Registo Individual

Nome: ___________________________________________________
Nome pelo qual tratado: ____________________________________

foto

Data de Nascimento: _______________ Naturalidade______________

Morada: __________________________________________________
Dados familiares:
Nome da Me: _____________________________________________________ Idade:______
Hab. Literrias: ___________________Profisso: ________________ Telefone_____________
Nome da Pai: _____________________________________________________ Idade:______
Hab. Literrias: ___________________Profisso: ________________ Telefone_____________
Nmero de irmos: _______________ Idades:_______________________________________
Morada do Pai e da Me:
A mesma
Outra. Qual? _______________ _____________________________________
Pessoas que vivem com a criana: _________________________________________________
Lngua(s) falada(a) com a criana:

Portugus

_______________________________

Em caso de emergncia contactar: _________________________________________________

Responsvel em caso de ausncia dos pais:____________________ Telefone:______________
Quem est autorizado a vir buscar a criana: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Historial Clnico:
Gravidez e parto:_______________________________________________________________
Doenas que tenha sofrido:_______________________________ Vacinas:________________
Doenas crnicas:_______________________________________ Operaes:______________
Viso:__________________ Audio:_______________________________________________
Alergias:___________________________________ Outros:_____________________________

Hbitos de Alimentao:
Slida
Passada
Gostos e preferncias:___________________________________________________________
Alergias alimentares:____________________________________________________________
Sono:
Quantas horas dorme/A que horas se deita:_________________________________________
Objecto para dormir:________________________ Alteraes de sono:___________________
Autonomia:
A comer:__________________________________________
A vestir: __________________________________________
Higiene pessoal: ___________________________________
Psicomotricidade:
Caminha:

Sim

No

Corre:

Sim

No

Salta:

Sim

No

Em caso de ter problemas psicomotores, quais so?

Dados lingusticos:
O que j consegue emitir: Sons / slabas / frases / imitao perfeita?
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Observaes:
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