar a data de validade dos produtos comprados e se a embalagem est bem fechada. No comprar lanches, sucos ou vitaminas batidas em lanchonetes. No trazer sucos ou vitaminas caseiras, pois podem se contaminar facilmente. Solicite sempre orientaes do nutricionista e do enfermeiro de seu familiar !

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Anexo III- Introduo de sonda para nutrio enteral (pacientes adultos) A) Posio gstrica
MATERIAL: 1) 2) 3) 4) 5) 6) sonda para nutrio enteral de poliuretano ou silicone, tamanhos 8 a 12 F luvas de procedimento no estril mandril gases lubrificante hidrosolvel (lidocana, geleia a 2%) ou gua seringa 20ml copo descartvel com gua estetoscpio fita indicadora de pH fita adesiva no alergnica (tipo micropore )

PROCEDIMENTOS: Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente, solicitando sua colaborao. 0 Colocar o paciente em posio de Fowler a 45 . Lavar as mos. Calar luvas. Determinar o comprimento de sonda a ser introduzido: Tcnica A: com a extremidade distal da sonda na altura do tragus da orelha, medir a distncia entre este e a poro inferior do apndice xifide acrescentar a distncia desta at o ponto mdio da cicatriz umbilical. Tcnica B: com a extremidade distal da sonda na altura da ponta do nariz, medir a distncia at o lbulo da orelha e deste at a poro inferior do apndice xifide, acrescentar 5 a 10cm Marcar a sonda ou memorizar a marca atingida. 7) Examinar as fossas nasais em busca de possvel obstruo, atentar para possveis alteraes estruturais da face e selecionar a narina mais permevel. 8) Posicionar a cabea do paciente, mantendo o alinhamento em relao ao tronco. 9) Seguir a instrues do fabricante no que se refere a lubrificao interna e externa da sonda. 10) Lubrificar a narina com a lidocana gelia. 11) Introduzir a sonda pela narina, sem forar, se necessrio com movimentos giratrios. 12) Ao chegar orofaringe, solicitar ao paciente que inspire profundamente e degluta vrias vezes, progredindo a introduo da sonda durante as degluties. A posio do pescoo em flexo pode ajudar a direcionar a sonda para o esfago. Atentar para presena de nusea ou vmito, interrompendo o procedimento se necessrio. 13) Continuar a progresso da sonda at a marca definida no incio do procedimento. 14) Realizar uma primeira verificao da posio da sonda: - Solicitar que o paciente fale; se houver alguma anormalidade da voz, a sonda pode estar localizada na traquia. - Injetar 10ml de ar pelo mandril, auscultando o rudo do ar na regio epigstrica. - Aspirar com a seringa conectada no mandril, verificando o retorno de lquido gstrico. 15) Retirar o mandril com cuidado (aps lubrificao se necessrio).

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16) Verificar a posio da sonda: - Auscultar a rea epigstrica enquanto injeta rapidamente 10ml de ar pela sonda. Dever ser ouvido o rudo surdo borbulhante da entrada do ar. - Aspirar com a seringa: o retorno de lquido gstrico caracterstico indica que a sonda est em posio gstrica. - Na ausncia de ausculta ou retorno de lquido gstrico, repassar a sonda. O teste do copo pode ajudar a identificar uma sonda em posio traqueal: colocar a extremidade proximal da sonda dentro de um copo com gua durante a expirao; se houver borbulhamento apenas durante a expirao, a sonda deve ser retirada e repassada em seguida. 17) Tampar a conexo da sonda. 18) Retirar as luvas. 19) Fixar a sonda. 20) Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 21) Lavar as mos. 22) Anotar o procedimento, os testes realizados, o comprimento externo da sonda ou a marca que est altura da narina e as eventuais intercorrncias. 23) Encaminhar o paciente ao servio de radiologia para realizao de uma radiografia simples do abdmen, para confirmao da posio da sonda ou solicitar o exame no leito. 24) Confirmar a posio da sonda no RX com o mdico responsvel. 25) Iniciar a NE logo aps a confirmao da posio da sonda. Observaes: O mandril ou guia da sonda dever ser guardado na embalagem original da sonda (onde o consta o n de lote) adequadamente enrolado, para evitar quebras, e identificado com o nome do paciente. A ausculta da regio epigstrica e o teste do copo no garantem a adequada posio da sonda. Segundo alguns trabalhos, a aspirao de lquido gstrico caracterstico e a medida do pH (pH<5) so testes bastante sensveis da posio da sonda, no entanto a realizao o do RX de controle da sonda uma exigncia da resoluo RCD n 63 da ANVISA e da resoluo COFEN 277/2003. Introduo da sonda no duodeno

B)

Caso a posio ps-pilrica da sonda for indicada: - antes do procedimento, administrar a medicao gastro-cintica prescrita pelo mdico; - acrescentar 15 a 20cm, conforme a compleio do paciente e posio desejada, distncia medida para posio gstrica; - introduzir a sonda at o estmago; - retirar o mandril; - realizar os testes j descritos, inclusive de controle de pH - solicitar que o paciente permanea em decbito lateral direito durante duas a trs horas, para favorecer a migrao, - aps este tempo, aspirar lquido duodenal e medir o pH (pH duodenal: 6 a 8) , - encaminhar o paciente para o RX no mnimo trs horas aps a passagem da sonda (RX simples de abdmen) e visualizar a sonda no RX, com o mdico responsvel. Observao: Existe controvrsia na literatura quanto eficincia das drogas gastro-cinticas para migrao da sonda. A insuflao gstrica tambm foi proposta para facilitar esta migrao. Ambos os procedimentos s podem ser realizados com prescrio mdica.

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Anexo IV - Mapas de fracionamento e distribuio de nutrio enteral Mapa de Fracionamento e Horrios de Distribuio do Suporte Oral1
Padro/HH
Kcal/ml: 1,5

KCAL Freqncia

TERAPUTICAS Diabetes Oligomrica Encefalopatia Nefropatia

Kcal/ml: 1,0 Kcal/ml: 1,0 Graus III e IV (sem dilise) Kcal/ml: 1,25 Kcal/ml: 1,29

HORRIOS

300 600 900 1200

01 x/dia 02 x/dia 03 x/dia 04 x/dia

200ml 200ml 200ml 200ml

300ml 300ml 300ml 300ml

300ml 300ml 300ml 300ml

240ml 240ml 240ml 240ml

240ml 230ml 240ml 235ml

15:00 9:00 /15:00 9:00/15:00/21:00 9:00/15:00/18:00/21:00

Para crianas acima de 6 anos: ser utilizada o suporte oral de adulto, de acordo com as teraputicas.

Mapa de Fracionamento de Nutrio Enteral1

TERAPUTICAS PADRO HIPERPROTICA S/SACAROSE HIPERCALRICA Kcal/dia COM FIBRAS 1,5 kcal/ml 1,2 Kcal/ml 650 mOsm/kg 390 mOsm/kg 200 3 x 55 ml 3 x 50 ml 300 3 x 85 ml 3 x 65 ml 400 3 x 110 ml 3 x 90 ml 500 4 x 105 ml 3 x 110 ml 600 4 x 125 ml 3 x 135 ml 700 4 x 145 ml 3 x 155 ml 800 4 x 165 ml 4 x 135 ml 1000 4 x 210 ml 4 x 165 ml 1200 5 x 200 ml 4 x 200 ml 1500 5 x 250 ml 5 x 200 ml 1800 5 x 300 ml 5 x 240 ml 2000 6 x 280 ml 5 x 265 ml 2200 6 x 305 ml 6 x 245 ml 2500 7 x 300 ml 6 x 280 ml *Formulaes sem padronizao atualmente. OLIGOMRICA* 1,0 Kcal/ml NEFROPATIA CRNICA* (sem dilise) ENCEFALOPATIA HEPTICA* Graus III e IV

3 x 65 ml 4 x 75 ml 4 x 100 ml 4 x 125 ml 4 x 150 ml 4 x 175 ml 4 x 200 ml 5 x 200 ml 5 x 240 ml 6 x 250 ml 6 x 300 ml 7 x 285 ml 7 x 315 ml 8 x 310 ml

Horrios de Distribuio da NE1

Freqncia 2X 3X 4X 5X 6X 7X 8X Horrios 09:00 / 18:00 09:00 / 15:00 09:00 / 12:00 09:00 / 12:00 09:00 / 12:00 09:00 / 12:00 09:00 / 12:00

/ / / / / /

21:00 15:00 15:00 15:00 15:00 15:00

/ / / / /

18:00 18:00 18:00 18:00 18:00

/ / / /

21:00 21:00 / 24:00 21:00 / 24:00 / 03:00 21:00 / 24:00 / 03:00 / 06:00

Mapas elaborados pela DND, HC-UNICAMP. Em caso de dvida, entrar em contato com Luciane, nutricionista responsvel pela Seo de Dietas Enterais, nos ramais 87219 / 87561, ou com o nutricionista da enfermaria
1

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(pacientes adultos) 1. Objetivo

Dezembro de 2003 Anexo V- Verificao do volume residual gstrico

O controle do volume residual gstrico (VRG), ou resduo gstrico, realizado em pacientes recebendo nutrio enteral com o objetivo de: - monitorizar o esvaziamento gstrico e assim a tolerncia nutrio enteral, - prevenir vmitos, refluxo esofgico, broncoaspirao. 2. Freqncia do controle Deve ser realizado antes de iniciar a NE e antes de instalar um novo frasco de NE. Em caso de NE contnua em bomba de infuso, realizar o controle de 6 em 6 horas. Idealmente, este controle realizado em todos os pacientes, podendo ser espaado aps alguns dias em caso de boa tolerncia NE. O controle do VRG imprescindvel em pacientes: intubados ou traqueostomizados, inconscientes ou confusos, com disfagia, com distenso abdominal, vmitos, regurgitao ou refluxo gastroesofgico, que no podem permanecer em decbito elevado durante a infuso da NE (TRM). Material 1 seringa de 20ml (ou maior); 1 copo descartvel (eventualmente 2 copos); 1 par de luvas de procedimento; 1 frasco de gua filtrada. Tcnica Explicar o procedimento ao paciente; Lavar as mos e colocar as luvas; Conectar a seringa sonda para nutrio enteral (SNE) e aspirar lentamente; Colocar o lquido aspirado no copo. Repetir, calculando o volume, at no haver mais retorno de lquido; Observar o aspecto do lquido aspirado, comunicando qualquer anormalidade; Re-injetar o lquido na sonda, para evitar perda de nutrientes e eletrlitos; Injetar 20ml de gua na SNE, pois o contato do suco gstrico com a dieta pode causar desnaturao protica, levando obstruo da sonda; Desprezar o copo e a seringa; Lavar as mos; Anotar o volume aspirado na folha de controles do paciente. Condutas VRG < 200ml, instalar a NE. VRG > 200ml: no instalar a NE; observar se h distenso abdominal, desconforto, dor, nusea, RHA; administrar uma medicao gastro-cintica de acordo com a prescrio mdica;

3. 4. 5.

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repetir o controle aps uma hora: VRG < 200ml: instalar a NE; VRG > 200ml: solicitar avaliao mdica e conduta.

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em caso de suspenso da NE neste horrio, reavaliar o paciente no prximo horrio previsto para instalao de NE. Observaes - Um VRG elevado isolado no motivo para suspender a NE. Correlacionar os valores do VRG com o quadro clnico apresentado. - A ocorrncia de VRGs elevados (maiores de 200ml e menores de 500ml) no significa obrigatoriamente que o paciente deva ser mantido em jejum mas que cuidados redobrados so necessrios na infuso e monitorizao da NE, para evitar a aspirao pulmonar (diminuir o gotejamento da NE, se possvel utilizando uma bomba de infuso, elevar o decbito, monitorar atentamente o VRG e a distenso abdominal). - VRG > 500 geralmente indicao para suspenso da NE. - A deciso de manter ou suspender a NE deve ser tomada com a equipe mdica. - Em caso de dificuldade ao aspirar a sonda, injetar lentamente 5ml de ar e aspirar novamente, sem aplicar presso muito forte. O controle realizado mais facilmente e mais fidedigno o com sonda enteral n 10 ou 12 . - O controle do resduo gstrico no tem sentido se realizado logo aps a infuso em bolo ou muito rpida de um frasco atrasado de NE!

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GAN / EMTN - HC Anexo VI - Tcnica de curativo do cateter

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Bandeja contendo: . pacote de curativo estril . gazes estreis . fita adesiva no alergnica tipo micropore . soro fisiolgico (SF) . soluo anti-sptica PVPI tpico ou soluo alcolica de clorexidina Procedimentos: 1) Lavar as mos. 2) Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente. 3) Explicar ao paciente o que ser feito. 4) Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada. 5) Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica. 6) Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. 7) Umedecer a fita adesiva do curativo a ser renovado com SF, para facilitar a retirada. 8) Remover o curativo com a pina dente de rato, desprezando esta na borda do campo. 9) Montar a pina Kelly com gaze, umedecer esta com SF. 10) Limpar a insero do cateter, com as duas faces da gaze realizando movimentos semicirculares. 11) Limpar da mesma maneira a regio ao redor do ponto de insero. 12) Limpar o cateter da insero em direo extremidade proximal, cuidadosamente 13) Secar a insero e, a seguir, a regio ao redor e o cateter seguir, a regio ao redor e o cateter, utilizando uma gaze para cada local. 14) Aplicar a soluo anti-sptica na insero, e aps, na regio ao redor. 15) Aplicar soluo de clorexidina alcolica no cateter, da insero em direo extremidade (no aplicar PVPI) 16) Cobrir o local de insero do cateter com uma gaze cortada. 17) Fixar a gaze com a fita adesiva. 18) Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 19) Lavar as mos. 20) Checar a prescrio de enfermagem assinando seu nome e anotar as caractersticas do local de insero, comunicando o mdico responsvel pelo paciente se houver presena de sinais flogsticos na insero do cateter. Observaes: -

Material:

Proceder desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo do curativo, com soluo de lcool a 70%. Manter o curativo seco e limpo durante o tempo de permanncia do cateter, inclusive protegendo o cateter durante o banho. Trocar o curativo a cada 24 horas e quando estiver mido, sujo ou solto. Um filme semipermevel transparente pode ser utilizado, devendo ser trocado conforme orientao do fabricante. Neste caso, a avaliao do local de insero deve ser, no mnimo, diria. Seguir as orientaes dos respectivos protocolos para curativos dos cateteres centrais de insero perifrica (PICC), semi e totalmente implantveis. 31

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Anexo VII Formulaes padronizadas de nutrio parenteral Frmulas para 24 horas (Pacientes com peso corporal maior de 55 kg) Frmula Glicose 50% Glicose 10% Aminocidos10% Aminocidos 8% com AACR Aminocidos 6% com histidina Lipdeos 10% (TCL/TCM) NaCl 10% KCl 19,1% Glu Ca 10% Sulf Mg 10% Fosf. Mon. K 10% Polivitamnico A Polivitamnico B Oligoelementos Volume final Calorias totais Cal no proticas Cal no prot : g N Peso VIG Cal/kg g prot /kg p 60 Bsica 800ml ---1000ml ------200ml 20ml 20ml 10ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2096ml 1980kcal 1580kcal 99 : 1 70 80 60 Pobre em CHO 600ml --1000ml ----400ml 20ml 20ml 10ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2096ml 1860kcal 1460kcal 91 : 1 70 80 60 Encefalopatia Insuficincia Renal Heptica 800ml ------1000ml ---200ml ---20ml 20ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2086ml 1900kcal 1580kcal 123 : 1 70 80 60 800ml ---------500ml 200ml 20ml ---10ml 20ml 6ml 10ml 5ml 1ml 1572ml 1700kcal 1580kcal 315 : 1 70 80 60 Perifrica ---1000ml 600ml ------300ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 5ml 1ml 1966ml 910kcal 670kcal 70 : 1 70 80

4,6 3,9 3,4 3,4 2,8 2,6 4,6 3,9 3,4 4,6 3,9 3,4 1,1 1,0 0,9 33 28 25 31 28 24 31 27 24 28 24 21 15 13 11

1,7 1,4 1,2 1,7 1,4 1,2 1,3 1,1 1,0 0,5 0,4 0,4 1,0 0,9 0,8

Estas solues devem ser prescritas diariamente pelo mdico responsvel, em duas vias, sendo que uma via dever ser encaminhada farmcia e a outra anexada prescrio mdica no posto de enfermagem. Para as diversas formulaes de NP central, o mdico deve prescrever, no primeiro e ltimo dia da terapia, metade dos macronutrientes previstos. Para NP perifrica no h necessidade de progresso do aporte. Para prescrio de NP individualizada, entrar em contato com o GAN/EMTN-HC.

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Reitor: Prof. Dr. Carlos Henrique de Brito Cruz HOSPITAL DAS CLNICAS Superintendente: Prof. Dr. Ivan F. Contrera Toro

GRUPO DE APOIO NUTRICIONAL EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL GAN / EMTN - HC

Coordenadora: Profa. Dra. Ilka de Ftima S. F. Boin Enfermeira: Elisabeth Dreyer Farmacutica: Simone Cristina Moda Nutricionista: Salete Brito Telefone: 378 87669 BIP: Central 3744- 4545 Cdigos: 22498 (Nutricionista) 22749 (Enfermeira) Homepage: www.hc.unicamp.br/servicos/gan e.mail: gan@hc.unicamp.br

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