Prefeitura Municipal de Campina Grande Secretaria Municipal de Sade Unidade de Pronto Atendimento UPA 24hs

FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL 1. IDENTIFICAO DO PACIENTE

NOME: IDADE: PROFISSO: CNS: NOME DA ME: ENDEREO: MUNICPIO: DATA DO ATENDIMENTO: ______/______/______ as ______:______ hs BAIRRO: ESTADO: SEXO: M ( ) F ( ) DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ DOC.: TELEFONE:

2. ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO

2.1 QUEIXA ATUAL:

2.2 DADOS VITAIS:

PA: T: FC: FR: Sat. O2(%): HGT: PESO:

2.3 ASPECTO:
CONSCIENTE INCONSCIENTE ( ) ( ) CONFUSO CALMO ( ) ( ) FCIES DE DOR GEMENTE ( ) ( ) AR AMBIENTE OUTRO: ( )

2.4 CHEGOU NA UNIDADE:

ANDANDO ( ) CADEIRA DE RODAS ( ) MACA ( ) OUTRO:

2.5 TIPO DE ATENDIMENTO:

CLNICO ( ) PEDITRICO ( ) ORTOPDICO ( ) BUCO-MAXILO-FACIAL ( )

2.6 ESTRATIFICAO DE RISCO:

VERMELHO ( ) AMARELO ( ) VERDE ( ) AZUL ( )

JUSTIFICATIVA PARA AZUL:

___________________________________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSVEL ASSINATURA DO ENFERMEIRO RESPONSVEL PELO ACOLHIMENTO

UPA Dr. Raimundo Maia de Oliveira Av. Manoel Tavares, s/n Alto Branco Campina Grande PB

3. EVOLUO E CONDUTA MDICA

3.1 HISTRIA CLNICA/EXAME FSICO

3.2 HIPTESE DIAGNSTICA:

4. PRESCRIO MDICA
HORA MEDICAMENTO/DOSE VIA FREQUNCIA HORRIO RESPONSVEL ADMINISTRADO ADMINISTRAO

__________________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO MDICO ASSINATURA DO ENFERMEIRO RESPONSVEL PELA MEDICAO

HORA

5.

EXAMES SOLICITADOS

6.

REAVALIAES / OBSERVAES

7.

OBSERVAES DE ENFERMAGEM

8. DESTINO DO PACIENTE
TRANSFERNCIA ALTA ( ) ( )

9. CONDIES DE SADA
CURADO ( ) MELHORADO ( ) BITO ( )

10. REA DE ATENDIMENTO

VERDE ( ) AMARELA ( )

INALTERADO ( )

VERMELHA ( )