Prof.

Doutor Guilherme de Oliveira Mestre Andr Dias Pereira

CONSENTIMENTO INFORMADO

CENTRO DE DIREITO BIOMDICO Coimbra 2006

Patrocnio:

Fundao GlaxoSmithKline das Cincias de Sade

Os autores: Prof. Doutor Guilherme de Oliveira Doutorado em Direito (1984) e Agregado (1996), Professor Catedrtico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, desde 1996. Fundou o Centro de Direito Biomdico, em 1988, e o Centro de Direito da Famlia, em 1997, da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra.

Mestre Andr Pereira Licenciado em Direito (1998) e Mestre em Cincias Jurdico-civilsticas (2003), Assistente da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. investigador e secretrio cientfico do Centro de Direito Biomdico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra

SUMRIO Questes gerais............................................. A Informao prvia .................................... O Consentimento ........................................ Tratamento em situaes de urgncia..... Os menores ........................................... Incapazes adultos ................................. Menores e incapazes adultos em casos particulares ................................. Questes especiais Directivas antecipadas ........................ Ensino ................................................ VIH/SIDA ......................................... Responsabilidade profissional ......................... Bibliografia ........................................................

QUESTES GERAIS

Constituio da Repblica Art. 25. (Direito integridade pessoal) 1. A integridade moral e fsica das pessoas inviolvel. Cdigo Penal Art. 156 (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1 - As pessoas indicadas no artigo 150 que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenes ou tratamentos sem consentimento do paciente so punidas com pena de priso at 3 anos ou com pena de multa. ......................... Art. 157 (Dever de esclarecimento) Para efeito do disposto no artigo anterior, o consentimento s eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnstico e a ndole, alcance, envergadura e possveis consequncias da interveno ou do tratamento (...) Cdigo Civil Art. 70 (Tutela geral da personalidade) 1. A lei protege os indviduos contra qualquer ofensa ilcita ou ameaa de ofensa sua personalidade fsica ou moral. Art. 340 (Consentimento do lesado) 1. O acto lesivo dos direitos de outrem lcito, desde que este tenha consentido na leso. ......................

Lei de Bases da Sade Base XIV (Estatuto dos utentes) 1. Os utentes tm direito a: b) Decidir receber ou recusar a prestao de cuidados que lhes proposta, salvo disposio especial da lei; ..

O consentimento informado do paciente necessrio? Sim. O consentimento informado do paciente necessrio sempre que o mdico deseje iniciar um exame ou um tratamento ou qualquer outra interveno. Exceptua-se o caso de urgncia ou quando a lei disponha o contrrio (por exemplo, no caso de internamento compulsivo de portadores de anomalia psquica, nos termos da Lei de Sade Mental ou os exames mdico-legais no mbito do Processo Penal). A necessidade de prestar esclarecimentos e de obter um consentimento informado no apenas um dever deontolgico. O acto mdico pode ter lugar em diferentes lugares: nos hospitais pblicos, nas clnicas e consultrios privados. Mas esta diversidade no tem qualquer influncia na necessidade de obter o consentimento informado do doente, antes da interveno concreta.

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A INFORMAO PRVIA

Faz tudo ocultando ao doente a maioria das coisas (...) distrai a sua ateno. Anima-o sem lhe mostrar nada do que se vai passar nem do seu estado actual... Hipcrates Sobre a decncia.

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Quem deve prestar informaes ao paciente antes de um exame ou tratamento? O mdico que recomenda que o paciente se submeta a uma interveno mdica deve ser responsvel pela prestao de informaes.

Tem de ser o mdico que recomenda a interveno ou pode ser um outro mdico? Um outro mdico da equipa, ou outro profissional habilitado com os conhecimentos indispensveis, experincia profissional e capacidade de comunicao apropriada, pode cumprir esta obrigao. Mas o mdico que realiza o tratamento ou a investigao responsvel por assegurar, antes de iniciar a interveno, que o paciente foi informado.

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Quando colaboram mdicos de servios diferentes, quem tem a obrigao de informar? O mdico assistente, que prescreve um exame, tem a obrigao em primeiro lugar. Todavia, o mdico especialista que leva a cabo o exame ou interveno na medida em que tem conhecimentos especficos mais aprofundados tem o dever especial de informar o paciente dos benefcios, riscos, consequncias secundrias e outros tpicos especficos da interveno em causa. Assim, quando vrios mdicos colaboram no exame e tratamento de um paciente, devem manter-se mutuamente informados; cada um dos mdicos assume a sua responsabilidade pessoal e deve velar pela informao ao paciente. Desta forma, ambos os mdicos (o que prescreve o exame ou interveno e o que realiza a interveno) podem ser solidariamente responsveis pelo dever de informar.

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Quem recebe a informao? O titular do direito informao o paciente. A informao o pressuposto de um consentimento informado; e este necessrio para satisfazer o direito autodeterminao do doente nos cuidados de sade.

A famlia tambm deve receber a informao? Em princpio no; o doente que tem o direito de ser informado, e at pode no querer que a famlia saiba da sua condio. Ou seja, o doente tem direito confidencialidade dos seus dados de sade, que o segredo mdico visa proteger. Pode acontecer que o doente acuse o mdico de violao do segredo... Contudo, quase sempre os pacientes conferem uma autorizao expressa ou tcita ao mdico para que este revele informaes aos seus familiares. Por exemplo, quando se apresenta com eles e os faz participar francamente na consulta, ou quando faz questo de os mandar chamar, ou pede que o mdico lhes preste informaes.

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O que o esclarecimento teraputico? Consiste em prestar todas as informaes necessrias para que o paciente cumpra devidamente uma prescrio ou se prepare para uma interveno diagnstica ou curativa. Pode envolver aconselhamento acerca de medidas que deve tomar (v.g., fazer ginstica) ou os perigos que deve evitar (v.g., conduzir o automvel em virtude de um problema cardaco grave). muito relevante relativamente medicao: o mdico tem o dever de informar o paciente acerca da dose, efeitos secundrios e reaces adversas e quanto mais agressivo o frmaco for mais deve o doente ser informado. Muitas vezes, este esclarecimento tem de ser prestado famlia, que garante o acompanhamento de enfermagem. Esta informaes so diferentes daquelas informaes iniciais, indispensveis para consentir ou para recusar a interveno, que so mais delicadas e que o doente pode querer reservar para si.

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Cdigo Penal
Art. 142 (Interrupo da gravidez no punvel) ................. 3 - O consentimento prestado: a) Em documento assinado pela mulher grvida ou a seu rogo e, sempre que possvel, com a antecedncia mnima de 3 dias relativamente data da interveno; (....)

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Quando se transmite a informao? As informaes devem ser transmitidos antes da proposta da interveno, e com suficiente antecedncia para que o paciente possa reflectir e ponderar sobre as vantagens e riscos de se submeter interveno. Por vezes a lei exige o respeito por determinado prazo de reflexo (v.g., no caso da interrupo voluntria da gravidez e, noutros ordenamentos jurdicos, no caso de esterilizao voluntria).

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O que deve ser feito quando os familiares do paciente solicitam ao mdico que omita informao ao paciente? O mdico deve cumprir os seus deveres para com o paciente. S pode deixar de prestar informaes se o paciente o pedir, e no caso de privilgio teraputico. O privilgio teraputico justifica que o mdico no transmita ao paciente algumas informaes, quando o conhecimento destas poria em perigo a vida do paciente ou seriam susceptveis de lhe causar grave dano sade, fsica ou psquica. O pedido dos familiares pode ser importante para avaliar a personalidade e a capacidade do paciente, e permitir ao mdico formular um juzo sobre as informaes que no devam ser prestadas, por carem no mbito do privilgio teraputico. A ansiedade ou o stress causado pelas informaes podem constituir um dano, mas em regra no so razes suficientes para omitir as informaes.

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Cdigo Penal Art. 157 (Dever de esclarecimento) Para efeito do disposto no artigo anterior, o consentimento s eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnstico e a ndole, alcance, envergadura e possveis consequncias da interveno ou do tratamento, salvo se isso implicar a comunicao de circunstncias que, a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptveis de lhe causar grave dano sade, fsica ou psquica.

Conveno sobre os Direito do Homem e a Biomedicina Art. 10. (Vida privada e direito informao) ................... 2 - Qualquer pessoa tem o direito de conhecer toda a informao recolhida sobre a sua sade. Todavia, a vontade expressa por uma pessoa de no ser informada deve ser respeitada.

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Quais so as excepes ao dever de informar? O mdico deve omitir as informaes que possam causar graves danos sade ou vida do paciente (art. 157. in fine CP). Ser, por exemplo, o caso de um paciente que sofreu de um enfarte do miocrdio e que dever ser poupado a emoes fortes. O princpio humanitrio que est na base deste regime no justifica, porm, a mentira nem que se omitam esclarecimentos s para que o paciente no se afaste do tratamento proposto. Por outro lado, reconhece-se hoje um direito de no-saber, que est previsto na CDHBio (art. 10., n. 2) e constitui uma dimenso do princpio da autonomia da pessoa humana, no direito reserva da vida privada, no direito ao livre desenvolvimento da personalidade, na integridade e autodeterminao do sujeito. Este direito pode sofrer restries, tanto no interesse do prprio paciente como para proteco de terceiros.

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Que quantidade de informao deve ser prestada aos pacientes? A quantidade e o tipo de informao que os mdicos devem prestar a cada paciente varia de acordo com vrios factores, tais como a complexidade do tratamento, os riscos a este associados e os desejos do prprio paciente. Deve-se usar o critrio do paciente concreto, isto , dar as informaes que aquele concreto paciente precisa de saber ou desejaria conhecer para tomar a sua deciso, com a sua personalidade e capacidade cognitiva. Uma informao que parece perfeita, em abstracto, pode ser afinal intil, se o paciente no perceber o idioma ou se for analfabeto, se no tomar em considerao a religio ou as opes filosficas profundas do paciente. E as consequncias laterais ou os riscos, sendo desprezveis para um paciente abstracto, podem ser insuportveis para o paciente concreto, devido sua personalidade, sua profisso ou aos seus lazeres. Por ex.: um cozinheiro pode no querer aceitar uma teraputica prolongada que lhe altere o paladar.

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Alguns tpicos para a informao: Descrio genrica da prtica (tratamento ou procedimento) proposta - em que consiste? - como se efectiva? - quanto tempo dura? Possveis tratamentos alternativos, especificando riscos e benefcios razoveis de cada opo, incluindo a opo de no tratar; Finalidade ou o objectivo do tratamento ou da investigao; Pormenores e incertezas do diagnstico; Efeitos secundrios conhecidos; Possveis complicaes teraputicas ou a necessidade de alterao da proposta teraputica Disposio da equipa de profissionais para ampliar a informao transmitida e esclarecer qualquer dvida do paciente, especificando quem se deve contactar para obter respostas s questes e a quem se dirigir no caso da ocorrncia de danos. Possibilidade de o paciente revogar em qualquer momento o seu consentimento, sem sofrer represlias ou perda de benefcios. As repercusses financeiras do tratamento proposto (honorrios, taxas moderadoras, suplementos, medicina convencionada ou no, etc.).

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Tambm obrigatrio revelar riscos de verificao muito rara, mas muito grave? No h uma resposta inequvoca quanto a esta pergunta. Os tribunais portugueses nunca se pronunciaram; e os tribunais estrangeiros j deram respostas contraditrias. A resposta mais consentnea com o respeito pelo direito autodeterminao a que manda revelar tudo, salvo se o paciente mostrar que no quer saber, ou quando se verificarem os pressupostos do privilgio teraputico. Os mdicos tm a competncia para mostrar aos doentes o que significa uma percentagem muito baixa de verificao de um dano grave, recorrendo a exemplos fceis de compreender. Por exemplo, se a probabilidade de uma injeco de contraste provocar a morte for de 1/120.000, o doente ser capaz de compreender que um acidente mortal ocorreria se todos os habitantes de Coimbra fossem injectados. As comparaes com os riscos de coliso automvel, de atropelamento, ou de incndio, servem o mesmo propsito. A revelao total e sistemtica destes riscos significaria, porm, uma mudana brusca dos hbitos de assistncia mdica, que poder recomendar moderao.

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Como se deve informar? O mdico deve procurar respeitar o sistema de valores do paciente e estabelecer um dilogo que acompanhe as capacidades intelectuais e culturais dele. Deve-se usar uma linguagem acessvel, no tcnica; por exemplo: em vez de dizer cefaleia, deve dizer dor de cabea, em vez de clculo, deve dizer pedra, se o nvel cultural do paciente o recomendar. Pode haver doentes que prefiram ouvir neoplasia em vez de cancro; outros s entendem se se disser cancro, ou at mal ruin...

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A informao escrita ou oral? A informao , em regra, oral. A nica excepo, no direito portugus, a dos ensaios clnicos. Neste caso, a lei exige que as informaes sejam dadas por escrito, com a pretenso de que este modo d mais garantias de clareza e reflexo. Mesmo neste caso excepcional, o mdico deve acompanhar o fornecimento do dossier informativo com esclarecimentos orais, no sentido de garantir uma informao efectiva e suficiente.

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O CONSENTIMENTO

Eu penso que h at o direito de se operar sempre. At contra vontade do doente. Penso e tenho-o feito. (....) Por duas vezes no hospital fiz adormecer doentes contra sua vontade, mantidos fora pelos seus vizinhos vlidos. Operei-os e salvei-os (...). Jean Louis Faure A alma do cirurgio, 1929.

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Cdigo Civil Art. 219. (Liberdade de forma) A validade da declarao negocial no depende da observncia de forma especial, salvo quando a lei a exigir. Cdigo Penal Artigo 38 (Consentimento) .............. 2 - O consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade sria, livre e esclarecida do titular do interesse juridicamente protegido, e pode ser livremente revogado at execuo do facto. ............

Circular Informativa da DGS n. 15/DSPCS, de 23-03-98 Embora no exista qualquer exigncia legal de uma forma determinada para a eficcia do consentimento, a sua formalizao afigura-se, contudo, como nico meio de concretizar este direito (o direito ao esclarecimento), em especial quando estejam em causa intervenes mdicas, de diagnstico ou cirrgicas que impliquem um risco srio para a vida ou sade do doente. A existncia de um formulrio parece constituir a forma mais simples, clara e facilitadora para o fornecimento e obteno do consentimento.

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O consentimento tem de ser escrito ou pode ser oral? Em regra, segundo as leis portuguesas, no necessrio consentimento escrito. Todavia, certas intervenes carecem nos termos da lei de consentimento escrito: a interrupo voluntria da gravidez, a esterilizao, o diagnstico pr-natal, sempre que possvel, os testes genticos, a electroconvulsoterapia e intervenes psico-cirrgicas, os ensaios clnicos em seres humanos, as transplantaes entre vivos. Para alm disto, a Direco Geral de Sade, atravs da Circular Informativa da DGS n. 15/DSPCS, de 2303-98, recomendou a utilizao de formulrios escritos, em especial quando estejam em causa intervenes mdicas, de diagnstico ou cirrgicas, que impliquem um risco srio para a vida ou a sade do doente. Assim, na medida em que a Direco Clnica do Hospital ou do Servio exija a utilizao dos formulrios de consentimento informado, o mdico tem o dever de servio de cumprir esta formalidade. Neste caso, o consentimento deve ser prestado por escrito no por fora de uma lei, mas por fora de uma ordem hierrquica. No mbito da medicina privada, os mdicos tm de cumprir as leis que, excepcionalmente, impem o consentimento escrito. Mas no esto obrigados s instrues vigentes no Sistema Nacional de Sade.

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Os Formulrios so a melhor forma de obter o consentimento informado? A necessidade de preencher um formulrio pode propiciar uma ocasio para a comunicao com o doente; por outro lado, pode permitir uma ponderao maior dos riscos e consequncias da interveno; pode ainda facilitar a prova do consentimento informado. Todavia, so conhecidas vrias decises de tribunais estrangeiros que negaram qualquer valor a estes documentos, por eles se terem convencido que a assinatura fora reduzida a uma simples formalidade, desacompanhada de verdadeiras informaes. A transformao da prtica do consentimento informado num mero formalismo burocrtico, para alm de no respeitar as leis, d aos mdicos uma falsa sensao de cumprimento da sua obrigao. No dia em que forem acusados de no terem praticado o consentimento informado, podero ter a surpresa de ver um juiz afirmar que o formulrio no exprimiu uma vontade informada do doente.

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O contedo dos formulrios livre? A Lei das clusulas contratuais gerais, que se pode aplicar aos formulrios, impe limites ao contedo do documento. Assim, so proibidas: As clusulas que excluam ou limitem, de modo directo ou indirecto, a responsabilidade por danos causados vida, integridade moral ou fsica ou sade das pessoas; As clusulas de excluso ou limitao da responsabilidade por actos de representantes ou auxiliares, em caso de dolo ou culpa grave; em matria de actuao mdica nem a culpa leve pode ser excluda; As clusulas que contenham um consentimento em branco, como por exemplo: Autorizo mais que me seja feito no decurso da operao que me foi indicada tudo o mais que o mdico acima mencionado, o anestesista ou os assistentes de ambos, entendam tornar-se necessrio.

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Se os Formulrios no do garantias de prova de que se praticou o consentimento informado, como que os mdicos podem obter essas garantias? H quem sugira testemunhas e gravadores... Tudo se traduziria em mais burocracia e menos humanizao das relaes entre os mdicos e os doentes. Com base nas lies que se retiram da jurisprudncia estrangeira, a melhor forma de provar que se pratica a doutrina do consentimento informado... pratic-lo. Se todo o Servio adoptar boas prticas nesta matria; se todo o Hospital estiver empenhado em respeitar prticas razoveis de informao e de consentimento, ser fcil demonstrar isto mesmo, em tribunal. E quando um doente alegar que no cumpriram as obrigaes no seu caso especfico, um tribunal ter dificuldade em acreditar, se for claro que se respeitam boas prticas como regra geral.

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H outras maneiras de registar a prtica do consentimento informado, para alm dos Formulrios? H quem pense que o processo clnico deve ser mais valorizado do que um mero formulrio. De acordo com esta corrente, o que tem valor o registo sumrio das conversas que foram mantidas com o doente, que mostram a diligncia do mdico no sentido de prestar as informaes e de respeitar a vontade do doente. Sobretudo se todos os processos clnicos mostrarem o registo sumrio de uma prtica sistemtica de consentimento informado.

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O consentimento vlido durante quanto tempo? O consentimento um processo contnuo e no uma deciso vinculativa e irrevogvel. Por um lado, se houver um intervalo significativo entre momento do consentimento do paciente e o incio da interveno, o consentimento deve ser reafirmado. Neste espao de tempo o paciente pode ter mudado de opinio ou pode ter havido desenvolvimentos clnicos ou tcnico-cientficos. importante que ao paciente seja dada a possibilidade de colocar novas questes e de reponderar e rever a sua deciso. Por outro lado, se o doente for submetido a intervenes diversas de diagnstico ou de teraputica com autonomia relativamente aos riscos que comportam e s esperanas que permitem, cada uma das intervenes merece um procedimento separado de informao e de consentimento. O bom senso e juzo tcnico do mdico so as nicas garantias da boa aplicao destas regras aos casos concretos.

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O paciente pode revogar a sua deciso durante o procedimento? Os pacientes podem mudar a sua deciso a qualquer momento, desde que ainda tenham capacidade para o fazer. O consentimento revogvel a todo o tempo e no acarreta qualquer dever de indemnizao para qualquer interveniente no processo teraputico ou de investigao. Todavia, lcita a cobrana de honorrios a doentes que, includos em esquemas devidamente programados, faltem e disso no dem conhecimento ao Mdico com um mnimo de antecedncia (art. 81., n. 3, do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos).

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Lei de Bases da Sade Base XIV (Estatuto dos utentes) 1. Os utentes tm direito a: b) Decidir receber ou recusar a prestao de cuidados que lhes proposta, salvo disposio especial da lei; . Cdigo Penal Art. 156 (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1 - As pessoas indicadas no artigo 150 que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenes ou tratamentos sem consentimento do paciente so punidas com pena de priso at 3 anos ou com pena de multa. 2 - O facto no punvel quando o consentimento: a) S puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a sade; ou b) Tiver sido dado para certa interveno ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experincia da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a sade; e no se verificarem circunstncias que permitam concluir com segurana que o consentimento seria recusado.

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Um paciente capaz pode recusar um tratamento? Os pacientes adultos e capazes tm o poder de recusar qualquer tratamento, mesmo que essa recusa possa provocar uma leso grave e irreversvel na sua sade ou mesmo a morte. A recusa a outra face do consentimento tambm tem de ser informada. importante que o paciente compreenda as consequncias da recusa, e que essa recusa pode impedir futuras opes teraputicas.

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Cdigo Penal Artigo 39 (Consentimento presumido) 1 - Ao consentimento efectivo equiparado o consentimento presumido. 2 - H consentimento presumido quando a situao em que o agente actua permitir razoavelmente supor que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no facto, se conhecesse as circunstncias em que este praticado. Cdigo Civil Artigo 340 (Consentimento do lesado) 1. O acto lesivo dos direitos de outrem lcito, desde que este tenha consentido na leso. 2. O consentimento do lesado no exclui, porm, a ilicitude do acto, quando este for contrrio a uma proibio legal ou aos bons costumes. 3. Tem-se por consentida a leso, quando esta se deu no interesse do lesado e de acordo com a sua vontade presumvel.

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O que o consentimento presumido? O consentimento presumido a vontade que o paciente provavelmente manifestaria se estivesse consciente ou tivesse capacidade de discernimento. O consentimento presumido importante para os casos em que o paciente est inconsciente ou por outra razo incapaz de consentir, sendo a interveno urgente, ou no caso de alargamento do mbito da operao. A vontade hipottica que se busca respeitar a vontade do paciente e no a do representante legal; por isso, o consentimento presumido interessa ainda mais quando o paciente no tem representante legal, ou ele no est presente. No se deve abusar do consentimento presumido. Ser inadmissvel que, com base num potencial perigo para o corpo ou para a sade, o mdico realize uma interveno no urgente ou que, pelo menos, possa razoavelmente aguardar pelo consentimento informado expresso pelo paciente.

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O que deve ser feito quando o paciente pede ao mdico para que este tome a deciso por si? Os mdicos devem explicar ao paciente a importncia de conhecer as alternativas possveis e o que o tratamento implicar. Se o paciente continuar a insistir que no quer saber detalhes acerca do seu estado de sade ou sobre o tratamento, o mdico deve, ainda assim, fornecer informao bsica sobre o tratamento antes de o levar a cabo. O paciente tem o direito a no saber e o direito a renunciar ao consentimento. O mdico dever documentar no processo clnico este desejo do paciente e deve ir informado o paciente em traos largos acerca do tratamento e recordar-lhe que ele tem o direito ao consentimento informado ou recusa informada. Alguma doutrina estrangeira no admite o direito de renunciar ao consentimento no caso de intervenes sem finalidade teraputica, susceptveis de gerar graves danos ou que apresentem riscos srios e desconhecidos, nomeadamente a experimentao mdica ou a cirurgia esttica pura.

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Se o paciente d o consentimento para a recolha de sangue durante um exame, necessrio especificar quais os testes que sero realizados? Os pacientes devem ser informados acerca da finalidade dos testes e os mdicos devem estar preparados para responder s questes formuladas pelos pacientes. Se os mdicos necessitam de colher uma amostra de sangue para fazer o teste de uma doena contagiosa grave, os pacientes devem ser informados sobre a natureza e as implicaes do teste, incluindo as vantagens e desvantagens, e um consentimento especfico para realizar esse teste deve ser obtido.

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O mdico que realiza a interveno tem o dever de confirmar se o paciente deu um consentimento realmente informado? Entre o dever de informar e o dever de obter o consentimento, situa-se o dever de averiguar se o interessado entendeu as explicaes que lhe foram dadas. Este dever afirma-se, com forte autonomia, nos seguintes casos: quando se recorre a formulrios prelaborados; na medicina de equipa; quando o paciente no compreende o idioma, ou quando o paciente surdo. Este dever de verificar o esclarecimento do paciente pode ter tambm um outro sentido: o profissional de sade tem a obrigao de criar as condies para que o paciente tome uma deciso livre e isenta de vcios. Por outro lado ainda, esta etapa do processo do consentimento informado pode servir para o mdico reavaliar a capacidade para consentir do paciente.

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TRATAMENTO EM SITUAO DE URGNCIA

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Cdigo Penal Art. 156. (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1. ........................ 2 - O facto no punvel quando o consentimento: a) S puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a sade; ou b) Tiver sido dado para certa interveno ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experincia da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a sade; e no se verificarem circunstncias que permitam concluir com segurana que o consentimento seria recusado.

Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina Artigo 8. (Situaes de urgncia) Sempre que, em virtude de uma situao de urgncia, o consentimento apropriado no puder ser obtido, poder-se- proceder imediatamente interveno medicamente indispensvel em benefcio da sade da pessoa em causa.

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Pode-se realizar um tratamento numa situao de urgncia, estando o paciente incapaz de dar o seu consentimento? Sim. Numa situao de urgncia, em que o consentimento no possa ser obtido, os mdicos devem prestar os tratamentos mdicos adequados e que sejam imediatamente necessrio para salvar a vida ou evitar uma grave deteriorao da sade do paciente. A no ser que o mdico possa convencer-se de que o paciente no quer, de modo nenhum, ser tratado. Logo que possvel, o paciente deve ser informado acerca das intervenes levadas a cabo e deve ser pedido consentimento para ulteriores cuidados e tratamentos mdicos. A finalidade de salvar que chega a prescindir de um acto de consentimento informado explica que este regime especial no valha para intervenes desnecessrias e irreversveis; estas no podem ser realizadas numa situao de urgncia, sem consentimento informado

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Parecer 46/CNECV/05 sobre objeco ao uso de sangue e derivados para fins teraputicos por motivos religiosos: ............................ O CNECV de parecer que, .................................... 4. A recusa de tratamento com sangue e hemoderivados em situao de perigo de vida s pode ser considerado pelo mdico quando o prprio destinatrio da teraputica a manifest-la de um modo expresso e livre. 5. ..................................... 6. Quando haja uma recusa vlida o mdico e/ou outros profissionais de sade tm o dever de a respeitar. 7. Embora no se requeira que o consentimento revista uma forma determinada da mxima convenincia, para fins probatrios, que seja adoptada a forma escrita. 8. A manifestao antecipada de vontade tem apenas um valor indicativo, no dispensando a obteno do consentimento informado que obriga a um efectivo esclarecimento quanto s consequncias da recusa de tratamento. 9. Em situaes de extrema urgncia com risco de vida em que o paciente no possa manifestar o seu consentimento o mesmo dispensado, prevalecendo o dever de agir decorrente do princpio da beneficncia consagrado na tica mdica. 10. Os doentes interditos ou com anomalia psquica e os doentes menores de idade carentes do discernimento necessrio no podem considerar-se como tendo competncia para assumir decises sobre cuidados de sade, pelo que so justificados os actos teraputicos para os quais no foi obtido consentimento e que se destinam a salvar a sua vida ou prevenir sequelas, designadamente a administrao de sangue e hemoderivados. 11. Nas situaes anteriores deve ser requerida a autorizao dos representantes legais, prevalecendo igualmente, em caso de recusa, o dever de agir decorrente do princpio da beneficncia, porquanto aquela autorizao no corresponde ao exerccio da autonomia, pessoal e indelegvel, sem prejuzo do recurso s vias judiciais quando indicado.

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Pode-se tratar um paciente adulto portador de um documento que recusa todos ou alguns tratamentos? O respeito pela autodeterminao do doente obriga a cumprir, em princpio, a recusa do doente; na verdade, no podem ser realizados tratamentos contra a vontade do doente. Porm, necessrio que no haja dvidas acerca da vontade manifestada quanto informao em que ela se baseou; quanto liberdade com que foi feita; quanto sua actualidade. A informao necessria exige que o doente tenha disposto de apoio tcnico completo, antes de assinar o documento. A liberdade necessria exige que o doente no tenha sido pressionado por ningum, no momento de assinar. A actualidade necessria exige que o mdico se convena de que o doente mantm a recusa no momento actual agora que a sua condio se deteriorou e carece dos tratamentos. Se o mdico tiver dvidas fundadas sobre algum destes tpicos, fica autorizado a pensar que a recusa apresentada no suficientemente clara e forte para se sobrepor ao dever de intervir para salvar o doente

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Cdigo Penal Art. 156. (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1. ........................ 2 - O facto no punvel quando o consentimento: a) S puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a sade; ou b) Tiver sido dado para certa interveno ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experincia da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a sade; e no se verificarem circunstncias que permitam concluir com segurana que o consentimento seria recusado.

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O que se deve fazer quando o paciente est inconsciente e se d uma descoberta inesperada durante o curso de uma interveno que requer tratamento imediato? Quando se obtm o consentimento para uma interveno, o mdico deve informar o paciente de todas as complicaes previsveis que podem ocorrer enquanto o paciente est inconsciente. Isto possibilita ao mdico obter antecipadamente o consentimento para o tratamento, caso essa situao se verifique. Por vezes, ocorrem situaes imprevistas; nesse caso o consentimento dispensado quando o alargamento da interveno servir como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a sade do doente (art. 156., n. 2, al. b) CPen). O perigo no tem de ser grave ou iminente. Porm, inadmissvel que com base num potencial perigo para o corpo ou para a sade o mdico realize uma interveno no urgente ou que, pelo menos, possa razoavelmente aguardar pelo consentimento do paciente. Estes casos de interveno sem consentimento esto reservados para situaes excepcionais. Por outro lado, se o mdico souber que o doente no quereria o tratamento em qualquer caso, deve abster-se de o fazer, quaisquer que sejam as consequncias para o doente.

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OS MENORES CONSENTIR

CAPACIDADE

PARA

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Cdigo Penal Artigo 38 (Consentimento) ................... 3 - O consentimento s eficaz se for prestado por quem tiver mais de 14 anos e possuir o discernimento necessrio para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o presta. ......................... Cdigo Civil Artigo 1878 (Contedo do poder paternal) 1. Compete aos pais, no interesse dos filhos, velar pela segurana e sade destes, prover ao seu sustento, dirigir a sua educao, represent-los, ainda que nascituros, e administrar os seus bens. 2. Os filhos devem obedincia aos pais; estes, porm, de acordo com a maturidade dos filhos, devem ter em conta a sua opinio nos assuntos familiares importantes e reconhecer-lhes autonomia na organizao da prpria vida. Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina Artigo 6. (Proteco das pessoas que caream de capacidade para prestar o seu consentimento) .............. 2 - Sempre que, nos termos da lei, um menor carea de capacidade para consentir numa interveno, esta no poder ser efectuada sem a autorizao do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instncia designada pela lei. A opinio do menor tomada em considerao como um factor cada vez mais determinante, em funo da sua idade e do seu grau de maturidade.

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As crianas e os jovens tm capacidade para consentir? A resposta jurdica tradicional diz que todos os menores esto sujeitos ao poder paternal e, portanto, sero os pais a prestar o consentimento para as intervenes. Porm, as legislaes estrangeiras tm previsto regras especiais que permitem aos menores maduros o exerccio da sua autonomia em cuidados de sade. Em Portugal, tem havido tentativas de usar o regime geral do consentimento em direito penal; segundo estas tentativas, os menores com mais de 14 anos e com discernimento teriam como que uma maioridade especial para autorizar intervenes mdicas. Este regime, qualquer que seja o seu valor, no est consagrado por uma lei especial e clara; por esta razo, no seguro, para os mdicos, segui-lo. Sendo assim, parece mais seguro continuar a adoptar a regra tradicional, e pedir o consentimento informado aos representantes legais do menor. Porm, tendo em conta a disposio o art. 1878., n. 2, CCiv e o art. 6., n. 2, CEDHBio a opinio do menor deve ser tanto mais determinante quanto mais prximo dos 18 anos ele estiver. Segundo este regime, em alguns casos pode reconhecer-se que o menor tem um direito de veto.

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Cdigo Civil Artigo 1918 (Perigo para a segurana, sade, formao moral e educao do filho) Quando a segurana, a sade, a formao moral ou a educao de um menor se encontrem em perigo e no seja caso de inibio do exerccio do poder paternal, pode o tribunal, a requerimento do Ministrio Pblico ou de qualquer das pessoas indicadas no n 1 do artigo 1915, decretar as providncias adequadas, designadamente confi-lo a terceira pessoa ou a estabelecimento de educao ou assistncia.

Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (Lei n. 147/99, de 1 de Setembro) Artigo 91. (Procedimentos urgentes na ausncia do consentimento) 1 - Quando exista perigo actual ou iminente para. a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem e haja oposio dos detentores do poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto, qualquer das entidades referidas no artigo 7. ou as comisses de proteco tomam as medidas adequadas para a sua proteco imediata e solicitam a interveno do tribunal ou das entidades policiais. Artigo 92. (Procedimentos judiciais urgentes) 1 - O tribunal, a requerimento do Ministrio Pblico, quando lhe sejam comunicadas as situaes referidas no artigo anterior, profere deciso provisria, no prazo de quarenta e oito horas, confirmando as providncias tomadas para a imediata proteco da criana ou do jovem, aplicando qualquer uma das medidas previstas no artigo 35. ou determinando o que tiver por conveniente relativamente ao destino da criana ou do jovem. .

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Se os pais recusarem um tratamento, pode o mdico agir contra vontade destes? Se o menor for incapaz para consentir, compete aos detentores da autoridade parental autorizar a interveno. Em regra, os pais ou tutores podem recusar uma interveno. Todavia, no caso de recusa de consentimento paternal para um tratamento medicamente indicado e indispensvel para salvar a vida do menor ou afastar doena grave, o mdico deve realizar o tratamento ou interveno mdico-cirrgica, aps um expedito procedimento, junto do Ministrio Pblico, de limitao do poder paternal, ou com base na urgncia. Por vezes, no entanto, a Medicina no tem nada para oferecer, como tratamento; ento no vale a pena contrariar a deciso dos pais.

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Pode-se tratar uma criana numa situao de urgncia sem que nenhum familiar possa prestar o consentimento? Sim. Quando o tratamento necessrio e urgente, e ningum com autoridade parental est presente, os mdicos devem realizar os tratamentos necessrios para salvar a vida da criana ou evitar a deteriorao grave da sua sade. No se pode prejudicar uma criana ou um jovem por causa da demora causada com a procura dos seus representantes legais.

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OS INCAPAZES ADULTOS

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Cdigo Civil Artigo 142 (Providncias provisrias) 1. Em qualquer altura do processo pode ser nomeado um tutor provisrio que celebre em nome do interditando, com autorizao do tribunal, os actos cujo adiamento possa causar-lhe prejuzo. 2. Pode tambm ser decretada a interdio provisria, se houver necessidade urgente de providenciar quanto pessoa e bens do interditando.

Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (CDHBio) Artigo 6. (Proteco das pessoas que caream de capacidade para prestar o seu consentimento) 3 - Sempre que, nos termos da lei, um maior carea, em virtude de deficincia mental, de doena ou por motivo similar, de capacidade para consentir numa interveno, esta no poder ser efectuada sem a autorizao do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instncia designada pela lei. A pessoa em causa deve, na medida do possvel, participar no processo de autorizao. Artigo 9. Vontade anteriormente manifestada A vontade anteriormente manifestada no tocante a uma interveno mdica por um paciente que, no momento da interveno, no se encontre em condies de expressar a sua vontade, ser tomada em conta.

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Quem autoriza a interveno no caso de o paciente ser um adulto incapaz para consentir? Quando se est perante um paciente incapaz para consentir e a interveno no urgente, o Ministrio Pblico, que o representante geral dos incapazes, deve dar incio a um processo de tutela e nomeao de um curador provisrio, nos termos do art. 142 CC. O tutor provisrio dar o consentimento informado em vez do incapaz. No caso de no se poder esperar para promover a tutela, mesmo provisria, o mdico deve tentar conhecer a vontade presumida do paciente, com base nas informaes disponveis, incluindo os dados que a famlia fornecer, e agir de acordo com ela. Nos casos de intervenes mdico-cirrgicas mais graves existe legislao especial que visa proteger os incapazes, mesmo quando estes tm um representante legal atribudo. Assim acontece, p.ex., no caso de ensaios clnicos, transplantaes de rgos, testes genticos, intervenes psico-cirrgicas e (mesmo sem lei especial) no caso da esterilizao. Em qualquer caso, a pessoa incapaz para consentir deve, na medida do possvel, participar no processo de autorizao (art. 6, n. 3 da CDHBio); e devem ser tidos em considerao os testamentos de paciente e a nomeao dos procuradores de cuidados de sade (art. 9 da CDHBio).

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MENORES E INCAPAZES SITUAES PARTICULARES

ADULTOS

EM

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Parecer 35CNECV/01, sobre Laqueao de Trompas em Menores com deficincia Mental Profunda (3-4-2001): 1 A laqueao das trompas, mtodo contraceptivo em princpio irreversvel e que requer interveno cirrgica, deve ser considerada medida de ltimo recurso; a irreversibilidade do seu efeito, que s ocorre em percentagem diminuta, obriga a nova e demorada interveno cirrgica; 2 A autorizao necessria, da competncia do Tribunal de Menores, deve fundamentar-se nos seguintes elementos: a) Relatrio mdico, que demonstre que no h esterilidade, que o atraso mental profundo e irreversvel e que nenhum mtodo contraceptivo no cirrgico garante a preveno de gravidez; o relatrio deve ser subscrito por um mdico de cada uma das seguintes especialidades: psiquiatria, neurologia, ginecologia e pediatria; b) Relatrio de assistente social, sobre as condies actuais de apoio familiar, social e mdico da menor e possibilidade de superao das insuficincias verificadas nestes domnios; c) Declarao dos pais ou outros representantes legais, que manifeste a as concordncia ou discordncia quanto interveno.

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Esterilizao No h uma lei que esclarea este assunto. Porm, tendo em conta os princpios gerais de Direito, e a regulamentao de outras matrias, podemos afirmar, com grande probabilidade, o seguinte: No basta uma deciso dos titulares do poder paternal; a questo demasiado importante para que os representantes legais possam decidir sozinhos. Por outro lado, esta uma interveno s admissvel como ltimo recurso, para evitar males superiores. Uma deciso de esterilizao deve ser proposta com fundamentos consistentes, deve basear-se na deciso dos representantes legais, e deve assentar numa deciso de um tribunal que garanta a conformidade da deciso com o interesse do incapaz. Quando, porventura, os representantes legais no estejam nomeados ou no consigam desempenhar a sua funo, as cautelas devem ser redobradas. Uma vez que o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida j fez recomendaes sobre este assunto, sugere-se que se adopte o procedimento recomendado.

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Ensaios Clnicos (Lei n. 46/204, de 19 de Agosto) Artigo 7. (Participantes menores) Para alm de outras condies impostas por lei, um ensaio apenas pode ser realizado em menores se: a) Tiver sido obtido o consentimento livre e esclarecido do representante legal, o qual deve reflectir a vontade presumvel do menor, podendo ser revogado a todo o tempo, sem prejuzo para este ltimo; b) O menor tiver recebido, por parte de pessoal qualificado do ponto de vista pedaggico, informaes sobre o ensaio e os respectivos riscos e benefcios, adequadas sua capacidade de compreenso; c) O investigador ou, se for esse o caso, o investigador principal considerar o desejo expresso do menor que seja capaz de formar uma opinio e avaliar as informaes de se recusar a participar ou de se retirar do ensaio a qualquer momento; ............................................... Artigo 8. (Participantes maiores incapazes) 1 Sem prejuzo do disposto no artigo 6., quando um participante maior no estiver em condies de prestar o consentimento livre e esclarecido, a realizao do ensaio depende do preenchimento cumulativo dos requisitos referidos nos nmeros seguintes. 2 A participao (...) de maiores que, antes do incio da sua incapacidade, no tenham dado nem recusado o consentimento livre e esclarecido s possvel se: a) Tiver sido obtido o consentimento livre e esclarecido do respectivo representante legal, nos termos do nmero seguinte; b) A pessoa incapaz de dar o consentimento livre e esclarecido tiver recebido informaes adequadas sua capacidade de compreenso sobre o ensaio e os respectivos riscos e benefcios; c) O investigador ou, se for esse o caso, o investigador principal considerar o desejo explcito do participante que seja capaz de formar uma opinio e avaliar as informaes de se recusar a participar ou de se retirar do ensaio a qualquer momento; ................................................. 3 O consentimento livre e esclarecido prestado pelo representante legal deve reflectir a vontade presumvel do participante, aplicando-se o disposto nos n.os 2 e 3 do artigo 6.

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Ensaios Clnicos A Lei n. 46/2004, de 19 de Agosto, aprova o regime jurdico aplicvel realizao de ensaios clnicos com medicamentos de uso humano. Os ensaios clnicos, indispensveis ao progresso da Medicina, geram riscos para os participantes, justamente porque ainda so ensaios. Todas as leis procuram proteger os participantes at para que os cidados se sintam seguros e dispostos a participar neles e a proteco visa, sobretudo, os que no tm competncia para avaliar e decidir com autonomia: os menores e os incapazes adultos. De um modo resumido e incompleto, pode dizer-se que as leis tentam evitar o mais possvel a participao dos menores e dos incapazes adultos; procuram que eles s participem em ensaios quando os riscos forem mnimos e as vantagens claras. E a experimentao no teraputica est excluda em incapazes adultos.

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Lei da Colheita e Transplante de rgos e Tecidos de origem humana Lei n. 12/93, de 22 de Abril Art.6. (Admissibilidade) ................. 3 - So sempre proibidas as ddivas de substncias no regenerveis feitas por menores ou incapazes. ................. Art.8. (Consentimento) ................... 3 - Tratando-se de dadores menores, o consentimento deve ser prestado pelos pais, desde que no inibidos do exerccio do poder paternal, ou, em caso de inibio ou falta de ambos, pelo tribunal. 4 - A ddiva de tecidos ou rgos de menores com capacidade de entendimento e de manifestao de vontade carece tambm da concordncia destes. 5 - A colheita em maiores incapazes por razes de anomalia psquica s pode ser feita mediante autorizao judicial. Conveno sobre os Direito do Homem e a Biomedicina Art. 20. (Proteco das pessoas que caream de capacidade para consentir na colheita de um rgo) 1 - Nenhuma colheita de rgo ou de tecido poder ser efectuada em pessoas que caream de capacidade para prestar o seu consentimento, nos termos do artigo 5. 2 - A ttulo excepcional e nas condies de proteco previstas na lei, a colheita de tecidos regenerveis numa pessoa que carea de capacidade para prestar o seu consentimento poder ser autorizada se estiverem reunidas as seguintes condies: .................... v) O potencial dador no manifeste a sua oposio.

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Transplante de tecidos e rgos A Lei n. 12/93, de 22 de Abril e, mais recentemente, a Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, so especialmente cautelosos com a participao dos menores e dos incapazes adultos como dadores. A primeira distino que fazem entre rgos e substncias regenerveis e no regenerveis, para proibir que aqueles sujeitos particularmente vulnerveis possam ser levados a consentir em ser dadores destes ltimos o que significaria uma diminuio considervel da sua integridade fsica. Por outro lado, resolve-se a questo de saber quem decide em vez destes sujeitos. No caso dos menores, o poder de decidir cabe aos representantes legais e, na sua falta, ao tribunal; no caso dos incapazes adultos, a interveno do tribunal sempre necessria. Note-se que, segundo a Lei dos Transplantes, apesar de os menores no terem autonomia para decidir, em princpio, tm de manifestar a sua concordncia... sob pena de a colheita no ser lcita. Por outro lado, segundo a Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, os incapazes adultos tambm podem manifestar a sua oposio, que ser respeitada.

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Parecer 45/CNECV/05 O CNECV de parecer que: 1. qualquer anlise da situao relativa a uma pessoa em Estado Vegetativo Persistente deve ser extremamente cautelosa e partir de um diagnstico rigoroso sobre o seu estado clnico; 2. a pessoa em Estado Vegetativo Persistente tem direito a cuidados bsicos, que incluem a alimentao e hidratao artificiais; 3. toda a deciso sobre o incio ou a suspenso de cuidados bsicos da pessoa em Estado Vegetativo Persistente deve respeitar a vontade do prprio; 4. a vontade pode ser expressa ou presumida ou manifestada por pessoa de confiana previamente designada por quem se encontra em Estado Vegetativo Persistente. 5. todo o processo de tratamento da pessoa em Estado Vegetativo Persistente dever envolver toda a equipa mdica assim como a famlia mais prxima e/ou a pessoa de confiana anteriormente indicada e pressupor a disponibilizao da informao conveniente a todo o processo decisrio, tendo em considerao a vontade reconhecvel da pessoa em Estado Vegetativo Persistente nos limites da boa prtica mdica, e tendo em conta a proporcionalidade dos meios que melhor se adeqem ao caso concreto. 6. em consequncia, no podero ser aplicadas solues uniformes s pessoas em Estado Vegetativo Persistente impondo-se pois, uma avaliao criteriosa em cada situao.

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Estado vegetativo persistente O Estado Vegetativo Persistente uma situao clnica em que a pessoa, embora desprovida de actividade cognitiva e de auto-conscincia, no pode ser entendida como estando morta, nem pode ser considerada em estado terminal. Por outro lado, a manuteno da vida da pessoa em Estado Vegetativo Persistente depende necessariamente da alimentao e hidratao artificiais; e no seguro que a alimentao e hidratao devam ser considerados tratamentos (inteis) ou antes cuidados bsicos. Por estas razes, no pode haver lugar aqui para a orientao, que hoje pacfica, de interromper os tratamentos inteis das pessoas clinicamente mortas, evitando assim o chamado encarniamento teraputico. Numa poca em que o Direito se entrega totalmente vontade do indivduo sua autodeterminao o problema s teria soluo se conseguissemos apurar a vontade do paciente. Mas, se ele no deixou uma directiva antecipada, nem depositou a sua vontade nas mos de algum que exprima, sem dvidas, a sua vontade, nunca poderemos saber o que ele quereria, se pudesse decidir. Tambm no fcil apurar qual seria a sua vontade presumvel. E ainda mais delicado escolher uma soluo, em vez do doente. O Direito no tem meios para enfrentar este problema.

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QUESTES ESPECIAIS

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DIRECTIVAS ANTECIPADAS

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O que so as directivas antecipadas, testamentos de vida ou desejos previamente expressos? A Directiva antecipada um documento escrito por uma pessoa maior e capaz, que contm directivas a respeito dos tratamentos que ele considera admissveis ou que rejeita, e/ou a nomeao de um procurador de cuidados de sade, que tomar as decises por conta do doente, tendo em vista as eventuais situaes de incapacidade. Vrios pases aprovaram legislao especial para a regulamentar.

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Quais as exigncias das directivas antecipadas? Na legislao estrangeira, costuma exigir-se: Que o autor tenha capacidade no momento em que elabora as directivas antecipadas; Que estas directivas sejam reduzidas a escrito; por vezes exige-se a presena de testemunhas, noutras vezes que o documento seja lavrado perante o Notrio; Que tenham uma relativa actualidade. Algumas leis confinam a validade das directivas a um prazo. Por um lado, a evoluo da medicina pode levar a que os receios em face de determinadas situaes teraputicas se tornem infundados ao fim de alguns anos; por outro lado, as pessoas podem ir mudando de opinio, sem cuidarem de revogar a directiva. Outras leis, porm, consideram o documento vlido enquanto no for revogado, embora o mdico possa no obedecer directiva, se tal se mostrar justificado em funo da evoluo da medicina, ou em face de outros indicadores que permitam supor que o doente teria desejado mudar de opinio. Entende-se que h uma presuno de que a vontade manifestada na directiva antecipada corresponde vontade actual, recaindo sobre o mdico o nus de provar o contrrio, no caso de no cumprir o que fora prescrito; isto assim, quer o subscritor escolha uma certa interveno, quer recuse qualquer tratamento.

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Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina Art.9. (Vontade anteriormente manifestada) A vontade anteriormente manifestada no tocante a uma interveno mdica por um paciente que, no momento da interveno, no se encontre em condies de expressar a sua vontade, ser tomada em conta.

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Qual o valor das directivas antecipadas no direito portugus? As directivas antecipadas no podem ser ignorados, sob pena do o mdico violar o seu direito autodeterminao e a integridade fsica e moral do paciente, j que a lei vigente determina que elas sejam tomadas em considerao. Isto no quer dizer que o mdico tenha de aceitar, sem mais averiguaes, o contedo da directiva. O mdico tem a obrigao de avaliar a consistncia da directiva, para ficar convencido de que ela exprime a vontade esclarecida, livre e actual do doente.

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ENSINO

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 necessrio pedir o consentimento ao paciente para que os estudantes assistam a uma consulta? Sim. A presena de estudantes, por mais importncia que tenha, no faz parte da assistncia mdica a cada doente e, portanto, deve ser autorizada por este. Assim, o mdico que realiza a consulta deve explicar ao paciente as vantagens da presena de um estranho e pedir-lhe consentimento para tal. Os pacientes devem sentir-se vontade para recusar a presena de terceiros durante a consulta e/ ou tratamentos. Sempre que possvel, os pacientes devem poder reflectir sobre este pedido antes de os estudantes estarem presentes.

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 necessrio pedir consentimento antes de o paciente ser questionado e examinado por estudantes de medicina no mbito da sua formao? Os doentes que procuram assistncia mdica esperam ser assistidos por mdicos. A participao de tcnicos em formao contraria esta expectativa e, portanto, deve ser explicada pelos mdicos responsveis e autorizada pelos doentes.

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 necessrio pedir o consentimento de pacientes para o uso de gravao vdeo e udio das intervenes feitas, que se destinem a fins de ensino? Sim. necessrio o consentimento do paciente para gravar e para o subsequente uso para fins de ensino, excepto se as imagens no representarem dados pessoais, isto , se o doente no puder ser identificado, nem mesmo indirectamente, atravs do uso de cdigos.

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VIH/SIDA

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Cdigo Penal Artigo 156 (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1 - As pessoas indicadas no artigo 150 que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenes ou tratamentos sem consentimento do paciente so punidas com pena de priso at 3 anos ou com pena de multa. 2 - O facto no punvel quando o consentimento: a) S puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a sade; ou b) Tiver sido dado para certa interveno ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experincia da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a sade; e no se verificarem circunstncias que permitam concluir com segurana que o consentimento seria recusado. 3 - Se, por negligncia grosseira, o agente representar falsamente os pressupostos do consentimento, punido com pena de priso at 6 meses ou com pena de multa at 60 dias. 4 - O procedimento criminal depende de queixa.

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 necessrio o consentimento do paciente antes de se realizar o teste de VIH/SIDA? Sim. Os mdicos tm que obter o consentimento dos pacientes antes de realizar o teste de VIH/SIDA. A realizao de uma colheita para um teste sem consentimento prvio do doente viola o direito autodeterminao informacional e constitui um ilcito criminal (art. 156. CP). ilcita a realizao do teste sem ou contra a vontade do paciente, mesmo que isso vise prevenir o perigo de infeco decorrente de uma interveno mdica de risco (v.g., antes de uma cirurgia). O que os mdicos devem fazer adoptar as medidas universais de proteco. Pelo contrrio, a realizao de um teste com base em material biolgico j colhido para outras finalidades no constitui um ilcito penal, porque o art. 156. citado est desenhado de forma a supor uma agresso fsica; mas no deixa de ser um ilcito civil, capaz de gerar indemnizao por danos no patrimoniais.

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Que informao deve ser transmitida ao paciente? Os mdicos tm que se assegurar que o paciente recebeu informao apropriada sobre as consequncias do teste, incluindo vantagens e desvantagens e, sempre que possvel, permitir que o paciente disponha do tempo necessrio para reflectir sobre essa deciso.

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Quando uma criana no tem capacidade para consentir, podem os detentores da autoridade parental autorizar essa interveno? Sim, se o teste for no interesse da criana. Se os pais recusam o teste e o mdico tem fundadas razes para pensar que um dos detentores da autoridade parental responsvel por uma possvel infeco da criana, o mdico pode dar conhecimento dos factos ao Ministrio Pblico, para efeitos de uma limitao do poder paternal que permita a realizao da interveno.

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Cdigo Penal Art. 34. (Direito de necessidade): No ilcito o facto praticado como meio adequado para afastar um perigo actual que ameace interesses juridicamente protegidos do agente ou de terceiro, quando se verificarem os seguintes requisitos: a) No ter sido voluntariamente criada pelo agente a situao de perigo, salvo tratando-se de proteger o interesse de terceiro; b) Haver sensvel superioridade do interesse a salvaguardar relativamente ao interesse sacrificado; e c) Ser razovel impor ao lesado o sacrifcio do seu interesse em ateno natureza ou ao valor do interesse ameaado.

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No caso de um profissional de sade ter um acidente com uma seringa ou se sofrer outro acidente de trabalho envolvendo fluidos sanguneos ou orgnicos, pode ser realizado um teste para o VIH/SIDA, num paciente? Sim, desde que o paciente d o seu consentimento. Se o paciente estiver incapaz para consentir, ou se recusar, o teste apenas pode ter lugar em circunstncias excepcionais, nos termos do chamado direito de necessidade: a interveno sem consentimento que em princpio ilcita acaba por ser justificada pela necessidade de defender um valor superior.

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Pode-se fazer o teste de VIH/SIDA a um cadver de um paciente quando um profissional de sade tenha tido um acidente com uma seringa ou outro contacto acidental com fluidos sanguneos ou orgnicos? Os mdicos podem fazer o teste de VIH/SIDA a um paciente falecido, se tiverem razes fundadas para pensarem que o paciente podia estar infectado e o profissional de sade teve um acidente que envolveu contacto com fluidos sanguneos ou orgnicos. O resultado do teste, tendo interesse apenas para salvaguardar a sade do profissional de sade, apenas deve ser comunicado a esse profissional e mantido em sigilo face s demais pessoas.

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Cdigo Penal Art. 156 (Intervenes e tratamentos mdico-cirrgicos arbitrrios) 1 - As pessoas indicadas no artigo 150 que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenes ou tratamentos sem consentimento do paciente so punidas com pena de priso at 3 anos ou com pena de multa. ....................... Art. 157 (Dever de esclarecimento) Para efeito do disposto no artigo anterior, o consentimento s eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnstico e a ndole, alcance, envergadura e possveis consequncias da interveno ou do tratamento, (...) Cdigo Civil Art. 485 (Conselhos, recomendaes ou informaes) 1. Os simples conselhos, recomendaes ou informaes no responsabilizam quem os d, ainda que haja negligncia da sua parte. 2. A obrigao de indemnizar existe, porm, quando se tenha assumido a responsabilidade pelos danos, quando havia o dever jurdico de dar conselho, recomendao ou informao e se tenha procedido com negligncia ou inteno de prejudicar, ou quando o procedimento do agente constitua facto punvel. Art. 486 (Omisses) As simples omisses do lugar obrigao de reparar os danos, quando, independentemente dos outros requisitos legais, havia, por fora da lei ou do negcio jurdico, o dever de praticar o acto omitido.

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O mdico pode ser responsabilizado por no ter cumprido as regras do consentimento informado? Responsabilidade penal: a falta de informaes (que torna o consentimento do doente ineficaz) ou a falta do consentimento fazem o mdico incorrer no crime de interveno arbitrria (Art. 156. e 157. CPen). A simples negligncia no punida. Responsabilidade civil: a falta ou a insuficincia de informaes gera responsabilidade (Artigos 485., 486. CCiv); a falta ou a insuficincia de informaes (que tornam o consentimento invlido), ou a falta do consentimento, transformam a interveno numa ofensa corporal no consentida (Art. 340. CCiv) e geram uma responsabilidade ainda mais ampla. A simples negligncia suficiente. Responsabilidade disciplinar: a falta de informaes ou a falta do consentimento violam um dever de conduta previsto, designadamente, na Lei de Bases da Sade e nos Cdigos Deontolgicos.

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Bibliografia
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Lex Medicinae - Revista Portuguesa de Direito da Sade, N.1, N.2, N.3 e N.4, Coimbra Editora.

neglig ncia no punida.

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O CENTRO DE DIREITO BIOMDICO

1. rgos sociais Direco: Guilherme de Oliveira, Jorge Sinde Monteiro, Manuel da Costa Andrade Presidente da Assembleia Geral: Jos de Faria Costa Presidente do Conselho Fiscal: Jos Carlos Vieira de Andrade 2. Constituio O Centro de Direito Biomdico (CDB) foi criado por deliberao do Conselho Cientfico da Faculdade de Direito, por proposta do Prof. Doutor Guilherme de Oliveira, em Maio de 1988. Em Novembro de 1997, o Centro constituiu-se em Associao privada sem fins lucrativos. Foi dirigido, nos primeiros anos da sua existncia, pelo Prof. Doutor Francisco Manuel Pereira Coelho; actualmente, o responsvel cientfico o Prof. Doutor Guilherme de Oliveira. O Centro tem a sua sede na Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. Os membros do Centro, na sua composio inicial, foram docentes da Faculdade de Direito provenientes das vrias especialidades Direito Constitucional, Direito Administrativo, Direito Civil, Direito Penal, Direito do Trabalho. Depois da sua transformao em Associao privada sem fins lucrativos, e nos termos dos estatutos, o CDB acrescentou muitos colaboradores externos. 3. Finalidades O CDB dedica-se a organizar a discusso pblica de temas de Direito Biomdico, a enriquecer o fundo bibliogrfico da Faculdade de Direito, e a promover o ensino do Direito da Medicina, da Farmcia e do Medicamento.

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4. Reunies cientficas O CDB tem promovido debates pblicos acerca de grandes temas do progresso das cincias mdicas, em colquios interdisciplinares sobre Reproduo Assistida, Transplantaes, Anlise do Genoma Humano, H.I.V. e SIDA, Lei de Sade Mental, Ensaios Clnicos e Responsabilidade civil dos mdicos; os seus membros, por seu turno, tm sido regularmente chamados a participar em debates organizados por outras instituies interessadas nos assuntos da Biomedicina nacionais e estrangeiras. 5. Ensino a) Cursos longos O CDB organiza Cursos de Ps-graduao em Direito da Medicina e em Direito da Farmcia e do Medicamento. Estes cursos tm vindo a ser reconhecidos pela Ordem dos Advogados e o segundo tambm pela Ordem dos Farmacuticos. O CDB leccionou estes cursos em Coimbra e, no que diz respeito ao Direito da Medicina, em Ponta Delgada e no Funchal. b) Cursos breves Curso breve de Ps-graduao em Responsabilidade Mdica Curso breve de Ps-graduao em Consentimento Informado Curso Intensivo em Direito da Medicina com o Ministrio Pblico do Estado do Paran (Julho de 2005) Curso Breve sobre Direito de Medicamento, destinado a membros da Associao Brasileira para a Vigilncia Sanitria (Setembro de 2005) Curso Breve de Ps-graduao em Direito e Medicina da Reproduo Curso Breve de Ps-graduao em Gentica e Direito

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c) Cursos em e-learning Preparao de um Curso breve e experimental sobre Consentimento Informado destinado aos profissionais de sade dos H.U.C. Preparao de Cursos sobre Gentica e Direito e sobre Medicina da Reproduo no mbito de um projecto liderado pela Faculdade de Direito da Universidade de Bolonha. 6. Cooperao O CDB celebrou Protocolos com as seguintes instituies: a) Instituies nacionais

Ordem dos Mdicos Hospitais da Universidade de Coimbra Comisso Nacional de Luta Contra a SIDA Governo Regional da Madeira (Secretaria Regional dos Assuntos Sociais do Governo Regional da Madeira) Governo Regional dos Aores e o Hospital do Divino Esprito Santo em Ponta Delgada Ministrio Pblico do Estado do Paran (Brasil) b) Instituies estrangeiras

Sheffield Institute for Biotechnological Law and Ethics (SIBLE) (Sheffield, Reino Unido) Ctedra Interuniversitaria Derecho y Genoma Humano (Universidad de Deusto-Universidad del Pas Vasco) (Bilbao, Espanha) Institut fr Deutsches, Europisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitten Heidelberg und Mannheim-IMBG (Mannheim e Heidelberg, Alemanha)

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Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht (Leuven, Blgica) Ralph R. Papito School of Law - Roger Williams University (Estados Unidos da Amrica) 7. Projectos internacionais a) O CDB participou nos seguintes Projectos Internacionais: Genome Analysis: Legal Rules - Practical Application Bio-Med: Basic Priciples on Bioethics and Biolaw Cooperao com o Institut fr Deutsches, Europisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitten Heidelberg und Mannheim em estudos sobre a Autonomia do Paciente e A Conveno Europeia dos Direitos do Homem e da Biomedicina. PRIVIREAL (Proteco de dados em ensaios clnicos) Programa FALCONE (Trfico de rgos Humanos) b) O CDB participou na candidatura a financiamento de projectos europeus: - LATINBANK (direco de Portugal, Espanha e Alemanha, com a participao de vrios pases latino-americanos) - PRIVILEGED (direco de Portugal, Gr-Bretanha e Litunia, com a participao de todos os pases da U.E.) - ETHICSWEB - colaborao com a Universidade de Sheffield na rea do Direito da rede de tica

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que abrange todos os pases europeus (implicar a realizao de 4 workshops em Coimbra) - XENOME (Gentica e Xenotransplantes) 8. Prestao de Servios 10 Aces de Formao em Consentimento Informado nos H.U.C. Apoio ao Gabinete do Utente dos H.U.C. 2 Aces de Formao para a Unidade de Misso dos Hospitais S.A. Elaborao de 5 pareceres sobre temas sugeridos pela Comisso Nacional de Luta Contra a Sida (em curso) Elaborao de 4 relatrios tcnicos sobre temas escolhidos pela Administrao dos H.U.C. (em curso) Avaliao do Formulrio de Consentimento Informado em uso nos H.U.C e propostas de melhoramento (trabalho de campo realizado no servio de Cirurgia II) Estudos preliminares para a elaborao de um projecto de Regulamentao da Telemedicina com o Hospital Peditrico e a Administrao Regional de Sade do Centro Relatrio sobre as condies legais para a constituio de um Banco de Tumores no mbito do CIMAGO Centro da investigao em meio ambiente, gentica e oncobiologia, da Faculdade de Medicina de Coimbra 9. Publicaes a) Peridicas Lex Medicinae Revista Portuguesa de Direito da Sade (desde 2004, semestral) b) No peridicas

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- Comisso para o Enquadramento Legislativo da novas Tecnologias - Utilizao de Tcnicas de Procriao Assistida (Projectos) - Procriao Assistida Colquio Interdisciplinar (12-13 de Dezembro de 1991) - Transplantaes - Colquio Interdisciplinar (25 de Maro de 1993) - Genome Analysis: Legal Rules - Practical Application, Coimbra, Almedina 1994. c) Srie Monogrfica do Centro de Direito Biomdico (a partir de 1999): 1. Guilherme de Oliveira, Temas de Direito da Medicina, Coimbra, Coimbra Editora 2. Edio, 2005. 2. A Lei de Sade Mental e O Internamento Compulsivo, Coimbra, Coimbra Editora 2000. 3. Joo Vaz Rodrigues, O consentimento informado para o acto mdico no ordenamento jurdico Portugus (Elementos para o estudo da manifestao da vontade do paciente), Coimbra, Coimbra Editora, 2001. 4. J.P Remdio Marques/ Conselho Dinamarqus de tica, Patentes de Genes Humanos?, Coimbra, Coimbra Editora, 2001. 5. Nuno Manuel Pinto Oliveira, O Direito Geral de Personalidade e a Soluo do Dissentimento (Ensaio sobre um caso de Constitucionalizao do Direito Civil), Coimbra, Coimbra Editora, 2002. 6. Direito da Medicina I: lvaro da Cunha Gomes Rodrigues, Consentimento Informado: Pedra Angular da Responsabilidade Criminal do Mdico; Fernando Manuel Rodrigues dos Santos Vieira, A Violncia na sua Interface Jurdico-psquitrica; Pedro Jorge da Silva Cordeiro, Responsabilidade Mdica Disciplinar no Servio Nacional de Sade, Coimbra, Coimbra Editora, 2002. 7. Ana Raquel Moniz, Responsabilidade Civil Extracontratual por Danos Resultantes da Prestao de Cuidados de Sade em

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Estabelecimentos Pblicos: O Acesso Justia Administrativa, Coimbra, Coimbra Editora, 2003 8. Jeovana Alves, Ensaios Clnicos, Coimbra, Coimbra Editora, 2003. 9. Andr Gonalo Dias Pereira, O Consentimento Informado na Relao Mdico-Paciente. Estudo de Direito Civil, Coimbra, Coimbra Editora, 2004. 10. Vera Lcia Raposo, De Me para Me, Coimbra, Coimbra Editora, 2005. 11. Responsabilidade civil dos mdicos. (Actas do Colquio de 23-4 de Abril de 2004), Coimbra, Coimbra Editora, 2005.

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