Enfermagem Atual 63

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ADAPTIC DIGIT
Use um leitor de QR code para assistir a animao do modo de usar ou visite: www.youtube.com/systagenixbrasil ADAPTIC DIGIT Malha No Aderente Digital composto por uma malha de acetato revestida com silicone de suave adeso ligada a uma bandagem tubular dupla especificamente concebida para se ajustar aos dedos das mos e dos ps. Tratamento rpido e conveniente para leses digitais simples ou graves1 Adaptvel e no faz volume, permitindo assim a mxima flexibilidade dos dedos1 Removido de forma limpa da ferida, minimiza a dor e o trauma1
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1. Whittaker, S. A dressing for the occasion? A comparative trial of two dressings for digit injuries. Professional Nurse Magazine, 1994, 729-732
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Editor: Viviane Fernandes de Carvalho Redao: Cesar Isaac Assistente Editorial: Andr Oliveira Paggiaro andrepaggiaro@yahoo.com.br Financeiro: Sobenfee Produo: Felipe Nunes Vendas: Sobenfee sobenfee@sobenfee.org.br Sac: faleconosco@sobenfee.org.br Envio de Artigos: revista@sobenfee.com.br ENFERMAGEM ATUAL IN DERME uma revista cientfica, cultural e profissional, trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros. ENFERMAGEM ATUAL IN DERME no aceita matria paga em seu espao editorial. CIRCULAO: Em todo Territrio Nacional. CORRESPONDNCIAS: Rua Mxico, n 164 sala 62 Centro Rio de Janeiro - RJ - (21) 2259-6232 - faleconosco@sobenfee. org.br Periodicidade: Trimestral Distribuio: Sobenfee Produo: EPUB - Editora de Publicaes Biomdicas Ltda. ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva todos os direitos, inclusive os de traduo, em todos os pases signatrios da Conveno Pan-Americana e da Conveno Internacional sobre Direitos Autorais. A Revista Enfermagem Atual In Derme est indexada na base de dados do Cinahl - Information Systems USA e classificada como Qualis Internacional B2 da Capes e no Grupo EBSCO Publicaes. Os Trabalhos publicados tero seus direitos autorais resguardados pela Sobenfee que, em qualquer situao agir como detentora dos mesmos. Circulao: 4 nmeros anuais: JAN/FEV/ MAR ABR/MAI/JUN JUL/AGO/SET OUT/NOV/DEZ DATA DE IMPRESSO: Dez 2012 A Revista Enfermagem Atual In Derme uma publicao trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes reas da Enfermagem, Sade e reas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexo, relato de experincia e discusso de temas atuais.
Tratamento das Feridas Complexas: Integrao de medidas teraputicas.

Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira* O desenvolvimento da civilizao moderna trouxe vantagens bem conhecidas como o aumento do tempo mdio de vida, mas no necessariamente acompanhado por melhor qualidade. O inevitvel aumento de problemas colaterais como as feridas agudas e crnicas foi acompanhado por repercusses pessoais e econmicas ainda no suficientemente avaliadas e insuficientemente planejadas quanto ao tratamento. Parte significativa dessas feridas acomete populaes numerosas e o seu tratamento por diferentes mtodos no resolve, isoladamente, o problema. No h o fechamento definitivo da soluo de continuidade. Podem resultar em amputaes nos membros ou se tornam crnicas, levando significativa perda da qualidade de vida. H aumento do nmero e durao de internaes hospitalares, do uso de antibiticos e de curativos com consequente elevao importante dos custos, seja com pacientes privados, de planos de sade ou pblicos do Sistema nico de Sade (SUS). Nestes anos recentes do atual milnio, grande interesse tem sido despertado na comunidade cientfica internacional pela introduo de novas tecnologias auxiliares, a progressiva indicao de procedimentos cirrgicos ou ainda de modernas tcnicas de cultura de clulas e engenharia de tecidos. Em nosso pas, infelizmente, ainda estamos atrasados em relao a pesquisas e aplicao desses conceitos no tratamento das feridas. Parece-nos, portanto, bastante oportuno o lanamento desta nova publicao destinada primariamente discusso de temas ligados ao tratamento das feridas, particularmente porque sendo um peridico vindo de uma Sociedade de Enfermagem prope-se desde o incio a incentivar o intercmbio de informaes entre mdicos e enfermeiros, base principal da estratgia atual para o manejo das feridas complexas, o tratamento integrado e a concentrao de recursos em centros destinados para tal fim. Servir de veculo para a publicao de pesquisas sobre os diferentes aspectos do tratamento de feridas, ainda pouco realizadas em nosso meio.
ISSN 1519-339X
*Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe da Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas FMUSP. Supervisor do Centro de Feridas do HCFMUSP.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012
Conselho Cientfico
Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro, RJ-Brasil Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo So Paulo, SP-Brasil Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro, RJ-Brasil Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo So Paulo, SP-Brasil Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ Brasil
Ana Claudia Puggina Ana Karine Brum
Sumrio
EDITORIAL 3 ARTIGOS 5
O uso do silicone suave na pele do neonato
The use of soft silicone skin of the newborn
Luciana Mendes, Rosemary Telles, Sylvania Ettinger, Tnia Barbosa
Ana Llonch Sabates
Andre Oliveira Paggiaro
Arlete Silva
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Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados em unidades de clnica mdica
Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units
Luciana Abreu Miranda, Raquel de Souza Ramos, Olga Veloso da Silva Oliveira, Liliam Toledo Ramos, Ren dos Santos Spezani, Rogrio Marques de Souza
Beatriz Guitton Cesar Isaac
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Denise Sria
Avaliao clnica de lceras cutneas em cicatrizao: um estudo prospectivo Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study
Edna Apparecida Moura Arcuri

Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil
Beatriz Guitton Renauld Baptista de Oliveira, Juliana de Oliveira Arajo, Fernanda Ferreira da Silva Lima, Karina Chamma di Piero
Fulvia Maria dos Santos

Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil Universidade de La Rioja Logroo-Espanha
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Aspectos etiolgicos, epidemiolgicos e fisiopatolgicos das feridas causadas por hipertenso venosa
Gisele Chicone , Viviane Fernandes Carvalho
Javier Soldevilla Agreda Jos Carlos Martins Jos Verdu Soriano
Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension
Universidade de Coimbra Coimbra-Portugal Universidade de Alicante Alicante-Espanha
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Prevalncia das lceras por presso: uma reviso sistemtica

Prevalence of pressure ulcers: a systematic review
Maria Lusa Vieira Andrade dos Santos, Maria Helena de Agrela Gonalves Jardim
Josiane Lima de Gusmo

Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ-Brasil Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo So Paulo, SP-Brasil
Karina Chamma Di Piero Marcus Castro Ferreira
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Estudo comporativo entre indces genricos e especficos para o paciente grande queimado
Comparative study between generic and specific indexes for the large burned patient
Alexandre Goldner, Viviane Fernandes de Carvalho
Maria Celeste Dalia Barros

Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil
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Maria de Belm Cavalcante Maria Helena Gonalves Jardim

Universidade da Madeira Funchal-Portugal Universidade da Madeira Funchal-Portugal Universidade Federal de Gois Goiania, GO-Brasil Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria, RS-Brasil Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil
O uso do brinquedo teraputico por enfermeiros que trabalham em unidade de internao peditrica no Cone Leste Paulista
Sivaldo Quirino de Almeida, Ana Llonch Sabates
The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East Cone
Maria Luiza Santos
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Prevalncia de aleitamento materno exclusivo em crianas de uma comunidade carente do municpio de So Paulo
Erika Cristina Mafra Pereira, Rosa Aurea Quintella Fernandes, Ana Llonch Sabates
Maria Marcia Bachion Neida Luiza Kaspary Patricia Nunes
Prevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of So Paulo
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40
Humanizao na formao do aluno de graduao em enfermagem: vivncias que permeiam a postura profissional
Humanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitude
Narjara Batista Ito, Maria de Belm Gomes Cavalcante
Rosa Aurea Quintela Fernandes

Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ-Brasil Universidade de Mogi das Cruzes Mogi das Cruzes, SP-Brasil
Simone Aranha Nouer
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Tamara Iwanow Cianciarullo
Instrumentos/escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa sobre o tema famlia: uma reviso literria
Viviane Fernandes de Carvalho

Instruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature review

Ana Cludia Puggina, Karla Carbonari, Marlia Aguiar, Renata de Souza, Larissa Gasparotto, Tnia Regina Corredori Ribeiro, Arlete Silva, Rosa urea Quintella Fernandes
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O uso do silicone suave na pele do neonato

The use of soft silicone skin of the newborn
* LUCIANA MENDES ** ROSEMARY TELLES *** SYLVANIA ETTINGER **** TNIA BARBOSA
Resumo: Durante o perodo neonatal preservar a integridade da pele do neonato um fator importante no cuidado de enfermagem. A barreira entre o meio interno e o ambiente uma das funes mais importantes da pele prevenindo desidratao atravs da perda da gua corporal, infeces sistmicas atravs de invaso de microorganismos e produo quanto a traumas. Objetivamos nesse estudo demonstrar a utilizao do silicone suave e o hidrogel hipertnico no processo de cicatrizao, alvio da dor e diminuio do trauma na pele do neonato. Foi realizado um acompanhamento clnico com um recm-nascido em uma UTI Neonatal privada, apresentando uma deiscncia abdominal extensa proveniente da confeco de uma gastrostomia. Sugerimos que o silicone suave por no remover as clulas epidrmicas e minimizar traumas pele; no neonato contribui para acelerar o processo de cicatrizao. Sendo assim, indicamos o mesmo nos protocolos de preveno e tratamento de feridas em unidades de Neonatologia. Palavras-chave: Neonato; Pele; Leses; Silicone Suave; Protocolo. Abstract: During the per Odo neonatal preserve the integrity of the skin of the newborn an important factor in nursing care. The barrier between the internal milieu and the environment one of fun s most important in preventing skin dehydration you through s loss of water body infection es syst micas through s encroachment of microorganisms and the production how much trauma. Our objective in this study demonstrate the use of soft silicone hydrogel and hyperthyroidism Single in the process of healing the al Decreases pain and violence of trauma to the skin of the newborn. We conducted a follow-up cl with a single rec M-born private in a NICU, with a deisc SCIENCE from the extensive abdominal Confec To a gastrostomy. We suggest that the soft silicone by n Remove the c Epid squid Rmic and minimize trauma skin; neonates contributed to accelerate the healing process o. Therefore we recommend the same preventive protocols and treatment of wounds in a neonatal unit. Keywords: Neonate; Skin; Les Es; Soft Silicone; Protocol. todos os pr-termos e de baixo peso, tero ao menos um episdio de sepse at o 3 dia de vida, sendo a pele a principal porta de entrada. Nesse sentido, afirmamos que, por causa da maior sensibilidade e fragilidade, os cuidados com a pele do RNPT tm como objetivos a serem alcanados, a manuteno da integridade da pele, preveno de injria fsica, qumica e de infeces,diminuio da perda insensvel de gua, estabilidade da temperatura e proteo da absoro de agentes tpicos. neste contexto, e como principais prestadores de cuidado ao recm-nascido, que os enfermeiros assumem um papel primordial tornando um desafio, manter a integridade da pele e minimizar as complicaes decorrentes de possveis leses..Com isso esse estudo tem o objetivo de mostrar a utilizao do silicone suave no processo de cicatrizao, alvio da dor e diminuio do trauma na pele do neonato.
DESCRIO DO CASO
As placas adesivas utilizados nos neonatos em terapia intensiva neonatal aderem-se pele, chegando a arrancar as camadas superficiais ou mesmo toda a epiderme ao serem removidos. Considerando os desafios enfrentados no dia-a-dia do cuidado com o neonato, e no intuito de oferecer a diminuio do trauma e da dor, principalmente nas trocas do curativo, fatores que sempre preocupam os profissionais de enfermagem, foi desenvolvido o acompanhamento com silicone suave na unidade de neonatologia A tecnologia de silicone suave absorve o exsudato, mantm um ambiente mido na ferida, sela os rebordos, e impede a fuga do exsudato para cima da pele circundante, minimizando o risco de macerao; eles podem ser facilmente retirados sem causar dor, desconforto ou danos a leso. Desse modo foi realizado um estudo de caso com a RNT, AIG. M.E.D.A.no 39dia de internao na UTI neo de um hospital privado na cidade de Salvador, com histrico de asfixia perinatal, e crises convulsivas ao nascer, nescessitou de reanimao prolongada, ficando um longo perodo entubada; em RM do crnio foi diagnosticado uma atrofia cerebral, fez uso da medicao tegretol. A RNT no apresentou correlao sucodeglutio, sendo necessria a confeco de uma gastrostomia. Posteriormente a confeco houve a evoluo de uma deiscncia abdominal, extensa,leso exsudativa, com pontos de necrose prximo as bordas da ferida, hipergranulao em bordas e dermatite perilesional importante na regio abdominal; realizamos uma criteriosa avaliao, sendo indicada cobertura com silicone suave para evitar o trauma, prevenir os riscos de macerao e minimizar a dor; e o hidrogel hipertnico para ser utilizado em reas de necrose. Iniciamos em 18 de fevereiro de 2011 o tratamento com mepilex (silicone suave) onde observamos que o mesmo atuou como uma barreira, evitando o contado com o exsudato, promovendo uma melhora incontestvel da pele perilesional, sem remoo das clulas epidrmicas, observando uma importante evoluo com avano no processo de cicatrizao. Na rea com necrose utilizamos o hidrogel (hypergel), sendo feito o procedimento de escarificao
INTRODUO
A pele do neonato sofre um progressivo processo de adaptao ao ambiente extrauterino o que exige cuidados especiais. Ela oferece funes especficas e caracterizada por ser sensvel fina e frgil; A preservao da integridade da pele um aspecto importante do cuidado de enfermagem durante o perodo neonatal. Cerca de 80% dos recm-nascidos (RNs) que nascem prematuramente desenvolvem alguma injria na pele at o primeiro ms de vida e aproximadamente 25% de
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O uso do silicone suave na pele do neonato da pele, com o cuidado na escolha da cobertura para evitar a absoro do gel; com o silicone suave alcanamos a possibilidade de um monitoramento frequente da rea, evitando possveis sinais de complicao. Na primeira troca ocorreu uma melhora significativa da leso. Ainda que seja um curativo aderente o mepilex no causou danos a pele do neonato aps a remoo e impediu que o exudato entrasse em contato com a regio perilesional evitando a macerao. A troca foi realizada aps 48hs e as demais a cada 72 h. Na terceira troca, foi suspenso o hypergel e optamos pelo curativo mepilex border (silicone suave, com cinco camadas) para manter um controle do exsudato na pele evitando o excesso de umidade. Constatamos que aps a insero do curativo ocorreu contrao de margens, e diminuio de mensurao da leso; sendo importante ressaltar que durante as trocas dos curativos a RNT permanecia dormindo sem expressar nenhuma queixa lgica. Na quinta e ltima troca havia grande rea de tecido de granulao com evidente reparao tecidual e reas epitelizadas, sendo programada a sua alta imediata no dia 28 de fevereiro de 2011. como a manuteno da integridade da pele,acelerando o processo de cicatrizao.Como a funo de barreira cutnea vital para o RN,os cuidados com a pele so primordiais e podem minimizar a morbimortalidade. importante ressaltar a necessidade de observar a maturidade cutnea do neonato de acordo com as semanas de vida; a maturao da barreira da pele aps parto prematuro requer em mdia 2 a 4 semanas e so fatores que determinam a pratica de cuidados, sendo de fundamental importncia que o trauma seja evitado ou minimizado; que no ocorra a remoo da camada crnea; nesse momento evidenciamos a nescessidade de uma cobertura que permita a monitorizao e manuteno da integridade da pele e proporcione uma funo de barreira epidrmica; sendo essas uma das maiores qualidades da tecnologia de adesivo suave, observamos a necessidade de implantao do silicone suave nos protocolos de tratamento e preveno voltados para pele do neonato, onde as caractersticas especificas sejam respeitadas atravs de uma avaliao criteriosa do curativo e cobertura que melhor atendam as necessidades e cuidados da pele do recm nascido.
DISCUSSO
Recomendamos em unidades de neonatologia o uso do silicone suave; tecnologia de adesivos suave desenvolvida em resposta h dois fatores que interferem diretamente no processo de cicatrizao de feridas e que causam grande desconforto: a dor e o trauma. As coberturas de silicone no aderem a ferida, elas aderem suavemente apenas a pele perilesional, melhora a adaptabilidade e promove conforto,contribuindo para diminuir com os agravos e riscos inerentes provocados pelo cuidado da pele do neonato,promovendo a preveno da infeco,assim
REFERNCIAS:
1. CUNHA M.L.C.da; MENDES, E.N. W; BONILHA, A.L.Del. O cuidado com a pele do recm-nascido/Rev.Eletr.Enf.Disponivel em: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4444. Acesso: 15-09-2011. 2. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI neonatal: Assistncia ao recm-nascido de alto risco. 2nd Ed.Rio de Janeiro;Guanabara Koogan;1999. 3. IKEZAWA MK. Preveno de leses na pele de recm-nascido com peso inferior a 200g assistido em unidade neonatal: estudo experimental (thesis). So Paulo: Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de So Paulo. 4. Andrade M M. Introduo a metodologia do trabalho cientifico: elaborao de trabalhos na graduao. 3. ed. So Paulo: Atlas, 1998 5. PIZZATO, MG; DA POIAN, V.R.L. Enfermagem neonatolgica. ed.Porto Alegre: D.C. Luzzatto, 1988. 6. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA. Normas y recomendaciones para la atencin del recin nacido en hospitales a trmino y prematuro. Illinois: Nestl, 1957.
NOTA ____________________________________________________
* Luciana Mendes Enfermeira Graduada na Universidade Catlica de Salvador- Especialista em Dermatologia e Leses Cutneas pela Gama Filho-Coordenao de Mercado Hospitalar HL MED. ** Rosemary Telles Enfermeira Graduada pela UFBA- Especialista em Dermatologia e Leses Cutneas pela Universidade Gama Filho-Enfermeira assistencial da UTI Neo do Hospital Espanhol. *** Sylvania Ettinger-Enfermeira Graduada pela Faculdade de Tecnologia e cincias-Consultora Tcnica Hospitalar HL MED. **** Tnia Barbosa - Enfermeira Graduada pela UFBA Especialista em enfermagem neonatal pela UFBA - Coordenadora da UTI neonatal do Hospital Portugus.
Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados em unidades de clnica mdica
Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units
* LUCIANA ABREU MIRANDA ** RAQUEL DE SOUZA RAMOS *** OLGA VELOSO DA SILVA OLIVEIRA **** LILIAM TOLEDO RAMOS ***** REN DOS SANTOS SPEZANI ****** ROGRIO MARQUES DE SOUZA
Resumo: As lceras por presso (UP) so um problema para servios de sade frente incidncia, prevalncia e particularidades do tratamento que prolongam a internao e morbidade. Assim, estabeleceu-se como objeto de estudo a preveno de UP em pacientes de clnica mdica. Como objetivo geral definimos descrever a incidncia dessas leses nessas unidades e como objetivos especficos identificar os fatores de risco para o seu desenvolvimento admisso nesta unidade; descrever a incidncia de UP nesse grupo contribuindo para a preveno desse agravo. O cenrio foi um setor de clnica mdica de um Hospital Universitrio, localizado na zona Norte do Rio de Janeiro. Foram avaliados 147 pacientes admitidos entre janeiro e junho de 2009, que foram submetidos avaliao do grau de risco para o desenvolvimento de UP atravs da aplicao da escala de Braden e de formulrio composto por dados de identificao do paciente. Resultados mostram que 76% eram de baixo risco para o desenvolvimento de UP, 11% apresentaram mdio risco e 13% apresentaram alto risco. Observou-se que dos 13% com alto risco, apenas 1% desenvolveram UP durante a internao, demonstrando a qualidade do cuidado de enfermagem e a eficcia das estratgias utilizadas para preveno de UP neste cenrio. Palavras-chave: lcera por presso; avaliao do risco; preveno. Abstract: Pressure ulcers (PU) are a problem for health services, due to the incidence, prevalence and characteristics of the treatment that extends the hospitalization and morbidity. Thus, this study aimed the prevention of PU in patients admitted in medical clinic unit. The generally aim was describe the incidence of PU in hospitalized patients. As specific objectives this research aimed to identify the risk for developing PU at the moment of admission, describe the occurrence of PU in this group, contribute to the prevention of this injury. It was developed in a medical clinic unit of an University Hospital, in the north section of Rio de Janeiro. 147 patients, admitted between January and June of 2009, were submitted to the scale of Braden Risk Score using a data form with patient identification. The assessment of patients according to the Braden Scale on admission showed that the 76% had a lower risk for developing PU, 11% had moderate risk for developing PU and 13% had high risk to develop. Only 1% of the patients developed PU during hospitalization. This fact shows that the strategies used to prevent PU had a good result and also relates to a good nursing care.. Keywords: Pressure ulcer; risk assessment; prevention.
INTRODUO
A Clnica Mdica um rico cenrio para o desenvolvimento de estudos bem como para o aprendizado terico e prtico do Enfermeiro. Diante de uma experincia vivenciada na residncia de enfermagem no setor de clnica mdica, de um Hospital Universitrio, percebemos que muitos dos clientes apresentam lceras por presso no momento da internao ou as desenvolvem durante o perodo de hospitalizao. Esse fato levoume a observar a existncia de fatores de risco para o desenvolvimento de lcera por presso nos pacientes. Diante deste problema sentimos a necessidade de buscar mecanismos para garantir a preveno dessas feridas. A lcera por presso uma leso localizada da pele, causada pela interrupo do suprimento sanguneo para a rea1. A compresso tecidual tem sido um dos fatores descritos como desencadeantes das lceras por presso, quando o suprimento sanguneo insuficiente, as demandas metablicas da pele no so supridas, ocasionando assim, a necrose tecidual. Estudos em animais tm mostrado que os tecidos subcutneo e muscular so agredidos mais rapidamente pela isquemia tecidual do que a epiderme. As fibras musculares apresentam degenerao aps sofrerem presso de 60 a 70 mm Hg por um perodo de uma a duas horas2. Desde a graduao somos levados a cuidar de pacientes portadores de lceras por presso, sendo que presena deste tipo de ferida nos motivou a desenvolver as atividades voltadas tanto para a cura das leses quanto para implementar medidas preventivas desse agravo diante das diversas influncias dessa ferida na vida de seus portadores, uma vez que no se trata apenas de uma leso fsica, mas envolve o aspecto emocional e social podendo afetar at mesmo o aspecto financeiro do cliente e de sua famlia. Alm disso, a ferida pode causar alterao da auto-imagem, preconceito social, podendo ser oneroso o seu tratamento, contribuindo inclusive para o aumento do tempo de internao do paciente. As lceras por presso esto entre as condies mais evitveis e mais freqentes nos pacientes imobilizados, consistindo em um grave problema de sade pblica3. As lceras por presso sempre foram um problema para os servios de sade, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidncia, prevalncia e particularidades de tratamento, prolongando a internao e a morbidade dos pacientes4. Essas condies causam dor e sofrimento, muitas vezes desnecessrios, bem como aumentam, sobremaneira, os custos diretos e indiretos da internao hospitalar 5,6. As lceras por presso afligem e desencorajam os pacientes, alm de constiturem porta de entrada para a infeco, dificultarem a recuperao, aumentarem o tempo necessrio de cuidados de enfermagem e, conseqentemente, os custos, contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade em algumas
Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados em unidades de clnica mdica clientelas. A perda de integridade da pele produz, ento, significantes consequncias para o indivduo, para instituio e para a comunidade7. Mediante essas questes percebemos o quanto importante o papel do enfermeiro, seja como cuidador ou como educador para o tratamento e preveno de feridas. O cdigo de tica do profissional de enfermagem em seus princpios fundamentais diz que A Enfermagem uma profisso comprometida com a sade e a qualidade de vida da pessoa, famlia e coletividade... O profissional de enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os preceitos ticos e legais8. Assim, uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro a manuteno da integridade da pele, assim, a preveno e o tratamento das lceras por presso so prioridades principais da enfermagem. As intervenes do cuidado planejado e consistente so importantes para garantir uma alta qualidade do cuidado, alm da habilidade do profissional para identificar os clientes em risco9. Neste sentido, importante ressaltar que as lceras por presso foram consideradas durante muitos anos como uma falha do tratamento, principalmente por parte da equipe de enfermagem, visto que esta presta os cuidados diretos ao paciente. Este pensamento vem desde a poca de Florence Nightingale, que dizia que a boa enfermagem poderia preveni-las1. No sentido da preveno destaca-se que, A preveno e o tratamento das lceras por presso constitui grande desafio para a enfermagem, principalmente porque a ocorrncia de leses aumenta a propenso do cliente a apresentar infeces, interfere na qualidade de vida, eleva o ndice de permanncia nos leitos hospitalares e, consequentemente, interfere no custo hospitalar.10. Como as lceras por presso so um problema que na maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o estabelecimento de protocolos que incluam a avaliao de risco e medidas preventivas alm das teraputicas quando de sua ocorrncia4. Assim, esta pesquisa trata da aplicao clnica da Escala de Braden nas unidades de clnica mdica, como um dos instrumentos empregados na avaliao de risco para o desenvolvimento de lcera por presso. Desse modo, estabeleceu-se como objeto de estudo, a preveno de lceras por presso em pacientes internados em enfermarias de clnicas mdicas. Esta pesquisa teve como objetivo geral, descrever a incidncia de lceras por presso em pacientes internados em um servio de clnica mdica de um hospital universitrio de grande porte na cidade do Rio de Janeiro. E os objetivos especficos dessa pesquisa foram: identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de lcera por presso em pacientes internados em unidade de clnica mdica a admisso; descrever a ocorrncia de lcera por presso nesse grupo de pacientes; contribuir para a preveno desse agravo. que tende a desenvolver-se quando os tecidos moles so comprimidos entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um perodo prolongado de tempo11. As lceras por presso so causadas por fatores extrnsecos e intrnsecos ao paciente, sendo a presso o fator mais importante para o surgimento da leso. Os fatores intrnsecos ou tambm chamados de sistmicos, afetam o metabolismo tecidual contribuindo para reduzir a resistncia do tecido agredido por fatores locais (externos) tais como presso, cisalhamento, frico e macerao1. Os fatores extrnsecos so aqueles que relacionados ao mecanismo de leso, influenciando a tolerncia tissular pelo impedimento da circulao sobre a superfcie da pele, e que refletem o grau em que a pele exposta10. A presso o fator mais importante e ocorre quando o tecido mole comprimido entre uma salincia ssea e uma superfcie dura. Ocorre uma presso maior que a presso capilar, causando isquemia10. A compresso de um tecido mole entre uma superfcie externa e uma proeminncia ssea durante um tempo suficiente para provocar presso superior presso capilar de aproximadamente 32mmHg, leva a interrupo do fluxo sanguneo e isquemia localizada11, ondea presso elevada durante um curto perodo de tempo pode causar leso igual a uma baixa presso exercida por um perodo de tempo prolongado12. O efeito intensificado em certos grupos de doentes como os debilitados, os caquticos, os doentes terminais, sedao, anestesia, dor e vrias outras situaes clnicas que constituem o principal fator exacerbante12. A maioria dos conceitos apresentados refere-se presso relacionada ao tempo (durao da presso), mas devemos considerar ainda dois outros fatores na etiognese das lceras por presso, quais sejam, a intensidade da presso e a tolerncia tissular. Para entendermos melhor a importncia da intensidade da presso torna-se necessrio saber sobre a presso capilar e presso de fechamento capilar. A presso capilar tende a mover o fludo externo atravs da membrana capilar; enquanto a presso de fechamento capilar ou presso crtica de fechamento descrevem a presso necessria para o colapso do capilar. A presso normal de fechamento capilar de aproximadamente 32 mmHg nas arterolas e 12 mmHg na vnulas. A presso externa maior que 32 mmHg pode causar dano por restrio do fluxo sanguneo para a rea. Uma vez que a presso aplicada em tecidos moles por longo perodo, vasos capilares podem colapsar ou trombosar, resultando em interferncia na oxigenao e nutrio dos tecidos envolvidos, alm do acmulo de subprodutos txicos do metabolismo que levam anxia tissular e morte celular13. Ainda estes autores referem que a tolerncia tissular tambm determina o efeito patolgico da excessiva presso e descreve a condio da integridade da pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade do corpo em redistribuir a presso aplicada, na compresso do tecido contra a estrutura do esqueleto. Tecidos do corpo tm diferentes tolerncias para presso e isquemia. O tecido muscular mais sensvel presso do que a pele. A fora da presso aumenta quanto menor for a rea do corpo onde aplicada. Se a presso externa exceder a presso dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulao e aumenta, conseqentemente, a presso intersticial. Eventualmente, esta presso pode ser igual ou maior presso arterial, resultando
FUNDAMENTAO TERICA
Existem diversas definies para lceras por presso. No entanto, todas convergem para o abaixo descrito, onde a esta pode ser definida como: uma rea localizada de necrose celular
Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M. em hemorragia no tecido (eritema no esbranquiado). A continuidade da ocluso capilar leva falta de oxignio e nutrientes, e ao acmulo de restos txicos que acarretam sucessivamente a necrose muscular, de tecido subcutneo, e, finalmente, a necrose da derme e epiderme13. As salincias sseas so as mais vulnerveis ao aparecimento de lceras por presso, sendo o sacro, as tuberosidades isquiticas, os trocanteres, os calcneos e os cotovelos, os mais importantes1. Outro fator externo o cisalhamento que ocorre quando o indivduo desliza na cama e o esqueleto e os tecidos mais prximos se movimentam, mas a pele permanece imvel. Um dos piores hbitos que pode ocasionar esse tipo de leso o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele10. O cisalhamento pode deformar ou destruir o tecido, danificando assim os vasos sanguneos. J a frico ocorre quando duas superfcies so esfregadas uma contra a outra. A forma mais comum de ocorrncia desse tipo de problema arrastar o cliente ao invs de lev-lo, o que remove as camadas superiores das clulas epiteliais. A umidade piora os efeitos da frico14. Por fim a macerao tambm se enquadra nessa categoria e refere-se a um processo provocado pela umidade da pele resultante da urina, lquido fecal ou sudorese intensa15. Em relao aos fatores intrnsecos, esses esto relacionados s variveis do estado fsico do cliente, que influencia tanto na constituio e integridade da pele, nas estruturas de suporte ou nos sistema vascular e linftico que servem a pele e estruturas internas, quanto no tempo de cicatrizao. Entre os fatores internos, podem-se incluir aqueles relacionados s condies do cliente, tais como: condies nutricionais; nvel de conscincia; idade avanada; incontinncia urinria ou fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corporal (quanto menos tecido adiposo, menor proteo nas proeminncias sseas); doenas (diabetes, hipertenso, doena vascular perifrica, cncer e outras); uso de medicamentos (antibiticos, corticides, aminas, beta-bloqueadores e outros)10. O estado geral do indivduo importante porque o corpo consegue suportar maior presso externa quando saudvel do que quando doente1. Para prevenir a lcera por presso devem-se avaliar os fatores de risco apresentados pelos pacientes, incluindo: condies nutricionais, nvel de conscincia, idade avanada, incontinncia urinria ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenas (diabetes, hipertenso, doena vascular perifrica, cncer e outras). Essa avaliao deve ser realizada no momento da admisso e deve ser contnua, com a freqncia das reavaliaes dependendo das mudanas no estado do paciente. Logo, a avaliao da pele importante em dois sentidos: proporciona dados bsicos sobre o estado inicial da pele no inicio de um episdio de tratamento; e proporciona informaes contnuas sobre a eficcia do plano de preveno1. Outro ponto importante na preveno dessas leses a prestao da assistncia de enfermagem baseada na avaliao personalizada atravs de um indicador de avaliao de risco a ser escolhido pelo enfermeiro do setor, de acordo com o perfil da clientela sob seus cuidados. Vrios so os cuidados de enfermagem existentes que devem ser usados para prevenir esse tipo de leso. Existem alguns indicadores de risco disponveis que facilitam esta avaliao. O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton Score em 1975, posteriormente surgiram outros escores. Em 1985 foi criado o Waterlow Score, sendo mais usado no Reino Unido, e o Braden Score, que amplamente utilizado nos Estados Unidos. A escala de Norton abrange cinco parmetros: condies fsicas, condies mentais, atividade, mobilidade e incontinncia. Cada um destes parmetros descrito atravs de uma ou duas palavras e medido atravs de escores que varia de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20. O escore crtico de 12 ou 14 e indica alto risco para formao de lcera por presso. Devido aos parmetros de avaliao utilizados, esta escala mais usada em pacientes geritricos1. Waterlow props uma escala que funcionaria como um guia para avaliao de pacientes com risco para o desenvolvimento da lcera por presso, alm de condutas preventivas e teraputicas que estes poderiam vir a necessitar. A pontuao de Waterlow, leva em considerao outras variveis como a constituio / peso por altura; continncia; reas visuais de risco / tipo de pele; mobilidade; sexo / idade; apetite; e riscos especiais como dbito neurolgico, cirurgia de grande porte, trauma; e uso de medicaes tais como esterides, citotxicos, e anti-inflamatrios. Ela divide o grau de risco em trs categorias: correndo risco (10+), alto risco (15+), e altssimo risco (20+). Quanto maior a pontuao, maior o risco do paciente 1, 16. A escala de Braden composta de seis subescalas: percepo sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, frico e cisalhamento. Todas elas so pontuadas de 1 a 4, com exceo de frico e cisalhamento cuja medida varia de 1 a 3. Os escores totais tm variao de 6 a 23, correspondendo os mais altos a um bom funcionamento dos parmetros avaliados e, portanto, a um baixo risco para formao de lcera por presso. J, os baixos escores indicam, mau funcionamento dos parmetros avaliados e alto risco para ocorrncia dessas leses. Escores equivalentes ou abaixo de 12 so genericamente identificados como crticos, ou seja, indicativos de risco para lcera por presso11, 18. O enfermeiro fica responsvel por escolher qual escala ir utilizar, de acordo com as caractersticas da clientela e do local onde trabalha. A esse respeito destaca-se que nenhum instrumento de avaliao mais ou menos apropriado que o outro, recomendando desse modo, a utilizao da escala que seja adequada realidade assistencial do enfermeiro16. No contexto da preveno, essa somente possvel atravs do aumento da vascularizao dos tecidos e reduo e eliminao dos fatores de risco. Entre as aes preventivas essas autoras destacam: alternncia de posicionamento no leito, fazendo um rodzio de decbito peridico (a cada 2 horas), evitando posies viciosas e mantendo o alinhamento do corpo de forma confortvel de acordo com o estado geral e patologia do paciente. A posio de fowler a 30 distribui melhor o peso. Outras medidas tambm so importantes e necessrias no sentido de prevenir esse tipo de leso, sendo elas o uso de camas e colches redutores de presso como: piramidal (caixa de ovo), e de ar (pneumtico); alm de almofadas e coxins. Tambm destacam-se como medidas preventivas a realizao da higiene diria da pele com gua morna e sabonetes neutros, realizar a secagem cuidadosa principalmente das dobras nos casos de clientes obesos; no massagear reas de proeminncias sseas; aplicar hidratantes na pele; realizar a troca de
Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados em unidades de clnica mdica fraldas sempre que necessrio; fazer a higiene ntima, evitando a exposio prolongada da pele urina e fezes; estimular a ingesto de protenas e calorias; manter a roupa de cama seca e sem pregas; e colocar o cliente sentado sempre que possvel15. Outro ponto igualmente importante para a preveno consiste no desenvolvimento de a ao educativa no s aos pacientes e acompanhantes, como tambm aos profissionais e assistentes de sade1. e 79 anos de idade, totalizando percentual de 36% dos sujeitos. A idade avanada, como foi dito anteriormente, um dos fatores intrnsecos de risco para o desenvolvimento de lcera por presso, tendo alteraes fisiolgicas prprias do envelhecimento. A perda da massa corprea, a diminuio dos nveis de albumina srica, a diminuio da resposta inflamatria, reduo da coeso entre a epiderme e a derme, o que torna a epiderme menos estvel e com maior probabilidade de se romper, quando o idoso submetido frico ou cisalhamento, perda da gordura subcutnea dos braos, pernas e proeminncias sseas prejudicam a habilidade do tecido em distribuir a carga mecnica, sem comprometer a circulao do sangue, favorecendo o surgimento das lceras por presso3,13,14. Em seu estudo similar observou-se que a varivel idade apresentou correlaes negativas estatisticamente significativas com as subescalas percepo, umidade, atividade e com o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais idosos encontravam-se com menor nvel de percepo, mais midos, menos ativos acarretando mais risco para o desenvolvimento de lcera por presso19. Em relao s doenas de base apresentadas pelos pacientes estas foram agrupadas a fim de visualizar melhor o grupo predominante na populao pesquisada, elas foram divididas nos seguintes grupos: neoplasias, renais, cardiovasculares, afeces, doenas do sistema digestivo, reumatolgicas, hematolgicas, endcrinas, neurolgicas, respiratrias, osteomusculares e outras. Ocorreu que a grande maioria dos pacientes apresentou diagnstico de neoplasias (20%), seguido de doenas cardiovasculares (16%) e renais (16%). As lceras por presso so consideradas como problemas secundrios associados doenas crnicas. Conforme citado anteriormente, as doenas como diabetes, hipertenso, doena vascular perifrica, cncer e outras, so fatores intrnsecos relacionados ao cliente e contribuem para alterar a constituio e a integridade da pele, alm de comprometer a perfuso tissular da mesma. As doenas circulatrias e vasculares reduzem o fluxo sanguneo e desse modo dificultam a micro circulao e, conseqentemente, aumentam a vulnerabilidade do paciente presso10. Na pesquisa realizada o tempo de permanncia dos pacientes foi em mdia de 16 dias para o sexo masculino e 15 dias para o sexo feminino. Com relao ao grau de dependncia dos sujeitos pesquisados, foi observado que 59% eram independentes, 25% dependentes e 16% parcialmente dependentes. Foi utilizada como critrio de classificao quanto ao grau de dependncia, a necessidade do paciente com relao dependncia da enfermagem para realizao do auto cuidado. Sendo classificado como independente os pacientes que realizavam sozinhos suas aes de auto cuidado, parcialmente dependentes os que requeriam a enfermagem para realizar alguns tipos de cuidados ou necessidades e os pacientes totalmente dependentes da enfermagem, classificados como dependentes. Sendo assim, conclui-se que 41% dos pacientes dependiam de alguma forma da enfermagem para realizar suas atividades humanas bsicas, alm das relacionadas ao seu diagnstico
METODOLOGIA
O estudo foi uma pesquisa de campo pautado na abordagem quantitativa do tipo descritivo e exploratrio. O cenrio deste estudo foi um setor de clnica mdica de um Hospital Universitrio localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A equipe de enfermagem deste setor composta por: uma enfermeira chefe, uma enfermeira tardista, trs residentes de enfermagem e trs auxiliares/tcnicos de enfermagem por planto. Esta unidade possui 14 leitos, sendo 07 masculinos e 07 femininos. Os pacientes internados neste servio apresentam faixa etria predominante entre 49 e 59 anos, com tempo mdio de internao de at 15 dias. As doenas crnico-degenerativas consistem nas principais causas de internao. Os sujeitos do estudo foram 147 pacientes que foram admitidos nos meses de janeiro a junho de 2009. Esses foram submetidos avaliao do grau de risco para o desenvolvimento de lceras por presso atravs de um formulrio composto por dados de identificao do paciente e a escala de pontuao de Risco de Braden. Os dados foram coletados atravs de um formulrio semiestruturado, contendo os seguintes dados: identificao do paciente pelas iniciais do nome, sexo, idade, data de internao hospitalar, pronturio, enfermaria e leito, origem do paciente, diagnstico inicial, grau de dependncia, nvel de conscincia, presena de lcera por presso internao com descrio da localizao dessa lcera e estgio, mobilizao, suporte nutricional e alta. Alm disso, a aplicao da escala de Braden admisso. A tabulao dos dados foi realizada em freqncia simples e percentual, caracterizando um estudo estatstico simples. Posteriormente os dados foram analisados, e os pacientes classificados de acordo com a pontuao obtida na escala de Braden em relao ao risco para o desenvolvimento de lcera por presso, sendo que a pontuao pode ir de 04 a 23. De acordo com a pontuao temos as classificaes a seguir: uma pontuao maior ou igual a 17 considerada de risco mnimo; de 13 a 16, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado. Foram respeitados os aspectos ticos conforme prev a Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) n 196/96 (BRASIL, 1997) com submisso ao Comit de tica e Pesquisa da UERJ (COEP), sendo aprovado (2482- CEP/ HUPE CAAE: 0060.0.228.000-09), na data de 09 de agosto de 2009.
RESULTADOS E DISCUSSO
Em relao ao perfil dos pacientes relacionados ao sexo, 54 % so do sexo masculino, e 46% so do sexo feminino. Relativo faixa etria temos a maior concentrao entre 60
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Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M. de tratamento. O nvel de conscincia dos pacientes estudados demonstra que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% torporosos. importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes (93%) apresentava nveis de conscincia adequados, facilitando assim, as aes educativas de preveno e tratamento das lceras por presso realizada pela enfermagem. J a diminuio do nvel de conscincia, observada em 7% dos pacientes pesquisados, considerada como importante fator de risco no desenvolvimento das lceras por presso especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, a percepo sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez relacionadas presso. Pacientes com diminuio do nvel de conscincia podem no sentir o desconforto causado pela presso por diminuio de sensibilidade ou de percepo sensorial; ou no esto alerta suficientes para movimentar-se espontaneamente. Desse modo, no h alvio da presso sobre os tecidos nas reas de proeminncias sseas, com importante aumento do risco de desenvolvimento de lcera por presso nessas reas14. Quanto ao nvel de mobilizao dos pacientes, 66% deambulavam sem auxlio, 22% eram acamados, 6% deambulavam com auxlio e 5% eram restritos ao leito. A mobilidade est intimamente relacionada escala de Braden, sendo uma de suas subescalas, aparecendo como habilidade de mudar e controlar as posies corporais, variando de completamente imobilizado a nenhuma limitao. Quanto maior a limitao dos movimentos maior o risco de desenvolver lceras por presso. Infere-se, pois, que a mobilidade relaciona-se ao nvel de conscincia e competncia neurolgica e consiste na capacidade de aliviar a presso atravs do movimento. Logo, a mobilidade contribui para o bem estar fsico e psquico de todo o indivduo. A imobilidade provavelmente, um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da lcera por presso porque, similarmente o paciente que tem diminuio do nvel de conscincia, o paciente imvel tambm no alivia a presso nas regies sseas proeminentes, mantendo desse modo os fatores intensidade e durao da presso como a maior causa do desenvolvimento da leso11,14. Na amostra pesquisada encontram-se 22% de pacientes acamados e 5% restritos, totalizando 27% de pacientes com comprometimento da mobilizao, assim apresentando um maior risco para desenvolvimento da lcera por presso. Esses sujeitos necessitam de maior ateno da enfermagem visando preveno de lceras. A avaliao dos pacientes de acordo com escala de Braden admisso demonstrou que a grande maioria (76%) apresentou um baixo risco para o desenvolvimento de lcera por presso (UP), tendo o valor do Braden maior ou igual a 17 pontos, 11% apresentaram mdio risco para desenvolver UP com valores de Braden entre 13 e 16 pontos e uma poro considervel (13%) apresentaram alto risco para desenvolver UP, tendo valores de Braden menor ou igual a 12 pontos. A partir da anlise pode-se constatar que dos pacientes avaliados, 11% apresentavam baixo risco para desenvolver UP e 13% apresentavam alto risco, totalizando 24% de clientes que corriam algum risco considerado para desenvolver lceras por presso, este fato revela que os clientes de clnicas mdicas necessitam serem avaliados sistematicamente para implementao das medidas preventivas para lceras por presso. Estudo aponta que a escala de Braden um instrumento que deve ser utilizado no apenas como preditor primrio ou inicial para desenvolvimento de UP, mas tambm para o acompanhamento de pacientes de risco ou daqueles que j adquiriram lcera por presso durante todo o processo de hospitalizao, possibilitando que intervenes profilticas ou teraputico-curativas possam ser implementadas ou reformuladas19. No entanto, especial ateno deve ser dada a pacientes graves, preconizando-se reavaliao diria e, a cada 48 horas em pacientes de menor risco17. Sendo assim, necessrio determinar intervalos peridicos para reavaliar os pacientes internados na clnica mdica, intervalos esses que devero respeitar o nvel de risco apresentado pelo cliente a partir da aplicao da escala de Braden internao, estabelecendo intervalos menores para avaliao dos clientes com maior e mdio risco e, intervalos maiores para clientes com baixo risco. Percebe-se, portanto, a necessidade de empenho dos profissionais envolvidos e do uso de estratgias, como por exemplo, a implementao de uma escala de risco do cliente para o desenvolvimento dessas lceras, um instrumento que pode nortear a assistncia de acordo com a necessidade de cada cliente. Essa avaliao deve ser feita de forma sistematizada, preferencialmente no momento da admisso e quando circunstncias do estado do cliente forem modificadas, facilitando a implementao de um plano de preveno individualizado16. J existem instituies que adotam intervalos regulares para avaliao dos clientes internados em clnicas mdicas quanto ao risco de desenvolver lcera por presso, a exemplo da implementao do radar de Braden com o objetivo de sistematizar a assistncia aos pacientes das unidades da rede Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e, de acordo com o radar da escala de Braden a periodicidade de inspeo da pele deve obedecer aos intervalos a seguir: Alto risco 3/3 dias, mdio risco 4/4 dias e baixo risco 5/5 dias. Com relao incidncia de lcera por presso (UP), nos pacientes avaliados encontrou-se um percentual de 89% que no desenvolveram UP durante a internao, 10% que j apresentavam UP admisso e apenas 1% que desenvolveram UP durante a internao. Relacionando o dado sobre incidncia de lcera por presso com o de risco de desenvolver UP de acordo com a escala de Braden temos que apesar de 13% dos pacientes apresentarem alto risco para desenvolver UP, apenas 1% desenvolveram lcera por presso durante a internao. Isso demonstra que as estratgias utilizadas para preveno de lcera por presso apresentaram um bom resultado e relaciona-se tambm ao cuidado de enfermagem qualificado. Do percentual de 1% que desenvolveram lcera, que so representados por 2 pacientes, temos que um apresentou classificao para escala de Braden admisso de baixo risco e o outro de mdio risco, demonstrando assim a necessidade da reavaliao peridica desses pacientes, podendo desse modo, contribuir para a preveno desse agravo nos pacientes de forma mais otimizada. Entre os clientes que j apresentavam lcera por presso (UP) admisso e os que desenvolveram UP durante a internao, 56% foram de localizao sacra, 25% trocanter, 13% calcneo e 6% outros como malolo, glteo e lombar. Essas localizaes corroboram com diversos autores apon-
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Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados em unidades de clnica mdica tam como localizao preferencial dessas lceras nas regies sacra, maleolar, gltea e calcnea como as mais vulnerveis para seu desenvolvimento1,13. Conforme citado anteriormente os locais que apresentam maior risco para o desenvolvimento por presso so os de proeminncias sseas, sendo locais que apresentam maior incidncia de presso. Ressalta-se, no contexto dos resultados apresentados, que a ocorrncia das lceras por presso historicamente era associada exclusivamente falta de cuidado por parte da equipe de enfermagem. Florence Nightingale considerava as lceras por presso resultado da falta de cuidado da enfermagem, transformando-a em um problema exclusivo da enfermagem10. Atualmente, esse paradigma com relao origem das lceras por presso vem mudando de forma gradativa, pois, apesar da causa essencial para o seu aparecimento constituir na compresso do tecido entre dois planos, os profissionais vem se conscientizando de que fatores externos raramente atuam de forma isolada. No se pode esquecer da influncia de fatores intrnsecos individuais que podem afetar o metabolismo tecidual, fragilizar os tecidos ou comprometer a oxigenao entre eles: a imobilidade ou reduo da mobilidade, dficit sensorial, nvel de conscincia, deficincia nutricional, idade avanada, a presena de doenas agudas, crnicas, severas ou terminais e usos de medicamentos, alm do histrico de lcera por presso10. Mesmo a gnese da lcera por presso no ser associada somente falta de cuidados de enfermagem, vale ressaltar que este fato no diminui a responsabilidade da enfermagem na preveno de lceras, mas sim, a necessidade de avaliao do cliente a fim de identificar fatores de riscos e instalar medidas preventivas para essas leses. Neste sentido, podemos compreender o quo complexo e extenso pode ser o processo de avaliao do paciente, na busca da deteco precoce, aquele com potencial para este tipo de leso e, assim implementar as medidas especficas de preveno. prestados aos clientes. No que tange a avaliao do cliente, concordamos que a escala de Braden tem se mostrado com melhores ndices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade e tambm por ser considerada como uma das mais adequadas para predizer o risco de desenvolvimento das ulceras por presso 11. A pesquisa realizada demonstrou que a unidade tem desenvolvido um trabalho efetivo de preveno das lceras por presso (UP). Neste local so desenvolvidas aes que iniciam com a avaliao do cliente admisso, utilizando-se inclusive a escala de Braden, prescrio do cuidado de enfermagem, e realizao de medidas preventivas como exemplo: da mudana regular de decbito, instalao de colches piramidais em pacientes de alto risco, hidratao cutnea e trocas de fraldas sempre que necessrios, mantendo a pele limpa e seca, servindo como exemplo positivo para adoo em outras clnicas mdicas. Alm disso, a enfermaria tambm adotou o uso da escala de Branden, utilizando o semforo do cuidar, utilizando as cores do semforo para identificar os pacientes quanto ao risco de desenvolver lcera por presso, o semforo colado acima de cada leito, sendo o verde associado ao baixo risco, o amarelo ao mdio risco e o vermelho ao alto risco, essa idia do semforo foi baseada em um trabalho apresentado por uma residente de enfermagem do segundo ano do CTI, com o trabalho intitulado Estratgias de Enfermagem para Preveno de lcera por Presso em Terapia Intensiva: Sinal de Alerta 20, que criou uma escala prpria para o semforo, no entanto a unidade na qual a presente investigao foi desenvolvida utilizou a idia com associao escala de Braden. Atravs da sinalizao permitiu-se que a equipe ficasse mais atenta quanto ao cuidado, especialmente a mudana de decbito para os pacientes que apresentavam maior risco de desenvolver lcera por presso. Mediante ao exposto, necessrio que os profissionais de sade estejam capacitados e com recursos material disponveis para atender de forma adequada os pacientes que apresentam algum risco para desenvolvimento de lceras por presso e, desse modo prestar uma assistncia qualificada a esses pacientes, reduzindo assim, a ocorrncia dessas leses. Cabe ressaltar que este trabalho apresentado tambm vem a contribuir para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem, incentivar a criao de protocolos clnicos (POPs) para preveno, tratamento e avaliao das lceras, tendo desdobramentos e cabendo inclusive aprofundamento nesse assunto com a realizao de novos estudos. Finalizando, entendemos que a relevncia desta pesquisa centrou-se na possibilidade de poder contribuir com a equipe de enfermagem no sentido de aprimorar seus conhecimentos em relao s aes de enfermagem executadas nas enfermarias de clnica mdica, alm de colaborar para a melhoria da qualidade da assistncia prestada nesses locais, caracterizando, pois, uma contribuio direta aos usurios desse servio. Acredita-se tambm que a partir dos resultados deste trabalho, a Escala Braden possa ser implementada em unidades de clnica mdica que ainda no fazem uso da mesma de forma a oferecer respaldo legal e tico equipe de enfermagem, alm de subsdios para aquisio de recursos humanos e materiais.
CONCLUSES
Esta pesquisa, que teve como objetivo descrever a incidncia de lceras por presso em pacientes internados em um servio de clnica mdica de um hospital universitrio de grande porte na cidade do Rio de Janeiro pode demonstrar aplicabilidade da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco dos pacientes desenvolverem lceras por presso, contribuindo desta forma para a implementao de medidas profilticas. Alm disso, este instrumento tambm proporciona a equipe de enfermagem respaldo tico e legal, uma vez que facilita o registro do risco apresentado pelo cliente no momento de sua internao e sua avaliao peridica em casos de alteraes de quadro clnico. A pesquisa demonstrou que apesar de 13% dos pacien tes apresentarem alto risco de desenvolvimento de lcera por presso e 11% de mdio risco, observou-se que apenas 1% da populao pesquisada foi acometida por esse mal, demonstrando, assim, o comprometimento da equipe de enfermagem da unidade pesquisada com os cuidados
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REFERNCIAS REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
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NOTA ____________________________________________________
* Enfermeira, Mestranda em Sade Pblica, FIOCRUZ, ** Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, HUPE/UERJ, INCA. *** Enfermeira Especialista em Oncologia, HUPE/UERJ, INCA. **** Enfermeira Especialista em Clnica Mdica, UFJF, ***** Enfermeiro, Doutorando em Enfermagem, HCPMRJ e Universidade Plnio Leite, ****** Enfermeiro, Especialista em Administrao dos Servios de Sade, HUPE/UERJ. Fragmento da Monografia intitulada Aes de enfermagem na preveno de lcera por presso em pacientes internados nas unidades de clnica mdica apresentada ao Curso de Residncia em Enfermagem do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, de autoria de Luciana Abreu Miranda no ano de 2010.
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Avaliao clnica de lceras cutneas em cicatrizao: um estudo prospectivo

Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study
* BEATRIZ GUITTON RENAULD BAPTISTA DE OLIVEIRA ** JULIANA DE OLIVEIRA ARAJO *** FERNANDA FERREIRA DA SILVA LIMA **** KARINA CHAMMA DI PIERO
Resumo: Este trabalho tem como objetivo realizar a avaliao clnica de lceras cutneas, em pacientes com insuficincia venosa perifrica e/ou diabetes mellitus. Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes atendidos no ambulatrio reparo de feridas de um hospital universitrio, totalizando 25 pacientes e 35 leses. Os resultados mostram que a maioria era do sexo feminino, entre 60 e 69 anos, com ensino fundamental incompleto, com lceras h mais de um ano e 24% tinham amputao em membro inferior. As leses foram avaliadas em trs momentos: a maioria com profundidade superficial em todas as avaliaes e reduo das profundas parciais; o tecido de granulao foi predominante em todas as avaliaes havendo reduo de esfacelo e necrose, e um aumento progressivo do tecido de epitelizao; o exsudato seroso foi predominante havendo diminuio do serosanguinolento e purulento entre as avaliaes. A maioria das leses (31%) teve reduo de tamanho de 90 a 100% entre a primeira e ltima avaliao. Conclui-se que o cuidado integral ao paciente, a avaliao criteriosa da leso, identificando e minimizando os fatores que retardam o processo cicatricial, ajuda a diminuir o tempo de reparo e as complicaes do indivduo com doena crnica. Palavras Chave: lcera de perna; diabetes mellitus; lcera varicosa; cicatrizao de feridas. Abstract: This study aims to develop the clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing in patients who have Peripheral Venous Insufficiency and/or Diabetes Mellitus. It is a quantitative, prospective and descriptive study involving patients attended at the ambulatory repair of wounds in the University Hospital, with total of 25 patients and 35 injuries. The results show that most patients were female between 60 and 69 years old with incomplete primary education, with ulcers lasting more than one year and 24% of them had a lower limb amputation. The lesions were evaluated on three occasions: most had superficial depth in all assessments and decreased of the partial depth. The granulation tissue was predominant in all assessments; reduction of slough tissue and necrosis and progressive increase of the epithelization tissue; with serous exudate predominance, decrease in serosanguinolent and purulent. Most of the injuries (31%) had reduction in size from 90 to 100% between the first and last assessment. It was concluded that the total care to the patient and a careful evaluation of the injury, focusing on identifying and minimizing the factors that slow the healing process, help to reduce the time to repair and complications of the patients bearers of chronic disease. Keywords: leg ulcer; diabetes mellitus; varicose ulcer; healing.
INTRODUO
As lceras cutneas so leses que surgem a partir de uma interrupo da continuidade de pele e mucosas, ou seja, da ruptura da pele e tecidos adjacentes, acarretando alteraes nos tecidos afetados1. A restaurao da pele ocorre por meio de um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. Este processo pode ser prejudicado por diversos fatores locais ou sistmicos como infeco, baixa perfuso tecidual, corpos estranhos, radioterapia, agentes qumicos, alteraes nutricionais, m oxigenao tecidual, obesidade, idade avanada, medicamentos sistmicos como os antiinflamatrios, estresse, tabagismo, tcnica de curativo inadequada e doenas crnicas de base como diabetes mellitus e insuficincia venosa2. Dentre as enfermidades crnicas que acometem o homem, a insuficincia venosa crnica (IVC) a mais freqente das doenas de etiologia venosa. As lceras venosas so causadas por alteraes teciduais geradas pela dificuldade de oxigenao tecidual decorrente da incompetncia das vlvulas do sistema venoso superficial e/ou profundo. Pode ocorrer devido obstruo do retorno venoso ou refluxo do sangue venoso, ocasionando hipertenso venosa que pode determinar edema e lipodermatoesclerose, caractersticas comuns no portador de insuficincia venosa e que podem interferir no seu tratamento 3. Nos Estados Unidos, o nmero de indivduos acometidos a cada ano maior que 600 mil. Na Sucia, entre quatro e 5% da populao acima de 80 anos apresenta essa patologia, e o custo anual para tratamento dos pacientes com lceras de perna est estimado em 25 milhes de dlares4. No Brasil, a Insuficincia Venosa Crnica, nas suas diversas formas, constitui a 14 causa de afastamento do trabalho5. Em relao ao aparecimento das lceras venosas, sua ocorrncia espontnea ou traumtica com variaes no tamanho e profundidade com curas e recidivas freqentes6. As caractersticas predominantes descritas na literatura so: localizao topogrfica em rea maleolar medial ou lateral (prximo veia safena), em geral de formao nica podendo evoluir nas de longa durao com ulceraes extensas, bordas lisas, irregulares, superficiais, com presena de tecido que pode variar de misto (tecido de granulao e tecido desvitalizado) a vitalizado (granulao com ilhotas de epitelizao) e exsudato em grande quantidade podendo oscilar em caractersitica - seroemtico a seropurulento6. Em relao s patologias que determinam complicaes vasculares, comprometendo micro circulao com diminuio do aporte de oxignio e nutrientes, destaca-se o diabetes mellitus2. De acordo com a Associao Brasileira de Diabetes no Brasil, os diabticos tm um risco 40 vezes maior de serem submetidos a amputaes de membros inferiores do que os que no tm a doena por estar relacionada com a doena vascular perifrica7.
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Oliveira, B. G. R. B.; Arajo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C. As lceras diabticas podem ser divididas em trs tipos: lceras predominantemente neuropticas oriundas da neuropatia, lceras isqumicas devido doena vascular perifrica, ou lceras mistas (neurovascular). Ocorrem quando associada s causas intrnsecas (presso plantar) e extrnsecas (calados inadequados - traumatismos)2. A lcera neuroptica diabtica o tipo mais freqente de mal perfurante plantar localizado ao nvel da 1, 2 ou 5 articulao metatarso-falngica, tem sua origem em traumas por agentes trmicos, qumicos ou mecnico - presso contnua nas reas de perda de sensibilidade, comumente localizadas na regio do calcneo e metatarso. Pode ter incio por uma leso traumtica nos tecidos moles do p, formao de fissuras entre os pododctilos, em reas de pele ressequida ou por calosidade local que normalmente progride para hiperqueratose, fissura e ulcerao6. J nas alteraes neurolgicas os indivduos so expostos a traumas mecnicos ou trmicos, por exemplo, sem que eles notem e se defendam8. O entendimento da etiologia e do processo de reparo fundamental para que os profissionais da rea da sade possam oferecer tratamento e educao para preveno de maneira adequada9. A responsabilidade do enfermeiro no atendimento ao portador de ferida e a eficcia de suas aes esto ligadas ao conhecimento que ele possui nesta rea de atuao. imprescindvel uma atualizao contnua das bases cientficas para a qualidade do atendimento10. Alm disso, a avaliao clinica da leso de grande importncia para obteno de dados que ajudem a nortear os diagnsticos e intervenes de enfermagem auxiliando no tratamento e alcance do sucesso teraputico, alm de prevenir possveis complicaes geradas por doenas pr existentes como o diabetes mellitus e ou insuficincia venosa crnica, melhorando a qualidade de vida do indivduo e sua reinsero na sociedade. Vale lembrar, que para um tratamento efetivo deve-se avaliar a condio geral do cliente, conhecendo a etiologia da ferida e o portador em todos os aspectos: sistmico, social e emocional11. Com isso, tendo em vista os aspectos epidemiolgicos e etiolgicos, observando-se a incidncia, recorrncia e cronicidade destas leses, cabe dizer que se trata de um problema de sade pblica, com abrangncia mundial, morbi-mortalidade significativa e considervel impacto scio- econmico12. Diante disso, esta pesquisa tem como objetivo realizar a avaliao clnica de lceras cutneas em pacientes com insuficincia venosa perifrica e/ou diabetes mellitus. comparecido no mnimo a trs consultas de enfermagem; no ser portador de doena infecto-contagiosa ou ser imunocomprometido e compreender e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi aprovada no Comit de tica do HUAP, conforme a resoluo 196/1996. A coleta de dados foi realizada no perodo entre outubro de 2006 a julho de 2007 mediante a consulta dos registros de enfermagem contidos nos pronturios dos sujeitos do estudo. Foi elaborada uma ficha de coleta de dados constituda por categorias referentes identificao do paciente, dados clnicos e descritivos das leses, registrados em trs avaliaes: avaliao inicial, avaliao intermediria e avaliao final. As tcnicas utilizadas para auxiliar na avaliao das leses foram: medida simples, decalque e fotografia. Os dados foram armazenados em planilha do microsoft excel, categorizados, organizados em grficos e analisados do ponto de vista da proposta do estudo.
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

A clientela atendida no Ambulatrio de Reparo de Feridas, durante o perodo de coleta de dados, somou um total de 82, dos quais 35 atenderam aos critrios de incluso, comparecendo ao total de 196 consultas de enfermagem. Destes 35 pacientes, 10 deles no compareceram ao mnimo de trs consultas necessrias para avaliao da cicatrizao das leses sendo, portanto considerados 25 pacientes para fins de tabulao dos dados com um total de 35 leses avaliadas, j que, alguns destes possuam mais de uma leso cutnea. Os resultados da pesquisa apontaram que a maior parte da amostra do sexo feminino (56%), com idade entre 60 e 69 anos (36%), ensino fundamental incompleto (52%), residentes de Niteri (56%), portadores de diabetes mellitus (88%) e hipertenso arterial (84%), acometidos de lcera diabtica (74%) nos ps (54%) causada por traumas diversos (57%), com mais de um ano de aparecimento (36%), sendo que 24% tinham amputao em membro inferior j como complicao da evoluo dessas feridas. Para classificar as leses de acordo com sua profundidade, o seguinte critrio foi adotado: superficial (atinge apenas a epiderme e derme), profunda parcial (atinge at o subcutneo), profunda total (atinge o tecido muscular e estruturas adjacentes como ossos, cartilagens e tendes) e ausente (sem profundidade)13. Figura 1 - Distribuio do percentual das leses de acordo com a profundidade
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes ambulatoriais, portadores de lceras atendidos no Ambulatrio de Reparo de Feridas do Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP) em Niteri/RJ, atendendo aos seguintes critrios de incluso: ter mais de 18 anos; apresentar lcera cutnea; ter diagnstico mdico de diabetes mellitus e/ou insuficincia venosa crnica; estar em acompanhamento ambulatorial; ter
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Avaliao clnica de lceras cutneas em cicatrizao: um estudo prospectivo Conforme pode ser visto na figura 1, a maioria das leses tinha profundidade superficial em todas as avaliaes (60%, 83%, 65%). Houve reduo das leses profundas parciais (39% para 17% e depois 6%) e o surgimento de leses sem profundidade (24%) na ltima avaliao. As leses profundas totais apareceram somente na primeira avaliao com percentual de 6%. A reduo das leses profundas e o aumento das superficiais revelam que os leitos das leses foram preenchidos gradativamente por tecido de granulao na fase proliferativa passando a serem superficiais, e o aumento de leses sem profundidade refere-se aquelas fechadas na fase de maturao, revelando a evoluo do processo de cicatrizao durante o tratamento e acompanhamento ambulatorial. As lceras venosas, so em geral superficiais e quando profundas, so mais dolorosas principalmente aquelas localizadas prximas ao malolo. O leito das leses venosas pode ser raso e raramente apresenta escara necrtica ou exposio de tendo. Pode ser observado inicialmente um leito amarelado, que por meio de um tratamento adequado geralmente evolui para uma base saudvel de tecido de granulao2,6. Concomitantemente com a profundidade, a caracterstica do tecido presente na ferida tambm pode ser considerado como um importante indicador do estgio da cicatrizao alcanado ou de complicaes que possam retardar o processo de cicatrizao14. Figura 2 - Distribuio percentual das leses de acordo com o tipo de tecido encontrado nutrientes para o crescimento bacteriano, alm de inibir a fagocitose e destruio bacteriana2. Em relao ao tecido necrtico, a maior freqncia foi primeira avaliao com 29% regredindo para 14% e 3% nas avaliaes posteriores. A reduo do tecido necrtico um fator importante, pois a presena de necrose retarda o processo de cicatrizao e predispe o aparecimento de colonizao a infeco na ferida, j que funciona como um meio de cultura para microorganismos13. Na primeira avaliao, o tecido queratinizado segue com o mesmo valor da avaliao intermediria, 26% e depois reduz para 20%. Este tecido corresponde ao desenvolvimento hiperceratose que o espessamento do estrato crneo frequentemente associado com alteraes qualitativas da queratina15. Houve aumento de tecido de epitelizao nas trs avaliaes de 3% para 20%, e depois 49%; correspondendo s leses fechadas e cicatrizadas, ou seja, na fase final de maturao. Na fase proliferativa ocorre a epitelizao, onde as bordas da ferida se aproximam reduzindo a superfcie pela migrao de clulas epiteliais que vo da periferia para o leito de aspecto fino e rseo. Acontece somente sob o tecido de granulao e meio mido (facilita a migrao celular)2. Figura 3 - Distribuio percentual do tipo de exsudato encontrado nas leses
Quanto ao tipo de tecido presente nas leses, conforme apresentado na figura 2, em todas as avaliaes, houve predomnio de tecido de granulao com um crescente aumento deste da primeira (60%), para a intermediria (89%) e ltima avaliao (60%). O tecido de granulao um tecido vermelho vivo, brilhante, com aspecto saudvel, composto basicamente por vasos sanguneos neoformados, edema e infiltrado inflamatrio. Sua formao ocorre na segunda fase proliferativa de cicatrizao, onde ocorre deposio de fibras de colgeno e intensa angiognese da periferia em direo ao leito da leso13. Em relao ao tecido desvitalizado - esfacelo houve reduo nas trs avaliaes, 54% para 37% e depois 34%. Este tecido composto por clulas mortas que se acumulam no exsudato, relacionado muitas vezes com o estgio final do processo inflamatrio correspondente fase inicial do processo de cicatrizao10. Ele favorece a instalao de infeco ao fornecer
Ao observarmos os dados apresentados na figura 3, o exsudato seroso aparece como o mais freqente nas trs avaliaes (39%, 69% e 54%). O percentual de leses que drenam exsudato purulento foi reduzido a cada avaliao de 26% para 14% e depois 6%, assim como o serosanguinolento de 29% para 11% e depois 6%. Na ltima avaliao, um novo cone se fez presente, o exsudato ausente (34%) representando as leses que cicatrizaram, restando apenas tecido epitelizado sem soluo de continuidade. A presena de exsudato no leito da ferida uma reao natural do processo de cicatrizao, freqente na fase inflamatria, causado pelo extravasamento de plasma em decorrncia da vasodilatao dos pequenos vasos13. O exsudato seroso plasmtico, aquoso, transparente, sendo observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas10. O exsudato serosanguinolento pode indicar leso vascular de vasos recm formados e frgeis que esto surgindo pelo processo de cicatrizao, o que significa que as leses esto vascularizadas recebendo aporte sangneo necessrio para reparao tecidual.
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Oliveira, B. G. R. B.; Arajo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C. J o exsudato purulento, pode representar o processo fisiolgico da fase inflamatria, onde eventualmente pode ocorrer a formao de pus ou um indicador de infeco no caso de sinais sistmicos - febre, calfrios e na presena de resultados complementares compatveis, como leucocitose e cultura positiva para germes10. Em relao ao tamanho das leses, todas evoluram com reduo de tamanho, sendo que a maioria (31%) reduziu 90 a 100% do tamanho entre a primeira e a ltima avaliao, mostrando boa evoluo e cicatrizao em relao ao tratamento realizado. Vale lembrar que durante a observao clnica das feridas, os enfermeiros devem avaliar alm do tamanho, a qualidade tecidual, pois apesar da reduo da rea lesada ser utilizada no julgamento da evoluo da ferida, s vezes o aumento de sua extenso aps desbridamento, pode indicar melhora da caracterstica da leso pela remoo do tecido desvitalizado, ou seja, maior viabilidade tecidual14. Quanto ao tamanho das leses, a maioria das leses diabticas e venosas possuam tamanho entre 1-9 cm2, sendo as diabticas com percentual muito maior de 68% em relao s venosas com 6%. As leses venosas se mostraram maiores que as diabticas, havendo leses com tamanho de at entre 80 e 89 cm2, confirmando a literatura que diz que as lceras venosas quando no tratadas podem evoluir muito em extenso, envolvendo toda a perna2. Nesse estudo, pode-se observar que quando a metodologia do processo de avaliao ocorre de forma sistemtica desde o diagnstico e prognstico de enfermagem do portador de ferida vascular e ou diabtica at o seu tratamento e preveno, determina maior possibilidade de sucesso do cuidado estabelecido e, portanto tende a diminurem recidivas e ou complicaes, como por exemplo, infeces sistmicas, amputaes e bito. Por isso, a necessidade de capacitar e atualizar cada vez mais profissionais de enfermagem no atendimento a essa populao, desde a preveno at a reabilitao, pois apresentam caractersticas e demandas especficas, as quais devem ser compreendidas, resolvidas e ou encaminhadas na lgica do sistema nico de sade (SUS), respeitando a hierarquizao dos problemas e nveis de assistncia.
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CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa possibilitou mostrar a evoluo satisfatria da cicatrizao de 35 leses crnicas computadas nos pacientes portadores de insuficincia venosa e ou diabetes mellitus. O progresso das fazes de cicatrizao e recuperao das leses refletiu a importncia de um acompanhamento especializado e contnuo a essa populao. Vale ressaltar, que a presena de doenas crnicas, necessidade de tratamentos especficos, idade avanada e dificuldades socioeconmicas constituem fatores que devem ser considerados na avaliao da enfermagem, pois podem interferir na qualidade de vida desses clientes portadores de feridas crnicas16. Portanto uma avaliao integral do paciente em busca de fatores que retardam o processo cicatricial pode auxiliar na diminuio do tempo de reparo da leso e aumentar as chances de cura10.
NOTA ____________________________________________________
* Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela UFRJ. Professora Adjunta do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administrao da UFF. ** Enfermeira, Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica aos moldes de residncia da Marinha do Brasil/UNIRIO. *** Enfermeira, Mestre em Patologia Clnica pela UFF. **** Mestre em Sade Coletiva pela FIOCRUZ/IFF, Especialista em Enfermagem Dermatolgica e Esttica pela UGF e Membro da Comisso de Mtodos Relacionados Integridade da Pele (COMEIP)/HUCFF/UFRJ. Trabalho extrado do projeto de pesquisa financiado pelo CNPq/PIBIC e desenvolvido pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa no Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP). Inscrito na Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-graduao/Universidade Federal Fluminense- UFF- Rio de Janeiro (RJ), Brasil
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Aspectos etiolgicos, epidemiolgicos e fisiopatolgicos das feridas causadas por hipertenso venosa
Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension
* GISELE CHICONE ** VIVIANE FERNANDES CARVALHO
Resumo: As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalncia e um alto impacto socioeconmico e tm como denominador comum, em sua maioria, a insuficincia venosa crnica (IVC). A prevalncia aumenta com a idade, nmero de gestaes, mais frequente em mulheres do que homens. Embora a IVC seja uma afeco comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante, sendo responsvel pela perda de 6 milhes de dias de trabalho nos Estados Unidos devido s complicaes da IVC. Para se evitar as complicaes e diminuir os custos com tratamento e preveno da recidiva necessrio que os profissionais da rea da sade se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e tambm do tratamento. Assim, este artigo teve como objetivo fazer uma reviso acerca dos principais aspectos relacionados origem, perfil epidemiolgico e fisiopatologia destas feridas. Palavras Chave: lcera varicosa, Etiologia, Epidemiologia, Patologia. Abstract: The venous wounds have a high prevalence and a high socioeconomic impact and have as common denominator, in most cases, chronic venous insufficiency (CVI). The prevalence increases with age, number of pregnancies, is more common in women than men. Although CVI is a common condition and low mortality, has significant morbidity and is responsible for loss of 6 million days of work in the United States due to complications of CVI. To avoid complications and reduce the costs of treatment and prevention of relapse is necessary that health professionals strive to improve the understanding of the pathophysiology and treatment also. Thus, this article aims to review of the main aspects related to the origin, epidemiology and pathophysiology of these injuries. Keywords: Varicose Ulcer, Etiology, Epidemiology, Pathology. profundo e ainda fstulas arteriovenosas podem predispor o aparecimento da IVC 2,4. Clculos por estimativa mostram que 5 a 8% da populao mundial apresentam doena vascular venosa e que 1% sofre com a lcera venosa. Estudo realizado no municpio de Botucatu em So Paulo com 1755 pessoas acima de 15 anos de idade, estimou a prevalncia de 1,5% de casos mais severos de IVC com lcera venosa aberta ou cicatrizada. Essa estimativa foi baseada em achados de um estudo de prevalncia de doenas venosas crnicas em pessoas atendidas por outras doenas que no afeco dos membros inferiores, realizado em um Centro de Sade Escola da mesma cidade . A prevalncia aumenta com a idade, nmero de gestaes, mais frequente em mulheres do que homens2,5,8. Estes elevados ndices de portadores de feridas venosas est acompanhada substancialmente por custos no sistema de sade, perfazendo alto impacto socioeconmico em cuidados mdicos, dias de trabalho perdidos e reduo da qualidade de vida. Embora a IVC seja uma afeco comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante4, sendo responsvel pela perda de 6 milhes de dias de trabalho nos Estados Unidos devido s complicaes da IVC . Aproximadamente 30% dos que necessitam de ajuda previdenciria ou dos cofres pblicos apresentam lceras venosas. Nos EUA, o custo mdio por paciente/ms est em torno de 925 dlares, o que representa um total de 90 milhes de dlares por ms dos cofres pblicos. Esse nmero financeiro no considera o tempo de afastamento do trabalho e nem a dor apresentada pelos pacientes . Para se evitar as complicaes e diminuir os custos com tratamento e preveno da recidiva necessrio que os profissionais da rea da sade se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e tambm do tratamento. A lcera venosa geralmente ocasionada pela hipertenso venosa nos MMII. A drenagem sangunea dos membros inferiores feita por coletores venosos que se distribuem em dois sistemas, o superficial e o profundo, os quais se conectam atravs de veias perfurantes ou comunicantes 1,4,12. Esse retorno sanguneo centrpeto, aferente, em direo ao corao, o qual feito atravs das veias ilacas externa e comum, pela veia cava inferior4. As paredes venosas so compostas de trs camadas ou tnicas: a interna ou endotelial, a mdia ou muscular e a externa ou adventcia. A camada mdia apresenta- se formadas por fibras musculares de msculo liso, fibras elsticas e, principalmente, por fibras de colgeno. A menor espessura dessa camada mdia que determina o quo delgada ser a parede venosa, que sofre variao dependendo de sua localizao, sendo que nos membros inferiores pode ter de 40% a 50% de msculo liso e quanto mais distal, maior ser a espessura da parede da veia4. As vlvulas so formadas por pregas de endotlio que possuem um arcabouo conjuntivo constitudo de fibras elsticas e de colgeno. H fibras musculares lisas na base de implantao da parede venosa, que lhe atribuem capacidade de contrao. So compostas de duas valvas ou cspides, com forma semilunar, que abrem somente atravs do sistema
INTRODUO
As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalncia e um alto impacto socioeconmico. Representam de 70 a 90% das leses localizadas nos membros inferiores (MMII) , , e tm como denominador comum, em sua maioria, a insuficincia venosa crnica (IVC). A IVC um conjunto de alteraes que ocorrem na pele e no tecido subcutneo, principalmente nos MMII, devido hipertenso venosa prolongada, geralmente ocasionada por uma insuficincia valvular e/ou obstruo venosa. Essas alteraes so edema, hiperpigmentao ou dermatite ocre, eczema, erisipela, lipodermatoesclerose e a prpria lcera venosa 4,5. A trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes primrias ou essenciais de longa durao, hipoplasia ou displasia das veias ou das vlvulas venosas do sistema
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Chicone, G.; Carvalho, V. F. venoso profundo, permitindo um fluxo sempre em direo ceflica, no sentido hemodinmico da corrente sangunea, impedindo o refluxo sanguneo1,4. O fluxo sanguneo direcionado ao corao principalmente pela ao do bombeamento dos msculos da panturrilha. Em posio ereta, em repouso, a presso hidrosttica nos sistemas superficial e profundo de aproximadamente 80 mmHg. Durante a deambulao h a contrao dos msculos da panturrilha, as veias do sistema profundo so comprimidas, impulsionando o sangue em sentido hemodinmico. As vlvulas se fecham aps a passagem do sangue, impedindo o fluxo retrgrado e conseqentemente a transmisso de alta presso para o sistema superficial. Quando h o esvaziamento do sistema profundo, h o relaxamento da musculatura e ocorre uma queda abrupta da presso venosa profunda em torno de 0-10 mmHg, permitindo que as vlvulas se abram e conduzam o fluxo sanguneo do sistema venoso superficial para o profundo1,4. Em pacientes com insuficincia venosa esta srie de eventos no ocorre. Isto pode ser devido trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes primrias ou essenciais de longa durao, disfuno valvar, anomalia da bomba muscular da panturrilha, hipoplasia ou displasia das veias ou das vlvulas venosas do sistema profundo, ou fstulas arteriovenosas 2,4,10. Nos pacientes com doena venosa, durante o exerccio, a presso nas veias profundas no sofre uma diminuio como no paciente sadio, ocasionando uma hipertenso nesse sistema. Essa hipertenso ser transmitida as veias comunicantes ou perfurantes e conseqentemente ao sistema superficial ocasionando a ulcerao . O mecanismo exato da formao da ferida pela hipertenso venosa ainda permanece obscuro. Entretanto, algumas teorias tm sido propostas e atualmente h duas mais discutidas, as quais relacionam a IVC com anormalidades microcirculatrias e resposta antiinflamatria. Em 1982, baseados em estudos histolgicos de pele com lipodermatoesclerose, Browse e Burnard, proporam a teoria dos cuffs de fibrina pericapilar e anormalidades fibrinolticas. Essa teoria explica que a manuteno da hipertenso venosa pode distender as paredes do capilar aumentando ou alargando os poros endoteliais, permitindo que macromolculas como o fibrinognio escapem para o fluido intersticial. Essa fuga do fibrinognio se polimeriza formando complexos insolveis de fibrina no espao extravascular. A fibrina depositada ao redor dos capilares forma uma barreira que impede a troca de nutrientes e oxignio, promovendo isquemia, morte celular e a ulcerao. Outros autores investigaram esses cuffs de fibrina e descobriram que durante a ocorrncia da lcera venosa eles se mantm presentes e alargados, porm no impedem a difuso de nutrientes e oxignio . Outra teoria foi proposta, a do aprisionamento das clulas brancas sanguneas, na qual Coleridge Smith et al , na qual a hipertenso venosa, em posio ortosttica, pode ocasionar uma diminuio da perfuso capilar, reduzindo o fluxo levando a um aprisionamento de leuccitos. Esses leuccitos presos liberam mediadores como citocinas, enzimas proteolticas e radicais livres, que causam dano capilar, tornando-os mais permeveis e alargados. Alm disso esses leuccitos tambm liberam fator de necrose tumoral , o qual diminui a atividade fibrinoltica, ocasionando maior depsito de fibrina. Isso resultaria em reas de isquemia ao redor da ala capilar5,15. Essa teoria tem sido criticada, pois no se sabe se o aprisionamento de leuccitos estava causando um processo inflamatrio local ou secundrio a ela2. Figura 1 - Esquema da teoria do aprisionamento das clulas brancas.
Extrado de Leach, 2004.
Falanga e Eaglstein propuseram que a hipertenso venosa leva liberao de macromolculas como o fibrinognio e a -macroglobulina para a derme e tecido subcutneo, prendendo (trap) fatores de crescimento e outras substncias necessrias manuteno da integridade da pele e do reparo tecidual. Essas macromolculas podem causar uma inibio do fator de crescimento transformar (TGF-), fazendo com que no haja a manuteno da integridade tecidual e cicatrizao. Esta teoria est fundamentada por estudos que mostram que na lcera venosa crnica h um aumento de enzimas proteolticas e inibidores do da proliferao de fatores de crescimento e dos fibroblastos, queratincitos e clulas endoteliais, que so extremamente importantes para o reparo tecidual 2,5,11. Alm disso, em feridas crnicas, como as lceras venosas, o fibroblasto senescente pode contribuir para o atraso na cicatrizao. Alguns estudos feitos com pacientes portadores de lceras venosas apresentam prematuramente fibroblastos senescentes e h uma relao importante entre a senescncia dos fibroblastos e o tempo de reparo tecidual. Em bipsias feitas de lceras venosas, quando os achados na populao de fibroblastos so em torno de 15% ou mais de clulas senescentes ocorre um prejuzo no tempo de fechamento da leso. Essa senescncia pode induzir estressores no microambiente da leso, como stress oxidativo e citocinas proinflamatrias, tambm chamados de indutores estressantes de senescncia prematura , . Durante o processo de cura h liberao de fatores pro - inflamatrios que tm suas funes bem definidas, porm quando essa ferida se torna crnica h aumento desses agentes no exsudato, os quais apresentam um papel invertido, degradando fatores de crescimento, diminuindo a deposio da matriz extracelular e prejudicando o reparo tecidual. Esses agentes na realidade so considerados como biomarcardores, que so todas as substncias que possuam capacidade de medir e avaliar objetivamente, sendo um processo biolgico normal, processos patognicos ou respostas farmacolgicas a uma interveno teraputica . O objetivo do tratamento das lceras de insuficincia venosa reverter ou minimizar os efeitos da hipertenso venosa. E esto associados reduo do edema, aliviar a dor, cicatrizar as leses, estabelecer o retorno venoso, melhorar a lipodermatoesclerose e prevenir a recidiva da ferida1. O repouso associado elevao dos membros seria importante para restabelecer o fluxo sanguneo e diminuir as complicaes da hipertenso venosa, porm impraticvel que o paciente faa repouso vrias vezes ao dia. Para tanto necessrio a utilizao de terapias que consigam a melhora do reparo tecidual da leso e diminua as taxas de reincidncia.
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Aspectos etiolgicos, epidemiolgicos e fisiopatolgicos das feridas causadas por hipertenso venosa O tratamento essencial das lceras venosas a partir das bandagens de alta compresso sustentadas e graduadas, que agem diminuindo a hipertenso venosa nas veias dos sistemas superficiais e profundos dos membros inferiores, ocasionando melhora das taxas de cicatrizao, diminuio de edema, reduo da sensao de peso nas pernas e melhora da nutrio local . Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) a primeira opo de tratamento para lceras venosas no complicadas o uso de sistemas de alta compresso graduada3. Uma recente metaanlise foi elaborada para saber se a aplicao de bandagens ou meias de compresso ajudam na cicatrizao das feridas e qual terapia de compresso seria mais efetiva para o tratamento para lceras venosas. Esse estudo constatou que a compresso aumenta as taxas de cicatrizao comparada com a no-compresso e os sistemas de multicamadas so mais efetivos que os monocomponentes, sendo que sistemas multicamadas que contm uma bandagem elstica apresentam mais efetividade do que os compostos principalmente de constituintes inelsticos . Baseado em evidencias cientficas, Bolton verificou que a compresso promove melhores taxas de cicatrizao do que a no compresso e que modalidades multicamadas elsticas so mais efetivas que as inelsticas, tendo encontrado nvel de evidncia A para os achados em questo. Neste mesmo estudo no foi encontrado diferena estatisticamente significante entre as modalidades de multicamadas elsticas de alta compresso de 2, 3 ou 4 camadas, apenas que h um estudo clinico controlado randomizado que demonstra haver diferena estatisticamente significante entre as terapias de 3 e 4 camadas, no qual a de 3 apresenta taxas de cicatrizao maiores em tempo menor . As lceras venosas podem levar um longo tempo para cicatrizar, em torno de semanas ou meses, ocasionando estresse, reduo da qualidade de vida, desconforto para o paciente, e aumento de custos com cuidados sade. Os custos do tratamento de feridas tem se mostrado elevado e eles aumentam ainda mais quando no h um padro de tratamento estabelecido e profissional no capacitado para realiz-los. De modo geral, a prtica baseada em evidencia ainda no est incorporada pela maioria dos profissionais da sade que so responsveis pelo tratamento de feridas. Um estudo realizado no Reino Unido e na Sucia acompanhou pacientes durante um ano e avaliou os custos de lceras venosas na primeira fase de surgimento, acompanhou o perodo em que o paciente no apresentou recidiva e o terceiro momento foi avaliado o tratamento da recidiva, e foi possvel demonstrar que os custos por paciente em um ano de tratamento podem variar de 1332 a 2585 na Sucia e 814 a 1994 no Reino Unido . O custo do tratamento de lceras venosas tambm pode ser aumentado quanto maior forem as trocas semanais de dispositivos/ curativos. Tennvall & Hjelmgren mostraram que um dos motivos do tratamento na Sucia ser mais elevado do que no Reino Unido pode estar associado a alta freqncia de trocas de curativos ( 2,65 e 1,53 trocas/semana respectivamente) e o tempo despendido pelos profissionais de sade (40minutos x 30 minutos). Isso demonstra que as coberturas que permanecem por mais tempo na leso podem ter um custo menor no final do tratamento. Portanto, o tratamento precisa ser mais eficaz, adquirindo o fechamento em perodo de tempo adequado sem que haja comprometimento da funo e de uma morbidade significativa24. Ao mesmo tempo importante verificar quais os efeitos locais e histolgicos ocasionados pela terapia de compresso elstica multicamadas, se h diminuio dos valores dos biomarcadores, diminuindo os efeitos danosos e conseqentemente direcionando melhor a prtica do cuidado dirio do paciente portador de lcera venosa crnica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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NOTA ____________________________________________________
1 Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Estomaterapia. Aluna do Programa de Ps-graduao em Enfermagem (nvel Mestrado) da Universidade Guarulhos. 2 Enfermeira. Doutora em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professora do Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Guarulhos.
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Prevalence of pressure ulcers: a systematic review
* MARIA LUSA VIEIRA ANDRADE DOS SANTOS ** MARIA HELENA DE AGRELA GONALVES JARDIM
qualidade de vida dos doentes e suas famlias, assinalamna como um grave problema de Sade pblica. Dados do estudo de prevalncia nas ilhas da Macarronsia, Madeira, Aores e Canrias5, projectam esta problemtica para uma dimenso entre os 11,7% e os 16,5 %, com nfase para os que, no domiclio necessitam de cuidados de sade. O estudo evidenciou um cenrio em que ter idade a 65 anos (p< 0.036), possuir alto risco de desenvolver uma UPP (p 0.0001), ser incontinente (p 0.0001), usufruir de mudanas posturais irregulares (p 0.0001), e no beneficiar de materiais de preveno (p 0.0001), est correlacionado com sofrer de UPP. Se por um lado s UPP se associa o sofrimento que afecta o indivduo e famlia, bem como os elevados custos que impregnam os contextos assistenciais em pleno Sculo XXI, por outro lado indicia-se a preveno como a atitude fundamental face ao cuidar da pessoa com risco de UPP6. A maioria das lceras de presso (95%) pode ser evitada7, e h diversas fontes actuais, de fcil acesso, de evidncias para orientar a tomada de decises sobre intervenes adequadas ao alvio da presso na superfcie corporal. Recomendaes para a prtica foram formuladas e orientaes para a preveno de lceras de presso tornaram-se cada vez mais disponveis e ocuparam um lugar especial no agir profissional dos enfermeiros. As UPP so um indicador de baixa qualidade de cuidados de enfermagem.
Resumo: As lceras por presso so uma fonte de debilidade crescente em todos os nveis assistenciais e so motivo de preocupao dos profissionais de sade, nomeadamente dos enfermeiros. Causam sofrimento pessoa e seus familiares e tm efeito dramtico na qualidade de vida dos clientes e na economia do Sistema de Sade. A evidncia cientfica mostra que 95% das lceras podem ser prevenidas, pelo que a abordagem fundamental a preveno. O presente artigo procurou um acompanhamento mais prximo das publicaes sobre o tema, realizados por enfermeiros no perodo de 2005 -2011. A reviso sistemtica da literatura, cinge-se s publicaes na interface EBSCOhost. Palavras Chave: lceras por presso; Preveno das lceras por presso. Abstract: The pressure ulcers are a recognized source of increased debilitation at all levels of care, and are a concern of health professionals, particularly the nurses. These caused suffering of the person and their family and have dramatic effect in quality of life of clients and on Health System economy. Scientific evidence shows that 95% of ulcers can be prevented, so the fundamental approach is the prevention. This paper aimed a closer monitoring of the publications on the subject, conducted by nurses in the period 2005 -2011. The systematic review of the literature confines itself at publications in EBSCOhost interface. Keywords: Pressure ulcers; pressure ulcers prevention.
OPO METODOLOGICA
INTRODUO
As lceras por presso (UPP) so definidas como reas localizadas de morte celular, localizadas na pele e nos tecidos subjacentes,que se desenvolvem quando o tecido mole comprimido, entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por perodo de tempo prolongado1. Os indivduos mais susceptveis a este tipo de leso tecidular so, portanto, os que se encontram imveis, confinados a uma cama ou a uma cadeira de rodas. Porm a populao alvo no se restringe aos idosos, mas a toda a pessoa cuja percepo sensorial esteja comprometida, ou seja, aqueles no-aptos a detectar sensaes que indiquem a necessidade de mudana de posio, como os indivduos com paralisia, em coma, submetidos s cirurgias de grande porte, ps-traumas em sedao ou aqueles sob restrio mecnica com aparelhos gessados ou com traces ortopdicas. Todos esses factores desencadeiam acentuada restrio da mobilidade corporal, favorecendo o aparecimento das UPP. A elevada prevalncia de lceras por presso no actual contexto dos cuidados de sade2-5 e o seu impacto na
Com o intuito de sistematizar o estado do conhecimento sobre a preveno das lceras por presso, levou-se a efeito um trabalho orientado pelos princpios de reviso sistemtica de literatura. Para o efeito, e tomando em considerao as indicaes de Paterson et al8 e de Jones9, formulou-se uma questo de investigao que constituiu elemento orientador de toda a pesquisa: Qual a expresso que os estudos empricos sobre preveno das UPP assume nos ltimos 6 anos (2005-2011)? Tendo como objectivo analisar artigos relacionados sobre preveno das lceras por presso publicados em revistas indexadas no perodo de 2005-2011, optou-se como estratgia de colheita de dados a pesquisa electrnica segundo os seguintes critrios: artigos escritos por enfermeiros; texto completo disponvel e analisado por especialistas. A opo por artigos escritos por enfermeiros no mbito da preveno das UPP, prendeu-se com o nosso interesse em tornar visvel o conhecimento e a preocupao dos enfermeiros em banir esta problemtica dos vrios nveis assistenciais. A pesquisa electronica foi desenvolvida na interface EBSCOhost nas bases de dados - CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; MedicLatina;Health Technology Assessments;
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Prevalncia das lceras por presso: uma reviso sistemtica Academic Search Complete; NHS Economic Evaluation Database; Regional Business News; ERIC; Business Source Complete, em Julho de 2011. ferramenta de pesquisa essencial literatura de sade na rea de enfermagem. Aps a aplicao dos critrios de excluso integraram a amostra 36 artigos. Destes, 5 foram desprezados por estarem duplicados (Fig.2).
DESCOBERTAS
O resultado da pesquisa por ttulo, com as palavraschave Pressure ulcer and Prevention, revelou, para o perodo de 2005-2011, um total de 419 referncias, distribudas por cinco importantes bases de dados. Em proporo ao total de artigos do mesmo gnero publicados no perodo de 1987 2011 (n=691), podemos inferir que nos ltimos 5 anos e meio publicaram-se cerca de 60% dos mesmos (Fig.1).
Fig.1 Distribuio dos artigos empricos relacionados sobre lceras por presso e preveno segundo a interface EBSCOhost.
Fig.2 Distribuio dos artigos empricos que verso sobre UPP & Preveno, no perodo de 2005-2011.
A base de dados CINAHL com texto completo mostrou-se a mais abrangente fonte dos artigos de enfermagem indexados e fornece textos completos revistos por especialistas. Podemos supor que a CINAHL Plus com texto completo ser uma
O potencial amostral inicial ficou assim reduzido a 31 artigos que consideramos vlidos para anlise. Os artigos seleccionados e os dados relativos aos seus autores, ano, assuntos chave e principais resultados encontram-se resumidos na tabela 1.
Tabela1 - Distribuio dos artigos publicados sobre preveno de UPP de 2005 a 2011 por Autor/Ttulo/Objectivo e Assuntos chave
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Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G.
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DISCUSSO DOS DADOS

No que diz respeito ao ano da publicao, constatou-se que o maior volume de publicaes (29%) ocorreu em 2009.
Fig. 3 Distribuio das publicaes por ano
Pela anlise de contedo dos resumos dos artigos publicados no perodo em estudo, delinearam-se trs eixos de pesquisa, nomeadamente conhecimento, evidncias cientficas e guidelines para a preveno das UPP. Advogar a preveno das UPP envolve saberes tericos e prticos que consolidem a adeso a medidas ou directrizes preventivas. Deste modo avaliar o que os enfermeiros e auxiliares de Enfermagem conhecem sobre a preveno das UPP (14,20) a implementao de programas educacionais (12, 28, 33, 34), a reflexo sobre as prticas (15, 36, 37) e sistemas de auditoria (23, 27, 32) foram estudados e demonstraram a sua influncia sobre as mudanas da prtica, quer em Hospitais quer em Lares, que potenciam a preveno das UPP. Verificou-se ainda uma preocupao com os conhecimentos do prprio cliente bem como dos familiares (18), visto muitas pessoas serem cuidadas em casa e no procuram orientao profissional atempada.
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Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G. Constatou-se ainda, o interesse dirigido adeso dos enfermeiros s directrizes de preveno e participao dos cuidadores informais para a preveno das UPP ao nvel dos cuidados no domiclio26, bem como um interesse sobre a qualidade da documentao existente13, 19, protocolos e livros didcticos respectivamente. Considerando por evidncia, tudo aquilo que pode ser usado para provar que uma determinada afirmao verdadeira ou falsa, classificamos nesta categoria todas as publicaes que tiveram como principal objectivo confirmar achados relacionados com a preveno das UPP. Nesta perspectiva salientou-se as evidncias que apoiam a redistribuio da presso11, o advogar de medidas essenciais, como por exemplo, a comunicao eficaz entre a equipe de sade15, 24, a monitorizao contnua da interface de presso dos pacientes em unidades de cuidados intensivos16, o eritema no branquevel como um indicador para a necessidade de preveno de UPP31, o impacto de um programa de interveno, baseado num manual de boas prticas na atitude dos enfermeiros28, a tomada de deciso dos enfermeiros sobre a preveno29, o uso de escalas de avaliao de risco de UPP6, o estmulo da mudana das prticas dentro das instituies38, e o risco de Upp e as medidas de preveno adequadas39. Por fim, no eixo de publicaes relacionadas com as Guidelines para a preveno das UPP constata-se a existncia de artigos que explicam o modo de implementar linhas orientadoras para a preveno de UPP em lares de idosos10, os aspectos associados s linhas orientadoras da EPUAP/ NEPUAP1 e que o enfermeiro/cuidador deve estar atento17, os princpios da preveno das UPP18, a fundamentao do conceito de dano tecidual e o respectivo controlo dos diferentes factores etiolgicos21, 30, a razo de assumir determinadas abordagens preventivas, como por exemplo a gesto da abordagem esttica22, 23, ou a opo por superfcies de alvio de presso25, 35 foram algumas das linhas de pesquisa relacionadas com as linhas orientadoras de preveno das UPP. Da anlise efectuada emergiu um mapa conceptual (Fig.4) que a propsito das publicaes sobre preveno das UPP realizadas por enfermeiros, localiza os principais focos de estudo.
Fig. 4 - Mapa conceptual
CONCLUSO
Das publicaes efectuadas, nos ltimos cinco anos e meio, sobre a preveno das UPP os enfermeiros apresentamse responsveis pelo maior volume de artigos. Os principais focos de ateno centram-se ao nvel do conhecimento, das evidncias cientficas e guidelines para a prtica dos cuidados. O conhecimento subjacente s causas das UPP bastante complexo no entanto, parece haver consenso de que estas no se podem formar sem a carga, ou a presso, sobre o tecido. Neste sentido as linhas orientadoras para uma preveno efectiva incidem em seis reas fulcrais: conhecer a etiologia das UPP; avaliar o risco, avaliar a pele, gerir nutrio, mudanas posturais e superfcies de contacto. Os achados enfatizam o
deficit de conhecimento dos profissionais de sade e a fraca adeso s medidas de preveno apesar da mesma ser uma prioridade em todos os nveis assistncias. necessrio instruir os clientes e familiares para a preveno das UPP. A superviso das prticas clnicas, mostrou-se uma ferramenta til para melhorar os padres de qualidade de cuidados e promover mudanas positivas face preveno das UPP. Os achados levam-nos a acreditar que um acompanhamento mais prximo da prestao de cuidados refora a qualidade dos cuidados e potencialmente reduz a incidncia de UPP. A evidncia cientfica tem vindo a consolidar saberes sobre a viabilidade tecidular e determinados preditores de dano como sejam o eritema no branquevel e o risco de UPP,
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Prevalncia das lceras por presso: uma reviso sistemtica avaliado pela escala de Braden. Vrios artigos demonstraram que quando usados como complemento deciso clnica do enfermeiro diminuem a incidncia das UPP. No entanto, apesar de estarem disponveis, a aplicao na prtica fraca. Destaca-se deste modo o fosso entre investigao e prtica e refora-se a necessidade de estratgias de implementao. Porm, a eficcia de tais estratgias na mudana de atitudes dos enfermeiros na prtica no est totalmente explorada. As guidelines de preveno das UPP, tm dado origem a diversos protocolos de qualidade mdia, fazendo falta um documento sistematizado que aumente a adeso dos profissionais s medidas de preveno. Por outro lado, os livros didcticos, fontes mais utilizadas de conhecimento durante a formao dos enfermeiros, nem sempre esto coerentes com as evidncias cientficas, pelo que enfraquecem os estmulos de mudana dos profissionais e alertam para a necessidade de materiais educativos actualizados. Em sntese podemos afirmar, com base nas evidncias disponveis, que a preveno das UPP deve de ter em conta a pessoa e a susceptibilidade de desenvolver uma UPP, atendendo, por um lado, s suas necessidades de mobilidade e actividade, mudanas posturais, conteno de incontinncia e nutrio, e por outro, gesto da presso nas zonas de proeminncias sseas, atravs de superfcies de contacto dissipadoras ou redutoras da presso. Para o efeito salientase a importncia dos cuidados continuados, da disponibilidade atempada de equipamentos e da concertao de esforos entre os diferentes nveis assistenciais, na implementao de medidas de preveno que incluam programas de auditoria e avaliao das prticas. Considerando o estado da arte, ao nvel da preveno das UPP, leva-nos a pensar, e considerando que cada UPP tem um contexto nico onde concorrem uma multiplicidade de intervenientes, que a aposta em ferramentas inteligentes que apoiem a deciso do enfermeiro so cruciais no desenvolvimento de boas prticas e naturalmente diminuio na incidncia de UPP. H pois que juntar diferentes reas do saber, nomeadamente sade e bio - engenharia e articular esforos em prol de uma interveno efectiva que vise a melhor qualidade de vida daqueles que por razes vrias ficam susceptveis ao desenvolvimento de UPP.
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NOTA ____________________________________________________
* RN, MSc, Universidade da Madeira, lsantos@uma.pt ** RN, MSc, PhD, Universidade da Madeira, hjardim@uma.pt
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Estudo comparativo entre indces genricos e especficos para o paciente grande queimado
Comparative study between generic and specific indexes for the large burned patient
* ALEXANDRE GOLDNER ** VIVIANE FERNANDES DE CARVALHO
Resumo: Nesse artigo os autores discutem qual o melhor ndice de gravidade a ser utilizado na Unidade de Queimadura, os ndices genricos ou os especficos. Palavras Chave: Queimadura, ndices de gravidade, Unidade de Terapia Intensiva. Abstract: In this article the authors discuss what is the best severity index to be used in the Burn Unit of the generic or specific indices. Keywords: Burn, severity indexes, Intensive Care Unit Brasil iniciaram-se na dcada 70, avaliam o desempenho das UTIs e eficincia do tratamento institudo9. A Unidade de Terapia Intensiva de Queimaduras utiliza-se de recursos de alto custo, com tecnologia de ponta e pacientes nos limites de suas capacidades fisiolgicas e necessitam dos ndices de gravidade confiveis10. Com isso, conforme levantamento bibliogrfico verifica-se o uso de ndices de gravidade genrico para o grande queimado e no a padronizao dos ndices especficos, j que alguns estudiosos as desenvolveram. Envolto nesse contexto do cuidado do paciente grande queimado, da complexidade do agravo, houve o despertar em identificar o melhor ndice de gravidade a ser utilizado em Unidade de Terapia Intensiva para Queimadura, se ndices gravidade genricos ou especficos. O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho dos ndices de gravidade Acute Physiologic And Chronic Health Evalution (APACHE II), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II), Logistic Organ Dysfunction Systen (LODS), Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) e FLAMES utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e, no paciente grande queimado.
INTRODUO
A queimadura um tipo de trauma que pode produzir leses nos tecidos orgnicos. Essa injria pode assumir propores variveis que se determina por meio do tempo de exposio e percentual de rea corprea envolvida. A destruio parcial ou total da pele, anexos, msculos, ossos e tendes so fatores que influenciam e determinam o nvel de gravidade, bem como o tipo de tratamento a ser adotado1. As leses por queimaduras moderadas e graves no Brasil contribuem para 40000 solicitaes de internaes e com um ndice de aproximadamente 2400 mortes por ano2. Com o elevado ndice de morbimortalidade em consequncia das causas trmicas, desenvolveram-se reas especficas de atendimento conforme o tipo de instabilidade aguda, hemodinmica, ventilatria, metablica e/ou renal e peculiar ao grande queimado3. A partir de 1983 houve o despertar para a construo de centros especializados denominado centro de terapia intensiva para queimaduras, com objetivo amenizar as complicaes e oferecer tratamento especfico e preventivo 4. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o local de atendimento de pacientes graves, os quais necessitam de monitorizao contnua por meio de equipamentos de alta tecnologia e tambm avaliao constante de equipe especializada5. Com o advento das UTIs e desenvolvimento das tecnologias avanadas de diagnstico e teraputico complexo, a classificao dos pacientes nessas unidades tem sido objeto de estudo nas ltimas dcadas6. Como parmetro de interesse na classificao dos pacientes de UTI, a gravidade da doena tem sido um dos mais ressaltados. Sua importncia ancorada, sobretudo na expectativa de possibilitar avaliao de custos/benefcios e desempenho da UTI, alm de auxiliar na determinao de critrios de admisso e alta dos pacientes7,8. Os ndices de gravidade so classificaes numricas que determinam o quadro clnico apresentado pelo paciente e, avalia a probabilidade de mortalidade e morbidade a partir do quadro patolgico. So os ndices de classificao mais utilizados em Unidade de Terapia Intensiva, os quais no
METODO
O presente estudo foi de carter comparativo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido na Unidade de Queimaduras do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) no perodo de 2005 a 2009. Os critrios de incluso adotados para seleo da amostra do trabalho foram: idade igual ou maior que 18 anos, portador de leso por queimadura com superfcie corprea queimada acima de 20% nas leses de 2 grau e 10% das de 3 grau e at 24 horas de internao na unidade aps a leso por queimadura. Seis instrumentos foram reunidos para direcionar a coleta dos dados, o primeiro para caracterizar o perfil do paciente, bem como o desfecho no perodo de internao na Unidade de Queimaduras, alta ou bito. Outros cinco instrumentos em planilha de Excel foram utilizados para copilar os dados das variveis do ndice de gravidade APACHE II, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES. Os dados que responderam aos ndices de gravidade foram compilados e transcritos a partir da informao do pronturio do paciente que constava anotao da caracterstica fsica, dos sinais vitais, exames de admisso, controle de gases, morbidades, escala de coma, bioqumica e uso de aparelhos mecnicos. A prtica da anotao dos dados do exame fsico, metablicos, sinais vitais, condio neurolgico e de equipamentos especiais de um paciente rotina na Unidade de Terapia Intensiva, bem como na Unidade de Queimaduras a onde foi feito a pesquisa. Para a avaliao do ndice de gravidade genrico APACHE II os quatorzes variveis utilizadas foram: idade, hematcrito, leuccitos, temperatura corprea, presso arterial mdia, frequncia cardaca, frequncia respiratria, valor srico de sdio, valor srico de potssio, concentrao de oxignio, pH
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Prevalncia das lceras por presso: uma reviso sistemtica arterial, valor de creatinina, morbidades e Escala de Glasgow. Para o ndice de gravidade genrico SAPS II os quinzes variveis utilizadas foram: tipo de admisso, doenas crnicas, idade, presso arterial sistlica, batimento cardaco, temperatura, ventilao mecnica ou CPAP (Pa O2/ FIO2 mmHg), total de urina, ureia srica, leuccitos, potssio, bicarbonato e bilirrubina. Esse ndice de gravidade classifica a severidade da doena e, foi elaborado para mensurar a gravidade de pacientes internados em Terapia Intensiva com idade superior de 15 anos, utilizado nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas de internao. O desfecho do resulta entre os nmeros inteiros de 0 a 163 e, com predio de mortalidade prevista entre 0% a 100%. Em relao ao ndice de gravidade genrico LODS os quatorzes variveis em seis sistemas utilizados foram: Sistema Neurolgico Escala de Glasgow, Sistema Cardiovascular batimentos cardacos e presso arterial sistlica, Sistema Renal ureia srica, ureia srica nitrogenada, creatinina e diurese em 24/horas, Sistema Pulmonar presso e concentrao de oxignio em modulo ventilatrio invasivo ou no, Sistema Hematolgico concentrao de clulas brancas e plaquetas no sangue, Sistema Heptico concentrao de bilirrubina e protrombina no sangue. Tambm avalia a probabilidade de morte e tem como mtodo de avaliao a disfuno orgnica nas primeiras 24 horas de internao. O ndice ABSI de gravidade especfico consiste na avaliao de variveis de carter lgico que o paciente portador de injria por queimadura apresenta. As variveis em estudo so o sexo, idade da vtima, presena de leso inalatria, classificao da leso e porcentagem total de rea corprea queimada. O conjunto dessas variveis determina e demonstra o ndice de gravidade e mortalidade. O ndice de gravidade FLAMES foi validado em um estudo com 965 pacientes adultos internados por queimaduras com rea de agresso corprea de diferentes extenses no perodo de 1995 a 2003. A sua medida de gravidade utiliza do resultado de avaliao do APACHE II, concomitantemente com o total da rea corprea atingida, profundidade (grau de queimadura), sexo e finalizando com ndice de mortalidade. Aps a aprovao da Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq (Protocolo n 0345/10), os pronturios que corresponderam ao perodo de estudo foram solicitados Diviso de Arquivo Mdico de Estatstico do hospital, lidos na integra e transcrito aos respectivos instrumentos em sala reservada na unidade. Dos 224 pacientes levantados no perodo de estudo 164 corresponderam aos critrios de incluso sendo a populao total desse estudo. Os 60 pacientes que foram excludos no correspondia a faixa etria, superfcie e profundidade de rea queimada. Para garantia da concordncia entre os ndices de gravidade foi realizado o teste de coeficiente de correlao de Kendall que apresentou o valor do p > 0,0001 assumindo a hiptese de mesma condio de avaliao, porm com variveis diferentes. O coeficiente de correlao de Kendall a medida de concordncia entre dois conjuntos de classificaes relativas a um conjunto de objetos ou experincias, mede-se a diferena entre a probabilidade das classificaes estarem na mesma ordem e a probabilidade estarem em ordens diferentes. Para avaliar o desempenho dos ndices de gravidade foi utiliza a Curva de Receiver Operating Characteristic (ROC), sendo que a sua rea de desempenho dividida entre dois eixos, Sensibilidade e Especificidade e o seu desempenho inicia-se a partir do ponto zero da insero dos eixos. A Sensibilidade de um teste tem a capacidade de identificar os indivduos positivos ao teste entre os verdadeiramente doentes e a Especificidade identifica os indivduos negativos entre aqueles verdadeiramente no doentes, ou seja, elimina a doena, se ausente. Com isso para esse estudo foi adotado o ponto de corte sob a rea da curva ROC que responda ao objetivo do estudo, que avaliar a acurcia do ndice de gravidade que melhor responde para o grande queimado. Para a melhor compreenso dos dados optou-se a avaliao dos ndices de gravidade entre si, em pares genricos, especficos e entre eles. Para os clculos das variveis acima citadas, empregamos os programas Excel verso Windows 7 (Microsoft), e SPSS verso 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA).
RESULTADOS
Teste de Concordncia de Kendall O teste de concordncia de Kendall a avaliao de duas classificaes ou mais em relao a probabilidade para um determinado grupo de experincia ou objeto. Para esse estudo a probabilidade indica se as escalas de predio so iguais ou diferentes para desfecho que a gravidade, ou seja, se o desfecho de um paciente foi alto ndice de gravidade, as demais devero apresentar uma condio bem prxima. Portanto o teste entre as escalas apresentaram concordncia bem prxima, apresentam a mesma condio de avaliao, porm com anlises diferentes. A importncia do teste demonstra que as escalas so compatveis para o estudo, realizam a mesma concordncia ao determinar padres de ndices de gravidade e, viabiliza o estudo. N Kendalls W(a) Chi- Square df Asymp. Sig 5 0.753 613.419 163 .000
QUADRO 1. Coeficiente de Correlao de Kendall dos ndices de gravidade.
Para esse teste o p (valor) foi inferior a 1 que traduz a melhor resposta e concordncia entre as escalas de predio, esse valor o ideal na validao deste estudo e comparao de desempenho entre as escalas de predio, j que apresentam a mesma condio de avaliao, a gravidade do paciente. Acurcia dos ndices de gravidade A curva ROC (Receiver operating characteristic) estuda a acurcia de um teste, se realmente o teste chega prxima a meta esperada, que nesse caso o alto ndice gravidade nos pacientes realmente graves. Para que isso ocorra realizada uma anlise dentro da rea ROC, entre dois eixos distintos de especificidade e sensibilidade. A interpretao da evoluo da curva em sua rea demonstrar se o teste realmente positivo quando se aproxima do eixo da sensibilidade e, se o teste um falso negativo quando se aproxima do eixo da especificidade. Para esse estudo espera-se que os desempenhos das escalas respondem para o paciente verdadeiro grave e no para o falso, indicando acurcia dos ndices em estudo e, principalmente para os ndices especficos para o grande queimado ABSI e FLAMES.
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Goldner A.; Carvalho V. F. Acurcia ndice de gravidade APACHE II, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES. forma constante em sua prtica diria, e contempla somente as condies metablicas e no as repercusses locais da leso do grande queimado e, por isso pode subestimar a gravidade. A subestimao do ndice de gravidade pode interferir na conduta da equipe e por consequncia a probabilidade das leses e morbidades estar elevada. Para isso o ndice de gravidade que dispem das condies metablicas e locais da leso do grande queimado poder ter a melhor acurcia. O ndice de gravidade genrico APACHE II e SAPSII tiveram a melhor acurcia entre esse grupo e apresentaram aproximadamente 30% de erro em sua avaliao. O desempenho desses ndices apresenta melhor acurcia quando as condies metablicas esto presentes. Conforme pesquisas o ndice de gravidade APACHE II apresenta bom desempenho em vrios estudos, porm a superestimao e subestimao esto presentes em alguns e, demonstra a falta relevncia para determinados tipos de condies. A subestimao foi demonstrada no trabalho de 2007 quando avalia o perfil de gravidade do paciente em unidade de terapia intensiva, observou que a estimativa indicada ficou bem abaixo do apresentado, morte estimada de 32,4% e o real 58,2%11. Para os pesquisadores esse ndice de gravidade no sofre alterao importante frente a situaes que possa elevar ou diminuir o ndice de gravidade, sendo nas condies de transferncia, demora no atendimento inicial e determinadas patologias12. Foi observada nesse estudo essa discrepncia na acurcia do ndice, j que os ndices que contemplam as repercusses locais da queimadura responderam melhor ao estudo. Alguns autores descrevem o ndice de gravidade SAPS II como tima opo de ndice de gravidade e, foi proposto para substituir o APACHE, pois considerado um ndice de difcil prtica e complexo, entretanto a sua acurcia para gravidade ainda apresenta melhor percepo13. A rea da curva ROC do ndice de gravidade SAPS II apresentou condio muito prxima ao ndice APACHE II, demonstra que uma boa opo de avaliao para o grande queimado em relao a sua gravidade, entretanto tambm no comtempla as condies especficas do agravo podendo subestimar o desfecho final. O ndice de gravidade LODS no apresentou bom desempenho em relao aos ndices anteriores. No h estudo desse ndice para os pacientes vitimas de queimadura e, sim para as unidades de terapia intensiva que recebam pacientes com alteraes renais e teve um desempenho satisfatrio. Segundo alguns autores esse ndice no muito divulgado e prtica nas unidades de terapia intensiva14. A avaliao do ndice especfico ABSI sob a rea da curva ROC apresentou um desempenho melhor que apresentada pelos ndices genricos, a onde demonstra uma melhor acurcia no desfecho da gravidade. Essa condio responde sobre a importncia do ndice de gravidade em contemplar os fatores locais da queimadura para um desfecho fidedigno. A avaliao das condies especfica da queimadura auxilia para acurcia deste ndice, principalmente por contemplar as condies de leses inalatria que aumenta a probabilidade de gravidade e morte15. O ndice de gravidade especfico FLAMES apresentou a melhor acurcia em sua rea da curva ROC em relao aos ndices de gravidade genricos e especfico. Esse ndice de gravidade apresenta condies favorveis, j que o seu mtodo de avaliao utiliza-se da condio metablica por meio do
ve
QUADRO 2. Demonstrao dos ndices de gravidade APACHEII, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES sobre rea da curva ROC.
Area Under the Curve Test Result Variable(s) APACHE II LODS SAPS II FLAMES ABSI Area 0,7791 0,7482 0,7733 0,8633 0,8324 Std. Error(a) 0,0378 0,0413 0,0398 0,0303 0,0345
p-valor
<0,001
QUADRO 3. Avaliao do desempenho dos ndices de gravidade APACHEII, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES.
O p-valor apresentado entre os ndices na rea Roc foi de < 0,001 e, demonstra que h diferena na acurcia do desfecho para cada desempenho de cada ndice de gravidade genrico e especfico. Os ndices de gravidade APACHE II (AUROC 0,7791) e SAPS II (AUROC 0,7733) apresentaram a melhor acurcia entre os ndices genricos com aproximadamente 77% da rea Roc, no houve diferena estatstica na acurcia entre esses ndices. Entre o ndice de gravidade especfico de melhor desempenho foi o FLAMES (AUROC 0,8633) com aproximadamente 86% da rea Roc. O ndice gravidade especfico ABSI (AUROC 0,8324) apresentou desempenho aproximadamente de 83%, com menor acurcia que o FLAMES, porm com melhor resposta que os ndices de gravidade genricos.
DISCUSSO
O ndice de gravidade uma classificao numrica que identifica a condio clinica do paciente grave, com alterao metablica, sistmica, em uso de aparelhos nos ambientes especializados. Esses ndices tm como objetivo principal quantificar a gravidade do paciente, o risco de morte e favorece na estruturao da equipe para a tomada de deciso. Para o paciente grande queimado identificamos duas alteraes distintas durante instalao da leso, as repercusses metablicas e as locais. Na Unidade de Queimaduras observamos que o ndice de gravidade genrico utilizado de
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Prevalncia das lceras por presso: uma reviso sistemtica ndice APACHE II e das condies locais especficas da leso da queimadura pela avaliao da rea total de queimadura e profundidade. A acurcia deste ndice de gravidade foi extremamente favorvel quando foi validado em 2008, no estudo retrospectivo de (1991 2003) do autor Dr. Manuel Gomez, foram avaliados 378 pacientes vitima de queimadura para o ndice de gravidade FLAMES, APACHE II, MOD, SMITH,s e AGE-RISK. Na avaliao do desempenho destes ndices na rea ROC, o APACHE II foi que apresentou o melhor acurcia dentre as alteraes metablicas e o FLAMES entre o ndice especfico na avaliao das condies metablicas e nas repercusses locais da queimadura.
REFERNCIAS
CONCLUSO
Para alguns autores no existe ndice de gravidade com acurcia ideal, porm a sua aplicabilidade no deve ser ignorada, as avaliao devero ser constante at a padronizao do melhor ndice, conforme o perfil do paciente e unidade. Contudo para esse estudo o FLAMES apresentou a melhor acurcia em relao situao apresentada e populao estudada, sendo indicado como um mtodo ideal para a populao internada em Unidade de Queimadura. Deve ser incentivada e divulgada objetivando a melhor compreenso da gravidade do grande queimado e com isso a melhor tomada de deciso.
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NOTA ____________________________________________________
* Enfermeiro. Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e mestrando na Universidade Guarulhos UNG So Paulo ** Enfermeira. Estomaterapeuta. Doutora em Cincias da Sade. Orientadora do Programa de Mestrado da Universidade Guarulhos UNG So Paulo.
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O uso do brinquedo teraputico por enfermeiros que trabalham em unidade de internao peditrica no Cone Leste Paulista*
The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East Cone
** SIVALDO QUIRINO DE ALMEIDA *** ANA LLONCH SABATES
Resumo: A doena e hospitalizao, geralmente acompanhadas de procedimentos intrusivos e dolorosos constituem experincias altamente estressantes para a criana e sua famlia. Para assistila adequadamente necessrio que o enfermeiro compreenda o que estas situaes significam, reconhea o que a criana pode estar comunicando por meio do seu comportamento e utilize tcnicas adequadas de comunicao e relacionamento. Este estudo teve como objetivo verificar a utilizao do Brinquedo Teraputico por enfermeiros que trabalham em unidades de internao peditrica no Cone Leste Paulista. Trata se de um estudo exploratrio, descritivo, com abordagem quantitativa. A populao foi constituda por 55 enfermeiros. Os resultados mostraram que: o tempo mdio de formao dos enfermeiros foi de 5,57,0 anos e de atuao 3,13,7 anos nas Unidades de Internao Peditrica, 10,90 % dos enfermeiros possuam titulo de especialista em Enfermagem Peditrica; 81% informaram ter adquirido o conhecimento sobre o Brinquedo Teraputico no Curso de Graduao de Enfermagem; 28,75% sabem que o Brinquedo Teraputico auxilia na recuperao sade; 15,00%, facilita o relacionamento enfermeiro/criana, 11,25%, ajuda a explicar os procedimentos e a proporcionar o bem estar fsico, mental e social; 51,9% dos enfermeiros utilizavam o Brinquedo Teraputico no seu cotidiano; 13,53% consideram como dificuldade para a utilizao do Brinquedo Teraputico na sua prtica profissional a falta de capacitao, conscientizao e conhecimento, 9,80% falta de tempo, 8,27% de conhecimento tcnico; 18,80% dos enfermeiros identificaram como facilidades para a utilizao do Brinquedo Teraputico no hospital, a iniciativa do prprio enfermeiro e a aceitao da criana e da famlia. Palavras Chave: brinquedo teraputico; enfermagem peditrica; jogos e brinquedos; criana hospitalizada. Abstract: The illness and hospitalization, usually followed by intrusive and painful procedures constitute in highly stressful experiences for the child and his family. In order to assist him suitably its necessary that the nurse understands what this situations mean, recognize what the child can be communicating by means of his behavior and uses relationship and communication suitable techniques. This study had as a target verifies the utilization of the Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in Paulista East Cone. It deals with an exploratory study, descriptive, with a quantifiable approach. The population was composed by 55 nurses. The results showed that: the nurses formation average time was 5,57,0 years and from 3,13,7 years of performance in the pediatric internment units, 10,90% of the nurses possessed an expertise title in pediatric nursery; 81% informed that they had acquired the knowledge about Therapeutic Play in the Nursery Graduation Course; 28,75% know that the Therapeutic Play helps in the health recovery, 15,00%, facilitates the nurse/ child relationship, 11,25% helps to explain the procedures and the physic, mental and social welfare, 51,90% of the nurses used the Therapeutic Play in their daily performance; 13,53% considered as an obstacle to the Therapeutic Play utilization in their professional performance the lack of capacity, awareness and knowledge, 9,80% lack of time, 8,27% lack of technical knowledge; 18,80% of the nurses identified themselves with facilities for the Therapeutic Play utilization in hospitals, the nurse own initiative and the child and family acceptation. Keywords: therapeutic play; pediatric nursery; games and toys; hospitalized child.
INTRODUO
A hospitalizao na infncia considerada uma situao potencialmente traumtica que pode desencadear o surgimento de angstia, ansiedade e medo diante de uma situao desconhecida ou ameaadora1 bem como levar a reaes emocionais, regresses e repercurtir de forma negativa no comportamento das crianas durante e aps a hospitalizao2 consequncia de uma estrutura cognitiva e psicoemocional em desenvolvimento, de recursos limitados para enfrentar situaes dolorosas e incapacidade para entender o mundo da realidade3. A doena e hospitalizao, geralmente so acompanhadas de procedimentos intrusivos e dolorosos que se constituem em experincias altamente estressantes para a criana, e para assisti-la adequadamente necessrio que o profissional enfermeiro compreenda o que essas situaes significam para a criana, reconhea o que a criana pode estar comunicando por meio do seu comportamento, e utilize tcnicas adequadas de comunicao e relacionamento4. Nesse contexto, o brincar aparece como um recurso importante para ajudar a criana a lidar com a realidade da hospitalizao. Nas unidades de internao peditrica, o brincar estimula a criana a aliviar a ansiedade gerada por experincias difceis e ameaadoras e ajuda a minimizar as preocupaes e temores que envolvem a hospitalizao. Ao brincar, a criana pode ainda compreender as situaes, procedimentos e diagnsticos teraputicos pelos quais passar, favorecendo sua tranquilidade, segurana e aceitao do tratamento, alm de facilitar o convvio harmonioso com os profissionais de sade5.
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O uso do brinquedo teraputico por enfermeiros que trabalham em unidade de internao peditrica no Cone Leste Paulista Neste sentido o brinquedo passa a ser teraputico e para a enfermagem constitui o chamado Brinquedo Teraputico (BT), ferramenta importante para oferecer uma assistncia integrativa criana hospitalizada. O BT conceituado como um brinquedo estruturado que possibilita criana aliviar a ansiedade gerada por experincias atpicas, para sua idade, as quais costumam ser ameaadoras e requerem mais do que recreao, para que sejam resolvidas6, foi classificado em trs modalidades: BT dramtico ou catrtico, que permite a criana dramatizar, com brinquedos, experincias novas difceis de serem verbalizadas e projetar seus sentimentos; BT instrucional, que auxilia a preparar a criana para os procedimentos a fim de ela compreender melhor os eventos ameaadores e clarear conceitos errados e BT capacitador de Funes Fisiolgicas, que estimula a criana a realizar exerccios, tratamentos ou dietas necessrias para a sua sade e bem estar7. Estudos sobre o BT no contexto do cuidar da criana hospitalizada destacam que o BT facilita a exteriorizao de sentimentos, medos, necessidades e crenas, permite a criana compreender o significado da vivencia da doena e hospitalizao, favorece o desenvolvimento, alm de proporcionar catarse e permitir ao profissional enfermeiro melhor avaliao da criana, facilitando assim o planejamento das suas aes 1,6, 8, 9, 10, 11. Os resultados de estudos que utilizaram um protocolo de preparo do pr-escolar para puno venosa utilizando o BT constataram a cooperao da criana sem necessidade de restrio; diminuio do medo ao procedimento; oportunidade de exteriorizar seus sentimentos de mgoa e revolta contra os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os realizaram, e ainda propiciou criana saber o que deve esperar e como pode participar da puno venosa, compreender sua finalidade; envolver-se na situao e estabelecer relao de confiana com o profissional12-13. Corroborando esses achados, estudo experimental, mostrou o efeito do BT no comportamento de crianas hospitalizadas submetidas cirurgia eletiva. As crianas do grupo experimental tornaram-se mais comunicativas, mais atentas, reagiam aos estmulos e passaram a brincar espontaneamente, enquanto as do grupo controle eram mais tensas e menos comunicativas, buscando menos interaes e no respondendo aos estmulos ou solicitaes14. Ao utilizar o BT em crianas durante o curativo cirrgico, observou-se que antes da sesso com o brinquedo vrias crianas mostraram-se assustadas e no cooperavam com a equipe de enfermagem durante os procedimentos realizados, apresentando comportamento protetor e permanecendo calada, mantendo uma expresso facial de medo e tenso muscular. Aps a sesso com o BT, a maioria desses comportamentos era menos frequente e as crianas mostravam-se mais colaborativas, com postura e expresso facial relaxada, sorrindo e brincando e ajudando o profissional de enfermagem espontaneamente15. Nesta perspectiva a utilizao do BT como estratgia de cuidado de enfermagem criana e famlia est ancorada na formao acadmica do enfermeiro16-17, e para legalizar sua prtica profissional o Conselho Federal de Enfermagem COFEN, na sua Resoluo 295/2004, dispe sobre a utilizao da tcnica do BT pelo enfermeiro na assistncia criana e sua famlia18. Este estudo teve como objetivo verificar o uso do BT por enfermeiros que trabalham em unidades de internao peditrica no Cone Leste Paulista.
MTODO
Trata-se de um estudo descritivo, exploratrio, transversal e de campo, com abordagem quantitativa realizado nas instituies hospitalares, filantropicas, pblicas e municipais, localizadas nos municpios que compem a Direo Regional de Sade de Taubat, responsvel por 27 municpios, do Cone Leste Paulista, situados entre o eixo do Rio de Janeiro, So Paulo e Minas Gerais. Sendo que destes 27 municipios nove no possuem hospitais, e seis dos hospitais no possuem Unidade de Internao Peditrica (UIP), perfazendo um total de 15 hospitais que foram locais para esse estudo. A populao estudada foi constituda pelos 55 enfermeiros que trabalhavam nas Unidades de Internao Peditrica dos 15 hospitais selecionados e localizados no Cone Leste Paulista. A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista com formulrio semiestruturado constitudo de duas partes: a primeira destinada ao registro de informaes sobre o perfil dos enfermeiros participantes do estudo. A segunda parte, para o registro das questes relativas ao conhecimento e prtica do BT na assistncia de enfermagem criana hospitalizada. Aps a coleta, os dados foram categorizados e inseridos em uma planilha do programa de computador Excel, dispostos em forma de tabelas e figuras e analisados quantitativamente. Foram utilizados os testes estatsticos de correlao para anlise descritiva das variveis quantitativas, por meio dos softwares: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Taubat-SP (parecer n048/10).
Os dados do perfil sociodemografico dos 55 enfermeiros participantes do estudo foram: media de idade 32,87,0 anos; 92,72% eram enfermeiras; quanto ao estado civil, predominaram os solteiros (48,1%) e os casados (38,9%); o tempo medio de formao foi de 5,57,0 anos; e de atuaao em Unidades de Internaao Pediatrica de 3,13,7 anos; em relaao titulaao 10,90% eram especialistas em Enfermagem Peditrica e nenhum possuia ttulo de mestre ou doutor. A grande maioria dos participantes (90,90%) refiriu conhecer o BT e 81,0% informou ter adquirido esse conhecimento no Curso de Graduao de Enfermagem, 12%, em cursos de PsGraduao e outros 7%, em cursos rpidos de humanizao nas instituies hospitalares. Comparando os resultados desse estudo com os de uma investigao semelhante realizada de 2008, verificase que 60,71% dos enfermeiros dos hospitais de Guarulhos conheceram o BT no Curso de Graduao de Enfermagem19 ao passo que nos enfermeiros do Cone Leste Paulista esse percentual foi de 81% (2010). Entre os dois estudos houve uma diferena de apenas dois anos o que pode sugerir que o ensino do uso do BT no cuidado da criana hospitalizada est cada vez mais presente nos Cursos de Graduao em Enfermagem. Sabe-se que o reconhecimento da importncia do BT como instrumento da assistncia criana hospitalizada
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Almeida, S. Q.; Sabates, A. L. tem induzido a incluso do BT no contedo programtico da disciplina de Enfermagem Peditrica dos Cursos de Graduao em Enfermagem16 o que pode ser constatado pelos dados apresentados na Tabela1. Tabela 1: Distribuio dos enfermeiros segundo o que conhecem do BT. Cone Leste Paulista, 2010.
Conhecimento sobre o BT Auxilia na recuperao da sade Facilita o relacionamento enfermeiro/criana Ajuda a explicar procedimentos Proporciona bem-estar fsico, mental e social Auxilia na adaptao da criana ao hospital Exerce funo ldica Estimula o desenvolvimento Favorece a catarse No indicou Enfermeiro N 23 12 09 09 06 04 03 03 11 % 28,75 15,00 11,25 11,25 7,50 5,00 3,75 3,75 13,75 100,00 Utilizao do BT No
Observa-se que embora 90,90% enfermeiros tenham mencionado ter o conhecimento sobre o BT, somente 51,90% transferiram o conhecimento para a prtica clnica (Tabela2). Este resultado merece uma investigao com o objetivo de buscar as causas que poderiam dificultar a implantao do BT no cotidiano da assistncia de enfermagem. Tabela 2: Distribuio dos enfermeiros segundo a utilizao do BT. Cone Leste Paulista, 2010. Enfermeiros
n 27 % 49,09% P-valor 0, 700*
Sim 28 51,91% * No existe significncia estatstica (p-valor 0,700).
Total 79* * Vrios enfermeiros indicaram mais de uma informao.
Os enfermeiros participantes do estudo apontaram varias das finalidades do BT citadas na literatura1, 8,9-12,14 como: auxilia na recuperao sade (41,81%), facilita o relacionamento enfermeiro/criana (21,81%); ajuda a explicar os procedimentos, proporciona bem-estar fsico, mental e social (16,36%) e auxilia na adaptao da criana ao hospital (10,90%). Os conhecimentos referidos pelos enfermeiros deste estudo no diferem daqueles apresentados no estudo realizado no municpio de Guarulhos (2006)19 o que pode indicar que os enfermeiros esto reconhecendo a finalidade do BT como estratgia integradora da assistncia de enfermagem. J os resultados sobre o conhecimento da legislao que dispe sobre o uso do BT na assistncia de enfermagem criana hospitalizada (COFEN N. 295/2004)18, mostram que os enfermeiros tem pouco conhecimento a esse respeito (Figura 1). Neste sentido, pode-se destacar que apesar de a maioria (90,90%) ter referido conhecer o BT apenas 31% conhecia a legislao que. (Figura 1).
Os percentuais dos enfermeiros que utilizaram (51,91%) e nao utilizavam (49,09%) o BT so semelhantes (Tabela 2). Ao contrrio, pesquisa anterior mostra que a maioria dos enfermeiros no aplicava o BT (93%)19. Esse aumento no percentual de profissionais que aplicam o BT parece mostrar que o BT est sendo implantado gradativamente no cuidado criana hospitalizada. Neste estudo os enfermeiros referiram algumas facildades e dificuldades na utilizaao do BT na prtica relatadas na Tabela 3. Tabela 3: Relao das facilidades e dificuldades pelo enfermeiro na utilizao do BT. Cone Leste Paulista, 2010.

Variavis
Dificuldades Falta de capacitao, conscientizao e conhecimento dos enfermeiros Falta de tempo para incluir a tcnica na rotina diria Falta de conhecimento tcnico sobre o assunto Falta de estrutura fsica Falta de material Falta de incentivo da instituio para aplicao da tcnica Facilidades Autonomia do prprio enfermeiro Aceitao da criana e famlia Disponibilidade de materais No indicou
Enfermeiros N %
18 13 11 06 05 04
13,53 9,80 8,27 4,51 3,75 3,00
25 25 13 13
18,80 18,80 9,77 9,77
Total 133* 100 * Alguns enfermeiros referiram mais de uma facilidade e dificuldade para realizar a tcnica. Verifica- se, na Tabela 3, que os enfermeiros pesquisados consideram a falta de capacitao, conscientizao e conhecimento (13,53%) como a principal dificuldade para a utilizao do BT na sua prtica profissional e apontam a falta de tempo (9, 80%), e de conhecimento tcnico (8,27%) como dificuldades para implanta-lo na rotina diria. A falta de estrutura fsica (4,51%), de material (3,75%),
Figura 1. Conhecimento da legislao sobre a utilizao da tcnica do BT pelos enfermeiros. Cone Leste Paulista, 2010.
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O uso do brinquedo teraputico por enfermeiros que trabalham em unidade de internao peditrica no Cone Leste Paulista
e de incentivo da instituio (7,07%) constituem dificuldades de menor frequncia entre as citadas para a aplicao do BT. Chama a ateno o percentual de enfermeiros que identificaram facilidades para a utilizao do BT no hospital, destacando-se entre elas a (autonomia) do prprio enfermeiro e a aceitao da criana e da famlia (18,80%). Nesse sentido, estudo citado anteriormente aponta a falta de tempo como a maior dificuldade para incluir a tcnica do BT na rotina diria (30,30%) seguida da falta de estrutura fsica (24,25%). Quanto s facilidades, apenas uma enfermeira informou depender da iniciativa do prprio enfermeiro, e outra, da disponibilidade de materiais19. Algumas dessas dificuldades so tambm apontadas por docentes de enfermagem no ensino do BT nos Cursos de Graduao em Enfermagem do Estado de So Paulo. Segundo o estudo de Cintra (2006), os docentes destacam a falta de valorizao e de infraestrutura como dificuldades para a realizao dessa tcnica16. Consideraes finais Apesar de este estudo ter limitaes devido pequena amostra restrita a enfermeiros do Cone Leste Paulista os resultados possibilitaram conhecer a margem que divide o conhecimento e a pratica do uso do BT entre os enfermeiros que atuam em Unidades de Internao Peditrica nos hospitais que fizeram parte deste estudo As dificuldades relatadas pelos enfermeiros mostram a necessidade de outros estudos para ampliar as evidencias e procurar estratgias para minimizar a distancia entre o ensino e a assistncia, no sentido de favorecer a implantao do BT nos hospitais e unidade de internao peditrica.
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NOTA ____________________________________________________
* Artigo derivado da dissertao de Mestrado apresentada na Universidade Guarulhos, Guarulhos, 2011, autoria Sivaldo Quirino de Almeida, orientadora Ana Llonch Sabates. ** Mestre em Enfermagem, Enfermeiro do Hospital Universitrio de Taubat. *** Doutora em Enfermagem, Mestre em Enfermagem Peditrica, docente da Universidade Guarulhos, Coordenadora do Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos..
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Prevalncia de aleitamento materno exclusivo em crianas de uma comunidade carente do municpio de So Paulo
Prevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of So Paulo
* ERIKA CRISTINA MAFRA PEREIRA ** ROSA AUREA QUINTELLA FERNANDES *** ANA LLONCH SABATES
Resumo: O estudo teve como objetivos verificar a prevalncia do AME de crianas de 0 a 6 meses atendidas em consultas de enfermagem em puericultura e a adeso das mes a estas consultas. Trata-se de estudo exploratrio, descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa realizado em uma comunidade carente do municpio de So Paulo. A populao foi constituda por 105 pronturios de crianas atendidas no perodo de 2005 a 2010 que compareceram para atendimento de enfermagem em pelo menos 3 dos 6 atendimentos programados. O perfil sociodemogrfico das mes pode ser assim delineado: a maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou mais, 59% no exercem atividade remunerada e a renda familiar mdia de R$ 704,00 (DP 453,00). A mdia de peso dos bebs ao nascer foi de 3216 g (DP 485) e na primeira consulta 100% encontrava-se em Aleitamento Materno Exclusivo (AME). A mediana de AME foi de 120 dias (DP 58,8). Houve relao entre maior tempo de escolaridade da me ( 8 anos) e maior tempo de AME (55,2%).O abandono das consultas, pelas mes, foi expressivo ( 60%) e 39% delas compareceram a 4 atendimentos. Este resultado indica a necessidade de melhorar a estratgia de busca ativa das mes faltosas e evidencia que o apoio s mes influenciou na manuteno do AME, demonstrou ainda, a importncia da continuidade da assistncia a mes e bebs aps a alta hospitalar e sua relevncia no incentivo e apoio ao AM. Palavras Chave: Aleitamento materno, desmame, prevalncia. Abstract: The study aimed to determine the prevalence of exclusive breastfeeding (EBF) for children aged 0 to 6 months, attended in nursing consultations at childcare and their mothers adherence to these consults. It is exploratory, descriptive, and retrospective with a quantitative approach carried out in a poor community in So Paulo. The study population consisted of 105 medical records of children treated in the period from 2005 to 2010 who attended nursing care during at least 3 of the 6 scheduled visits. The demographic profile of these mothers can be well delineated: the majority (55.2%) studied eight (8) years or more, 59% have no remunerated activity and average household income is R$ 704.00 (DP 453.00). The average weight of babies at birth was 3216 g (DP 485) and 100% during the first visit were in EBF. The median EBF was 120 days (DP 58.8). There was a relationship between longer duration of maternal education ( 8 years) and longer EBF (55.2%). The abandonment of the consultations by the mothers was significant ( 60%) and 39% of them appeared at four sessions. This result indicates, the need to improve the strategy of actively selecting defaulting mothers and evidence that supports the mothers influence in the maintenance of EFB, also demonstrating the importance of continuity of care for the mothers and babies after discharge and their relevance in the incentive and support for breastfeeding. Keywords: Breastfeeding, weaning, prevalence.
INTRODUO
O leite materno foi durante quase toda a existncia da humanidade o nico alimento do recm-nascido e do lactente1 e universalmente reconhecido como importante para a sade do lactente e amplamente discutido nos servios de sade, na comunidade acadmica e na sociedade. Entretanto, apesar de todo esforo e estratgias empregadas para demonstrar sua relevncia e das aes implementadas para apoiar e promover a amamentao perdura uma mdia de aleitamento materno exclusivo (AME) inferior preconizada por organizaes internacionais e nacionais como a Organizao Mundial de Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e o Ministrio da Sade (MS)2,3. AME considerado quando a criana recebe leite da me no peito ou ordenhado sem qualquer outro tipo de alimento lquido ou slido mesmo, gua e chs e, recomendado at os seis meses de vida do beb4. H um consenso mundial de que a prtica do AME a melhor maneira de alimentar as crianas at aos 6 meses de vida e, alm de todas as vantagens para a sade da criana o mtodo mais barato e seguro de alimentar os bebs6. O leite materno apresenta inmeros fatores que protegem as crianas contra infeces e consequentemente ocorrem menos mortes entre as crianas amamentadas por suas mes. Estima-se que o AM poderia evitar 13% das mortes de crianas menores de 5 anos em todo o mundo, por causas previnveis7. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o UNICEF, em torno de seis milhes de vidas de crianas esto sendo salvas, a cada ano, devido ao aumento das taxas de amamentao exclusiva. As vantagens do AM se estendem s mes. Para a mulher, a amamentao permite a rpida recuperao do peso, protege contra anemia decorrente da amenorreia puerperal e do sangramento uterino no perodo ps-parto, aumenta o espaamento intergestacional e protege contra o cncer de mama e de ovrio8,9. Frana et al. 10 enfatizam que para promover e sustentar a prtica exclusiva do aleitamento materno por 6 meses, h necessidade de desenvolvimento de aes prematuras, pro amamentao. A abordagem das mes deve ser iniciada logo na gestao, durante o pr-natal, e deve ser continuada durante o trabalho de parto, parto e ps-parto. Aps a alta hospitalar, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana tambm uma importante estratgia de apoio amamentao11, pois durante os primeiros dias de vida
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Prevalncia de aleitamento materno exclusivo em crianas de uma comunidade carente do municpio de So Paulo do beb que comumente aparecem as dificuldades para amamentar e as presses sociais para a introduo precoce de outros lquidos e/ou alimentos12. A promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno uma das aes prioritrias da rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Departamento de Aes Programticas e Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade (DAPAS / SAS / MS) e faz parte do elenco de estratgias para a reduo da mortalidade infantil4. Uma das estratgias a amamentao na primeira hora de vida, ainda na sala de parto, o que favorece o contato pele a pele da criana e da me13. Esse contato est associado maior durao do aleitamento materno exclusivo, diminuio do risco de abandono da criana e, melhoria no estabelecimento do vnculo emocional entre eles14, 15. Entre as diversas estratgias governamentais para incentivo do AME pode-se citar: o Alojamento Conjunto, o mtodo MeCanguru, a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, os projetos Carteiro Amigo e Bombeiros Amigos da Amamentao e a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras16. As polticas pblicas mais recentes voltadas ao incentivo ao AM e que visam diminuir as taxas de mortalidade neonatal so: a Rede Amamenta Brasil (RAB) e a Rede Cegonha. A RAB representa a sensibilizao, o compromisso e a qualificao dos profissionais da ateno bsica para promover o aleitamento materno17 e a Rede Cegonha garante o acolhimento das gestantes desde o diagnstico de gravidez at o puerprio18 e assegura s mulheres o direito ao planejamento reprodutivo, ateno humanizada gravidez, parto e puerprio e, s crianas o direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudveis19. Entretanto, a par de todo o esforo para a melhoria da adeso das mes ao AM, sua prevalncia ainda baixa. A ltima pesquisa nacional sobre a prevalncia do AM nas capitais brasileiras e Distrito Federal (DF) que totalizou uma amostra de 34.366 crianas menores de 1 ano, verificou que no total das crianas analisadas, 67,7% mamaram na primeira hora de vida, percentual que variou de estado para estado. Em Salvador (BA) chegou a 58,5% e, em So Luiz (MA) 83,5%20. Os resultados brasileiros de AM no so de todo ruins se for considerado o indicador da OMS que atribui conceito bom, quando de 50% a 89% das crianas menores de seis meses encontram-se em AME. Embora o Brasil no esteja com os resultados muito baixos, preciso melhorar. Giugliani21 apresenta o resultado de diversos estudos e enfatiza que as intervenes que mais tem impacto na melhoria das taxas de aleitamento exclusivo so: o aconselhamento individual da me em AM; o envolvimento da comunidade e as consultas ps-natal com profissionais comprometidos com o AM. Os profissionais de sade devem conhecer e saber manejar o AM para que haja promoo, proteo e apoio a esta pratica e a consulta de puericultura e as orientaes individuais so ressaltadas, no incremento da taxa de AME 22,23. O Ncleo So Lucas de Atendimento Sade da Mulher e da Criana uma iniciativa privada que desenvolve em uma comunidade carente do municpio de So Paulo um programa de incentivo ao AM, principalmente o exclusivo. O programa foi implantado em 1999 e est voltado para as gestantes e seus bebs. As gestantes so convidadas a participar de encontros semanais onde so discutidos assuntos referentes aos cuidados dela e do beb, com nfase no AM. Aps o nascimento, o beb acompanhado em consultas de enfermagem de puericultura durante seis meses, nas quais so reforadas as orientaes e o incentivo ao AME. Conhecer se as mes esto aderindo ao AME extremamente importante no s para verificar a efetividade das discusses nos grupos de gestantes, como para o redirecionamento das aes desenvolvidas nas consultas. Este estudo teve como objetivos verificar a prevalncia do AME de crianas de 0 a 6 meses, atendidas em consultas enfermagem de puericultura em uma comunidade carente do municpio de So Paulo e verificar a adeso das mes a estas consultas.
MTODO
Trata-se de estudo exploratrio, descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa desenvolvido em uma comunidade carente do municpio de So Paulo, A populao do estudo foi constituda por 105 pronturios de crianas, atendidas em consulta de enfermagem de puericultura no perodo de 2005 a 2010,que compareceram a pelo menos 3 dos 6 atendimentos programados Por tratar-se de um estudo que utilizou o banco de dados de pesquisa primria aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UnG - CEP/UnG sob o n 182/2010, este projeto no foi submetido novamente a apreciao e aprovao. Para a coleta dos dados foi acessado o banco de dados elaborado na Pesquisa Primria do qual constam os dados sociodemogrficos das mes que compareceram s consultas de enfermagem e os dados da consulta de puericultura da criana. Os dados de interesse para a pesquisa foram transcritos para um banco de dados no Programa Microsoft Excel 2007. Aps a transcrio os dados foram tabulados, analisados e discutidos e os resultados esto apresentados na forma de tabelas e grficos.
Tabela 1. Anlise descritiva do tempo de Aleitamento Materno Exclusivo (em dias). So Paulo, 2012. N 105 Mdia 116 Mediana 120 Desvio Padro 58,8 Mnimo 30 Mximo 180
Observa-se, na Tabela 1, que a mediana de durao do AME foi de 120 dias (DP 58,8). Este resultado superior ao identificado na ltima pesquisa nacional de prevalncia de AM nas capitais brasileiras e DF, realizada em 2008, que apontou mediana de AME de 54 dias20. Pesquisa realizada em Recife identificou resultado semelhante ao do estudo atual, uma vez que a mediana encontrada foi de 120 dias24. Estudo de coorte que analisou a manuteno do AME em crianas nascidas em Hospital Amigo da Criana identificou mediana de 113 dias25. Entretanto, outros estudos identificaram medianas menores, um encontrou mediana de 60 dias26 ,outro27 de 60 dias e um terceiro referiu mediana de 63 dias28. Giugliani 21 aponta algumas estratgias que podem ter impacto positivo nas taxas de aleitamento materno exclusivo e entre elas est o apoio s mes nas primeiras semanas aps o parto e sua continuidade ao longo do processo de aleitar. Esta exatamente a estratgia empregada no Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno desenvolvido na comunidade onde o estudo foi realizado.
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Pereira, E. C. M.; Fernandes, R. A. Q.; Sabates, A. L. Ciampo et al.23, tambm relacionaram a continuidade do AME s consultas de puericultura realizadas por profissionais comprometidos com o aleitamento materno. Na Figura 3 est apresentada a relao entre a escolaridade das mes que compareceram 6 consulta (n=29) e que mantiveram o AME por 180 dias. Observa-se que ao relacionar a escolaridade materna com o AME, verifica-se uma tendncia crescente da manuteno do AME com o aumento da escolaridade da me. O maior nvel de escolaridade, provavelmente, facilita a compreenso e a aplicao das orientaes recebidas no grupo de gestantes e nas consultas de puericultura. Alguns estudos relacionam o maior tempo de AM com a escolaridade da me, Escobar et al.33 encontraram diferena significativa entre o tempo de AM e maior escolaridade materna, Venncio et al 29 apontaram como fator de risco para o desmame precoce a baixa escolaridade materna e, Damio34 afirma que mes com maior escolaridade amamentam por mais tempo. Tabela 2. Anlise descritiva das variveis sociodemogrficas das mes das crianas atendidas em consulta de enfermagem. So Paulo, 2012. Variveis (N=105) Idade 14-18 19-25 26-30 31-41 Estado Civil Solteira Casada Unio estvel Separada Procedncia Nordeste Sudeste Sul Ignorado Escolaridade Analfabeta 1-4 anos 5-7 anos 8 anos Situao Empregatcia Empregada Desempregada ou atividades domsticas Renda Familiar Figura 3. Relao entre a escolaridade materna e a manuteno do AME por 180 dias (n=29). So Paulo, 2012. Acima de R$100,00 Abaixo de R$100,00 88 17 83,8 16,2 704,00 453,00 43 62 41 59 2 23 22 58 1,9 21,9 21 55,2 48 34 2 21 45,7 32,4 1,9 20 22 29 51 3 21 27,6 48,6 2,9 18 40 35 12 17,1 38,1 33,3 11,4 25 6 N % Mdia Desvio Padro
Figura 2. Distribuio percentual das mes segundo a manuteno do aleitamento materno exclusivo no perodo analisado (n=105). So Paulo, 2012. Observa-se, na Figura 2 que houve um declnio expressivo do percentual de mes que estavam em AME (90,6%), no primeiro ms, e que o mantiveram at os 180 dias de vida do beb (47,5%). Entretanto, este percentual est compatvel com os encontrados em estudo sobre prevalncia de AME realizado nas capitais brasileiras e Distrito Federal que identifico prevalncia de 41%29. Ao comparar os percentuais de AME encontrados em estudo realizados anteriormente, nesta mesma comunidade, observa-se que houve melhora na adeso das mes a esta prtica. Narchi et al.30 identificaram em 2005 um percentual de 17,3% de mes que aos seis meses amamentavam seus bebs exclusivamente e, em 2009 as mesmas autoras referem , que o percentual subiu para 31%31 , no estudo atual o percentual passou para 47,5%. Souza et al.32, encontraram resultados muito inferiores da manuteno do AME apenas, 3% das mes aleitavam os filhos exclusivamente at 180 dias. Ao considerar que a Organizao Mundial de Sade (OMS) atribui conceito bom quando de 50% a 89% das crianas com menos de seis meses se encontram em aleitamento materno, pode-se inferir que o percentual identificado neste estudo est prximo ao do conceito bom.
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Prevalncia de aleitamento materno exclusivo em crianas de uma comunidade carente do municpio de So Paulo Observa-se, na Tabela 2, que a idade mdia das mes que compareceram s consultas de enfermagem foi de 25 anos com uma variao de 14 a 41 anos. Os resultados evidenciaram como perfil sociodemogrfico das mes: a maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou mais, 48,6% vivem em unio consensual, 45,7% procedem da regio nordeste, 59% esto desempregadas ou exercem atividades domsticas e a renda familiar mdia de R$ 704,00 (DP 453,00). Esses dados so semelhantes aos do estudo realizado por Narchi et al.31 na mesma comunidade, exceto pela escolaridade. No estudo anterior predominou o percentual de mes com ensino fundamental (55%), enquanto o resultado para o nvel de escolaridade no estudo atual foi de 55,2% de mulheres com 8 anos ou mais de estudo. A mdia de 25 anos para a idade das mes pode ser considerado um fator de proteo para o AM. Alguns autores relacionam a maior idade da me a maior tempo de AM. Chaves et al.35 encontraram associao significativa entre estas variveis, assim como Volpini e Moura36 e Ferreira et al.37. Entretanto, outros autores no identificam esta relao, como Rocci 25, que no observou em seu estudo correlao estatisticamente significante entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e a varivel idade materna. Tabela 3. Anlise descritiva das variveis: nmero de filhos, tipo de parto e peso do beb ao nascer. So Paulo, 2012. Variveis (N=105) Nmero de Filhos 1 2a3 4a5 6 Tipo de Parto Normal Cesariana Forceps Peso do beb/nascer 70 25 10 66,7 23,8 9,5 3.216g 485,2g 50 35 15 5 47,6 33,3 14,3 4,8 N Mdia Desvio Padro
Figura 4. Percentual de comparecimento s consultas de puerprio (n=105), de 3 a 6 consultas. So Paulo, 2012. A Figura 4 mostra que 39% das mes compareceram a 4 consultas de puerprio e que apenas 14,3% compareceram aos 6 atendimentos planejados. A participao das mes em consultas de puericultura importante, pois possvel reforar as orientaes sobre AM individualmente e pode, segundo alguns autores, elevar os ndices de AME23, 38. Melleiro et al.39 apresentam os objetivos da consulta de enfermagem ao binmio me-filho no ps parto e destacam entre eles o apoio e incentivo ao AM. A importncia das consultas de puericultura e do programa de incentivo ao AME realizados pelo Ncleo So Lucas foram reafirmados pelos resultados encontrados neste estudo. O desafio ser melhorar a adeso das mes s consultas, de modo que mais crianas possam ser beneficiadas com o AME por seis meses de vida e melhorar a contribuio do programa com a diminuio das taxas de mortalidade infantil.
CONSIDERAES GERAIS
A presente pesquisa diz respeito a uma realidade local e os resultados no podem ser generalizados, entretanto, podem contribuir para a reflexo da importncia da continuidade da assistncia s mes e bebs aps a alta hospitalar e sua relevncia no incentivo e apoio ao AM. O estudo permitiu verificar que a prevalncia de AME na comunidade em estudo apresentou uma evoluo se forem considerados os resultados de estudos anteriores realizados no Ncleo. A prevalncia do AM de 2002 a 2003 foi de 17,3%, de 2003 a 2006 31% e de 2005 a 2010 47,5%, reforando a importncia do programa30,31. Ressalta-se que o empenho dos profissionais no incentivo ao AM fundamental, entretanto, a participao das mes no programa e sua adeso ao AM primordial para diminuir as taxas de morbimortalidade das crianas. O estudo demonstrou que mesmo com melhores nveis de escolaridade as mes ainda abandonam a consulta, preciso buscar estratgias motivacionais para mant-las no programa e melhorar a busca ativa.
Verifica-se, na Tabela 3 que em relao ao nmero de filhos 47,6%, das mes eram primparas, que a maioria (66,7%) dos partos foi normal e a mdia de peso dos bebs ao nascer foi de 3.216g 485g. No estudo de Narchi et al.31, o percentual de partos normais (61%) foi semelhante ao encontrado neste estudo (66,7%). O nmero de partos no operatrios pode ser relacionado ao tipo de clientela desta comunidade que atendida exclusivamente pelo SUS. Nos hospitais pblicos o percentual de partos operatrios tende a ser menor. Rocci25 identificou em seu estudo, realizado em hospital pblico, um percentual de 80% de partos normais, enquanto Souza27 encontrou percentual de apenas 10% deste tipo de parto em hospital que atende mulheres que tem convnio mdico.
REFERNCIAS
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NOTA ____________________________________________________
* Enfermeira Graduada pela Universidade Guraulhos-UnG , Aluna de Iniciao Cientfica ** Enfermeira. Doutor em Enfermagem .Docente da Universidade Guarulhos-UnG.Orientadora da Pesquisa *** Enfermeira. Doutor em Enfermagem. Docente da Universidade Guarulhos- UnG
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Humanizao na formao do aluno de graduao em enfermagem: vivncias que permeiam a postura profissional*
Humanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitude
** NARJARA BATISTA ITO *** MARIA DE BELM GOMES CAVALCANTE
Resumo: Este estudo teve como objetivos identificar os aspectos da humanizao que permeiam a postura profissional do aluno de graduao em enfermagem e analisar o suporte que o aluno de graduao em enfermagem tem para enfrentar situaes que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formao profissional. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, modalidade Estudo de Caso. A pesquisa foi desenvolvida em uma Universidade Privada da Grande So Paulo. Foram selecionados 30 alunos do curso de graduao em enfermagem do 5 ao 8 semestre do curso, etapa das vivncias em campos de estgio. Como tcnica de coleta de dados, optamos pela entrevista semi-estruturada baseada em um roteiro. Como tcnica da anlise dos dados coletados, adotamos a anlise de contedo. Os depoimentos revelam que os aspectos da humanizao que permeiam a postura do profissional para cuidar e humanizar os cuidados esto aliceradas na dignidade com o outro; na percepo do outro; na afetividade do professor; no respeito, na confiana/segurana. O estudo aponta que os Docentes so fundamentais na conduo de suporte para que o aluno consiga enfrentar situaes de dor e sofrimento inerentes ao processo de formao profissional. Palavras Chave: Humanizao; Ensino; Enfermagem. Abstract: This study aimed to identify aspects of humanization that permeate the professional attitude of undergraduate students in nursing and examine the support that undergraduate nursing student has to face situations that mobilize pain and suffering in the process of training. This is a qualitative, descriptive, case study method research. The research was conducted at a private university in Greater So Paulo. Were selected 30 students of nursing graduation course from 5th to 8th semester, stage of experiences in internship fields. As a data collection technique, we chose the semi-structured interview based on a script. As a technical analysis of the collected data, we adopted the content analysis. Statements reveal that aspects of humanization that permeate professionals attitude to care and to humanize care are grounded in dignity with others; in the perception of others; in teachers affectivity; in respect; in trust/security. The study indicates that teachers are key in driving support for the student to face situations of pain and suffering inherent to the process of training. Keywords: Humanization; Teaching; Nursing. cuidados fundamentais ao paciente. Santiago, Meireles e Santos (2001) identificam que o primeiro contato que se vai estabelecendo entre cliente e aluno, muitas vezes, difcil para ambos, tanto emocionalmente, quanto na aceitao do aluno iniciante da profisso pelo cliente, compreendendo aquele como algum que deve aprender a cuidar, cuidando de um outro algum. A preocupao dos autores com essa temtica tem sido fundamentada na necessidade de reflexo sobre as relaes entre professores, clientes, estudantes e equipes de enfermagem, tendo como horizonte o aperfeioamento do relacionamento interpessoal e, conseqentemente, da assistncia. Em 2001, o Ministrio da Sade, lanou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), que apresenta propostas concretas e aes claramente definidas. De acordo, com o PNHAH as aes no devero se restringir busca de melhorias na instituio hospitalar, mas tambm estender-se formao educacional dos profissionais de sade, que atualmente bastante deficiente no que se refere questo da humanizao do atendimento. O PNHAH enfatiza que no processo de formao que se podem enraizar valores e atitudes de respeito vida humana, indispensveis consolidao e sustentao de uma nova cultura de atendimento sade, prope um conjunto de aes integradas que visam mudar substancialmente o padro de assistncia ao usurio nos hospitais pblicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficcia dos servios hoje prestados por estas instituies. O objetivo fundamental do PNHAH aprimorar as relaes entre profissional de sade e usurio, dos profissionais entre si e do hospital com a comunidade (Brasil, 2001). Para Martins (2001), a humanizao da prtica assistencial deve, obrigatoriamente, comear por uma medida bsica: a incluso da dimenso psicolgica na formao do estudante de cursos da rea da Sade. Para essa autora, o trabalho de sensibilizao do aluno em relao aos aspectos psicolgicos motivaes para a profisso, idealizao do papel profissional e as suas reaes vivenciais durante o curso so uma medida prioritria. Destaca, ainda, que os conhecimentos tericoprticos sobre a relao profissional-cliente so imprescindveis para uma compreenso integrada da atividade assistencial. Sugere alguns espaos para que o aluno possa dividir suas dificuldades ou minimizar suas angstias, entre estes, grupos de reflexo sobre a tarefa assistencial, em que podero discutir os aspectos emocionais ligados aos atendimentos que realizam naquela rea; grupo operativo, entre outros. A autora ainda comenta que, para alcanar, a longo prazo, a meta da humanizao das relaes assistenciais, o enfoque na formao do profissional fundamental. Inclui, entre outros aspectos, o da adaptao psicossocial do estudante, que tem o objetivo de contribuir para sua formao integral. Essa idia vai ao encontro de trabalhos j realizados nessa rea por Nogueira-Martins (2000), que comentam experincias
INTRODUO
A questo da humanizao tem sido alvo de inmeras pesquisas e estudos que analisam os sentimentos de um grupo de acadmicos de enfermagem quando iniciam os
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Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G. efetuadas com grupos no incio de cursos de aprimoramento e especializao, as quais tm revelado a importncia da formao de um continente grupal, fundamental para o enfrentamento das experincias novas, decorrentes da insero institucional. Outros objetivos dessas experincias so a oportunidade de o aluno lidar com expectativas relacionadas nova situao, favorecendo a troca de experincias anteriores a esse novo contexto, alm de elaborar aspectos ligados seleo pela qual passaram, quando for o caso. O estudo de Cavalcante (2003) que teve como objetivos: conhecer as percepes de alunos de graduao em enfermagem sobre as experincias vividas durante o perodo de formao, por eles consideradas positivas ou negativas, e conhecer as estratgias adotadas pelo professor, como agente facilitador/dificultador desse processo. Os depoimentos revelam os diferentes significados atribudos humanizao, contemplando distintas dimenses: as estratgias facilitadoras e dificultadoras da aprendizagem e as necessidades dos alunos que foram ou no atendidas pelo docente. Os relatos trazem aspectos contundentes e ambguos das experincias vividas pelos discentes que assinalam pontos que deveriam ser respeitados/resguardados na formao dos alunos de enfermagem e de outros profissionais de sade. A motivao que nos impeliu a desenvolver esta pesquisa advm de continuidade de pesquisa sobre humanizao com alunos de graduao da orientadora durante o Curso de Ps-Graduao, nvel Doutorado e da discente j trazer tal preocupao com a temtica, pois se percebe a dificuldade dos profissionais de sade em utilizar este aspecto no seu cotidiano de trabalho, portanto, torna-se necessrio mobilizar o acadmico de enfermagem para a necessidade desse aspecto que fundamental e essencial na prtica do enfermeiro, acreditamos que desta maneira que as transformaes no mundo da sade vo acontecendo. aceitaram colaborar voluntariamente aps os esclarecimentos necessrios assinaram a autorizao de sua participao (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE), sendolhes informado, na ocasio, que divulgaramos os resultados da pesquisa. Para garantir a privacidade dos participantes, as entrevistas, foram realizadas em local privado, previamente combinado. A pesquisa foi desenvolvida em uma Universidade Privada da Grande So Paulo, que possui o Curso de Graduao em Enfermagem. Foram selecionados 30 alunos do curso de graduao em enfermagem a partir do 5 semestre do terceiro ano at o 8 semestre do quarto ano, momento de incio das primeiras experincias em campos de estgio at o trmino da formao acadmica. O critrio utilizado para a seleo dos sujeitos da pesquisa que estes tenham vivenciado experincias de aprendizagem que considerem significativas e que relatem os aspectos da humanizao utilizados no seu cotidiano, durante sua formao profissional, portanto selecionamos seis alunos do 5 e 7 semestre, devido ser turmas nicas e nove alunos do 6 e 8 semestre em virtude de apresentarem trs turmas destes semestres no Curso, totalizando 30 alunos. A coleta de dados foi efetuada por meio de entrevista semiestruturada. Para tanto, foi utilizado um roteiro de entrevista, com algumas questes norteadoras. O roteiro foi construdo de forma a abranger os relatos de experincias que os alunos consideraram como marcantes na sua formao, at o momento, pedindo para que estes relatem o significado e os aspectos de humanizao utilizados no seu cotidiano durante sua formao profissional na relao com o cliente, visando facilitar a assistncia prestada, respondendo desta maneira aos objetivos propostos. O roteiro da entrevista foi constitudo das seguintes questes: O que significa humanizao para voc? Na sua opinio, quais os aspectos da humanizao que so utilizados no seu cotidiano de sua formao profissional na relao com o cliente? Esses aspectos facilitam a assistncia ao cliente? Por qu? Os subsdios da humanizao foram adquiridos e/ou mencionados em alguma disciplina durante sua formao profissional at o momento? Especifique? Qual o tipo de suporte que as disciplinas ou o seu curso oferece para voc enfrentar situaes que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formao profissional? Aps a transcrio dos dados, estes foram trabalhados segundo os pressupostos da anlise de contedo, adaptada de Bardin (1977), por meio de uma descrio das falas dos participantes, tivemos como meta a interpretao dos discursos dos acadmicos de enfermagem.
OBJETIVOS
Identificar os aspectos da humanizao que permeiam a postura profissional do aluno de graduao em enfermagem; analisar o suporte que o aluno de graduao em enfermagem tem para enfrentar situaes que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formao profissional.
MTODO
Em funo dos objetivos a serem alcanados no presente estudo, optamos pela realizao de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva que, por estar circunscrito a categoria do aluno de graduao em enfermagem, pode ser entendido como um Estudo de Caso. Antes de iniciar a coleta de dados, o projeto foi encaminhado para o Comit de tica em Pesquisa da Instituio de Ensino em que foi realizada a pesquisa. Aps a aprovao, contatamos os alunos, a partir do 5 semestre de graduao, de acordo com os diferentes horrios e matrias cursadas. Nessa ocasio, explicamos os objetivos do estudo, formulando o convite aos interessados em participar, esclarecemos os cuidados ticos que foram tomados levando em considerao a Resoluo n 196 /96. Iniciamos a coleta de dados e os sujeitos foram consultados quanto possibilidade de gravarmos as falas tendo como compromisso o sigilo, salvaguardando qualquer informao que poderia identificar os participantes. Aqueles sujeitos que
Os dados coletados foram agrupados por convergncia de contedo e a partir da, partimos para a anlise final buscando interpretar o conjunto dos dados, recompondo os significados revelados, que subsidiaram a elaborao das categorias emergentes dos discursos individuais e coletivos. As categorias foram agrupadas e analisadas com o respaldo da anlise do contedo (Bardin, 1977). Para a referida autora,
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Humanizao na formao do aluno de graduao em enfermagem: vivncias que permeiam a postura profissional esse tipo de anlise uma tcnica de pesquisa social utilizada para realizar uma descrio objetiva dos dados, tendo como meta a interpretao desses discursos. A anlise do contedo desenvolveu-se em trs fases: explorao do material, tratamento dos dados e inferncia e interpretao, que para Bardin (1977) se processam da seguinte maneira: A pr-anlise a fase de organizao. Inicia-se geralmente com os primeiros contatos com os documentos, caracterizada como leitura flutuante. A seguir, procede-se a escolha dos documentos, a formao de hipteses e a preparao do material para anlise. A explorao do material constitui, geralmente, uma fase longa e fastidiosa que tem como objetivo administrar sistematicamente as decises tomadas na pr-anlise. Para analisar as respostas sobre humanizao, levantadas junto aos acadmicos de enfermagem, passamos a anlise dos contedos das seguintes temticas: 1) dignidade com o outro; 2) percepo do outro; 3) afetividade do professor; 4) respeito 5) confiana/segurana. Com relao a dignidade os acadmicos de enfermagem relataram: ...se imaginar na situao, como que voc como voc gostaria de ser tratado, porque se voc se pe no lugar voc acaba percebendo a necessidade do cliente, entendeu, de repente voc acha que voc nunca vai estar naquela situao, que voc nunca passou por aquilo, ningum da sua famlia vai passar, ento de repente voc fica meio frio na hora de realizar essa tcnica, se voc se pr no lugar voc vai ter um cuidado maior, um sei l, at mesmo no expor o cliente, n, voc no gostaria de ser exposto. (a1) ...quando ele v que voc t se aproximando dele, no s assim pelo profissionalismo, mas voc t se aproximando dele como pessoa, ele tem mais afinidade com voc, ento ele facilita pra voc t trabalhando com ele. (a2) De acordo com Toralles et al, 2004, durante o processo de adoecimento e hospitalizao, a ateno da equipe de sade dirige-se essencialmente para a doena e no para o indivduo doente. Assim, a individualidade de cada paciente silenciada, no havendo espao para um cuidado que reconhea seus medos, inseguranas, preocupaes, necessidades, angstias e incertezas, ou mesmo que garanta a participao do paciente como um indivduo autnomo, que tenha a liberdade de expressar o que sente, percebe e pensa sobre a sua condio de ser doente. Na temtica percepo do outro, os depoimentos enfatizam: ...voc tem que olhar pra dentro do paciente, ele como um todo, as necessidades dele e procurar ouvir ele naquele momento pelo menos ele sabe que naquela hora tem algum pra ouvir ele... voc interage com o paciente e fica mais fcil voc pegar a confiana dele e tendo a confiana tudo o que voc for fazer, que voc pedir, falar com ele, fica mais fcil. (a6). Os Docentes tentam nos orientar e apoiar em muitas situaes .... eles tentam orientar a gente no tipo de situao que a gente possa estar encontrando, ento tem esse tipo de preparo sim. Teve um caso, no estgio, de uma pessoa muito nova que veio a bito e a professora j estava sempre conversando com a gente. A gente costuma abordar e os professores tambm. Mas, existe sim um preparo deles, eles sempre acabam ajudando, temos que perceber e lidar com todas as situaes que faro parte do nosso dia a dia, complicado lidar com a morte, acompanhar o paciente no processo de morte e lidar com a famlia que fica mais complexo ainda . (a8). Muitos estudiosos relacionam que a percepo do outro est relacionada com a cultura organizacional e o processo de trabalho dominante. O estudo de Collet; Rozendo, 2003, destacam que humanizar em sade uma via de mo dupla, pois um processo que se produz e reproduz na relao usurioprofissional. Para as autoras, no possvel esperarmos da equipe de sade uma assistncia humanizada aos usurios quando as condies de trabalho so precrias, quando h falta de pessoal, sobrecarga de trabalho e presses no interior do mundo do trabalho que deixam as pessoas nos seus limites fsicos e psquicos. Essas condies, tambm, foram historicamente determinadas pela evoluo do trabalho em sade e produzem bloqueios no avano intelectual da enfermagem, assim como de outros profissionais. A ausncia de mecanismos que assegurem a reflexo cotidiana do processo de trabalho pode ser indcio da falta de qualidade em alguns servios, assim como um desestmulo aos processos humansticos que dificultam a percepo do outro. Segundo Ribeiro e Furegato, 2003, o ser humano necessita compreender melhor a si mesmo e ao outro, conscientizandose de sua atuao no grupo, pois quando entendemos o outro e a ns mesmos, o relacionamento torna-se mais espontneo e efetivo. Os docentes so fundamentais para despertar o interesse para a habilidade de relacionar-se com o paciente e verificar de que forma transmitido aos alunos. As autoras ainda enfatizam que importante conhecer-se para conhecer o outro, aceitar a realidade, encontrar novas alternativas para viver melhor. Quem sabe se em algum momento o ser humano deixou de perceber que ele humano, que tem fraquezas, dificuldades e limitaes. O profissional vive suas situaes e a situao do cliente. Aquele que cuida e o que est sendo cuidado necessita de suporte para enfrentar suas experincias. Na temtica afetividade do professor, os acadmicos de enfermagem relataram: ...eu fui bem orientada...esse negcio de orientao, de conversa, de t tendo aquele acesso direto com o paciente, entendeu, da ela t tirando aquela insegurana da gente...eu tive esse suporte, da orientao, da ajuda, da prpria ajuda da professora...os professores do orientao sim...se preocupam, mesmo at quem no da rea tem essa ateno maior, tanto at os alunos mesmos que do a prpria ajuda, tudo, eu no tem como t fazendo o procedimentos de t fazendo sem estar bem sem a orientao que eles do. (a1) ...eu acho que fala-se muito em humanizao mas ainda t meio falho, eu acho que na verdade ainda
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Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G. t meio ...t faltando muito, t engatinhando ainda... no processo de humanizao... A matria muita e o perodo curto... eu tive dois professores que num dia assim que eu tava pssima, pssima, pssima, eles perceberam... ento, voc sente que voc no t ali s como um aluno, entendeu, ento voc tem, eles no te vem como um aluno que voc tem que estar bem todo dia, pra realizar todas as tcnicas, no, voc um ser humano assim como o cliente que voc tem que sentir ele pra ver quando ele t bem ou no, entendeu, a humanizao, n, tanto com o cliente como com a gente quanto aluno. (a2) Os relatos dos acadmicos de enfermagem vo de encontro aos estudos de Rios, 2003, que destaca que a busca de prticas inovadoras de competncias docente se dar na reflexo de cada dimenso do desempenho do educador. Para a autora, as mltiplas dimenses da competncia so: dimenso esttica que a capacidade de lidar com os contedos especficos e habilidade de constru-los e reconstru-los com os alunos; a dimenso esttica como sendo a presena de sensibilidade e sua orientao numa perspectiva criadora; a dimenso poltica que significa a participao na construo coletiva da sociedade que envolve responsabilidade e compromisso e a dimenso tica que diz respeito orientao da ao, fundamentada no princpio do respeito e da solidariedade. Quanto a temtica respeito, os depoimentos enfatizam: ...eu acho que o mais bsico possvel pra voc tentar enfrentar os problemas no hospital respeitar o cliente, o cuidado humanizado significa respeito pelo cliente, todo profissional de sade tem que respeitar o cliente e para o enfermeiro bsico, fundamental mesmo, quem cuida tem que respeitar o cliente, comeando pela sua privacidade, a nossa profisso entra no territrio do cliente, temos desde a formao no campo de estgio aprender a respeit-lo ... voc tentar interagir, entendeu, tentando ajudar a pessoa e fazer o mximo por ela mesma (a4). ...escut-lo, falar com ele, respeit-lo e ele tambm passa a nos respeitar, valoriza o nosso trabalho; um outro aspecto importante a parte do toque .. o cliente cria um vnculo com voc, ele comea a confiar em voc como ele confia no prprio pai e na prpria me (a5). A racionalidade dos processos tanto de humanizao da assistncia quanto de humanizao das relaes de trabalho da enfermagem vai ao encontro da construo de uma cultura organizacional pautada pelo respeito, pela solidariedade, pelo desenvolvimento da autonomia e da cidadania dos agentes envolvidos e dos usurios. Trata-se de produzir atos em sade que levem em considerao o respeito ao outro como um ser autnomo e digno, que busquem compreender os limites dos sujeitos envolvidos nessa relao, as singularidades de cada um, bem como as especificidades das necessidades apresentadas em cada momento em particular (Brasil, 2001).. .Ribeiro e Furegato, 2003, comentam que no cotidiano a enfermeira, profissional, com alta competncia tcnica, a responsvel pela gerncia do servio e administrao do pessoal, mas no est dando a devida importncia s relaes interpessoais de sua equipe. Na rea de sade, a tecnologia no pode invadir o lugar do homem. preciso valorizar o que vemos e ouvimos, para que o tratamento seja eficiente ao cliente. Quando procuramos humanizar nosso trabalho, tornamo-nos mais humanos. O paciente em seus relatos no evidencia quem executa melhor um procedimento, mas quem mais gentil e atencioso para com ele. Na temtica confiana/segurana, os acadmicos de enfermagem relataram: ...primeiro voc tem que entender o que ele t passando e a partir do momento que voc entende... voc comea a prestar uma assistncia, o seu trabalho se torna-se mais fcil porque depois que voc ganha principalmente a confiana do cliente voc consegue prestar uma assistncia melhor porque se ele no confia em voc ele no deixa voc fazer nada, voc batalha... nem assim uma simples troca de cama o cliente no deixa voc fazer se voc no tem a confiana dele e a confiana a gente adquire atravs do relacionamento interpessoal, voc tem que conversar bastante pra voc conseguir ganhar a confiana dele, do cliente (a3). ...voc tem que adquirir a confiana do paciente, se voc adquire a confiana dele com certeza ele vai passar as necessidades dele e ele passando pra mim as necessidades dele, tem como eu abordar ele em todos os aspectos... comea sempre com uma entrevista, e se ele tiver confiana em mim, do profissional que t cuidando dele, ele com certeza vai passar todos os aspectos que ele t sentindo necessidade, no s patologia, e sim o aspecto social, emocional e econmico... (a4). passar segurana, confiana pra ele, como se ele fosse um amigo. agora quando voc chega todo mecnico ele no confia, ele fica em dvida, ele no sabe se est lidando com uma mquina ou se ele est lidando com uma pessoa que vai cuidar dele, vai tratar dele no s pela doena, mas dele como um todo. (a5) Para Collete; Rozendo, 2003, a enfermagem tem papel fundamental no processo de humanizao, no porque ela que acompanha mais proximamente os usurios dos servios de sade, mas porque a enfermagem que tem discutido mais profundamente essa questo, a enfermagem que tem resgatado em sua prtica profissional a humanizao como aspecto fundamental de seu trabalho, a enfermagem que tem produzido conhecimento acerca do tema, trazendo-o ao debate, a enfermagem que tem questionado e revisado suas prprias condutas, fazendo enfrentamentos importantes tendo como fundamento a defesa da vida. As autoras ressaltam que a enfermagem tem enfrentado outros profissionais e questionado determinados posicionamentos e condutas que tornam as aes em sade mecanizadas, estanques, que atendem minimamente s necessidades biolgicas do ser humano, prticas que fragmentam e no favorecem a busca da integralidade da assistncia, entre as profisses do setor sade, a enfermagem a que mais tem contribudo para a
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Humanizao na formao do aluno de graduao em enfermagem: vivncias que permeiam a postura profissional construo da humanizao da assistncia, a enfermagem que v na humanizao a razo e o sentido do seu trabalho. E isso nos confere, tanto mais responsabilidade, quanto desafios, como por exemplo, enfatizar e/ou discutir essa temtica desde a formao do profissional enfermeiro e tambm dos colaboradores da equipe de enfermagem. Nesse sentido fundamental continuar investindo no processo de humanizao na formao do aluno de graduao, acreditamos que o reconhecimento da individualidade do cliente, compreendido como um ser integral e ao mesmo tempo singular em suas necessidades, se esses aspectos so internalizados na formao acadmica do futuro profissional enfermeiro, contaremos em curto espao de tempo com profissionais humansticos, gerando satisfao e um cuidado efetivo, acolhendo o ser doente como pessoa que tem necessidade de se relacionar e expressar suas angstias, seus medos, suas dvidas, e este conseguir identificar a relao de ajuda no processo sade-doena vivenciado.. Conforme os relatos, os acadmicos de enfermagem analisaram que os Docentes de Enfermagem so fundamentais para o despertar dos alunos para a habilidade de relacionarse. Cabe a eles verificar de que forma o tema abordado. Ressaltamos ainda que se trata de um ser humano cuidando de outro ser humano. Ambos necessitam de suporte para enfrentarem suas experincias. Portanto, devemos manter a linha humanstica da enfermagem, eliminando o exagero de valorizao do tecnicismo, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e do processo de formao profissional.
REFERNCIAS
Bardin L. Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes, 1977. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar /Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.60p.: il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios, n. 20) Cavalcante MBG. Humanizao no processo de formao de profissionais de sade: experincias de alunos do curso de graduao em enfermagem. [Tese] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2003. Collet N, Rozendo CA. Humanizao e trabalho na enfermagem. Rev Bras Enferm 2003; 56(2):189-192. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Biotica, Braslia 1996 .4(2):15-25 1996. Martins MCFN. Humanizao das relaes assistenciais: a formao dos profissionais de sade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. Nogueira-Martins MCF. O trabalho com os grupos. In: Escuder MML, Martins MCFN, Venncio SI, Bogus CM (organizadores). Aprimoramento em sade coletiva: reflexes. So Paulo: Instituto de Sade, 2000. Ribeiro MILC, Furegato ARF. Reflexes sobre a importncia do relacionamento interpessoal na formao de profissionais de enfermagem. Rev. Nursing 2003; 66(6):19-24.. Santiago, LC; Meireles, CA; Santos, CO. Sentimentos de um grupo de acadmicos de enfermagem: vivncias iniciais ao cuidar de clientes hospitalizados. Rev Pesquisa: cuidado fundamental 2001, 5(2): 43-59. Toralles-Pereira, ML, Sardenberg T, Mendes HWB, Oliveira RA. Comunicao em sade: algumas reflexes a partir da percepo de pacientes acamados em uma enfermaria. Cinc Sade Coletiva. 2004, 9(4):1013-22.
CONSIDERAES FINAIS
Os acadmicos de enfermagem percebem que a humanizao prestar assistncia dentro de uma viso holstica, tratando o paciente como ser nico, identificando suas necessidades. Tendo essa percepo cria-se um vnculo onde facilita tanto para o cliente quanto para os profissionais, proporcionar assistncia mais efetiva. uma interao onde um precisa de ajuda e outro oferece ajuda. Os depoimentos revelam que os aspectos da humanizao que permeiam a postura do profissional para cuidar e humanizar os cuidados esto aliceradas na dignidade com o outro; na percepo do outro; na afetividade do professor; no respeito, na confiana/segurana. O estudo aponta que os Docentes de Enfermagem so fundamentais na conduo de suporte para que o aluno consiga enfrentar situaes de dor e sofrimento inerentes ao processo de formao profissional.
NOTA ____________________________________________________
* Arigo extrado do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica da Universidade Guarulhos PIBIC-UnG. ** Acadmica de Enfermagem da Universidade Guarulhos. *** Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquitrica e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Diretora do Curso de Enfermagem da Universidade Guarulhos. Docente da Graduao e do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos. mcavalcante@ prof.ung.br
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Instrumentos/escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa sobre o tema famlia: uma reviso literria
Instruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature review
* ANA CLUDIA PUGGINA ** KARLA CARBONARI *** MARLIA AGUIAR **** RENATA DE SOUZA ***** LARISSA GASPAROTTO ****** TNIA REGINA CORREDORI RIBEIRO ******* ARLETE SILVA ******** ROSA UREA QUINTELLA FERNANDES .
Resumo: A importncia da famlia na assistncia sade do paciente indiscutvel, no entanto, profissionais ainda encontram dificuldades em como cuidar simultaneamente do paciente e da famlia. Objetivo: identificar estudos que abordem instrumentos/escalas validados e adaptados para o portugus sobre famlia. Mtodo: estudo descritivo retrospectivo realizado na LILACS, banco de teses USP e UNICAMP. Resultados: foram identificados 10 instrumentos/escalas obtidos em oito publicaes, no perodo de 2000 a 2011; 50% (n=4) dos estudos avaliados foram realizados em So Paulo e 47,75% (n=7) dos autores eram enfermeiros. Concluses: o estudo identificou instrumentos aplicveis na assistncia famlia. Palavras Chave: Famlia, Relaes Familiares, Estudos de Validao. Abstract: The importance of family in the patients health care is unquestionable; however, professionals still find difficulties in taking care of both patient and family. Objective: Indentifying studies on family about Portuguese validated and adapted instruments/scales. Method: retrospective descriptive study realized in LILACS, theses from database of USP and UNICAMP. Results: We have identified 10 instruments/scales obtained in eight publications from 2000 to 2011; 50% (n = 4) were performed in So Paulo and 47.75% (n = 7) of the authors were nurses. Conclusions: the study identified applicable instruments in family care. Keywords: Family, Family Relations, Validation Studies. interao entre seus membros e no na assistncia individual. Desta forma, preciso considerar cada membro da famlia, como um subsistema de um sistema em constante interao3. Assistncia famlia e ao paciente so questes que deveriam estar presentes quando o objetivo cuidar. A compreenso dos desdobramentos de uma doena em um contexto mais amplo implica na considerao de como trs distintos eixos esto articulados: sujeito, doena e famlia. A reflexo sistmica sobre os elementos desta trade demanda um aporte de cuidado que contemple de modo coerente esta significativa articulao4. A importncia da famlia nos cuidados e na assistncia sade do paciente indiscutvel, no entanto, nas diversas profisses de sade, os profissionais ainda encontram dificuldade em como cuidar simultaneamente de paciente e famlia. Este artigo tem como finalidade buscar instrumentos/ escalas validados para a lngua portuguesa para aprimorar os mtodos de assistncia famlia at ento centrados no modelo biomdico, ou seja, no cuidado individual e segmentado do sujeito.
OBJETIVO
Identificar estudos publicados que abordem instrumentos/ escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa aplicveis na assistncia famlia.
MTODO
Estudo descritivo, retrospectivo, de reviso bibliogrfica. O objeto de estudo deste trabalho foram os artigos publicados sobre o tema em questo, em peridicos nacionais, indexados e especializados na rea da sade. O critrio de incluso foi publicao que abordasse a validao e a adaptao de escalas ou instrumentos para a lngua portuguesa contemplando a abordagem da famlia. Para coleta dos dados foi elaborado um instrumento contendo os seguintes itens: ttulo do estudo, autores, peridico, ano de publicao, profissionais envolvidos, procedimento de coleta de dados, descrio da escala/instrumento (nome original e traduzido, objetivo, instrues gerais de aplicao, descrio dos itens, descrio do escore final, resultado) e avaliao da importncia para a literatura cientfica. O levantamento bibliogrfico das publicaes foi realizado mediante busca eletrnica na base de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) (www. bireme.br), na biblioteca digital da Universidade de So Paulo (USP) (www.teses.usp.br) e da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) (http://www.bibliotecadigital.unicamp. br). Os descritores de assunto utilizados foram famlia e relaes familiares. As palavras utilizadas na busca foram validao,
INTRODUO
Famlia pode ser entendida como um sistema no qual a soma das partes mais que o todo; assim, o que afeta o sujeito afetar o sistema familiar. O sistema familiar pode sofrer alteraes importantes aps um adoecimento ou o falecimento de um ente querido e, por meio de regras, papis, padres de comunicao, expectativas, crenas, alianas e coalizes, a famlia pode buscar manter ou reestabelecer seu equilbrio1. Famlia tambm pode ser conceituada como um conjunto de pessoas, que possuem vnculos afetivos2. Ao considerar a famlia como um sistema, surge a possibilidade de ver a cada uma destas famlias como uma unidade, consequentemente, a ateno fica focalizada na
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Instrumentos/escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa sobre o tema famlia: uma reviso literria escala, instrumento e questionrio. A busca compreendeu todo o perodo disponvel em cada base de dados, ou seja, sem limite de tempo e as publicaes foram acessadas na ntegra para o preenchimento do intrumento de coleta de dados. Tabela 2 Distribuio dos estudos segundo os motivos de excluso da amostra final. So Paulo, 2012.
Motivo da excluso Repetidos No se referiam famlia de pacientes Outras razes* No so pesquisas, mas reflexes N 10 6 2 1 % 52,6 31,6 10,5 5,3
RESULTADOS
Os seguintes descritores de assunto (DeSC) foram cruzados usando o recurso boleano and com palavras livres na LILACS ou usando apenas palavras livres nas bibliotecas virtuais USP e UNICAMP (Tabela 1).
Total 19 100,0 *1 validao de material informativo, 1 escala para avaliao de conflitos de casais.
Tabela 1 Distribuio dos estudos segundo os descritores de assunto DeSC (LILACS) ou palavras livres nas bibliotecas virtuais USP e UNICAMP. So Paulo, 2012.
Foram selecionados para anlise somente os artigos que atendiam ao Cruzamento dos descritores e palavras N de estudos encontrados critrio de incluso pela leitura do livres resumo ou do trabalho na ntegra. Portanto, a amostra do estudo Descritores Palavras Lilacs USP UNICAMP TOTAL compreendeu cinco artigos (dois Famlia Validao and escala 3 2 1 6 publicados na Revista Latino-Americana Validao and instrumento 5 3 0 8 de Enfermagem, um na Aletheia, um na Validao and questionrio 4 0 0 4 Revista Panamericana de Salud Pblica e um na Revista Sade Pblica), duas Relaes Validao and escala 4 0 0 4 teses e uma dissertao, totalizando 8 familiares Validao and instrumento 3 0 0 3 estudos. Os dados dos trabalhos foram Validao and questionrio 2 0 0 2 extrados, analisados e sintetizados. Total de artigos encontrados 21 5 1 27 Em relao ao ano de publicao, observou-se que os trabalhos Inicialmente, foi feita uma leitura exploratria dos ttulos encontrados foram publicados no perodo de 2000 a 2011, o que e resumos para o reconhecimento dos estudos de interesse evidencia a importncia relativamente recente da assistncia desses 27 estudos. A seguir, foi realizada uma leitura seletiva famlia, j que no foi limitado o perodo de busca. Quanto ao local de coleta de dados dos estudos, a metade dos estudos na ntegra, no intento de escolher os que, de fato, servissem aos propsitos deste estudo. Dessa forma dos trabalhos foi realizado em So Paulo (n=4, 50%), as outras foram excludos 19 estudos, cujo motivo de excluso esto cidades foram Sergipe, Porto Alegre, Londrina e Ribeiro Preto. Em relao aos profissionais envolvidos nesses estudos de apresentados na Tabela 2. validao e adaptao de instrumentos sobre famlia, 43,75% (n=7) so enfermeiros, 31,25% (n=5) psiclogos ou aluno de psicologia, 18,75% (n=3) mdicos e 6,25% (n=1) bilogo; o que caracteriza estudos elaborados em parcerias com estes profissionais. As escalas ou instrumentos validados e adaptados para o portugus encontradas nos estudos so apresentados no Quadro 1. Quadro 1 Descrio das escalas/instrumentos selecionados. So Paulo, 2012.
Nome original e traduzido Family Needs Questionnaire (FNQ) Questionrio de Necessidades da Famlia (QNF)5 Objetivo(s) Identificar as necessidades atendidas e no atendidas dos familiares aps o Trauma Cranioenceflico de um familiar. Nmero de itens Descrio geral 6 subescalas: (1) informao sobre sade, (2) suporte emocional, (3) suporte instrumental, (4) suporte profissional, (5) rede de suporte da comunidade e (6) envolvimento com o cuidado. Avaliao por meio de escala Likert de 1 (nada importante) a 4 (muito importante). Questo aberta: Descreva as necessidades no includas nos itens do instrumento. 3 fatores: fator 1 Afetivo-consistente (expresso de afetividade entre os familiares), fator 2 Adaptao (sentimentos e comportamentos negativos em relao famlia) e fator 3 Autonomia (relaes de confiana, liberdade e privacidade entre os membros). Avaliao por meio de escala Likert de quatro pontos (1-concorda totalmente, 2-concorda, 3-discorda e 4-discorda totalmente).
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Inventrio de Percepo de Suporte Familiar (IPSF)6
Avaliar a percepo do suporte familiar segundo os Standards for Educational and Psychological Testing.
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Puggina, A. C.; Carbonari, K.; Aguiar, M.; Souza, R.; Gasparotto, L.; Ribeiro, T. R. C.; Silva, A.; Fernandes, R. A. Q.
Afirmativas em 3 dimenses e 10 subescalas: Dimenso 1 - Relacionamento Interpessoal (subescalas: Coeso, Expressividade e Conflito), Dimenso 2 - Crescimento Pessoal (subescalas: Independncia, Assertividade, Interesses intelectuais, Lazer e Religio) e Dimenso 3 - Manuteno do Sistema (subescalas: Organizao e Controle). O respondente deve avaliar cada afirmativa como verdadeira ou falsa em relao ao ambiente de sua famlia. 5 dimenses: (1) Segurana, (2) Proximidade, (3) Informao, (4) Conforto e (5) Suporte. A avaliao por meio de escala tipo Likert de 1 (no importante) a 4 (importantssimo) para o grau de importncia e de 1 (insatisfeito) a 4 (totalmente satisfeito) para o grau de satisfao. Afirmativas sobre coeso familiar (capacidade da famlia de manter-se unida frente s instabilidades do dia-a-dia) e sobre adaptabilidade familiar (capacidade dos membros da famlia de modificar papis e regras de funcionamento para adequlos tarefa ou ao momento enfrentado). Avaliao por meio de escala Likert de 5 pontos (1-quase nunca, 2-raramente, 3-s vezes, 4-frequentemente, 5-quase sempre). 3 subescalas: (1) estrutura da familia, (2) autonomia e (3) afeto da famlia. O avaliador d notas para cada tpico, alm de uma nota global do funcionamento da famlia, de 1 a 10, onde a nota de maior risco para desenvolvimento de doenas psiquitricas 10. O avaliador d uma nota global ao funcionamento familiar de 1 a 99. Quanto melhor o funcionamento da famlia, maior a nota. Por meio desta nota o funcionamento da unidade interacional da famlia relacionado aos 5 nveis do satisfatrio at excessivamente disfuncional. 6 dimenses, sendo 5 respondidas pelo pai ou me da criana: (1) Identidade da criana, (2) Habilidade de manejo, (3) Esforo de manejo, (4) Dificuldade familiar e (5) Viso do impacto da condio da criana. A dimenso 6 deve ser aplicada apenas quando ambos os pais participarem da entrevista e avalia a Mutualidade entre os pais. Avaliao por meio de escala Likert de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente). 2 dimenses: (1) Conceitos e (2) Assistncia. Avaliao por meio de escala Likert de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente). 6 dimenses: (1) Individuao/Simbiose, (2) Mutualidade/Isolamento, (3) Flexibilidade/ Rigidez, (4) Estabilidade/Desorganizao, (5) Comunicao Clara, Comunicao Confusa ou Distorcida, (6) Reciprocidade de Papeis/ Conflito de Papeis. Avaliao por meio de escala Likert de 6 pontos (6-concordo plenamente, 5-concordo, 4-concordo mais que discordo, 3-discordo mais que concordo, 2-discordo, 1-discordo plenamente).
Family Environment Scale Escala do Ambiente Familiar7
Descrever o ambiente familiar, contrastar a percepo dos pais e dos filhos, planejar e monitorar mudanas familiares e avaliar o impacto do aconselhamento.
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Critical Care Family Need Inventory (CCFNI) Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva (INEFTI)8
Avaliar as necessidades dos familiares de pacientes internados em UTI quanto ao grau de importncia e satisfao.
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Family Adaptability and Coesion Evaluation Scale (FACE III)
Escala de Avaliao da Adaptabilidade e Coeso Familiar9 Avaliar as diferentes percepes dos membros da famlia sobre o funcionamento familiar.
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Escala de Beavers-Timberlawn (BT)9
Especificar caractersticas da estrutura familiar, do exerccio da autonomia e da expresso do afeto na famlia.
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Global Assessment of Relational Functioning (GARF)
Avaliao Global do Funcionamento Relacional9 Descrever situaes do funcionamento da famlia.
Family Management Measure Instrumento de Medida de Manejo Familiar10
Compreender como as famlias manejam a doena crnica da criana e como eles incorporam essa condio na vida cotidiana.
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Escala de Medida de Opinio (EMO)11
Conhecer a percepo do sujeito sobre conceitos e assistncia na sade mental.
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Family Dinamics Mesure II (FDM II) Medidas das Dinmicas da Famlia12
Avaliar a dinmica familiar em situao de sade e doena no mbito clnico ou de pesquisa.
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Instrumentos/escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa sobre o tema famlia: uma reviso literria Nos oito estudos selecionados foram identificados 10 instrumentos/escalas validados e adaptados para a lngua portuguesa, em um dos estudos foram validados trs instrumentos. Os instrumentos identificados possuem de cinco a 90 itens de avaliao, a maioria das escalas apresenta grande nmero de itens (n=7, 70%) com variao de 34-90 itens. O fato dos instrumentos serem construdos de muitos itens implica que o pesquisador ao utilizar esses instrumentos, disponibilize tempo suficiente para a coleta de dados, que esse tempo seja corretamente estimado no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e explicado ao sujeito da pesquisa. Os objetivos dos instrumentos so variados e abrangem diversos aspectos das famlias: necessidades ps Trauma Cranioenceflico, suporte familiar, ambiente familiar, necessidades em Unidade de Terapia Intensiva, funcionamento familiar, estrutura, autonomia, afeto, interao, manejo frente doena crnica, sade mental e processo sade e doena. H, portanto, uma variedade de instrumentos disponveis que permitem ao pesquisador ou profissional da sade escolher o instrumento que melhor se adapte aos seus objetivos de pesquisa ou assistncia. lidar com a famlia; o enfermeiro busca colocar em prtica algumas aes que a seu ver ajudariam a famlia; o contato com a famlia pode mobilizar emoes agradveis, bem como facilitar a assistncia prestada ao paciente em terapia intensiva. Esses achados mostram que os enfermeiros percebem o sofrimento da famlia e, ao mesmo tempo, as prprias dificuldades em lidar com ele, o que denota ser importante repensar a relao enfermeiro-famlia e suas implicaes na assistncia ao paciente15. Para diminuir essa sensao de impotncia e insegurana no manejo com as famlias, importante que o enfermeiro procure meios para melhor avali-las e intervir. Portanto, sugere-se que os instrumentos/escalas encontrados nesta reviso sejam mais estudados e possivelmente integrados ao cuidado como um recurso teraputico adicional na abordagem ao paciente e seus familiares, de maneira a aprofundar os aspectos j conhecidos e explorar novas nuances nesta interface pacienteprofissional da sadefamlia. Obviamente no se pode reduzir a assistncia s famlias aplicao de instrumentos e escalas. H no mnimo trs desafios complexos que necessitam ser superados para facilitar a aproximao e o trabalho com famlias na enfermagem: ensinar a pensar no contexto familiar do paciente, estimular uma prtica avanada e ajudar a construir o conhecimento em enfermagem voltado a uma assistncia que englobe as relaes familiares13. No entanto, o uso de instrumentos pode ser uma opo para iniciar essa aproximao e fortalecer a segurana do profissional nesta assistncia. A famlia deve ser includa como parte integrante do tratamento ao paciente, sobretudo quando esta considerada adjuvante da equipe de cuidados, para isso a utilizao de um instrumento padronizado para registrar os achados e a evoluo dos resultados na assistncia, incluindo a famlia como um dos focos, tende a aprimorar o cuidado holstico ao paciente e ampliar o olhar sobre o seu processo de adoecimento.
DISCUSSO
A famlia pode ser um recurso para o aprimoramento do cuidado do enfermeiro ao paciente, porm, a equipe de enfermagem ainda enfrenta inmeras dificuldades na implementao dessa relao enfermeiro-famlias. Durante anos, a enfermagem direciona sua prtica com famlias basicamente para aes de orientao e de busca de informaes. A famlia fica, neste sentido, restrita a ser receptculo e fonte de informaes. As aes de apoio oferecidas so tmidas e pouco efetivas, porque no atingem a experincia da famlia e sequer a do enfermeiro13. Desta forma, a famlia no adequadamente assistida, bem como, h pouco investimento nesta relao teraputica. Realmente incluir a famlia nos cuidados de enfermagem pode no ser uma tarefa fcil, pois em geral os enfermeiros no se sentem habilitados para prestar essa assistncia. Deficincia na formao acadmica em relao ao cuidado com famlias, dimensionamento profissional inadequado, assistncia hospitalar fortemente ligada ao tradicional modelo biolgico assistencial voltado para o cuidado exclusivamente do paciente e nmero escasso de estudos publicados na lngua portuguesa referente ao tema podem ser alguns motivos que embassam essa dificuldade em prestar essa assistncia. H muitos desafios na pesquisa sobre famlias. Pesquisar famlias representa mais do que definir um grupo peculiar de estudo. Considerar a famlia como categoria de anlise mais complexo do que estudar indivduos. Esta complexidade decorre do fato de que h mais pessoas a serem estudadas e avaliadas na famlia; a famlia como um todo e os relacionamentos interpessoais so tambm categorias de anlise. H uma dificuldade em compreender toda esta complexidade que reside na concepo da famlia como um sistema de relaes e no fenmeno das interaes, solicitando mtodos e perspectivas adequadas subjetividade que envolve este tema14. Um estudo descritivo qualitativo avaliou a percepo dos enfermeiros por meio de entrevistas e estabeleceu posteriormente as seguintes categorizaes: a famlia experiencia medo, ansiedade e insegurana; a famlia preocupada com o paciente; o enfermeiro percebe que difcil
CONCLUSES
A anlise dos oito estudos selecionados identificou 10 instrumentos/escalas validados e adaptados para a lingua portuguesa (Questionrio de Necessidades da Famlia, Inventrio de Percepo de Suporte Familiar, Escala do Ambiente Familiar, Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva, Escala de Avaliao da Adaptabilidade e Coeso Familiar, Escala de Beavers-Timberlawn, Avaliao Global do Funcionamento Relacional, Instrumento de Medida de Manejo Familiar, Escala de Medida de Opinio, Medidas das Dinmicas da Famlia) que abordam diversas necessidades psicosocio-espirito-culturais que permeiam as relaes familiares e, sobretudo as vulnerabilidades a que esto expostas no momento do adoecimento de um de seus membros.
REFERNCIAS
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NOTA ____________________________________________________
* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicao em Enfermagem da EE-USP. Professora Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ). Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: claudiapuggina@usp.br Website: www.claudiapuggina.com ** Enfermeira. Psicloga. Professora Assistente da Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ). Mestre pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicao em Enfermagem da EE-USP. Email: kakacarbonari@gmail. com *** Psicloga. Professora Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas de Belo Horizonte (FCMBH). Doutora pela FCMBH. Coordenadora do Curso de Especializao em Psicooncologia da FCMBH. Email: mariliaaguiar@uaivip.com.br **** Psicloga Clnica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clnica So Luckas. Email: renatasouza. psi@gmail.com ***** Psicloga Clnica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clnica So Luckas. Email: larissagasparotto@ hotmail.com ****** Psicloga Clnica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clnica So Luckas. Email: t.reginaribeiropsi@gmail.com ******* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP). Professora aposentada da EE-USP. Professora Titular do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: arlsilva@uol.com.br ******** Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP). Professora Titular do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: fernands@uol.com.br
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Normas de Publicao
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Formulao discursiva aprofundada, focalizando conceitos ou constructo terico da Enfermagem ou de rea afim; ou discusso sobre um tema especfico, estabelecendo analogias, apresentando e analisando diferentes pontos de vista, tericos e/ou prticos. Deve conter um mximo de dez (10) pginas, incluindo resumos e referncias. Relatos de caso: descrio de pacientes ou situaes singulares, doenas especialmente raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnstico e tratamento. O texto composto por uma introduo breve que situa o leitor em relao importncia do assunto e apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s) em questo; o relato resumido do caso e os comentrios no qual so abordados os aspectos relevantes, os quais so comparados com a literatura. O nmero de palavras deve ser inferior a 2000, excluindo referncias e tabelas. O nmero mximo de referncia 15. Relato de experincia: descrio de experincias acadmicas, assistenciais e de extenso na rea da enfermagem dermatolgica e reas afins. 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fazem uma apreciao rigorosa de todos os itens que compem o trabalho. Ao final, faro comentrios gerais sobre o trabalho e opinaro se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a deciso final. Em caso de discrepncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinio para melhor julgamento. Quando so sugeridas modificaes pelos revisores, as mesmas so encaminhadas ao autor correspondente e, a nova verso encaminhada aos revisores para verificao se as sugestes/ exigncias foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poder solicitar a colaborao de um profissional que no conste da relao do Conselho Editorial para fazer a avaliao. O sistema de avaliao o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliao. A deciso sobre a aceitao do artigo para publicao ocorrer, sempre que possvel, no prazo de trs meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovao do artigo para publicao so informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Idioma Devem ser redigidos em portugus. Eles devem obedecer ortografia vigente, empregando linguagem fcil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. As verses sero disponibilizadas na ntegra no endereo eletrnico da Sobenfee (http://www.sobenfee.org.br). Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os autores devem, no item Mtodo, declarar que a pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa de sua Instituio (enviar declarao assinada que aprova a pesquisa), em consoante Declarao de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (http://conselho.saude. gov.br/resolucoes/reso_96.htm). Na experimentao com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for International Organizationof Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colgio Brasileiro de Experimentao Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poder recusar artigos que no cumpram rigorosamente os preceitos ticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substncias qumicas usadas, incluindo os nomes do princpio ativo, dosagens e formas de administrao. Devem, tambm, evitar nomes comerciais ou de empresas. Poltica para registro de ensaios clnicos A Revista In Derme, em apoio s polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial de Sade (OMS) e do International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto, somente aceitar para publicao, os artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponvel no endereo: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed. O nmero de identificao deve ser registrado ao final do resumo. Direitos Autorais Os autores dos manuscritos aprovados devero encaminhar, previamente publicao, a seguinte declarao escrita e assinada por todos os co-autores: O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (ttulo do artigo) Revista Enfermagem Atual - In Derme. O(s) signatrio(s)
garante(m) que o artigo original, que no infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que no foi enviado para publicao em nenhuma outra revista e que no foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a verso final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s). Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Enfermagem Atual - In Derme e no podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor. Critrios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critrios de autoria dos artigos segundo as recomendaes do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contriburam diretamente para o contedo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critrios, de forma a poderem ter responsabilidade pblica pelo contedo do trabalho: 1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; 2. ter escrito o trabalho ou revisado as verses sucessivas e tomado parte no processo de reviso; 3. ter aprovado a verso final. Pessoas que no preencham os requisitos acima e que tiveram participao puramente tcnica ou de apoio geral, podem ser citadas na seo Agradecimentos. PREPARO DOS MANUSCRITOS Envio dos manuscritos: Os manuscritos de todas as categorias aceitas para submisso devero ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configurao obrigatria das pginas em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaamento de 1,5 pt entre linhas. As pginas devem ser numeradas, consecutivamente, at as Referncias. O uso de negrito deve se restringir ao ttulo e subttulos do manuscrito. O itlico ser aplicado somente para destacar termos ou expresses relevantes para o objeto do estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citaes de autores, ipsis litteris, com at trs linhas, usar aspas e inserilas na sequncia normal do texto; naquelas com mais de trs linhas, destac-las em novo pargrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaamento simples entre linhas e recuo de 3 cm da margem esquerda. No devem ser usadas abreviaturas no ttulo e subttulos do manuscrito. No texto, usar somente abreviaes padronizadas. Na primeira citao, a abreviatura apresentada entre parnteses, e os termos a que corresponde devem preced-la. PRIMEIRA PGINA: Identificao: a primeira pgina do manuscrito e dever conter, na ordem apresentada, os seguintes dados: ttulo do artigo (mximo de 15 palavras) nos idiomas (portugus e ingls); nome do(s) autor(es), indicando, em nota de rodap, ttulo(s) universitrio(s), cargo e funo ocupados; Instituio a que pertence(m) e endereo eletrnico para troca de correspondncia. Se o manuscrito estiver baseado em tese de doutorado, dissertao de mestrado ou monografia de especializao ou de concluso de curso de graduao, indicar, em nota de rodap, a autoria, ttulo, categoria (tese de doutorado, etc.), cidade, instituio a que foi apresentada, e ano. Devem ser declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento.
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SEGUNDA PGINA: Resumo e Summary: O resumo inicia uma nova pgina. Independente da categoria do manuscrito, o Resumo dever conter, no mximo, 200 palavras. Deve ser escrito com clareza e objetividade. No resumo devero estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as concluses. O Resumo em portugus dever estar acompanhado da verso em ingls (Summary). Logo abaixo de cada resumo, incluir, respectivamente, trs (3) a cinco (5) descritores e key words. Recomenda-se que os descritores estejam includos entre os Descritores em Cincias da Sade - DeCS (http://decs.bvs.br) que contem termos em portugus, ingls e espanhol. Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova pgina, em que no devem constar o ttulo do manuscrito ou o nome do(s) autor(es). O corpo do texto contnuo. recomendvel que os artigos sigam a estrutura: Introduo, Mtodo, Resultados, Discusso e Concluses. Introduo: Deve conter o propsito do artigo. Reunir a lgica do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto, esclarecendo falhas ou incongruncias na literatura e/ou dificuldades na prtica clnica que tornam o trabalho interessante aos leitores. Mtodo: Descrever claramente os procedimentos de seleo dos elementos envolvidos no estudo (voluntrios, animais de laboratrio, pronturios de pacientes). Quando cabvel devem incluir critrios de incluso e excluso. Esta seo dever conter detalhes que permitam a replicao do mtodo por outros pesquisadores. Explicitar o tratamento estatstico aplicado, assim como os programas de computao utilizados. Os autores devem declarar que o estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Instituio onde o trabalho foi realizado. Resultados: Apresentar em sequncia lgica no texto, tabelas e ilustraes. O uso de tabelas e grficos deve ser privilegiado. Discusso: Espao reservado ao autor para confronto dos seus resultados com a literatura corrente, conhecimento pessoal e capacidade crtica para interpretar seus achados. Os comentrios devem incluir limitaes e perspectivas futuras. Concluses: Devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos. Referncias: O nmero de referncias no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Reviso. As referncias, apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram includas no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Devem ser utilizados nmeros arbicos, sobrescritos, sem espao entre o nmero da citao e a palavra anterior, e antecedendo a pontuao da frase ou pargrafo [Exemplo: enfermagem1,]. Quando se tratar de citaes sequenciais, os nmeros sero separados por um trao [Exemplo: diabetes1-3;], quando intercaladas, separados por vrgula [Exemplo: feridas1,3,5.]. Apresentar as Referncias de acordo com os exemplos: -Artigo de Peridico: Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH. Novas caractersticas das endemias em centros urbanos. RevMed (So Paulo). 2000;79(1):27-31. - Livros e outras monografias: Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia: ginecologia, obstetrcia. So Paulo: Sarvier; 1997. - Captulo de livros: Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em uroginecologia. In: Giro MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia vaginal em uroginecologia. 2a.ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2002. p. 41-7. - Dissertaes e Teses: Del Sant R. Propedutica das sndromes catatnicas agudas [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 1989.
- Eventos considerados no todo: 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5. - Eventos considerados em parte: House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12 Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978. p.135. - Material eletrnico: Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http:// www.cdc.gov/oncidod/eID/eid.htm. CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H. CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand Diego: CMeA; 1995. Figuras e Tabelas Todas as ilustraes, fotografias, desenhos, slides e grficos devem ser numerados consecutivamente em algarismos arbicos na ordem em que forem citados no texto, identificados como figuras por nmero e ttulo do trabalho. As legendas devem ser apresentadas em folha parte, de forma breve e clara. Devem ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de resoluo. As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessrias para a efetiva compreenso do manuscrito. Assim como as figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha parte. A entidade responsvel pelo levantamento de dados deve ser indicada no rodap da tabela. COMO SUBMETER O MANUSCRITO Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos eletronicamente via email: revista@sobenfee.org.br. Os artigos devero vir acompanhados por uma Carta de apresentao, sugerindo a seo em que o artigo deve ser publicado. Na carta o(s) autor(es) explicitaro que esto de acordo com as normas da revista e so os nicos responsveis pelo contedo expresso no texto. Declarar se h ou no conflito de interesse e a inexistncia de problema tico relacionado ao manuscrito. ARTIGOS REVISADOS Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicao na Revista Enfermagem Atual - In Derme sero reenviados por email aos autores com os comentrios dos revisores. Uma vez terminada a reviso pelos autores, o manuscrito dever ser devolvido ao editor no prazo mximo de 60 dias. Caso a reviso ultrapasse este prazo, o artigo ser considerado como novo e passar novamente por todo processo de submisso. Na resposta aos comentrios dos revisores, os autores devero destacar no texto as alteraes realizadas. ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAO Uma vez aceito para publicao, uma prova do artigo editorado (formato PDF) ser enviada ao autor correspondente para sua apreciao e aprovao final.
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DISCUSSO DOS DADOS

Fig. 3 Distribuio das publicaes por ano

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Fig. 4 - Mapa conceptual

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QUADRO 1. Coeficiente de Correlao de Kendall dos ndices de gravidade.

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