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PROTOCOLO DE PREPARO DA CRIANA PR-ESCOLAR PARA PUNO VENOSA, COM UTILIZAO DO BRINQUEDO TERAPUTICO*
Maria do Rosrio Martins** Circa Amalia Ribeiro*** Regina Issuzu Hirooka de Borba**** Conceio Vieira da Silva*****

Martins MR, Ribeiro CA, Borba RIH, Silva CV. Protocolo de preparo da criana pr-escolar para puno venosa, com utilizao do brinquedo teraputico. Rev Latino-am Enfermagem 2001 maro; 9(2): 76-85.

Este trabalho, do tipo exploratrio descritivo, consiste na elaborao de um protocolo utilizando brinquedo teraputico para preparar crianas pr-escolares que seriam submetidas puno venosa, assim como test-lo em algumas crianas para verificar sua aplicabilidade e eficincia. As crianas submetidas sesso do brinquedo, tornaram-se mais cooperativas durante a puno venosa; compreenderam a necessidade e a tcnica dos procedimentos; exteriorizaram sentimentos; elaboraram situaes familiares e hospitalares, passando a relacionar-se melhor com as outras crianas e com a equipe de enfermagem. Consideramos que este protocolo factvel e til; sugerimos que integre o plano de assistncia de enfermagem a crianas hospitalizadas. UNITERMOS: jogos e brinquedos, procedimentos clnicos, enfermagem peditrica

PROTOCOL FOR THE PREPARATION OF PRESCHOOL CHILDREN TO VENOUS PUNCTURE USING THERAPEUTIC PLAY
This exploratory - descriptive study aims at elaborating a protocol, using therapeutic play, for the preparation of preschool children to venous puncture and also at testing its efficiency and applicability. The children that attended the play session were more cooperative when they were punctured. They understood the need and technical aspects of this clinical procedure; manifested their feelings, elaborated familiar and hospital situations that resulted in a better relationship with the other children and the nursing team. Authors concluded that this protocol is feasible and useful and suggested that it should be incorporated in the nursing care plan to hospitalized children. KEY WORDS: play and playthings, clinical procedures, pediatric nursing

PROTOCOLO DE PREPARACIN DE NIOS EN EDAD PREESCOLAR PARA LA PUNCIN VENOSA CON UTILIZACIN DEL JUGUETE TERAPEUTICO
Este trabajo de tipo exploratorio descriptivo consiste en la elaboracin de un protocolo utilizando el juguete teraputico para preparar nios preescolares para la puncin venosa y su aplicacin en algunos nios, con el sentido de verificar su aplicabilidad. Los nios que fueron sometidos a la sesin del juguete, se tornaron ms cooperativos durante la puncin venosa; comprendieron la necesidad y la
* Resumo da Monografia apresentada Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM), para obteno do ttulo de Especialista em Enfermagem Peditrica ** Enfermeira do Hospital Universitrio Regional de Maring-Pr. Especialista em Enfermagem Peditrica pela UNIFESP *** Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIFESP. Mestre em Enfermagem Peditrica. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Orientadora. Endereo: Rua: Cipriano Barata, 1451 - Ap. 194 - A Ipiranga - 04205-001 - So Paulo - So Paulo Brasil **** Professor Assistente do Departamento de Enfermagem da UNIFESP. Mestre em Enfermagem Peditrica. Co-Orientadora ***** Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIFESP. Doutora em Enfermagem Materna e Infantil pela UNIFESP

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tcnica de los procedimientos; exteriorizaron sentimientos; elaboraron situaciones familiares y hospitalarias y empezaron a relacionarse mejor con los otros nios y con el equipo de enfermera. Consideramos que ste protocolo es factible y util; sugerimos que el mismo pase a integrar el plan de atencin de enfermera a los nios hospitalizados. TRMINOS CLAVES: juguete teraputico, puncin venosa, enfermera pediatrica

INTRODUO

Trabalhando com crianas hospitalizadas e observando

seu comportamento durante a internao, presenciamos o trauma que sofrem ao sair do ambiente familiar para outro totalmente desconhecido, enfrentar pessoas estranhas e procedimentos dolorosos, como tomar injeo, fazer curativos e outros. Isto desenvolve na criana uma tal ansiedade que a deixa insegura e medrosa, principalmente quando no preparada para a hospitalizao e o tratamento a ser realizado. Dentre essas situaes estressantes esto os procedimentos intrusivos, como a puno venosa, que muito contribui para aumentar-lhe o medo e a ansiedade, expressos por meio do choro, da raiva e agresses peculiares criana de trs a seis anos de idade. Nesta fase, o trauma maior porque as crianas no tm estrutura cognitiva para compreender a experincia pela qual (1) passam . A criana nessa faixa etria muito egocntrica, acredita que seus pensamentos so poderosos e isto dificulta a aceitao de um procedimento doloroso, como um tratamento necessrio, (2) podendo interpret-lo como um castigo ou punio . A criana tambm vulnervel s ameaas de leso corporal. A principal tarefa do pr-escolar adquirir o senso de iniciativa e, quando submetido a experincias traumatizantes, surgem os conflitos, porque passa a acreditar que suas aes ou suas (3) imaginaes so ms, aparecendo o sentimento de culpa . Um estudo realizado por Blom, com crianas de dois a quartoze anos, hospitalizadas, no qual mostra que as causas mais freqentes de ansiedade so a internao propriamente dita, a (4) operao, as agulhas de injeo e a anestesia . Fala-se sobre a preocupao do pr-escolar com a integridade de seu corpo e o medo de procedimentos intrusivos, (5) quando est doente ou hospitalizado . Estes procedimentos podem lev-lo a sentir-se dependente, inseguro e vulnervel; mesmo que o procedimento seja conhecido pode provocar desconfiana tanto na criana quanto nos pais. Um dos eventos mais ameaadores para a criana a injeo, porque percebida como uma invaso (6) extremamente dolorosa em seu corpo, um ato hostil e mutilador . (2, 7-13) No entanto, autores afirmam que os efeitos da hospitalizao e a utilizao de procedimentos intrusivos sobre a criana podem ser minimizados por meio de algumas condutas tais como: permitir a permanncia dos pais no hospital; evitar o rodzio

do pessoal que cuida da criana; prepar-la para a hospitalizao, os procedimentos e tratamentos; permitir que ela traga para o hospital seus brinquedos e, ainda, que lhe seja dada oportunidade para brincar. A impor tncia do brinquedo e sua a plicao no hospital importncia aplicao Brincar a atividade mais importante da vida da criana e crucial para seu desenvolvimento motor, emocional, mental e social. a forma pela qual ela se comunica com o meio em que vive e expressa ativamente seus sentimentos, ansiedades e frustraes. Por meio do brinquedo, num evento em que sujeito passivo, transforma-se em investigador e controlador ativo, e adquire o (14-16) domnio da situao utilizando a brincadeira e a fantasia . Brincando a criana expressa de modo simblico suas (17) fantasias, seus desejos e suas experincias vividas . O modo como (18) a criana brinca um indicativo de como est, de como . Expressar seus conflitos por meio da brincadeira a forma mais natural de autoterapia que a criana dispe(19). Segue dizendo ser possvel que o brincar desempenhe muitos outros papis no seu desenvolvimento, mas que sem dvida a criana o utiliza para mitigar seus sofrimentos, frustraes e derrotas. Para o autor, brincar a forma infantil da capacidade humana para lidar com a experincia e dominar a realidade. Sobre as funes do brinquedo, refere que uma das funes mais importantes a dramatizao de papis ou de conflitos, que conduz diminuio da ansiedade por meio da catarse (ou (20) seja, de alvio ou purificao do indivduo) . O brinquedo utilizado com essa funo, no nos d somente o diagnstico do conflito que a criana est vivenciando, mas tem tambm uma funo curativa, pois se constitui numa vlvula de escape para seus conflitos. O autor afirma, ainda, que o brinquedo to importante que constitui a base da psicoterapia infantil, a ludoterapia. Reforando as possibilidades de utilizao do brinquedo teraputico, baseia-se tambm na funo catrtica e nos princpios (21) da ludoterapia(12), porm com algumas variaes . Esta autora comenta que o brinquedo teraputico um processo de brinquedo no diretivo que d criana a liberdade de expressar-se no verbalmente. Descreve ainda a diferena entre ludoterapia e brinquedo teraputico, conforme segue: apia: tcnica psiquitrica usada em crianas com distrbios - Ludoter Ludotera emocionais, neurticos ou psicticos. Cada sesso pode ser

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conduzida por um psiquiatra, psiclogo ou enfermeiro especializado, num ambiente muito bem controlado. Sua meta promover a compreenso da criana sobre seu prprio comportamento e sentimento. O terapeuta deve refletir as expresses verbais e no verbais da criana, bem como interpret-las para ela. Normalmente as sesses de ludoterapia so de uma hora e podem continuar por vrios meses. - Brinquedo Ter aputico: situao de utilizao do brinquedo que era pode ser usada pela enfermeira, para qualquer criana. A sesso pode ser realizada em uma sala de brinquedos, no quarto da criana ou em qualquer rea conveniente. Sua meta dar enfermeira compreenso dos sentimentos e necessidades da criana. Assim, so refletidas criana somente suas expresses verbais e no se interpretam suas atividades. As sesses devem durar de 15 a 45 minutos e podem ocorrer inclusive no dia da hospitalizao da criana. O brinquedo ter aputico tambm a utilizao de uma tera brincadeira, que simula situaes hospitalares, obedecendo os princpios de ludoterapia, porm com um tema mais dirigido, onde a criana receber explicaes sobre os procedimentos a que deve ser submetida, ou descarregar sua tenso aps os procedimentos, visualizando as situaes e manuseando os instrumentos e suas (22-23) . imitaes O brinquedo teraputico proporciona criana hospitalizada a oportunidade de reorganizar a sua vida, seus sentimentos e diminuir a ansiedade, podendo tambm ser utilizado para ajud-la a reconhecer seus sentimentos, assimilar novas situaes, compreender o que se passa no hospital e esclarecer (24) conceitos errneos . Ressaltam, ainda, que graas ao contato de 24 horas com as crianas, a equipe de enfermagem est em excelente posio para evitar que as crianas ocultem seus sentimentos durante perodos de tenso. Para a criana hospitalizada o ato de brincar importante porque a brincadeira faz com que ela (25) preserve sua sade emocional . (3, 6-7, 12, 21, 23-24, 26-29) demonstraram em seus Vrios autores trabalhos que a utilizao do brinquedo teraputico um valioso instrumento no preparo de crianas para procedimentos, pois no s lhes permite extravasar seus sentimentos e compreender melhor a situao, como subsidia a equipe para a compreenso das necessidades da criana. Qualquer enfermeira pode fazer uso do (21) brinquedo , sendo considerada um profissional que tem o conhecimento necessrio e a habilidade de facilitar a brincadeira no (25) hospital . Acreditamos, entretanto, que a enfermeira pediatra, pelos seus conhecimentos e sua sensibilidade para identificar os sentimentos e as causas de estresse, seja o profissional mais indicado para utiliz-lo. Como foi exposto no incio deste trabalho, nosso interesse

e preocupao com as reaes que a criana hospitalizada apresenta quando submetida puno venosa, levou-nos a procurar uma maneira de auxili-la a enfrentar essa situao difcil, tornando-a menos traumatizante. Tendo conhecimento dos estudos desenvolvidos pelos autores anteriormente citados, e estando de acordo com suas idias, resolvemos elaborar um protocolo com utilizao do brinquedo teraputico, para preparar crianas na idade pr-escolar que devem ser submetidas puno venosa, e test-lo em algumas crianas para verificar sua aplicabilidade e eficincia, bem como propiciar um meio de alvio para as tenses e medos da criana frente vos: puno venosa. Desta forma, este trabalho tem como objeti objetiv 1. Propor um modelo de protocolo, com a utilizao do brinquedo teraputico, para o preparo da criana pr-escolar que ser submetida puno venosa. 2. Verificar a aplicabilidade do protocolo elaborado. 3. Propiciar um meio de alvio para as tenses e medos da criana, frente puno venosa.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratrio descritivo, que se desenvolveu por meio de anlise da situao de puno venosa vivenciada por trs crianas, aps terem sido preparadas com brinquedo teraputico, cujos dados sero individualmente discutidos. No estudo descritivo o fenmeno observado e descrito, enquanto o estudo exploratrio busca explorar este fenmeno para compreender como ele se manifesta e os fatores a ele (30) relacionados . O estudo foi realizado na unidade peditrica de uma instituio hospitalar pblica, onde havia a permanncia de pais acompanhantes e visitas dirias durante o perodo da tarde. Em contrapartida, no existia um programa de recreao e nem brinquedos em nmero suficiente para serem utilizados pelas crianas. Participaram do estudo trs crianas pr-escolares, com idades entre trs e seis anos, de ambos os sexos, que foram submetidas puno venosa; uma de quatro anos de idade, do sexo feminino, e duas de seis anos, sendo uma do sexo masculino e outra do sexo feminino. As crianas eram portadoras de doenas que necessitavam de internao, como asma, broncopneumonia e derrame pleural, anemia falciforme e infeco do trato genitourinrio. Os critrios de seleo das crianas para integrarem este estudo foram baseados nos seguintes itens: faixa etria (pr-escolares), condies para brincar, isto , conscientes, contatuando com o meio ambiente e necessidade de puno venosa.

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A coleta de dados foi feita por uma das autoras, enfermeira especializanda em enfermagem peditrica. Antes de iniciar o estudo, esta pesquisadora aplicou o brinquedo teraputico em trs crianas, com o objetivo de treinar sua atitude durante a sesso e sua capacidade de realizar observao participante e de descrever o comportamento apresentado pelas crianas. Selecionadas as crianas para o estudo, a enfermeira pesquisadora apresentava-se a seus pais ou responsveis, a fim de esclarec-los a respeito do protocolo a ser utilizado e solicitar autorizao* para sua aplicao. Informava, ainda, que a criana no seria obrigada a participar da brincadeira, caso no aceitasse. O tempo mdio utilizado na aplicao do protocolo foi de 40 minutos para a realizao de todos os passos, sendo que 15 minutos foram gastos na explanao de uma pequena histria que lhes foi contada antes do procedimento, 10 minutos na execuo da puno venosa e outros 15 minutos na dramatizao feita pela criana aps a puno. Para a explicao do procedimento s crianas, foram usados os seguintes brinquedos: 1) Bonecos de pano, caracterizando o pessoal hospitalar, bem como o pai, a me, avs, irmos, empregada e alguns animais domsticos, como cachorro e gato. Tais bonecos mediam 10 cm de altura, e tinham vesturio que podia ser removido. 2) Material hospitalar normalmente utilizado para puno venosa, como scalpes, equipos, frasco de soro, tala, esparadrapo, bolas de algodo com lcool, seringa, agulhas e garrote. Este material foi utilizado durante a explicao do procedimento criana e aps sua realizao, com o objetivo de permitir que ela visualizasse o desenvolvimento de todas as etapas da puno venosa, que manuseasse os objetos utilizados, e que dramatizasse o procedimento nos bonecos, a fim de extravasar seus medos e temores. O xrox da fotografia dos brinquedos utilizados encontra-se no Anexo 1. O registro do comportamento e das reaes apresentadas pela criana, durante a sesso do brinquedo teraputico, foi feito em uma folha de papel, com local prprio para a identificao e colunas para anotar o tempo, o comportamento da criana e das outras pessoas. A observao participante permitiu a emergncia de dados relativos ao comportamento e histria de vida das crianas, os quais se mostraram importantes para constatar as mudanas de compor tamento observadas na criana, com a aplicao do protocolo. A tcnica utilizada para realizao da sesso do brinquedo teraputico encontra-se descrita no modelo de protocolo proposto.

Modelo de pr otocolo pr oposto par a o pr epar o da criana par a protocolo proposto para pre paro para puno v enosa com a utilizao do brinquedo ter a putico venosa tera Este protocolo foi elaborado segundo alguns critrios selecionados nos guias para preparo de pr-escolares nos (5, 8-9, 11, 31) procedimentos dolorosos . Baseou-se tambm na experincia das autoras, que trabalham com crianas hospitalizadas. Contm os passos a serem seguidos pelo enfermeiro que realizar o preparo da criana para o procedimento, descrevendo as aes a serem seguidas antes, durante e aps a realizao da puno venosa propriamente dita, assim como as justificativas para as respectivas aes. ANTES DO PR OCEDIMENT O PROCEDIMENT OCEDIMENTO
Ao 1. O preparo da criana deve ser realizado preferencialmente por uma enfermeira da unidade, que j tenha estabelecido previamente um relacionamento de confiana com a criana. 2. Inicie o preparo da criana cerca de 30 minutos antes da realizao do procedimento. Justifica ti va ustificati tiv 1. A enfermeira o profissional que convive mais continuamente com a criana; dela que deve receber apoio no momento dos procedimentos dolorosos(24). 2. At a idade de sete anos, a fantasia representa um papel no pensamento da criana mais importante do que a realidade objetiva. Se a preparao feita precocemente, sobra muito tempo para ativar fantasias e medos inconscientes, e se for feita muito em cima da hora, o ego tem pouco tempo para preparar adequadamente suas (8) defesas . 3. A maneira como os pais reagem aos procedimentos dolorosos e traumticos para a criana causa grande impacto no comportamento dos filhos. Se estes percebem que seus pais esto ansiosos, aborrecidos ou inseguros quanto necessidade do tratamento, seus prprios temores aumentam; se os pais demonstrarem convico, isto tambm percebido pela criana. Conversar com os pais promove o conhecimento, facilitando a aceitao do procedimento por eles e pela (31) criana . 4. Estes dados subsidiam o conhecimento do enfermeiro a respeito da provvel reao da criana, favorecendo, conforme indicam (11), a individualizao do cuidado prestado.

3. Apresente-se aos pais da criana e converse com eles, orientandoos sobre a necessidade da puno e sobre a utilizao do brinquedo teraputico.

4. Verifique com os pais qual o comportamento da criana frente aos procedimentos dolorosos.

* A autorizao dos pais foi feita verbalmente, conforme as normas institucionais vigentes na poca da coleta dos dados, que antecedeu resoluo 196/ 96, que exige autorizao assinada num termo de consentimento

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5. Realize uma sesso individual de brinquedo teraputico, que dever durar cerca de 15 minutos, conforme descrito nos itens seguintes. 6. Convide a criana para brincar, permitindo que ela escolha o local de sua preferncia: sala de brinquedos do hospital, seu prprio leito, ou qualquer outra rea conveniente. 7. Informe sobre o tempo de durao da brincadeira e que aps o seu trmino os brinquedos sero recolhidos. 8. Apresente os brinquedos criana e permita que ela os manuseie.

5. O tempo de durao de uma sesso de brinquedo teraputico (21) deve ser de 15 a 45 minutos . 6. A escolha do local pela prpria criana a deixar mais a vontade por no provocar grandes alteraes em seu meio ambiente (24) hospitalar . 7. A colocao desses limites importante para que a criana no queira brincar indefinidamente, ou ficar com os brinquedos, porque (12) estes tm objetivos definidos . 8. Obser var e manusear os brinquedos ajudar a criana a familiarizar-se com eles e, conseqentemente, com o material hospitalar, diminuindo o medo que estes possam representar, alm de estimular a elaborao de histrias e/ou fantasias. Essa experincia direta confronta a criana com a sua realidade, dando-lhe oportunidade de fazer perguntas (9) sobre ela ou sobre os materiais . (32) 9. A histria considerada como um meio natural e espontneo para infor mar criana sobre sua realidade. O brinquedo teraputico um meio efetivo de lidar com fantasias e medos, principalmente aqueles associados a procedimentos intrusivos e/ou dolorosos; visualizar e manusear o equipamento ajudar a criana a aprender e isto promove cooperao(11). 10. Nesta idade a criana permanece egocntrica e tem o pensamento concreto, mas tambm pode entender explicaes simples e direes a seguir(11). 11. A criana perceber que seus sentimentos so aceitos e que segur-la uma medida para (31) proteg-la . 14. Responda as perguntas feitas pela criana. 15. Fale com a criana que a puno venosa nunca usada como punio e d-lhe uma explicao simples e honesta. 16. Reser ve um tempo para conversar com a criana e para deix-la fazer perguntas.

semelhante ou se assuste desnecessariamente quando so empregadas palavras no familiares(5). 14. Para que ela tenha o controle sobre a situao do brinquedo(12). 15. O pr-escolar est desenvolvendo sua conscincia e pode ver a puno venosa como uma punio para suas aes, mas pode entender a necessidade real da injeo, atravs de uma explicao simples(31). 16. Para que possa tirar dvidas a respeito dos procedimentos(12).

DURANTE O PR OCEDIMENT O PROCEDIMENT OCEDIMENTO

17. Incentive a participao dos pais durante o procedimento, orientando-os para que segurem a mo da criana, conversem e fiquem numa posio que possam ser vistos. 18. Permita ao pr-escolar escolher em qual local ele quer que seja feita a puno venosa, encorajando o desenvolvimento de sua capacidade de ter iniciativa. 17. Os pais so uma fonte de apoio tranqilizadora para a criana e, nesta idade, ainda h grande ansiedade pela separao(31).

9. Conte uma histria criana envolvendo os brinquedos, para explicar a puno venosa, permitindo que dramatize nos bonecos o procedimento. O mdulo da histria que foi contada est no Anexo 2.

18. Nesta idade a criana procura dominar as situaes e tem prazer em suas realizaes. Decidir est de acordo com a caracterstica da idade na qual est desenvolvendo iniciativa(3). 19. Coloque um esparadrapo ou 19. Nesta idade a criana no tem band-aid no local da realizao noo das fronteiras corpreas, isto da puno venosa. faz com que tema a perda de contedo corpreo(2).

APS O PR OCEDIMENT O PROCEDIMENT OCEDIMENTO

20. Elogie os comportamentos da criana que facilitaram a realizao do procedimento. 21.For nea novamente os brinquedos anteriormente utilizados para que a criana brinque, dramatizando o procedimento, inclusive com o equipamento real, sob superviso. 22. Anote e analise o contedo da dramatizao da criana e como se compor tou durante a puno venosa. 20. A criana pr-escolar sente (31) prazer em suas realizaes . 21. Dramatizar proporciona criana uma maneira de descarregar (33) tenses e medos .

10. Enquanto conta a histria realize a dramatizao do procedimento nos bonecos, expondo criana o que ela ir sentir e o que pode fazer para ajudar, por exemplo: deitar-se, permanecer com o membro imvel, chorar se sentir vontade. 11. Oriente a criana quanto a necessidade de restringir os movimentos e que ser permitido que chore e expresse seus pensamentos de dor, desconforto, raiva etc... 12. Informe a funo de cada material instalado no boneco (equipo, scalpe, esparadrapo, soro etc...).

22. Isto permite verificar a influncia da utilizao do brinquedo sobre o (31) compor tamento da criana e favorece o conhecimento de suas (21) necessidades .

12. Explicar a funo de cada material utilizado facilitar a compreenso sobre o (31) procedimento . 13. Durante a sesso, utilize palavras 13. O vocabulrio da criana pradequadas, no nvel do escolar ainda restrito e pode acontecer que ela interprete mal desenvolvimento da criana. as palavras com fontica

RESULTADOS E COMENTRIOS
A interveno realizada com cada criana submetida sesso do brinquedo teraputico para preparo da puno venosa ser discutida individualmente, expressando a nossa compreenso sobre sua evoluo.

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CASO 1: Nome: A.A.G.O.R. Se xo: Feminino Idade: quatro Sex anos Dia Diagnstico: gnstico: Crise asmtica Chegou unidade peditrica encaminhada do Pronto Socorro, acompanhada pela av. Encontrava-se muito quieta, pouco comunicativa e recebia soroterapia. Segundo a av, a me da criana deixou-a sob seus cuidados h trs meses e a partir dessa data j havia sido hospitalizada trs vezes em diferentes hospitais, sempre com o mesmo problema de sade. Esta era a sua quarta internao. Nas anteriores, de acordo com os dados colhidos, apresentava-se chorosa, agitada, agressiva e sem conseguir dormir, tendo sido necessrio o acompanhamento de uma psicloga. A av informou tambm que durante a realizao da puno venosa, no Pronto Socorro, ela mostrou-se muito chorosa e agitada, sendo necessrias duas pessoas para segur-la. No segundo dia de sua internao na unidade peditrica, surgiu a necessidade de nova puno venosa. Conversamos com a av sobre o procedimento e o uso do brinquedo para explicar criana a tcnica da puno venosa e o porqu de sua realizao. Convidamos a menina para brincar, o que aceitou imediatamente. Durante a sesso do brinquedo teraputico, pudemos observar que ela prestava muita ateno nas explicaes oferecidas por meio da demonstrao nos bonecos. Aps a explicao, manipulou os brinquedos e o material hospitalar com grande interesse, dramatizando a tcnica no boneco pai. No momento da realizao da puno, a criana chorou mas manteve-se calma, pediu para ficar sentada com o brao estendido, no permitindo que a segurassem; depois informou no haver dodo muito. importante relatar que a av permaneceu na sala e permitiu-se que a criana escolhesse o local da puno e a posio que gostaria de ficar na maca. Terminado o procedimento, oferecemos-lhe os materiais de dramatizao para brincar. Ela aceitou imediatamente, solicitando que a av sasse da sala. Inicialmente manipulou os brinquedos, depois introduziu repetidamente o scalpe nos bonecos pai e me e a seguir passou a puncionar o brao da boneca menina, deitandoa sobre uma fralda e tendo a boneca av sentada a seu lado e a boneca me distante. Tambm puncionou o brao do boneco menino, colocando-o deitado, com a boneca me sentada longe dele durante algum tempo, para depois sentar a boneca me ao lado do boneco menino. No final, retirou o scalpe do boneco menino e entregou-nos todo o material, dizendo que queria assistir televiso. Vale ressaltar que terminando a sesso conversamos com a av da criana que nos revelou que A. G. O. R. possui um irmo menor que ficou morando com a me e que o pai encontrava-se

internado por alcoolismo. Revelou tambm que nenhuma notcia havia sido dada s duas crianas sobre a separao de sua famlia. Analisando o comportamento desta criana durante a sesso, observamos o quanto foi significativa a escolha dos bonecos pai e me para serem puncionados (no seriam eles que deveriam ser castigados?!). Quando puncionou os braos da menina (ela esta menina) colocou a av ao seu lado, como figura representativa do afeto que dela recebe, ao passo que colocou os bonecos pai e me afastados, simbolizando o distanciamento entre eles. Pudemos tambm compreender a posio do boneco menino ao lado da me, pois no com a me que o irmozinho est vivendo?! (apesar de, no primeiro momento, a me ter sido afastada, demonstrando que a assistncia e o carinho esto centrados na figura da av). A partir desse fato, a interveno da enfermagem foi encaminh-la psicloga da instituio para acompanhamento. No terceiro dia de hospitalizao foi necessria uma nova puno. Durante este procedimento, quando no foi utilizado novamente o protocolo de preparo, apesar de ter chorado muito, a criana manteve-se quieta, receptiva e no demonstrou agressividade; tambm no foi preciso segur-la. Considerando o compor tamento apresentado por ela durante as punes anteriormente realizadas no Pronto Socorro e em outras internaes, acreditamos que houve um efeito positivo do uso do brinquedo no preparo para a puno venosa. Outro aspecto marcante no transcorrer da internao foi a mudana que se operou no relacionamento da criana com os funcionrios e com as demais crianas internadas na unidade. Antes da interveno com o brinquedo, era quieta e pouco comunicativa. Aps a sesso, passou a conversar e a brincar com as demais crianas e com a equipe de enfermagem(12), que constatou mudanas positivas no comportamento de crianas hospitalizadas submetidas a uma sesso de Brinquedo Teraputico, com aumento significativo de comportamentos com interao social, iniciados pelas crianas. (34) Essa procura de integrao com outras pessoas , uma caracterstica de criana de ego fortalecido. Uma das funes do (14) brinquedo favorecer a socializao da criana . Este fato (35) apoiado por Aberastury , quando declara: Ao brincar, a criana desloca para o exterior seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os por meio da ao. Repete no brinquedo todas as situaes excessivas para seu ego fraco e isto lhe permite, devido ao domnio sobre os objetos externos a seu alcance, tornar ativo aquilo que sofreu passivamente, modificar um final que lhe foi penoso, tolerar papis e situaes que seriam proibidas na vida real tanto

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interna como externamente e tambm repetir vontade situaes (35) prazerosas . CASO 2 Nome: S.A.G.S. Se xo: Feminino Idade: seis anos Sex Dia gnstico: Anemia falciforme e infeco do trato genitourinrio. Diagnstico: Foi admitida na unidade, acompanhada pela me. Esta referiu que a criana j havia sido hospitalizada anteriormente devido anemia falciforme e sempre se mostrou calma e comunicativa com todos os funcionrios do hospital; informou tambm que ao ser submetida puno venosa, chorava muito e aps ficava nervosa. Durante os primeiros dias da atual internao, enquanto no houve necessidade da puno, ficou calma, comunicativa e gostava de acompanhar a equipe de enfermagem na realizao de suas atividades, alm de se mostrar muito carinhosa com toda a equipe de sade. No terceiro dia de internao, com o incio da antibioticoterapia por via endovenosa, foi preciso submet-la puno venosa. Quando informada da necessidade desse procedimento, tornou-se muito chorosa e agitada, no querendo falar com ningum. A enfermeira responsvel pela aplicao do protocolo conversou com a me sobre a puno e a utilizao do brinquedo para explicar o procedimento. Ao convid-la para brincar, aceitou imediatamente, solicitando que a me ficasse junto dela. Durante a orientao demonstrada no boneco, ficou atenta explanao e logo aps pediu para brincar com o material, manuseando principalmente a seringa e a agulha. No momento de se proceder a puno propriamente dita, a criana chorou dizendo que iria doer e perguntando quanto tempo precisaria ficar com aquilo. Sendo-lhe devolvida a pergunta feita, ela mesma referiu ser necessrio ficar com o remdio at acabar. Um dos eventos mais aterrorizantes para a criana a injeo, procedimento percebido como intrusivo, hostil e mutilador, que (36) poder durar indefinidamente . Apesar disso a criana permitiu a puno, sem ser necessrio que algum a segurasse e depois verbalizou no haver dodo muito. Terminada a puno, solicitou para brincar novamente com o material, pedindo me para sair da sala. Durante sua dramatizao nos bonecos, demonstrou interesse pelo material da puno, introduzindo o scalpe no boneco que referiu ser seu irmo, passando a realizar todos os passos do procedimento corretamente, verbalizando-os e conversando com o boneco. No quarto dia de internao, foi necessria outra puno; chorou muito, solicitando a permanncia de sua me na sala, mas no foi preciso segur-la. Analisando o comportamento de S.A.G.S. aps a sesso, pudemos constatar que ela havia conseguido entender a necessidade da puno e tambm a tcnica, como ficou evidenciado pela demonstrao que realizou no boneco. O brinquedo teraputico

um meio da criana lidar com fantasias e medos, e quando se permite que visualize e manuseie os instrumentos, ela comea a entender (11) melhor o procedimento, passando geralmente a cooperar . O jogo permite ao ego assimilar toda a realidade, ou seja, integr-la para reviv-la, domin-la ou compens-la(37). Assim, quando as crianas dramatizam aes desagradveis, reduzem parte do desprazer e tornam as situaes mais tolerveis. CASO 3 Nome: E.C.A. Se xo: Masculino Idade: seis anos Sex Dia gnstico: Broncopneumonia e derrame pleural. Diagnstico: Chegou unidade peditrica, transferido de outro hospital, acompanhado pela me. Encontrava-se choroso, agitado, referindo dor no peito e no permitia aproximao das equipes de enfermagem e mdica. A me informou que a criana era portadora de dislalia, que piorou significativamente com a internao, tornando-se tambm nervosa, agitada e agressiva. importante relatar que antes da sua admisso na unidade, ainda no Pronto Socorro, ao ser realizada a puno venosa, foram necessrias seis pessoas para segur-lo. Nos dois dias seguintes internao, no permitia a aproximao de nenhuma pessoa, exceto de sua me; mesmo no horrio de visita, permanecia quieto e no conversava com seu pai nem com sua av. Com a convivncia diria e dialogando com ele, passou a ficar mais calmo aceitando a nossa presena, mas no respondia ainda as perguntas que lhe eram feitas. No quarto dia de internao, foi necessria nova puno venosa. Conversamos com sua me sobre o brinquedo teraputico e sua finalidade e ele foi convidado a brincar. Aceitou imediatamente, o que nos surpreendeu, pois espervamos resistncia de sua parte. Durante a explicao da tcnica, atravs da dramatizao no boneco, ouviu atentamente e manipulou os materiais, entregando-os de volta aps puncionar o brao da boneca menina, verbalizando que sairia sangue. No momento da puno, chorou e pediu me para ficar junto dele, permitindo que o procedimento fosse executado sem ser preciso segur-lo. Este comportamento surpreendeu a me, que verbalizou no esperar que ficasse quieto. O mesmo aconteceu com os funcionrios, que ofereceram ajuda para segur-lo, pois no acreditavam que ele permitisse a puno. Aps o procedimento, ele pegou os bonecos e ficou durante algum tempo observando-os; a seguir, perfurou vrias vezes os olhos e a boca da boneca enfermeira com o scalpe, dizendo que iria furar-lhe os olhos. Esse comportamento parece demonstrar o trauma vivenciado pela criana com a internao e sua mgoa relacionada aos profissionais de sade que haviam lidado com ele, em especial a equipe de enfermagem, pois demonstrou em seu brinquedo uma violncia acentuada contra a boneca enfermeira. Aps essa descarga emocional, o menino tornou-se mais calmo e cooperativo,

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passando a relacionar-se melhor com a equipe de enfermagem e com as outras crianas da enfermaria. (3, 16, 38) referem que infligindo aos bonecos os Autores processos que sofreu como sujeito passivo, a criana comea a entender que no precisa ser sempre vtima desamparada, mas pode fazer aos outros o que lhe foi feito. Desta forma, pela brincadeira, o sofrimento passivo torna-se um domnio ativo e os acontecimentos traumticos, em particular a hospitalizao e todas as suas facetas podem ser melhor dominados. Nas brincadeiras as crianas do vazo ao dio e agresso que esto sentindo, expondo esses sentimentos para um meio conhecido, sem que haja um retorno do dio e da violncia (38) desse meio para elas . O autor continua referindo que se deve aceitar a agressividade na brincadeira, pois a criana sente-se desonesta se necessitar esconder o que estiver sentindo. As crianas brincam por prazer, mas tambm para dominar angstias e controlar idias ou impulsos que as esto sufocando. Com o transcorrer da hospitalizao, foram necessrias outras punes, durante as quais se mostrava choroso, porm no foi necessrio segur-lo. Passou a conversar com as pessoas e tambm com seu pai e av; a mostrar uma expresso facial mais alegre e solicitava para brincar com maior freqncia. Tal (34) comportamento , compatvel com o apresentado por crianas que tm um ganho no fortalecimento de seu ego.

CONSIDERAES FINAIS
O resultado do preparo das crianas para puno venosa, com utilizao do brinquedo teraputico, foi positivo, uma vez que elas: - tornaram-se mais cooperativas, no necessitando restringi-las, como ocorrera em punes anteriores, o que parece demonstrar que houve diminuio do medo relacionado ao procedimento; - demonstraram ter compreendido a necessidade e a tcnica da puno venosa, uma vez que a dramatizaram adequadamente nos bonecos; - tiveram oportunidade de exteriorizar seus sentimentos de mgoa e revolta contra os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os realizaram, conforme a criana E.A.C. to bem dramatizou, introduzindo a agulha nos olhos e na boca da boneca enfermeira; - tiveram oportunidade de elaborar situaes familiares traumticas, o que foi bem ilustrado pela criana A.A.G.O.R que dramatizou a separao de sua me; - passaram a se relacionar melhor com as outras crianas e a equipe de enfermagem, especialmente conosco, mesmo que a puno venosa tenha sido executada por ns. Inclusive passaram a nos

procurar com freqncia, solicitando, muitas vezes, para brincar (6, 12, 27) novamente. Este fato tambm descrito nos trabalhos , onde ficou demonstrado o incio do relacionamento com a criana. Outro aspecto que consideramos importante comentar, embora no se refira diretamente criana, foi a mudana ocorrida no comportamento dos funcionrios de enfermagem do setor em que a coleta de dados foi realizada. Antes da aplicao do protocolo, eles verbalizaram descrena em relao ao efeito do brinquedo teraputico; depois de sua realizao, mostraram-se surpresos com os efeitos observados, passando a demonstrar interesse e a sugerir sua aplicao junto s crianas que tinham necessidade de puno venosa e apresentavam-se agitadas, chorosas e agressivas. Por solicitao da enfermeira do centro cirrgico da instituio, surgiu tambm a possibilidade de estender a utilizao do brinquedo teraputico no preparo para a cirurgia. Em relao ao tempo gasto para o preparo inicial, cerca de 15 minutos, incluindo a narrao da histria com demonstrao da puno e manuseio dos objetos pela criana, acreditamos que no deve ser empecilho sua utilizao, tendo em vista os benefcios gerados para a criana; vale ressaltar a reduo do desgaste fsico e emocional no s da criana, mas tambm da equipe, considerando-se no ser necessrio um maior nmero de recursos humanos para conter a criana na hora da puno. Alm do mais, sabemos por experincia profissional, que o perodo gasto na execuo da puno venosa em uma criana sem preparo prvio igual ou superior, havendo ainda o agravante de dificultar o tratamento e interferir no seu desenvolvimento normal. Pelo exposto, acreditamos que os objetivos traados foram alcanados, pois o protocolo proposto para o preparo da criana para puno venosa, com utilizao do brinquedo teraputico, foi realizado com xito, foi de fcil aplicao e mostrou-se eficaz para amenizar o estresse gerado em funo desse procedimento. Assim, a nosso ver, um recurso indispensvel que deve integrar o plano de assistncia de enfermagem nos hospitais e setores peditricos. Sugere-se que a enfermeira incorpore o brinquedo na sua prtica diria, pois ele pode ser usado em todos os nveis do processo de enfermagem (avaliao, diagnstico e interveno), em resposta (39) aos problemas psicossociais do paciente . Uma forma de assegurar que a brincadeira faa parte dos cuidados de enfermagem todos os dias, seria incorpor-lo ao plano de cuidado com a criana (25) hospitalizada . Assim sendo, sugerimos que nas escolas de enfermagem e nas instituies de sade seja enfatizado o brincar como uma necessidade da criana, bem como sejam levadas em considerao as caractersticas de seu desenvolvimento. As crianas tm direito a brincar, pois a brincadeira faz parte de suas vidas; priv-las disso priv-las da oportunidade de crescer e se desenvolver com sade.

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ANEX O1 ANEXO Xr ox da ffoto oto dos brinquedos usados na sesso de brinquedo ter aputico Xro tera

ANEX O2 ANEXO Histria utilizada par a e xplicar e dr ama tizar a puno v enosa dur ante a para explicar drama amatizar venosa durante sesso do brinquedo ter a putico tera Um dia Mariazinha acordou cedo em sua casa e sua me viu que ela estava com febre e dor de garganta. Ento levou-a ao mdico, que

a examinou e disse que ela precisava ficar internada para tomar remdio, porque estava doente. Mariazinha ento foi levada pela me ao hospital para ser internada, onde ficou junto dela. Quando a enfermeira foi conversar com Mariazinha ela chorou muito falando que estava com medo. A enfermeira ento disse Mariazinha que iria colocar uma agulha em seu brao para ela tomar remdio, que iria doer um pouquinho, mas que depois a dor passaria. Colocou a Mariazinha deitada e disse-lhe que ficasse quietinha e no mexesse o brao, porque a agulha poderia machuc-la, advertindo-a que se no ficasse quieta, outra pessoa iria segur-la e isso no seria agradvel. A enfermeira preparou o remdio, pegou a borrachinha* e colocou-a apertado no brao da Mariazinha para ver se ela possuia uma veia boa para aplicar o remdio; depois segurou firme o brao dela, passou o algodo e com a agulha furou o seu brao, soltou a borrachinha e colocou a mangueirinha* na agulha abrindo a rodinha* para que o remdio entrasse em seu corpo. Depois pegou o esparadrapo e colocou sobre a agulha para esta no sair do lugar. Pegou uma tabuinha de por na mo* e colocou sob seu brao prendendo com esparadrapo, para evitar Mariazinha se mexer e a agulhar sair. Mariazinha tomou o remdio todo dia, ento a enfermeira retirou a agulha. Quando sarou, ela pde ir embora para casa com sua me. *Termos utilizados pelas crianas para descreverem o material hospitalar

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Recebido em: 12.11.1999 Aprovado em: 7.12.2000