GERNCIA DE SADE E PREVENO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO SERVIDOR EFETIVO - FRAT 1. Tipo de FRAT: () Inicial () Reabertura () Comunicao de bito 2. Responsvel pelas Informaes/ Registro: () SESMT () Chefia Imediata () RH
DADOS DO(A) SERVIDOR(A):

3. Nome: 4. Data de Nascimento: // 7. RG: 10. Endereo: 11. Setor: 16. Lotao: 18. Cargo: 20. Local de Trabalho: 23. Horrio de trabalho: s das s
ACIDENTE OU DOENA:

5. Sexo: () F () M 8. rgo expedidor:

6. CPF:

9. Data da expedio: // 14. UF: 15. Fone: 17. CNPJ:

12. CEP:

13. Municpio:

19. Funo Exercida: 21. Municpio de Trabalho: 24. Realizava horas extras? ( ) Sim ( ) No 22. UF:

25. Tipo: () Acidente Tpico () Acidente Trajeto () Doena

26. Houve Leso? () Sim () No 28. Data do Registro: //

27. Houve Morte? () Sim () No 29. Data do Acidente: //

30. Hora Acidente: 31. Local do Acidente (Especificao): 32. Municpio do Acidente: 35. Houve Afastamento do Trabalho? ()Sim () No 37. Agente Causador: 33. UF:

34. ltimo Dia Trabalhado: //

36. Boletim de Ocorrncia: () Sim () No 38. Parte do Corpo Atingida:

39. Descrio da Situao Geradora do Acidente ou Doena:

TESTEMUNHA E RESPONSVEL PELAS INFORMAES E PELO REGISTRO:

40. Testemunha:

41. Telefone comercial:

42. Nome e Assinatura do Responsvel pelas informaes:

43. Responsvel pelo Registro:

45. Assinatura e carimbo do emitente:

44. Telefone comercial:

Gerncia de Sade e Preveno da Superintendncia Central de Recursos Humanos www.segplan.go.gov.br Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goinia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6824 - 6853

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ATESTADO MDICO

46. Unidade de Atendimento Mdico: 49. Diagnstico Provvel: 51. Descrio da(s) Leso (s):

47. Data Atendimento: //

48. Horrio: :h 50. CID 10:

52. Houve Internao Hospitalar? ()SIM ()NO 53. Durao do Provvel do Tratamento: () dias (Por Extenso). 54. Haver necessidade de afastamento do Trabalho Durante Tratamento? ()SIM ()NO

55. Tratamento Prescrito:

56. Local e Data:

57. Assinatura e Carimbo do Mdico (CRM):

58. Recebida em: / /

GESPRE 59. Unidade GESPRE: .

___________________________________________ 60. Assinatura do Servidor - Comisso Tcnica

(Responsvel pela conferncia do preenchimento da FRAT)

___________________________________________ 61. Assinatura e carimbo do Mdico GESPRE

(Responsvel pela anlise do nexo causal)

O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO OBRIGATRIO, MESMO NOS CASOS EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

LEI 10.460/88 - CAPTULO III : ART. 225 2 - A COMPROVAO DO ACIDENTE, INDISPENSVEL PARA A CONCESSO DA LICENA, DEVER SER FEITA EM PROCESSO REGULAR, NO PRAZO DE 08 (OITO) DIAS, SALVO POR MOTIVO DE FORA MAIOR.

O PREENCHIMENTO DESTE DOCUMENTO OBRIGATRIO PARA CONCESSO DA LICENA TIPO D

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