REQUERIMENTO DE ATIVIDADE DE ESTGIO

Dados discentes:
NOME:

REGISTRO UFMG:

CURSO:

E-MAIL:

C.I.:

CPF:

TELEFONE:

Dados do campo de estgio (externo UFMG):

EMPRESA:

CNPJ:

NOME (representante legal):

C.I.:

CPF:

TELEFONE:

SEGURADORA:

N APOLICE:

Dados do campo de estgio (interno UFMG):

LABORATRIO:
DEPARTAMENTO:

UNIDADE:

PROFESSOR (responsvel pelo laboratrio ou Chefe do setor):

Dados da atividade de estgio (anexar trs vias do Plano de Atividades):
TIPO DO ESTGIO CURRICULAR:

FORMCHECKBOX OBRIGATRIO

NO OBRIGATRIO

PROJETO VINCULADO (se houver):

PROFESSOR ORIENTADOR:
DEPARTAMENTO:
SUPERVISOR DA ATIVIDADE DE ESTGIO:
PERODO DO ESTGIO: de ____/____/_____ a _____/_____/______. CARGA HORRIA SEMANAL:
Dados acadmicos (a ser preenchido pelo Colegiado):
PERODO EM CURSO:

PREVISO DE FORMATURA (SEMESTRE/ANO):

CARGA HORRIA CURSADA (HORAS/CRDITOS):

CARGA HORRIA EM CURSO (HORAS/CRDITOS):
Parecer do Colegiado:
DEFERIDO

INDEFERIDO

MOTIVO (em caso de indeferimento): _____________________________________________________________

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DATA: ____/____/________
Coordenador do Curso de Graduao