Parte IV Procedimentos para Administrao de Soros

1. Introduo

Os soros podem ser de origem homloga ou heterloga. Os de origem homloga so obtidos a partir de doador da mesma espcie do receptor. Os de origem heterloga so obtidos a partir de doador de espcie diferente do receptor. Esta Parte IV do Manual de Procedimentos trata de questes especficas relativas aos soros de origem heterloga oferecidos habitualmente pela rede de servios pblicos de sade, e tambm a alguns soros homlogos, do tipo imunoglobulina hiperimune humana, disponveis nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Os soros so usados com finalidade profiltica (preventiva) mediante administrao em pessoas suscetveis, o mais rapidamente possvel, aps exposio a determinados agentes infecciosos ou aps acidentes causados por animais peonhentos. A administrao do soro uma forma de imunizao passiva fornecida artificialmente a partir do uso de imunoglobulinas (anticorpos). No caso dos soros heterlogos, as imunoglobulinas so obtidas a partir do sangue de animais cujo organismo foi previamente estimulado com antgenos, constitudos por pequenas quantidades de toxinas (ou de toxinas modificadas, denominados toxides) ou de venenos. As antitoxinas, os soros contra infeces por agentes infecciosos e os antivenenos constituem os soros heterlogos ou simplesmente soros. A imunizao passiva tambm pode ser artificialmente adquirida com o uso de imunoglobulina humana de dois tipos: a imunoglobulina normal e a imunoglobulina humana especfica. A imunoglobulina normal, tambm denominada de gamaglobulina normal standard ou simplesmente gamaglobulina extrada do plasma de doadores de sangue, adultos e sadios. O plasma desses doadores contm os anticorpos especficos (gamaglobulinas) na proporo adequada para os tipos de infeco e imunizaes existentes na populao qual pertencem. A imunoglobulina normal usada na preveno de infeces em pessoas suscetveis, especialmente naquelas com agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia, e em situaes de ps-exposio, como, por exemplo, na imunoprofilaxia da hepatite A e do sarampo. As imunoglobulinas humanas especficas, chamadas gamaglobulinas hiperimunes, so obtidas de doadores selecionados (pessoas submetidas imunizao ativa, recentemente, ou convalescentes de doena infecciosa) ou de doadores especiais, nos quais foram constatadas grandes concentraes de anticorpos da doena contra a qual se pretende proteger. So exemplos de imunoglobulinas humanas especficas: as imunoglobulinas anti-hepatite B, antitetnica, antirbica, antivaricela zster, etc.

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2. Procedimentos prvios administrao dos soros heterlogos

O uso dos soros heterlogos pode trazer complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Em funo disto, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica na existncia de equipamentos de emergncia e na presena do mdico. Quando o servio no dispe das condies mnimas para o atendimento das emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir a administrao do soro com segurana. Vale considerar, no entanto, que a possvel ocorrncia de reaes graves de hipersensibilidade no deve, jamais, contra-indicar o uso dos soros heterlogos, desde que a sua administrao seja procedida da maneira correta. As reaes que podem ocorrer aps a administrao dos soros heterlogos so, basicamente, de trs tipos: reaes imediatas que se manifestam logo aps a administrao do soro ou at duas horas depois (geralmente nos primeiros 30 minutos), sendo necessrio, por isso, manter a pessoa no servio de sade, em observao por duas horas; reaes precoces que se manifestam nas primeiras 24 horas depois da administrao do soro; e reaes tardias que se manifestam de cinco a 14 dias depois da administrao do soro (doena do soro). As reaes imediatas devem constituir maior preocupao por causa da potencial gravidade. Estas reaes de hipersensibilidade podem ser: do tipo anafiltica que ocorre em pessoas previamente expostas a produtos que contm protenas do cavalo e que, em funo disso, adquiriram sensibilidade a essas protenas; e do tipo anafilactides ou pseudoalrgicas que independem de exposio prvia a protenas do cavalo. As manifestaes clnicas das reaes anafilticas ou anafilactides so semelhantes. Os sinais e sintomas observados podem variar desde reaes restritas pele at quadros mais graves de broncoespasmo, edema de glote, hipotenso e choque. Antes da indicao do soro heterlogo, portanto, de fundamental importncia a anamnese, fazendo-se interrogatrio rigoroso dos antecedentes do paciente, verificando se o mesmo: apresentou, anteriormente, quadros de hipersensibilidade; j fez uso de imunoglobulinas de origem eqina; mantm contato freqente com animais, principalmente com eqinos, seja por necessidade profissional veterinrio), seja por lazer. No caso de resposta afirmativa a qualquer um destes questionamentos considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobulina hiperimune anti-rbica) quando disponvel. Caso no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientado a seguir. A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da soroterapia, conforme normas e recomendao do Cenepi/FUNASA/Ministrio da Sade. O valor preditivo deste teste considerado discutvel e imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia. Para prevenir a ocorrncia de reaes anafilticas proceder da seguinte forma: lavar as mos e preparar o material necessrio para o tratamento preventivo da anafilaxia: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e material para assistncia ventilatria; instalar soro fisiolgico, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do gotejamento mesmo aps a administrao do soro heterlogo;

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 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia, administrar: maleato de dextroclorfeniramina (0,05 mg/kg) por via intramuscular ou intravenosa (no mximo 5,0 mg) ou prometazina (0,5 mg/kg) por via intramuscular (no mximo 25 mg); hidrocortisona (10 mg/kg) por via endovenosa (no mximo 1.000 mg); cimetidina (10 mg/kg) por via intramuscular ou endovenosa (no mximo 250 mg).
Observao: A cimetidina s deve ser administrada previamente quando houver risco de reao sistmica.

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3. Soro antitetnico (SAT)

3.1. Indicao
O soro antitetnico (SAT) indicado para a preveno e o tratamento do ttano. A sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes relativas ao uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano recebido anteriormente. O esquema apresentado no quadro IV-1 descreve as situaes em que o SAT deve ser utilizado no caso de ferimento ou para prevenir ou tratar o ttano acidental.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune antitetnica (IGHAT). Caso a IGHAT no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, no tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro.

3.2. Composio
O SAT uma preparao purificada, obtida a partir do soro de eqinos hiperimunizados com o toxide tetnico.

3.3. Apresentao
O SAT apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 5,0 ml (5.000 UI).

3.4. Conservao
O soro antitetnico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: O SAT no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

3.5. Dose e volume

A dose do SAT depende do motivo que justificou a sua indicao: se para uso teraputico ou profiltico (quadro IV-1). A dose profiltica de 5.000 UI para criana e para adulto. A dose teraputica de 20.000 UI.

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Quadro IV-1 - Esquema para profilaxia do ttano (imunizao ativa e passiva) em caso de ferimento. Ferimento limpo ou superficial Histria de imunizao contra o ttano Vacina (2) sim Imunizao passiva(3) no Outros ferimentos(1) Vacina (2) sim Imunizao passiva(3) sim

Menos de trs doses ou ignorada(4) Trs doses ou mais: ltima dose a menos de 5 anos ltima dose entre 5 e 10 anos ltima dose a mais de 10 anos

no no sim

no no no

no sim sim

no no no

1) Considera-se como outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos bala ou provocados por arma branca, queimaduras extensas, ferimentos com reteno de corpos estranhos, ferimentos profundos, puntiformes (provocados por agulhas, pregos e similares), e outros. 2) Vacina:

para os menores de sete anos utilizar a trplice (DTP) ou a dupla infantil (DT) ou a trplice acelular (DTP acelular); a partir dos sete anos utilizar a dupla tipo adulto (dT).
3) Imunizao passiva:

imunoglobulina humana antitetnica (ver nesta Parte IV, tpico 4); ou soro antitetnico.
4) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacinao. Observao:

Ao administrar a imunoglobulina ou o soro utilizar local diferente daquele utilizado para a administrao da vacina.

3.6. Via de administrao

O soro antitetnico administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes:

Quando o volume do SAT a ser administrado for grande dividi-lo entre os membros superiores e a regio do glteo. Evitar a administrao do soro em regies com grande quantidade de tecido adiposo para no haver prejuzo da absoro. Quando o SAT for administrado simultaneamente com a vacina contra o ttano utilizar regies musculares diferentes. Na administrao com fins teraputicos, nos casos graves, metade da dose, diluda em 100 ml de soro fisiolgico, pode ser administrada por via endovenosa e a outra metade por via intramuscular, a critrio mdico.

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Observaes:

Quando a leso for decorrente de queimadura ou quando o ferimento for contaminado com terra, substncias estranhas ou quando
houver lacerao de tecido, indispensvel, tanto na preveno como na teraputica, a limpeza do local, complementada pela retirada de corpos estranhos e tecidos lacerados ou necrosados.

No tratamento do ttano est indicada, tambm, a antibioticoterapia.

3.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; O profissional de sade para administrar o SAT deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAT conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;
Observao: Antes de administrar o soro deixar o material de emergncia em condies de ser utilizado.

administrar o soro lentamente;

Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar o SAT , de maneira geral, a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.

estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.
Observaes: Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do SAT; trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo SAT mantendo a pessoa sob rigorosa observao.

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O profissional de sade aps administrar o SAT deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do SAT, como febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.

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4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT)

4.1. Indicao
A imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) indicada para o tratamento de casos de ttano, em substituio ao soro antitetnico, nas seguintes situaes: hipersensibilidade ao soro heterlogo; histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos.

4.2. Composio
A IGHAT constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados, ou seja, pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano, com altos ttulos de anticorpos especficos (antitoxinas).

4.3. Apresentao
A imunoglobulina humana antitetnica apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco ampola de 1,0 ml ou 2,0 ml, contendo 250 UI.

4.4. Conservao
A imunoglobulina humana antitetnica conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAT no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

4.5. Dose e volume

O esquema a ser adotado depende do motivo que justificou a indicao da imunoglobulina humana antitetnica: para uso profiltico: 250 UI para criana ou adulto; para uso teraputico: 3.000 a 6.000 UI para criana ou adulto, a critrio mdico.

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4.6. Via de administrao

A imunoglobulina humana antitetnica administrada exclusivamente por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio gltea, no quadrante superior externo, ou na regio do deltide, na face externa superior do brao. Em crianas menores de dois anos utilizar, preferencialmente, o msculo vastolateral da coxa.
Observao: O volume da dose da IGHAT pode ser distribudo em duas ou mais massas musculares.

4.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a IGHAT, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a IGHAT do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAT de acordo com a bula e conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico. administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAT a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.

O profissional de sade aps administrar a IGHAT deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAT administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.

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5. Soro anti-rbico (SAR)

5.1. Indicao
O soro anti-rbico indicado para a profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor. O esquema apresentado no quadro IV-2 indica as situaes em que o soro deve ser utilizado.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido esse tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune anti-rbica (IGHAR). Caso a IGHAR no esteja disponvel adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro. Caso haja reexposio ao vrus da raiva, no caso de pessoas com imunizao anterior: no necessrio usar o soro; administrar a vacina de acordo com a Norma Tcnica de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano, editada pelo Ministrio da Sade.

Quadro IV-2 - Esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano

Condies do animal agressor Natureza da agresso
Contato indireto. Manipulao de utenslios contaminados. Lambedura de pele ntegra. Acidentes leves

Animal clinicamente sadio (co e gato)

Animal raivoso, suspeito, desaparecido, silvestre e outros animais domsticos

Lavar com gua e sabo. No tratar

Lavar com gua e sabo. No tratar. Iniciar o tratamento com: uma dose diria de vacina at completar uma srie de sete; mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie.

Observar o animal durante 10 dias aps a exposio; se o animal permanecer sadio, encerrar o caso; Arranhadura. se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o seguinte tratamento: Lambedura em pele lesada. uma dose diria da vacina at completar uma srie de sete doses; Mordedura nica e superficial no tronco ou membros mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 (com exceo das mos). dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie. Acidentes graves Lambedura em mucosa. Mordedura na cabea, pescoo e mos. Mordedura mltipla e/ou profunda em qualquer parte do corpo. Arranhadura profunda provocada por gato

Iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: Iniciar o tratamento com soro e uma dose da vacina no dia zero, no 2 e no 4 dia; se o animal estiver sadio no 5 dia interromper o uma dose diria de vacina at completar uma srie de 10 doses; tratamento e continuar a observao do animal at mais trs doses de reforo, no 10, no 20 e no 30 o 10 dia da exposio; dia aps a ltima dose da srie. se o animal permanecer sadio encerrar o caso; se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o soro e completar a vacinao para uma srie de 10 doses e mais trs doses de reforo no 10, 20 e 30 dia aps a ltima dose da srie.

Observao: Nas agresses por morcegos administrar o soro e a vacina (at completar uma srie de 10 doses), e mais trs doses de reforo.

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5.2. Composio
O soro anti-rbico uma soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de eqinos imunizados com antgenos rbicos.

5.3. Apresentao
O soro anti-rbico apresentado, sob a forma lquida, em frasco-ampola de 5.0 ml (1.000 UI).

5.4. Conservao
O soro anti-rbico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na parte II, tpico 4.
Observaes: O soro anti-rbico no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

5.5. Dose e volume

A dose do soro anti-rbico de 40 UI para cada quilo de peso. A dose mxima de 3.000 UI. A dose pode ser dividida e administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Observaes: Administrar a dose total recomendada at sete dias do incio da vacinao. Quando a dose total do soro no estiver disponvel administrar, inicialmente, a parte existente e o restante da dose recomendada at sete dias do incio da vacinao. Quando o soro no estiver disponvel iniciar, imediatamente, a administrao da vacina, conforme orientado na Parte III deste Manual, tpico 13. Na administrao do soro e da vacina utilizar diferentes msculos do corpo.

5.6. Via de administrao

O soro anti-rbico administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes: Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose do soro deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses). A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo. Para administrao do soro e da vacina utilizar diferentes regies do corpo.

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5.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. O profissional de sade para administrar o SAR deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local, se necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAR, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;
Observao: Antes de administrar o soro deixar o material de emergncia em condies de ser utilizado.

administrar o soro lentamente;

Observaes: A tcnica a ser utilizada para administrar o soro , de maneira geral, a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose do soro deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses).

estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros. O profissional de sade, aps administrar o soro, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do SAR administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de tratamento adotado.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro, como doena do soro, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.

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6. Imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR)

6.1. Indicao
A imunoglobulina humana anti-rbica indicada em substituio ao soro anti-rbico nas seguintes situaes especiais: hipersensibilidade ao soro anti-rbico heterlogo; histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos.

6.2. Composio
A imunoglobulina humana anti-rbica constituda de anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antgenos rbicos.

6.3. Apresentao
A imunoglobulina humana anti-rbica apresentada, sob a forma liofilizada, em frasco-ampola contendo 1, 2 ml e 10 ml, na concentrao de 150 unidades por ml.

6.4. Conservao
A imunoglobulina humana anti-rbica conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAR no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

6.5. Dose e volume

A dose da imunoglobulina humana anti-rbica de 20 UI/kg de peso.

6.6. Via de administrao

A imunoglobulina humana anti-rbica administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.

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Observaes: Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose da IGHAR deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses). A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo.

6.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a IGHAR, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a IGHAR do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAR conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3., na dose prescrita pelo mdico; administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAR a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.

O profissional de sade, aps administrar a IGHAR, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAR administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema de tratamento adotado.

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7. Soro antidiftrico (SAD)

7.1. Indicao
O soro antidiftrico (SAD) indicado para o tratamento da difteria. A sua administrao considerada como a parte mais importante do tratamento, com a finalidade de inativar a toxina diftrica circulante o mais rapidamente possvel. O SAD, para ter ao rpida e eficaz, deve ser administrado o mais precocemente possvel, vez que no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido. Como usado apenas para o tratamento da difteria o SAD administrado em unidades hospitalares. O soro antidiftrico no tem indicao para a preveno da difteria em indivduos vacinados ou incompletamente vacinados contra a doena.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo, vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Como no existe imunoglobulina antidiftrica para substituir o SAD, devem ser adotados os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, descritos nesta Parte IV, tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro.

7.2. Composio
O SAD uma preparao purificada obtida do soro de eqinos hiperimunizados com a toxina diftrica, tendo o fenol como conservante.

7.3. Apresentao
O SAD apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 10,0 ml, contendo 5.000 UI, 10.000 UI ou 20.000 UI, dependendo do laboratrio produtor.

7.4. Conservao
O soro antidiftrico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: O SAD no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

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7.5. Dose e volume

A dose do SAD depende da gravidade do caso, sendo administrada, de maneira geral, nas: formas leves (nasal, cutnea, amigdaliana): 40.000 UI, por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4; formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5; formas graves ou tardias (quatro dias da doena): 80.000 a 120.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5.

7.6. Via de administrao

O SAD pode ser administrado por via intramuscular. Mais raramente pode-se utilizar a via endovenosa, de acordo com a prescrio mdica e dependendo da gravidade do caso. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes: Nos casos leves e moderados, administrar toda a dose indicada por via intramuscular. Nos casos graves, administrar parte da dose 40.000 UI por via intramuscular e o restante por via endovenosa, ou toda dose por via endovenosa. O SAD nunca deve ser administrado por via subcutnea, considerando a necessidade de uma concentrao srica elevada e rpida, suficiente para neutralizar a toxina circulante.

7.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. O profissional de sade para administrar o soro deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAD conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;

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Observaes: Quando a via escolhida for a endovenosa, principalmente em crianas, adotar o seguinte procedimento: diluir a dose a ser administrada em soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico (300 a 400 ml), infundindo-a lentamente (cerca de 10 a 15 gotas por minuto); quando, apesar desses cuidados, surgir reao pirognica (febre alta, tremores musculares sem alteraes de presso arterial e do pulso) suspender a administrao do SAD at que haja uma regresso das manifestaes; preparar nova soluo do SAD, deduzindo a quantidade j infundida (adotar cuidados que evitem contaminao e trocar o equipo do soro) e reinstalar (10 a 15 gotas/minuto), observando possveis reaes.

administrar o SAD lentamente; estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.

Observaes: Ocorrendo qualquer reao suspender a administrao do SAD, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo soro mantendo a pessoa sob rigorosa observao.

O profissional de sade, aps administrar o SAD, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observaes: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro, como febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc. Como a difteria nem sempre confere imunidade, a pessoa, aps a alta, deve ser encaminhada para vacinao com a trplice (DPT) ou com dupla (dT): os no vacinados devem iniciar o esquema bsico; os que tm vacinao incompleta devem completar o esquema; e os que tm esquema completo devem fazer um reforo.

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8. Imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ)

8.1. Indicao
A imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ) utilizada em comunicantes suscetveis varicela zster que se encontram em situaes especiais de risco. A IGHAVZ administrada at 96 horas depois da ocorrncia do contato. As situaes de risco, a que se encontram submetidos os suscetveis que tiveram contato com pessoas acometidas de varicela ou de herpes zster, so as seguintes: crianas e adultos imunocomprometidos; grvidas; recm-nascidos cujas mes tiveram varicela nos ltimos cinco dias da gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 semanas ou mais de gestao, cujas mes nunca tiveram varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao, ou com menos de um quilo, independente de histria materna de varicela. A imunoglobulina humana antivaricela zster s deve ser administrada nessas situaes quando: o contato domiciliar contnuo; a pessoa permanece junto ao doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; o contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado.
Observaes: No caso de herpes zster o contato considerado significativo quando houver contato fsico (abrao, por exemplo) entre o doente e o suscetvel. O perodo de transmissibilidade da varicela em pessoa imunocompetente estende-se de um a dois dias antes at cinco dias depois do aparecimento da ltima vescula. Pessoa imunocomprometida com varicela ou com herpes zster generalizado constitui fonte de infeco enquanto surgirem novas leses.

8.2. Composio
A imunoglobulina humana antivaricela zster uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados obtidos do plasma de doadores selecionados (convalescentes de varicela ou herpes zster) com altos ttulos de anticorpos especficos.

8.3. Apresentao
A imunoglobulina humana antivaricela zster apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 2 ml com 125 UI.

8.4. Conservao
A imunoglobulina humana antivaricela zster conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.

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Observaes: A imunoglobulina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

8.5. Dose e volume

A dose da imunoglobulina humana antivaricela zster de 125 UI/10 kg de peso corporal, independente da idade. A dose mnima de 125 UI e a dose mxima de 625 UI.

8.6. Via de administrao

A imunoglobulina humana antivaricela zster administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.

8.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a imunoglobulina humana antivaricela zster, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local, se necessrio; retirar a imunoglobulina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a imunoglobulina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico; administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a imunoglobulina a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.

O profissional de sade, aps administrar a imunoglobulina humana antivaricela zster, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAVZ administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.

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9. Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB)

9.1. Indicao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: recm-nascido, cuja me tem sorologia positiva para HBsAg (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B);
Observao: No caso de recm-nascido imprescindvel a administrao da vacina contra a hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida.

acidente com ferimento de membrana mucosa ou cutneo por instrumento perfurocortante contaminado com sangue positivo para HBsAg; contato sexual com pessoa que tem sorologia positiva para HBsAg; vtima de abuso sexual.
Observao: No caso de contato sexual administrar a IGHAHB e iniciar o esquema de vacinao, preferencialmente at 14 dias aps o contato.

9.2. Composio
A IGHAHB obtida do plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra a hepatite B e que apresenta altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBsAg).

9.3. Apresentao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 1, 2, ou 5 ml, com 200 unidades por ml.

9.4. Conservao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAHB no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

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9.5. Dose e volume

A dose da IGHAHB nica de 0,06 ml/kg de peso corporal. Para recm-nascidos e lactentes a dose indicada de 100 UI ou 0,5 ml.

9.6. Via de administrao

A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.

9.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar IGHAHB, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a imunoglobulina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAHB, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico. administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAHB a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.

O profissional de sade, aps administrar a IGHAHB, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da imunoglobulina administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.

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10. Soros especficos contra venenos de animais peonhentos

10.1. Indicao
Os acidentes causados por animais peonhentos, de maneira geral, so mais graves nas crianas com menos de sete anos e nos adultos com mais de 50 anos. Por isto, crianas e idosos devem ser observados rigorosamente para detectar qualquer sinal ou sintoma que indique a necessidade de imediata interveno. Os acidentes causados por serpentes, muito comuns no Brasil, so de alta gravidade, adotando-se, em funo disto, medidas imediatas para tentar diminuir, ao mximo, o risco de vida para o acidentado. As principais medidas so as seguintes: no amarrar ou fazer torniquete prximo do local da picada para que o sangue circule normalmente;
Observao: O garrote ou torniquete impede a circulao, podendo produzir necrose ou gangrena.

no colocar no local da picada: folhas, p de caf e terra, para evitar o aparecimento de infeces secundrias; no cortar o local da picada: alguns venenos podem provocar hemorragias e os cortes feitos no local da picada, com canivetes e outros objetos contaminados, favorecem a ocorrncia de hemorragias e infeces; no oferecer ao acidentado substncias como querosene, lcool, urina ou que mastigue fumo; estas substncias, alm de no serem benficas, podem causar intoxicao; manter o acidentado deitado, em repouso, no permitindo que ande, corra ou se locomova por seus prprios meios; a locomoo aumenta a circulao sangnea e facilita a absoro do veneno e, em caso de acidentes causados por serpentes do gnero Bothrops como jararacas caiaras, jararacuus e outras, os ferimentos se agravam;
Observao: No caso de picada nas pernas e braos mant-los em posio mais elevada.

levar o acidentado, imediatamente, para centros de tratamento ou ao servio de sade mais prximo, a fim de receber o soro indicado para o tipo de serpente responsvel pela picada. Para que o soro possa curar o acidentado necessrio que: seja especfico para o tipo de veneno do animal que provocou o acidente; seja administrado dentro do menor tempo possvel; seja administrado na dose necessria para neutralizar o veneno circulante.
Observaes: Para a administrao do soro especfico fundamental a identificao da serpente e dos sinais e sintomas imediatos. Os sinais e sintomas imediatos de um acidente ofdico so caractersticos para cada tipo de envenenamento.

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10.1.1. Soros polivalentes: soro antibotrpico/crotlico e soro antibotrpico laqutico

Os soros polivalentes so indicados para os casos em que no foi possvel identificar o animal agressor ou, ainda, quando o soro especfico no estiver disponvel. Na maioria dos casos possvel identificar o animal agressor por intermdio dos sinais e sintomas presentes. Atualmente, esto disponveis soros polivalentes antivenenos botrpico/ crotlico e botrpico/laqutico.

10.1.2. Soro antiescorpinico

O soro antiescorpinico indicado para os casos de acidente por picada de escorpio, de acordo com a gravidade da sintomatologia apresentada pela pessoa acidentada. As crianas com menos de sete anos e pessoas idosas devem ser rigorosamente observadas, durante seis a 12 horas. No caso do aparecimento de sinais e sintomas (mesmo leves) administrar o soro antiescorpinico. As crianas com idade entre sete e 14 anos tambm devem ser observadas durante seis horas, no mnimo. Os acidentes em adultos jovens raramente apresentam gravidade. O sintoma se limita dor local, no havendo necessidade de tratamento especfico com o soro. Nesses casos usar apenas analgsicos. Na falta do soro antiescorpinico usar o soro antiaracndico.

10.1.3. Soro antiaracndico

O soro antiaracndico indicado para os casos de acidentes por picada de aranhas do gnero Phoneutria e do gnero Loxosceles. Os acidentes mais freqentes, em geral, no so graves, predominando as manifestaes locais. O tratamento consiste na adoo de medidas gerais para aliviar a dor e prevenir a infeco secundria no local da picada.

10.2. Composio
Os soros so obtidos a partir de cavalos inoculados (hiperimunizados) com venenos especficos preparados para os quatro gneros de serpentes peonhentas, trs gneros de aranhas e escorpies. Os tipos de soros antivenenos atualmente disponveis so: antibotrpico, anticrotlico, antilaqutico, antibotrpico/ crotlico, antibotrpico/laqutico, antielapdico e antiaracndico.
Observao: O soro antiaracndico um soro polivalente porque neutraliza o veneno das aranhas dos gneros Phoneutria, Loxosceles e Lycosa, bem como dos escorpies do gnero Tityus.

10.3. Apresentao
Os soros antivenenos so apresentados na forma lquida, estando indicada na embalagem a concentrao neutralizante, ou seja, a quantidade de veneno que ser neutralizada.

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10.4. Conservao
Os soros antivenenos so conservados entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: Os soros antivenenos no podem ser congelados; caso atinjam uma temperatura de 0C, proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia dos soros.

10.5. Dose e volume

A dose a ser administrada depende de cada caso, sendo igual para criana e adulto. So fatores importantes na avaliao do caso: o tipo de animal peonhento e as circunstncias do acidente.
Observao: Quando o nmero de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada com a dose disponvel enquanto providenciado o tratamento complementar.

Cada ampola dos soros antivenenos corresponde a 10 ml.

10.6. Via de administrao

Os soros antivenenos so administrados por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5. Caso isso no seja possvel administrar o soro por via subcutnea.
Observaes: Os soros antivenenos no devem ser administrados pela via intramuscular. Os soros nunca devem ser administrados no local da picada.

10.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; O profissional de sade, para administrar o soro, deve: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade;

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 preparar o soro, diluindo-o em 200 ml de soro fisiolgico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, e de acordo com orientao mdica; administrar o soro com gotejamento endovenoso de 20 a 30 gotas por minuto;
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar os soros antivenenos , de maneira geral, a da injeo endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5.

estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico por via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.
Observaes: Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo soro mantendo observao rigorosa do paciente.

O profissional de sade, aps administrar o soro antiveneno, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro antiveneno, como doena do soro, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.

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11. Bibliografia
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