MAPA I

Acidente com Vitima _____________________________________________ Data do Mapa: ____/____/_____

Responsvel: _________________________________________________ Assinatura: ____________________

Local

N.
Absoluto
(Abs)

N. Abs c/afast.
15 dias

ndice relativo
N. Abs
Taxa
N. Abs
Dias/Homem
total de
c/afast.
de
bitos
s/afast
perdidos
Trabalhadores
Freqncia
> 15 dias

ndice
avaliao
da
gravidade

Total
do
Setor

MAPA II
Doenas Ocupacionais:_____________________________________ Data do Mapa: ____/____/_____
Responsvel: ______________________________________________ Assinatura: ______
Tipo de
doena

Setores de
N.
N. absoluto de
atividades dos relativo
casos
portadores
de casos

N. de
bitos

N. de
trabalhadores
transferidos p/
outra atividade

N. de trabalhadores
definitivamente
incapacitados

(*) codificar no verso. Por exemplo, 1- Servio de estiva, 2- Conserto de Carga, 3- Capatazia.
MAPA III
INSALUBRIDADE: _______________________________________________ DATA: ____/____/____
Responsvel: _____________________________ Assinatura: _______________________

Setor/Atividade

Agentes Identificados

Intensidade ou
Concentrao

N de Trabalhadores
Expostos

MAPA IV

ACIDENTES SEM VTIMA ____________________________________ Data do Mapa: ____/____/____

Responsvel: ______________________________ Assinatura: ____________________

Total do
Estabelecimento