CURSO DE EXTENSO: OS

SENTIDOS DA CLNICA

FICHA DE INSCRIO
INSTRUES PARA A INSCRIO: Salve esta ficha em seu computador. Em seguida preencha todos os dados. Aps o preenchimento salve novamente o arquivo. Verifique a exatido das informaes e envie o arquivo anexado para o e-mail: usinagrupodetudos@gmail.com DADOS Nome: RG: CPF: Endereo: Cidade: Estado: CEP: Telefones: e-mail: Naturalidade: Nacionalidade: Formao: Instituio(es): Horrio de preferncia (sbado, 30 encontros): [ ] Manh, 9 s 12 h [ ] Tarde, 14 s 17 h Forma de pagamento (90 h/a): [ ] vista (c/ 10% desconto): R$ 810,00 [ ] 1 (Inscrio) + 5 cheques de 150,00 (nmero dos cheques no verso). Observao: A ficha de inscrio preenchida deve ser enviada para o e-mail usinagrupodetudos@gmail.com. A confirmao/pagamento da inscrio deve ser realizada at 21/05/2010, no endereo abaixo ou por depsito em conta: Banco Itau ag. 0519 c/c 49136-9; Bradesco ag. 0156-2 c/c 0108634-0; Caixa Econmica Federal ag. 0079 Tipo 001 c/c 24972-5. Titular: Valter A. Rodrigues, [enviar comprovante]. O incio do curso ser no dia 22/05/2010. Rua Leondio Oliveira, 450 A Recreio Vitria da Conquista [BA]. Tel.: [077] 3421-9550 .

Vitria da Conquista, .......... de ............................ de 2010 ________________________________________ Assinatura do candidato