DECLARAO DE RECEBIMENTO DE PENSO ALIMENTCIA.

Eu,_________________________________________,CPF n ______________, RG
_________________, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que recebo
mensalmente penso alimentcia, no valor de R$ _________________ , paga por
___________________________________________________________________.

Estou ciente de que a omisso de informaes ou a apresentao de dados ou

documentos falsos e/ou divergentes implicam, a qualquer tempo, no cancelamento da
bolsa de estudo, se concedida, e obrigam a imediata devoluo dos valores
indevidamente recebidos, alm das medidas judiciais cabveis.

So Jos dos Campos, _______de _______________de _____.

_____________________________________________________
Assinatura do Declarante

DADOS DE QUEM PAGA A PENSO

Nome:__________________________________________________________________
CPF: _______________________________RG:________________________________
Endereo Completo:______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Telefone(s): _____________________________________________________________

DADOS DOS BENEFICIRIOS DA PENSO

Nome:_________________________________________________ Idade:__________
Nome:_________________________________________________ Idade:__________
Nome:_________________________________________________ Idade:__________