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CADEIA DE CUSTODIA PARA EXAMES TOXICOLOGICOS

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Drogas a serem analisadas pelo laboratorio:


Cocana (benzoylecgonina, cocaetileno)
Crack
Maconha (carboxy-thc)
Anfetaminas
TIPO DE AMOSTRA A SER ANALIZADA

Urina Coletada Na Unidade De Coleta Desembargador Freitas


IDENTIFICAO DO PACIENTE:
Eu ____________________________________________________________,
Nascido em : ____/_____/_________, residente na cidade :_________________,
rg:_________________________,cpf:__________________________,
endereo:__________________________________________________tel:__________
___________,confirmo que forneci amostra de urina para o laboratrio alfalab exames
laboratoriais, onde a amostra foi colhida nas instalaes do mesmo, e confirmo e pelo
presente , dou consentimento para que as amostras sejam enviadas ao laboratrio
para analises de evidencia de uso de drogas relacionadas anteriormente. para efeito
legal assino abaixo este documento.
LOCAL E DATA: __________________,_________________________.
ASSINATURA DO PACIENTE:__________________________________
COMENTARIOS ADICIONAIS:
Toma medicamentos? ______qual?______________________________
Fez uso de qumica recente? ___________que tipo?_________________