Autoavaliao

Bem-Estar
Nome

&

Estilo de Vida

Endereo
Telefone email
Data de Nasc.

/ /

Data

A seguir, recomende algum que voc gostaria que fizesse uma Autoavaliao de Bem-Estar e Estilo de Vida.
Mas antes, preencha seus hbitos dirios mais abaixo.
Nome Telefone Relao Social / Parentesco

________________________________________________

__________________ ____________________________

________________________________________________

__________________ ____________________________

________________________________________________

__________________ ____________________________

________________________________________________

__________________ ____________________________

________________________________________________

__________________ ____________________________

Voc pode destacar e entregar a parte inferior ao participante

Peso (kg)

Altura (m)

O que voc come e quanto gasta no:

Voc est feliz com o seu corpo e com seu peso?

DIA MS

Qual era o seu manequim quando voc estava na sua melhor forma? __________________

Caf da manh R$ R$

o mesmo de hoje?

( )sim

( )no

H quantos anos voc toma este caf da manh?

Voc j fez dietas de controle de peso?

( )sim

( )no

Lanche da manh R$ R$

Assinale seus objetivos:

Almoo R$ R$

( )reduzir peso ( )ganhar peso ( )ter uma vida saudvel ( )manter seu peso para sempre

Lanche da tarde R$ R$

Em caso de reduo ou ganho de peso, voc deseja reduzir ou ganhar quantos quilos?

Jantar R$ R$

____________________________________________________________________

O que voc bebe ao longo do dia?

Voc realmente est determinado?

Voc consome alimentos saudveis em todas as refeies?

( )sim

( )no

( )sim

( )no

( )sim

( )no

O que voc gostaria de fazer se estivesse no peso desejado?

Voc se alimenta nos horrios corretos sem pular refeies e lanches? ( )sim

( )no

1. ___________________________________________________________________

Voc sempre faz um caf da manh completo com alimentos saudveis? ( )sim

( )no

2. ___________________________________________________________________

Voc se imagina aos 80 anos com sade e disposio?

( )sim

( )no

3. ___________________________________________________________________

Voc se sente disposto em todas as horas do dia?

( )sim

( )no

Quanto tempo voc acha que levaria para chegar ao seu peso desejado?

Seu comportamento mais calmo do que estressado?

( )sim

( )no

(lembre-se que os especialistas recomendam reduzir no mximo 4 quilos ao ms).

Voc pratica esportes?

( )sim

( )no

_____________________________________________________________________

Se sim, quais? __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Se voc respondeu sim para a maioria das questes, parabns,

voc j tem um estilo de vida bem saudvel!

Se voc respondeu no para a maioria das questes, certamente

no est contente com seu atual estilo de vida. Este pode ser o momento
para a mudana e a Herbalife pode ajud-lo a iniciar este processo.

*Esse questionrio apenas uma autoconscientizao

e no uma anamnese (avaliao) medicinal ou nutricional.
No se prope a diagnosticar ou identificar qualquer patologia ou condio associada.
Para uma avaliao nutricional ou de sade, procure um profissional habilitado.

questionario vFINAL.indd 1

Seu Distribuidor Independente Herbalife :

9/21/11 4:15 PM