Modelos de documentos

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ANEXO 3 - MODELO DE DECLARAO DECLARAO ASSINADA PELO REPRESENTANTE LEGAL DA ENTIDADE

representante),
na

qualidade

de

representante

(nome legal

do
da

(denominao da requerente), .declaro para os devidos :fins que: o endereO . completo ..

da-

sede

da

entidade

na

todos os dirigentes da entidade-residem na rea da comunidade a ser atendida pela estao ou, se a localidade for menor ou igual a 3,5 Km, na rea urbana da localidade; a entidade no executante de qualquer modalidade de servio de radiodifuso, inclusive comunitria, ou de qualquer servio de distribuio de sinais _ de televiso mediante_ assinatura, bem como a entidade no tem como integrante de seu quadro diretivo ou de associados, pessoas que, nessas condies, participem de outra entidade detentora de outorga para execuo de qualquer dos servios mencionados; o nome fantasia - da -~'Entidade ou - -Cl~ emissora, - se este
.
..

.-

.~-

l.V.!

utilizado,

ser

o local pretendido para a instalao do sistema irradiante possibilita o atendimento do disposto no subitem 18.2.7.1 ou 18.2.7 .l.Ida Norma Complementar n~ 1/2004. . as coordenadas geogrficas, na paronizao GPS-SAD69 ou WGS 84, so: __ v S _- __ ' __ " de latitude e __________oW __ ' " de longitude e o endereoJ!.loposto para illi."talao _ : do sistema irradiante _

a entidade apresentar Projeto Tcnico de acordo com as disposies da Norma Complementar llQ 1/2094 e com os dados indicados em seurequerimento,caso seja selecionada; a Entidade requerente no possui qualquer vnculo de subordinao ou que a sujeite gerncia, . administra.o, ao domrio, ao comando ou a orientao de qualquer outra

'entidade, em respeito ao di..9'Osto no art:. 11 da lei 961298. 7i(lh:oc;:::a:1l-=e-::idai:::t:-::a::-) ____.-.:.-. ________________________:---' __ de de 200_ assinatura do representante da entidade' ~

Endereo para correspondncia cidade de

__________________________ ~, na Estado

, CEP

,ti

'i( -

Telefone para contato: OXX- __ - ______________________________Correio eletrnico (e-mail): _______________~------__,_-----'--- __ ------'

,.......)