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Autoavaliacao Bem Estar
Autoavaliacao Bem Estar
Bem-Estar
Nome
&
Estilo de Vida
Endereo
Telefone email
Data de Nasc.
/ /
Data
A seguir, recomende algum que voc gostaria que fizesse uma Autoavaliao de Bem-Estar e Estilo de Vida.
Mas antes, preencha seus hbitos dirios mais abaixo.
Nome Telefone Relao Social / Parentesco
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Peso (kg)
Altura (m)
DIA MS
Qual era o seu manequim quando voc estava na sua melhor forma? __________________
Caf da manh R$ R$
o mesmo de hoje?
( )sim
( )no
( )sim
( )no
Lanche da manh R$ R$
Almoo R$ R$
( )reduzir peso ( )ganhar peso ( )ter uma vida saudvel ( )manter seu peso para sempre
Lanche da tarde R$ R$
Em caso de reduo ou ganho de peso, voc deseja reduzir ou ganhar quantos quilos?
Jantar R$ R$
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( )sim
( )no
( )sim
( )no
( )sim
( )no
Voc se alimenta nos horrios corretos sem pular refeies e lanches? ( )sim
( )no
1. ___________________________________________________________________
Voc sempre faz um caf da manh completo com alimentos saudveis? ( )sim
( )no
2. ___________________________________________________________________
( )sim
( )no
3. ___________________________________________________________________
( )sim
( )no
Quanto tempo voc acha que levaria para chegar ao seu peso desejado?
( )sim
( )no
( )sim
( )no
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questionario vFINAL.indd 1
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