Cocana (benzoylecgonina, cocaetileno) Crack Maconha (carboxy-thc) Anfetaminas TIPO DE AMOSTRA A SER ANALIZADA
Urina Coletada Na Unidade De Coleta Desembargador Freitas
IDENTIFICAO DO PACIENTE: Eu ____________________________________________________________, Nascido em : ____/_____/_________, residente na cidade :_________________, rg:_________________________,cpf:__________________________, endereo:__________________________________________________tel:__________ ___________,confirmo que forneci amostra de urina para o laboratrio alfalab exames laboratoriais, onde a amostra foi colhida nas instalaes do mesmo, e confirmo e pelo presente , dou consentimento para que as amostras sejam enviadas ao laboratrio para analises de evidencia de uso de drogas relacionadas anteriormente. para efeito legal assino abaixo este documento. LOCAL E DATA: __________________,_________________________. ASSINATURA DO PACIENTE:__________________________________ COMENTARIOS ADICIONAIS: Toma medicamentos? ______qual?______________________________ Fez uso de qumica recente? ___________que tipo?_________________