Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Escoliose Idioptica no Adolescente: Instrumentao Posterior

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Reumatologia

Elaborao Final: 23 de janeiro de 2008 Participantes: Faanha Filho FAM, Defino H, Gonzaga MC, Zylbersztejn S, Meves R, Canto FT, Cecin HA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso bibliogrfica de artigos cientficos nas bases de dados MEDLINE e Cochrane. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou os descritores MeSH: Scoliosis, Adolescent, Instrumentation, Bone Screws, Bone Wires, Outcome Assessment e na seleo de trabalhos Comparative Study, Prospective Studies, Retrospective Studies . Os artigos foram selecionados ap s avalia o cr tica da fora de evidncia. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Orientar quanto ao melhor mtodo de instrumentao posterior nos portadores de escoliose idioptica do adolescente com curva tpica flexvel torcica. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A escoliose pode ser definida como desvio lateral no plano frontal da coluna acima de 10 graus. Na prtica, entretanto, constatamos que a deformidade tridimensional, resultando em ombros desnivelados, assimetria do tringulo de talhe e giba costal proeminente na regio da convexidade da curva. Esta, muitas vezes, a queixa esttica principal do paciente. Apesar de vrias hipteses, a etiologia desta deformidade ainda desconhecida. A faixa etria mais acometida entre 10 e 18 anos, com ntida preferncia pelas adolescentes do sexo feminino. A histria natural da escoliose idioptica do adolescente conhecida. Estudos observacionais de srie de casos ilustram a grande morbi-mortalidade de adolescentes portadores desta afeco, em razo da falncia cardiorrespiratria (cor pulmonale) nas adolescentes no tratadas com curvas progressivas. Por isso, h consenso quanto necessidade de parar o crescimento da curva, mediante uso de rteses em curvas com valor angular entre 20 graus e 40 graus ou cirrgico - curvas acima de 40 graus em adolescentes com potencial de crescimento. O objetivo adicional da cirurgia a correo esttica da deformidade para atingir um tronco compensado e ombros nivelados. Para isso, a maioria dos cirurgies utiliza implantes metlicos posteriores para a fuso ssea definitiva (artrodese) das curvas principais e estruturadas de acordo com os princpios de tratamento descritos por King-Moe. As estratgias de instrumentao posterior vigentes para correo da curva, por meio de hastes metlicas, incluem: uso de fios sublaminares, de ganchos, de ganchos associados a parafusos pediculares (instrumentao hbrida) e apenas de parafusos pediculares. As manobras de correo, por seu turno, incluem: translao, derrotao, modelagem in situ e cantelever. Em geral, os trabalhos comparativos analisam desfechos clnicos do tipo complicaes e questionrio de satisfao da Scoliosis Research Society (SRS); e radiogrficos como correo da deformidade, perda da correo e compensao do tronco. QUAL
A DIFERENA NOS RESULTADOS DA INSTRUMENTAO

COM O USO DE GANCHO COMPARADA COM A QUE UTILIZA PARAFUSO PEDICULADO?

A comparao dos resultados radiogrficos e clnicos entre a instrumentao com uso de ganchos e parafusos pediculados mostra que a instrumentao com uso de parafusos pediculares

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tem o custo maior, leva a maior correo da curva principal e compensatria, mostra melhores parmetros da funo respiratria e permite menores nveis de artrodese. No h diferena no que concerne a perda da correo, descompensao do tronco, cifose juncional, sangramento, complicaes neurolgicas e tempo de cirurgia. No houve diferena no resultado clnico, segundo o questionrio SRS1(B). A instrumentao com uso de parafusos pediculares leva a maior correo da curva torcica e compensatria lombar na escoliose idioptica no adolescente, com menor perda da correo. Os nveis de artrodese distais foram menores no grupo operado com parafusos, porm sem diferena quanto descompensao do tronco ao tempo de cirurgia. O sangramento maior no grupo operado com parafusos. A proximidade do parafuso mal posicionado prximo aorta justifica sua troca2(B). Srie de casos retrospectivamente analisados comprova a superioridade dos parafusos para a correo da curva torcica principal e da lombar compensatria, contudo a descompensao do tronco maior nas pacientes operadas com ganchos3(C).

QUAL

A DIFERENA NOS RESULTADOS DA

INSTRUMENTAO HBRIDA COMPARADA COM A QUE UTILIZA PARAFUSOS PEDICULADOS?

A comparao entre os pacientes submetidos instrumentao hbrida e com uso de parafusos pediculares aponta que a correo maior com uso de parafusos pediculares, entretanto no h diferena quanto ao nvel de artrodese, sangramento, tempo de cirurgia, cifose juncional e desfechos clnicos, de acordo com o questionrio da SRS4(B). QUAL
A DIFERENA NA CORREO DA

CURVA ESCOLITICA POR MEIO DAS DIFERENTES MANOBRAS?

No que se refere correo tridimensional da escoliose, no h diferena entre a manobra de correo por meio da translao e derrotao, assim a vantagem da correo tridimensional mediante derrotao terica. Ademais, a translao corrige melhor a curva coronal torcica5(B). A rotao corrige melhor a curva torcica do que a manobra de translao, entretanto a translao superior para evitar a descompensao do tronco6(B).

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REFERNCIAS 1. Kim YJ, Lenke LG, Cho SK, Bridwell KH, Sides B, Blanke K. Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2004;29:2040-8. 2. Liljenqvist U, Lepsien U, Hackenberg L, Niemeyer T, Halm H. Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur Spine J 2002;11:336-43. 3. Dobbs MB, Lenke LG, Kim YJ, Kamath G, Peelle MW, Bridwell KH. Selective posterior thoracic fusions for adolescent idiopathic scoliosis: comparison of hooks versus pedicle screws. Spine 2006;31:2400-4.

4. Kim YJ, Lenke LG, Kim J, Bridwell KH, Cho SK, Cheh G, et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2006;31:291-8. 5. Delorme S, Labelle H, Aubin CE, de Guise JA, Rivard CH, Poitras B, et al. Intraoperative comparison of two instrumentation techniques for the correction of adolescent idiopathic scoliosis. Rod rotation and translation. Spine 1999;24:2011-7. 6. Muschik M, Schlenzka D, Robinson PN, Kupferschmidt C. Dorsal instrumentation for idiopathic adolescent thoracic scoliosis: rod rotation versus translation. Eur Spine J 1999;8:93-9.

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