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O Programa de Assistncia Mdica Supletiva Sade CAIXA configura-se na empresa como um benefcio diferenciado oferecido aos empregados, cuja importncia pode ser percebida pela relevncia dos servios disponibilizados, fundamentais e necessrios para a qualidade de vida de todos os seus beneficirios.

FOI PARA VOC E SUA FAMLIA QUE DESENVOLVEMOS ESTA CARTILHA

Foi para voc e sua famlia que desenvolvemos esta cartilha. Para que conheam melhor o Sade CAIXA e possam fazer uso dele com segurana, agilidade e qualidade. A sade a principal condio para que todos ns tenhamos a tranqilidade necessria para desenvolver bem o nosso trabalho, assim como nossos relacionamentos em famlia e em sociedade. Lembre-se : a correta utilizao do Sade CAIXA por todos a chave para a sustentao do programa.

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NDICE
1. Apresentao 2. Titulares do Sade CAIXA 3. Opo pelo plano 4. Beneficirios 5. Documentao para inscrio/renovao 6. Dependentes que permanecem no plano aps o falecimento do titular 7. Carto Sade CAIXA 8. Solicitao de emisso de novo carto Sade CAIXA 9. Motivo de cancelamento do carto do Sade CAIXA 10. Devoluo do carto Sade CAIXA 11. Responsabilidade pelo uso indevido do Sade CAIXA 12. Solicitao de cancelamento da inscrio de beneficirio 13. Responsabilidade do beneficirio 14. Rede credenciada 15. Reembolso 16. Adiantamento 17. Procedimentos no cobertos pelo Sade CAIXA 18. Carncias

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19. Autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao 20. Recursos financeiros 21. Casal de empregados/aposentados 22. Participao nas despesas 23. Co-participao 24. Participao integral nas despesas 25. Iseno de participao nas despesas 26. Saldo devedor 27. Conselho de Usurios 28. Conselho Consultivo 29. Dicas teis 30. SOS VIDA 31. Relao de credenciados 32. Canais de atendimento 33. Relao dos Manuais Normativos do Sade CAIXA 34. Anexo I - Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas GIPES 35. Anexo II Auditorias mdicas autorizaes prvias

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1. Apresentao
O Sade CAIXA coloca disposio dos empregados, aposentados, pensionistas e respectivos dependentes assistncia mdica, hospitalar, odontolgica, psicolgica, fisioterpica, fonoaudiolgica, teraputica ocupacional, servio social, nutricional, remoo terrestre e area, adiantamento assistencial, entre outros. Para utilizao de determinadas assistncias oferecidas, h necessidade de autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES. No Sade CAIXA voc conta com mais de 23 mil entidades e profissionais de sade credenciados em todo o Brasil. O Sade CAIXA um dos maiores planos de assistncia sade do Pas no modelo de autogesto e a CAIXA est registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS como operadora de plano de sade, sob o nmero 31.292-4.

2. Titulares do sade caixa

Empregados; Aposentados; Pensionistas.

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3. Opo ou renncia pelo plano

A opo pelo plano ou renncia pode ser manifestada a qualquer momento, tendo como incio ou encerramento a data da solicitao, desde que encaminhados todos os documentos necessrios, conforme o caso. No caso de falecimento de empregado ou aposentado e havendo beneficirios de penso j inscritos na condio de dependentes diretos e indiretos, o pensionista ou responsvel pela penso deve confirmar a opo ao Sade CAIXA. A inscrio ou renovao de beneficirio autorizada pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao mediante solicitao expressa do titular ou do responsvel pela penso.

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4. Beneficirios
O Sade CAIXA possui trs tipos de beneficirios:

Beneficirio direto
Cnjuge ou companheiro; Dependente titular de Casal CAIXA Filhos e enteados menores de 21 anos. No caso do enteado, exigida a sua guarda em nome do titular/pensionista inscrito no programa. Os beneficirios diretos tm seus cartes renovados automaticamente.

Beneficirio indireto
Filho e enteado estudante, maior de 21 e menor de 24 anos de idade, solteiro, com renda total de at 2 salrios mnimos, incluindo-se bolsa de estgio, exceto penso alimentcia, estudantes de curso fundamental, mdio, supletivo ou curso tcnico, reconhecido pela Secretaria Estadual de Educao ou ensino superior ou Ps-graduao no Brasil ou Exterior, desde que comprovada mediante a apresentao de documentao fornecida pela Universidade ou curso pr-vestibular Pais - podem ser inscritos pai e me, se tiver dependncia exclusiva do titular, atendendo, cumulativamente, as condies a seguir:

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4Inexistncia de qualquer fonte de renda formal ou informal, inclusive aluguel, penso alimentcia, benefcio previdencirio, auxlio ao idoso; 4Inexistncia de dependncia econmica do respectivo cnjuge/companheiro; 4Inexistncia de fonte de renda formal ou informal do cnjuge/ companheiro; 4Residir com o titular ou em imvel deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto beneficirio dependente 4Ser inscrito como dependente para fins de imposto de renda, junto CAIXA Filho e enteado invlido, maior de 21 anos, solteiro, que no possua qualquer fonte de renda, inclusive penso alimentcia; Menor de 18 anos, solteiro, que se ache sob a guarda ou tutela do titular por determinao judicial, desde que no tenha qualquer fonte de renda, inclusive penso alimentcia, tenha dependncia econmica e resida com o titular ou em imvel deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto beneficirio e seja inscrito como dependente no imposto de renda, junto CAIXA. Para a inscrio ou permanncia de enteado como beneficirio, exigido que a guarda do menor esteja em nome do cnjuge/ companheiro e que o cnjuge/companheiro esteja inscrito no Sade CAIXA. Cabe ao titular ou pensionista do Sade CAIXA renovar a inscrio de seus beneficirios indiretos, cuja vigncia acompanha o prazo de validade do carto do titular, exceto para filhos e 9>>

enteados estudantes, que o seguinte: At 31 de agosto do ano letivo, para aqueles que estejam freqentando o 1 semestre; At 28 de fevereiro do ano seguinte, para aqueles que estejam freqentando o 2 semestre. cobrada uma mensalidade para cada dependente indireto cadastrado.

Beneficirio restrito - modalidade em extino

Permitida a renovao somente para pais, sogros, avs, filhos e enteados maiores de 24 anos, netos, ex- cnjuge/ex-companheiro (a) com determinao judicial e irmos j inscritos at 31 de agosto de 2001. Cabe ao titular ou pensionista a renovao do dependente restrito, cuja vigncia acompanha o prazo de validade do carto do titular, na data de aniversrio do titular.

5. Documentao para inscrio/ renovao

Para inscrio de cnjuge
Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de casamento.

Para inscrio de companheiro (a)

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Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da carteira de identidade do companheiro; No mnimo quatro dos seguintes documentos, Cpia da declarao de imposto de renda em que conste a vinculao com o titular; Cpia de disposies testamentrias; Cpia declarao especial, feita perante tabelio, que demonstre vinculao com o titular; Cpia de certido de nascimento de filho havido em comum; Cpia de certido de casamento religioso; Prova de mesmo domiclio; Prova de encargos domsticos evidentes e existncia de sociedade ou comunho nos atos da vida civil; Cpia de procurao ou fiana reciprocamente outorgada, registrada em cartrio; Comprovante de conta bancria conjunta; Comprovante de registro em associao de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do titular ouo inverso; Cpia de aplice de seguro na qual conste o titular ou o companheiro como instituidor do seguro e o proposto dependente ou o titular como beneficirio; Cpia de escritura de compra e venda de imvel em nome do titular e do proposto dependente.

Para inscrio de filho menor de 21 anos de idade

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de nascimento ou carteira de identidade do filho. 11>>

Para inscrio de enteado

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia de certido de nascimento ou carteira de identidade do enteado onde conste o cnjuge/companheiro como genitor; Cpia de documento judicial, se houver documento de separao judicial dos pais do menor, onde conste a determinao da guarda em nome do cnjuge/companheiro ou certido de bito do genitor ausente, se menor de 18 anos e na ausncia deste, apresentar declarao do titular informando esta situao; Declarao do titular informando a dependncia econmica do enteado e que o mesmo reside junto ao titular e o cnjuge/ companheiro ou que mantido por ambos, apresentando documentos comprobatrios de despesas efetuadas com a sua manuteno. Ser inscrito com dependente para fins de imposto de renda, se for o caso; Registro em associao de qualquer natureza, onde conste o proposto beneficirio como dependente do titular ou de cnjuge/ companheiro,

Para inscrio/renovao de filho ou enteado estudante (maior de 21 e menor de 24 anos)

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da cdula de identidade do filho/enteado; Comprovante de matrcula escolar fornecido pelo estabelecimento de ensino semestralmente ou comprovante de matrcula do ano letivo, nos cursos anuais, acrescentando o comprovante de freqncia, semestralmente, ou comprovante de pagamento da

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mensalidade no ms anterior data da renovao do carto. Cpia de contracheque do proposto beneficirio, caso receba at 2 salrios mnimos ou cpia do contrato de estgio; Comprovante de reconhecimento, pelo MEC, da Faculdade/ Universidade que o proposto beneficirio est cursando.

Para inscrio/renovao de filho, enteado e menor sob guarda ou tutela na situao de invalidez
Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Atestado de invalidez emitido ou homologado por mdico do SUS ou mdico perito credenciado habilitado pelo INSS, para ser submetido a mdico da CAIXA ou mdico indicado pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas, a quem cabe a deciso final, para comprovar a invalidez e prever a durao; Cpia da cdula de identidade do dependente, somente da inscrio; Certido do INSS ou do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em mbito nacional ou regional, com data dos ltimos 30 dias. Declarao do titular explicando como mantm o proposto beneficirio e apresentao de comprovantes de gastos e declarao de imposto de renda, se houver; Sentena judicial onde conste o titular como responsvel, no caso de menor sob guarda que atinge a maioridade na situao de invlido; Declarao do titular informando que o dependente reside junto com o titular e o cnjuge/companheiro para enteado e menor sob guarda ou tutela.

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Para inscrio/renovao de inscrio de menor sob guarda ou tutela

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da certido de nascimento ou da cdula de identidade do menor somente na inscrio; Cpia da certido da sentena judicial que determina a guarda do menor ou certido de tutela expedida pelo juzo competente em que conste o titular como tutor; Certido do INSS ou do Instituto de Previdncia Estadual, com data dos ltimos 30 dias, comprovando a inexistncia de contribuio ou benefcio; Declarao do titular explicando como mantm o menor e apresentao de comprovantes de gastos e declarao de imposto de renda, se houver.

Para inscrio/renovao de inscrio de pai e me

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio; Cpia da cdula de identidade do pai ou da me, somente na inscrio; Certido do INSS, e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio previdencirio em mbito nacional ou regional, com data dos ltimos 30 dias; Declarao do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em nome do cnjuge desaparecido, ou separado de fato; Declarao do INSS e do Instituto de Previdncia Estadual, comprovando a inexistncia de benefcio em nome do cnjuge/ companheiro, se casada(o) ou se mantm unio estvel;

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 Cpia do atestado de bito, quando da inscrio de me ou pai vivo; Cpia da sentena de separao judicial dos genitores, se forem separados; Declarao do titular, explicando como mantm o proposto beneficirio dependente e apresentao de comprovantes; Declarao de imposto de renda, se houver; Cpia do formal de partilha, se houver, para proposto beneficirio dependente vivo, separado judicialmente ou divorciado; Cpia da escritura ou do contrato de aluguel, em nome do titular, se houver; Declarao do titular, com 2 testemunhas devidamente identificadas com nome, nmero de Registro de Identidade e CPF, informando que seu genitor encontra-se desaparecido, se for o caso; Apresentar documento de pesquisa no FGTS comprovando a inexistncia de conta em nome do proposto beneficirio; Apresentar carteira do trabalho comprovando a inexistncia de registro de emprego, se for o caso; Informar a inexistncia de qualquer fonte de renda formal ou informal, inclusive aluguel, penso alimentcia, benefcio previdencirio, auxlio ao idoso; Informar a renda do grupo familiar, se o proposto beneficirio no residir com o titular.

Para renovao de carto de dependente restrito

Preenchimento do formulrio de solicitao de inscrio/ renovao. 15>>

Fique atento
considerada dependncia econmica exclusiva do titular quando a renda do grupo familiar, que reside em companhia do proposto dependente, for de at trs salrios mnimos, exceto a renda do titular. O filho e o enteado beneficirios diretos que se tornem invlidos podem ser inscritos como beneficirios indiretos ao completarem 21 anos, permanecendo nessa categoria enquanto perdurar a situao de invalidez. Beneficirio indireto na condio de menor sob guarda que se tornar invlido pode permanecer nessa categoria alm da idadelimite prevista enquanto perdurar a situao de invalidez, desde que o titular regularize a situao legal do dependente (adoo). Em caso de separao, o titular deve fazer o cancelamento da inscrio e devolver o carto do Sade CAIXA do ex-cnjuge/ companheiro(a) e beneficirios vinculados a este, se for o caso, ficando responsvel pelo ressarcimento CAIXA das despesas realizadas indevidamente, aps a data da separao.

6. Dependentes que permanecem no plano aps o falecimento do titular

Podem ser mantidos como beneficirios do Sade CAIXA, desde que respeitadas as condies de inscrio de dependentes e com a anuncia do responsvel pela penso, os dependentes inscritos poca do falecimento do titular, tais como: Cnjuge ou companheiro do titular falecido; Pais do titular falecido;

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Irmo menor de 21 anos de idade e solteiro; Beneficirio restrito; Filho e enteado solteiros, menores de 21 anos de idade; Filho e enteado maiores de 21 anos e menores de 24, solteiros e estudantes; Filho e enteado maiores de 21, invlidos. No caso do menor sob guarda ou tutela, o responsvel pela penso pode mant-lo como beneficirio do Sade CAIXA, desde que a guarda esteja em seu nome ou em nome de algum beneficirio j inscrito anterior a morte. Ao responsvel pela penso por morte do titular somente permitida a inscrio de filho nascituro do titular, dependente reconhecido aps a morte, na inscrio determinada pela justia, e filho maior de 21 a 24 anos estudante e vinculado penso percebida pelo responsvel. Para que o responsvel pela penso por morte do titular inscreva o nascituro ou dependente post mortem, necessria a apresentao da cpia da certido de nascimento ou cdula de identidade que comprove a filiao do proposto beneficirio, obedecidas as regras do Sade CAIXA.

7. Carto Sade CAIXA

O carto do Sade CAIXA o documento que habilita o beneficirio a usufruir os benefcios do programa. Cada beneficirio recebe apenas um carto ou Autorizao 17>>

Provisria de Utilizao APU. O carto do Sade CAIXA enviado para a unidade de lotao do empregado titular e para o endereo do aposentado/ pensionista. importante manter atualizados os dados cadastrais e controlar o recebimento nos locais definidos.

8. Solicitao de emisso de novo carto Sade CAIXA

Nos casos de perda, extravio ou roubo, o titular pode requerer a emisso de um novo carto aps o preenchimento do formulrio solicitao de carto do Sade CAIXA. O novo carto, em caso de perda ou extravio, tem um custo operacional de R$ 15,00, ficando o titular desobrigado a pagar o referido valor em caso de roubo/furto, mediante a apresentao da ocorrncia policial.

9. Motivo de cancelamento do carto Sade CAIXA

O carto do Sade CAIXA pode ter o seu prazo de validade encerrado de imediato pelos seguintes motivos: Licena/afastamento que interrompa o contrato de trabalho; Resciso do contrato de trabalho do titular; Recadastramento; Roubo/furto; Furto

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 Uso indevido do Sade CAIXA; Separao de fato, judicial e divrcio do titular, no caso de cnjuge/companheiro; Alterao das condies que viabilizavam a inscrio; Falecimento do titular ou excluso do titular por outros motivos; Penalidade por uso indevido; No pagamento de trs mensalidades consecutivas do Sade CAIXA.

10. Devoluo do carto Sade CAIXA

O titular responsvel pela devoluo do carto do Sade CAIXA nas seguintes condies: No opo pelo Sade CAIXA; Excluso do dependente; Falecimento do dependente; Renovao de inscrio do dependente; Suspenso ou resciso do contrato de trabalho; Utilizao indevida do Sade CAIXA; Separao do titular, devoluo da carteira do excnjuge/ companheiro e beneficirios vinculados a este;

11. Responsabilidade pelo uso indevido do Sade CAIXA

O titular responde por si e seus dependentes junto CAIXA por qualquer irregularidade cometida na obteno da assistncia do Sade CAIXA, pelo uso indevido do carto, utilizao do carto no prazo de validade vencido, por falsas declaraes, por sonegar 19>>

informaes sobre a situao que altere as condies previstas para a inscrio de beneficirio, ficando sujeito, alm do dbito automtico das despesas, com juros e correo monetria, as seguintes penalidades: Empregado da CAIXA instaurao de processo de apurao de Responsabilidade Disciplinar e Civil pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas, por caracterizao de uso indevido do Sade CAIXA, se for o caso, atribuindo penalidade de advertncia, suspenso ou resciso do contrato de trabalho/ou suspenso do direito do Sade CAIXA por 12 meses;. Aposentado, beneficirio de penso por morte e dependentes suspenso do direito ao Sade CAIXA por 12 meses ou perda definitiva do direito ao Sade de CAIXA . O empregado no optante do Sade CAIXA, que no devolver o seu carto e de seus dependentes, e realizar atendimentos tem o desconto integral das despesas realizadas, com juros e correo monetria, e est sujeito s sanes previstas no Regulamento de Pessoal

12. Solicitao de cancelamento da inscrio de beneficirio

O cancelamento da inscrio do beneficirio pode ser solicitado pelo titular Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de sua vinculao, mediante requerimento pessoal e devoluo do respectivo carto do Sade CAIXA.

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No caso de filho/enteado menor de 21 anos, inscrito por determinao judicial, a excluso somente pode ser efetuada se o titular apresentar nova certido da sentena judicial alterando a condio anterior.

13. Responsabilidade do beneficirio

de responsabilidade do beneficirio do Sade CAIXA: Conferir o demonstrativo de despesas do Sade CAIXA; Notificar Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de sua vinculao as ocorrncias que comprometam a qualidade da assistncia prestada pela rede credenciada e procedimentos incompatveis com as normas vigentes; Comunicar Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES de sua vinculao o abandono de tratamento; Observar as exigncias dos normativos e condies estabelecidas na tabela do Sade CAIXA; Comparecer avaliao clnica quando convocado e/ou fornecer a documentao solicitada pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES sob pena de cobrana integral do procedimento.

MODOS DE UTILIZAO 14. Rede credenciada

O beneficirio do Sade CAIXA: Escolhe um profissional ou entidade de sade da rede 21>>

credenciada para realizar o atendimento desejado consulta, exame laboratorial ou tratamento; Apresenta obrigatoriamente o carto do Sade CAIXA com data de validade vigente e documento de identidade quando do atendimento; Assina o Comprovante de Prestao de Servios, conferindo o preenchimento dos servios realizados, no sendo devido o pagamento de valor a ttulo de antecipao ou complementao de pagamento ao credenciado. A relao de credenciados est disponvel no site: www.caixa.gov.br/saudecaixa

15. Reembolso
O beneficirio do Sade CAIXA: Submete-se ao atendimento com profissional ou entidade nocredenciada; O titular preenche o formulrio de Pedido de Reembolso de Despesas PRDP Sade CAIXA; Anexa o recibo ou nota fiscal original em nome do titular e demais documentos, quando exigidos, encaminha a documentao acima especificada via malote ou entrega pessoalmente Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas Na utilizao do reembolso, o valor ressarcido pela CAIXA, observado o menor dos valores entre aquele pago pelo beneficirio e o constante na tabela do Sade CAIXA na data do atendimento. Para reembolso, observa-se tambm a tabela de carncia dos procedimentos, deduzindo-se o percentual de

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participao do titular. Saiba tambm que: Nem todos os atendimentos so reembolsveis, portanto, o beneficirio deve se informar com a Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de sua vinculao; Os atendimentos referentes a mais de um beneficirio devem ser especificados em pedidos de reembolsos distintos; Devem ser observadas as exigncias de autorizao prvia, inclusive no atendimento realizado pelo reembolso; No permitida a apresentao de mais de um recibo para o mesmo atendimento; O Sade CAIXA no permite o reembolso de despesa decorrente de atendimento prestado por profissionais que mantenham vnculo empregatcio com a CAIXA; Que sejam credenciados do Sade CAIXA; Que pertenam empresa de auditoria mdica Contratada pela CAIXA; Parentes do titular, na qualidade de cnjuge, pai,me ou filho; Com a assistncia psicossocial, exceto nas localidades onde no h rede credenciada, mediante autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas. necessria autorizao prvia para internao hospitalar; O prazo para a apresentao do pedido de reembolso est limitado a 60 dias a partir da data do atendimento.

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16. Adiantamento
O Sade CAIXA concede adiantamento assistencial e odontolgico, sendo o ressarcimento integral, mediante o desconto em folha de pagamento do titular ou conta depsito, em at 10 parcelas mensais e sucessivas, sem juros e sem atualizao monetria, com o valor mnimo de cada parcela de R$ 50,00. Para fazer uso desse benefcio, o titular deve contatar previamente a Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas para montagem de processo especfico.

Adiantamento assistencial
concedido pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao do titular para cobertura de despesa decorrente de: Aquisio de aparelho com finalidade mdica; Diferena entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular no caso de aquisio de aparelho com finalidade mdica e cirurgia/internao em localidade onde no haja credenciado na especialidade; Passagem e hospedagem do titular, dependente direto, indireto e acompanhante para se submeter a tratamento mdicohospitalar fora do domiclio, quando na localidade no houver a assistncia necessria, sendo a hospedagem limitada ao valor da tabela de dirias da CAIXA. O processo (autorizaes e orientaes) deve ser analisado pela Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES de vinculao do empregado; Cirurgia corretiva de miopia, astigmatismo e hipermetropia.

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Adiantamento odontolgico
O adiantamento odontolgico concedido ao titular para cobertura de despesa decorrente de prtese dentria, correo ortodntica e implante dentrio osseointegrado de titnio. O plano de tratamento proposto pelo dentista assistente deve conter informaes necessrias ao enquadramento do procedimento, como radiografias de auxlio diagnstico e documentao ortodntica.

Fique atento
O valor do adiantamento odontolgico o menor dos valores resultantes da comparao entre o valor do oramento e aquele constante na tabela do Sade CAIXA. Aps autorizado o tratamento odontolgico, o titular envia no prazo de at 60 dias corridos a cpia do recibo ou nota fiscal em nome do titular emitida pelo dentista assistente para fins de liberao do valor do adiantamento na conta de depsito do titular. O valor total ou o saldo devedor do adiantamento odontolgico descontado automaticamente do titular e recolhido conta Sade CAIXA, acrescido de juros de 0,5% ao ms e atualizao monetria, nas seguintes situaes: 4No forem cumpridas as normas do adiantamento odontolgico; 4For comprovada a no-realizao do tratamento no prazo previsto; 25>>

4Houver alterao do plano de tratamento sem autorizao Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas ; 4No houver comparecimento convocao para avaliao final, quando for o caso. No permitido o refinanciamento do saldo devedor do adiantamento Sade CAIXA; A escolha do dentista assistente para os procedimentos de adiantamento odontolgico de inteira responsabilidade do beneficirio, no havendo qualquer vnculo com a CAIXA ou com a rede de credenciados; A CAIXA no se responsabiliza pela indicao, qualidade, danos e alteraes nos trabalhos propostos pelo dentista assistente; O titular e seus dependentes diretos e indiretos ficam obrigados a comparecer percia quando convocados, sob pena de enquadramento em uso indevido do adiantamento Sade CAIXA; obrigatria a apresentao da declarao de concluso de tratamento odontolgico na data informada pelo dentista assistente.

17. Procedimentos NO COBERTOS PELA SADE CAIXA que no so passveis de custeio, reembolso ou adiantamento pelo Sade CAIXA
Acomodao hospitalar em padro de conforto superior ao estabelecido pela CAIXA; Bota ortopdica; Cirurgia no-tica e suas complicaes;

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 Cirurgia do ronco; Cirurgia plstica cosmtica ou embelezadora; Despesa hospitalar extraordinria referente a telefonema, televiso, alimentao no prescrita no tratamento, ar condicionado, servio de lavanderia particular e indenizao por dano ou destruio de objetos, entre outras; Despesa hospitalar de iniciativa do beneficirio e no prescrita pelo mdico assistente; Escleroterapia de microvarizes e telangiectasia; Exame de paternidade; Honorrios do nutricionista no hospital; Inseminao artificial; Internao para realizao de exames de diagnstico que no requeiram o procedimento e/ou administrao de medicamentos; Lentes de contato; Lipoaspirao; culos; Palmilha ortopdica; Procedimento assistencial realizado sem atendimento das condies estabelecidas em normativo; Procedimento no reconhecido pelo Ministrio da Sade e conselhos federais de profissionais da rea de sade; Recanalizao de trompas e canais deferentes; Tratamento em estncia hidromineral e hidrotermal de repouso ou clnica de emagrecimento; Tratamento no exterior; Vacina dessensibilizante; Vacina imunizante disponvel na rede pblica ou no reconhecida pelo Ministrio da Sade; Terapia ortomolecular 27>>

 Procedimento experimental.

18. Carncias
As informaes referentes carncia para realizao de procedimentos devem ser obtidas na Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas

19. Autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao

As assistncias a seguir necessitam de autorizao prvia da Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas de vinculao: Adiantamentos assistenciais; Aparelho com finalidade mdica; Apoio paramdico domiciliar; Assistncia geritrica; Cirurgia plstica reparadora; Cirurgia de reduo da cavidade gstrica; Laqueadura tubria ou salpingectomia bilateral; Reabilitao cardiovascular; Remoo terrestre; Remoo area; Ressonncia magntica; Transplante de rgos at o limite da Tabela do Sade CAIXA; Vasectomia bilateral; Procedimentos dermatolgicos e outros procedimentos constantes na Tabela do Sade CAIXA, disponvel no site: www.caixa.gov.br/sadecaixa

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20. Recursos financeiros

O custeio do Sade CAIXA estabelecido por Acordo Coletivo de Trabalho e est fixado em 70% das despesas assistenciais, com um percentual mnimo de participao de 3,5% sobre a despesa com pessoal, incluindo encargos sociais Mensalidade do grupo familiar do titular de 2% sobre a remunerao bsica Mensalidade do dependente indireto de R$ 110,00 para cada dependente indireto e ex-cnjuge inscrito, descontado participao do titular de 20% das despesas, at o limite anual de R$ 2400,00 no ano de 2009. Os valores das mensalidades e participao so revistos anualmente, tendo como base clculo atuarial efetuado por empresa especializada contratada. Em caso de admisso, resciso ou afastamento, devido o desconto da mensalidade do ms, independentemente do nmero de dias trabalhados. No caso de penso, cobrado de cada titular de penso a mensalidade de grupo familiar e a co-participao at o limite anual de R$ 2400,00 no ano de 2009. Se na matrcula da penso tiver apenas um beneficirio indireto, ser cobrada uma mensalidade de grupo familiar. Se na matrcula da penso tiver mais de um beneficirio indireto e nenhum beneficirio direto, ser cobrada a mensalidade de grupo 29>>

familiar por um dos indiretos e umamensalidade para cada um dos demais.

21. Casal de empregados/aposentados

Para os titulares casados ou companheiros entre si, permitida a formao de grupo familiar com pagamento de mensalidade nica.

22. Participao nas despesas

O desconto de 20% de participao nas despesas com utilizao do Sade CAIXA efetuado em folha de pagamento ou em conta de depsito do titular e limitado a 10% da sua remuneraobase. O saldo restante da participao, quando houver, descontado nos meses subseqentes, sempre limitado a 10% da remuneraobase do titular. As mensalidades do grupo familiar e do dependente indireto sero descontadas do titular independentemente da participao de utilizao do Sade CAIXA. O no pagamento de 3 parcelas consecutivas de mensalidade do Sade CAIXA acarreta a suspenso do Plano para o titular e seus dependentes.

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23. Co-participao
O valor da co-participao limitado anualmente, conforme acordo coletivo e calculada com base na soma dos valores de participao do titular nas despesas com utilizao do Sade CAIXA.

24. Participao integral nas despesas a cobrana integral do procedimento, quando verificadas as seguintes situaes:
Assistncia fonoaudiolgica, a partir da 201 sesso Assistncia psicoterpica individual, a partir da 201, contados a partir de 20/03/1996; Assistncia psicoterpica de grupo a partir da 51 sesso; Assistncia psicoterpica de casal ou familiar, a partir da 51 sesso; psicomotricidade, a partir da 201 sesso; Assistncia orientao aos pais, a partir da 49 sesso; Assistncia servio social, a partir da 51 sesso; Internao para tratamento da dependncia qumica, a partir do 121 dia; Procedimento de RPG, a partir da 49 sesso; Procedimento de acupuntura, a partir da 49 sesso; Procedimento de cinesioterapia, a partir de 49 sesso; Alta administrativa do beneficirio no tratamento da dependncia qumica por infringncia s normas internas da clnica; Procedimento que exija autorizao prvia realizado sem a autorizao da CAIXA; Complicao decorrente de procedimento clnicocirrgico no autorizado pela CAIXA, tais como: cirurgia plstica 31>>

embelezadora, escleroterapia de microvarizes, lipoaspirao, dermolipectomia, recanalizao de trompas, reverso da vasectomia, interrupo degravidez e correo de tatuagem, entre outros; Procedimento utilizado acima do limite ou carncia estabelecida na tabela do Sade CAIXA como, por exemplo, as consultas mdicas na mesma especialidade a cada 15 dias, a consulta odontolgica na mesma especialidade a cada 180 dias, a consulta com psiclogo a cada 30 dias e a consulta com nutricionista a cada 30 dias.

25. Iseno de participao nas despesas

Os procedimentos de cirurgias cardacas de peito aberto, cirurgias neurolgicas e transplantes de rgos so procedimentos isentos de participao. No caso de transplante de rgos, as despesas relativas ao doador, como os exames de compatibilidade e os pr-operatrios, so custeadas pelo Sade CAIXA em nome do titular de acordo com os valores da tabela do Sade CAIXA, com participao de 20%, limitadas ao valor do resseguro.

26. Saldo devedor

No caso de extino do contrato de trabalho, exceto em situao de aposentadoria e penso: Existindo saldo devedor decorrente de mensalidade, mensalidade em atraso, saldo da participao integral e saldo de co-

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participao, o valor descontado das verbas rescisrias decorrentes da extino do contrato de trabalho do empregado; Se nos meses subseqentes resciso forem apresentadas despesas referentes ao Sade CAIXA, o ex-empregado ser comunicado e dever quitar a dvida. No caso de aposentadoria e existindo saldo devedor de mensalidade, mensalidade em atraso, saldo de participao integral e de co-participao, estes permanecero sendo descontados no mesmo formato utilizado anteriormente aposentadoria, ou seja, no haver alterao. No caso de bito do titular: Existindo dbito referente co-participao nas despesas do Sade CAIXA, o valor assumido pelo fundo mtuo; Existindo dbito referente mensalidade do Sade CAIXA, despesas relativas a procedimentos com participao integral do titular e despesas com dependente restrito e havendo pensionista cadastrado, o valor repassado para a matrcula do pensionista.

27. Conselho de Usurios

O conselho autnomo e tem como objetivo acompanhar a qualidade do Sade CAIXA e oferecer CAIXA subsdios ao aperfeioamento da gesto e dos benefcios oferecidos, de acordo com as normas e a legislao em vigor. O Conselho composto por 10 conselheiros, sendo 5 indicados 33>>

pela CAIXA e 5 titulares do plano eleitos pelos empregados da CAIXA, ativos e aposentados, participantes titulares do plano. As eleies so nacionais, por chapas, garantindo-se no mnimo dois componentes aposentados (um efetivo e um suplente) e dois da ativa (um efetivo e um suplente) e o mandato dos eleitos de 36 meses. So competncias do conselho: Analisar o desempenho financeiro do Sade CAIXA. Examinar as contas do Sade CAIXA, propondo alteraes no seu formato de custeio sempre que necessrio. Propor alteraes para o aperfeioamento do Sade CAIXA. Propor sobre a incluso ou excluso de coberturas previstas no Sade CAIXA, com base nos recursos disponveis. Acompanhar o desempenho financeiro do programa, propondo alteraes nos valores de contribuio dos titulares sempre que houver necessidade. Prestar esclarecimentos aos usurios. Avaliar os servios prestados pelo Sade CAIXA. Promover o entrosamento e aproximao dos usurios com a unidade regional de RH. Acompanhar as condies de acesso do usurio aos servios do Sade CAIXA. Discutir e propor solues para os problemas vivenciados pelos usurios. Sugerir polticas e programas de sade, observados os recursos disponveis. Remeter s instncias competentes propostas de alteraes do Regimento.

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28. Conselho Consultivo

O Conselho Consultivo do SADE CAIXA um rgo colegiado autnomo de carter consultivo, criado com a finalidade de oferecer CAIXA subsdios ao aperfeioamento da gesto e dos benefcios do SADE CAIXA, conforme as normas, regulamento e legislao em vigor. composto por 6 membros titulares e seus respectivos suplentes, denominados Conselheiros, indicados pelo Vice-Presidente de Logstica da CAIXA e pela CONTEC, deforma paritria. Os Conselheiros indicados devem estar na condio de participantes titulares do SADE CAIXA, pelo perodo mnimo de 12 meses. O mandato dos membros titulares do Conselho de 12 meses, a contar da data de sua criao, podendo ser reconduzidos, uma nica vez, por igual perodo, a critrio das instituies representadas. So competncias do Conselho Consultivo do SADE CAIXA: Analisar e opinar sobre alteraes que venham a repercutir na modelagem financeira e atuarial do SADE CAIXA; Examinar e opinar sobre os Relatrios de Desempenho do SADE CAIXA; Examinar e opinar sobre as contas do SADE CAIXA; Propor alteraes e aperfeioamentos no SADE CAIXA; Propor alteraes no Regimento Interno do Conselho; 35>>

 Sugerir a incluso ou excluso de procedimentos previstos no SADE CAIXA assim como alternativas para realizao de clculo atuarial.

29. Dicas teis

Uma alimentao variada e balanceada fornece todos os nutrientes necessrios para uma vida saudvel e reduz o risco de desenvolver doenas cardacas, gastrointestinais, hipertensivas e certos tipos de cncer. Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios fsicos, fazem com que a pessoa fique menos propensa a doenas. preciso viver com qualidade. preciso saber prevenir, pois a preveno ainda a maneira mais sensata de preservar a sade. Fidelize-se a um profissional, retorne preferencialmente ao mesmo, considerando que ele j possui o seu histrico. Ao realizar seus procedimentos mdicos, d preferncia aos atendimentos ambulatoriais. Os atendimentos de emergncia so acrescidos de 30% do valor. O uso responsvel do plano de sade contribui para o seu equilbrio financeiro. Tenha sempre em mos os telefones de emergncia. Em viagens, imprima a lista de credenciados dos lugares a serem visitados. Repasse para a Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas - GIPES os eventuais problemas ocorridos com o credenciado. Suas sugestes/crticas/reclamaes so teis para melhoria no atendimento.

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30. SOS VIDA

O SOS VIDA tem por objetivo prestar assistncia aos beneficirios do Sade CAIXA que se encontrem em situaes emergenciais, fora do domiclio ou em localidade sem assistncia mdica adequada ou acidente com vtima em estado grave. O Planto SOS VIDA funciona 24 horas, ininterruptamente, e est sob a responsabilidade da Gerncia Nacional de Gesto de Pessoas - GESAD. Telefones: (61) 9981 6623 / 9981 6624. As ligaes podem ser feitas a cobrar.

31. Relao de credenciados

Pode ser acessada pela internet pelo site: www.caixa.gov.br/ saudecaixa. Pela intranet Gesto de Pessoas

32. Canais de atendimento

CEATI Central de Atendimento Integrado: 0800 572 5555 Anexo I Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas Anexo II Auditorias Mdicas - Autorizaes Prvias

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33. Relao dos Manuais Normativos do Sade CAIXA

RH 043 Sade CAIXA Beneficirios RH 044 Adiantamentos Assistencial e Odontolgico RH 045 Assistncia Mdica e Fisioterpica RH 046 Assistncia Hospitalar RH 047 Assistncia Odontolgica RH 048 Assistncia Psicossocial RH 049 Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestao de Servios de Sade RH 050 SOS Vida RH 070 Sade CAIXA Condies Gerais RH166 - Pagamento a Profissionais e Entidades que Prestam Servios de Sade

34 ANEXO I GERNCIA DE FILIAL DE GESTO DE PESSOAS GIPES

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35 - ANEXO II AUDITORIAS MDICAS AUTORIZAES PRVIAS

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Baixe Aqui Telefones e Endereos.

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