Outorgante: (nome completo), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), portador(a) do CPF n
______________________,
RG
n_________________,
expedido
pelo
(rgo),
residente
domiciliado(a) a (rua, avenida, etc.) ______________________________, bairro __________________,
municpio ______________________, Estado ______, CEP _____________, telefone ____________, pelo presente instrumento nomeia e constitui como seu (sua) bastante Procurador(a) (Outorgado) (nome completo), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), portador(a) do CPF n ______________________, RG n_________________, expedido pelo (rgo), residente e domiciliado(a) a (rua, avenida, etc.) ______________________________,
bairro
__________________,
municpio
______________________, Estado ______, CEP _____________, telefone ____________, com poderes
para representar o outorgante perante a (instituio/rgo), para requerer/solicitar (especificar poderes), responsabilizando-se por todos os atos praticados no cumprimento deste instrumento, cessando os efeitos deste a partir de (dia/ms/ano). __________________________,______de___________________de______ (Local) (Data)
_______________________________________ (Assinatura do Outorgante)