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Wagner Tadeu Crisstomo Coordenador do Curso Superior Silvrio Ferreira da Silva Jnior Coordenador do Curso Tcnico Ricardo Antonio de Oliveira Macedo Coordenao Pedaggica Cleilda Amorim de Paula Rejane Prates Crisstomo Silvana Aparecida Filgueiras Bibliotecrio Claydson Silva Rodrigues Mantenedora Expanso Tecnologia de Ensino e Imagens Ltda S943 Magalhes, Fabola Cristina Rodrigues Apostila: O essencial sobre ressonncia magntica. / Fabola Cristina Rodrigues Magalhes Colaboradores: Flvio Glueck, Dr. Evandro Barros Naves Belo Horizonte: Faculdade Novo Rumo, 1ed, 2010. Inclui Bibliografia 1. Ressonncia magntica. I. Magalhes, Fabola II. Savione, Herick III. Glueck, Flvio IV. Faculdade Novo Rumo VI. Ttulo CDD: 616.07549

Ficha catalogrfica: Claydson Silva Rodrigues CRB6/2298 Faculdade de Tecnologia Novo Rumo

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SUMRIO
Captulo 01 Introduo e anatomia mamria................................................04 Captulo 02 Mamografia: Consideraes Tcnicas........................................13 Captulo 03 Mamografia: Tcnica Radiolgica..............................................19 Captulo 04 - Ambiente de trabalho.................................................................30 Referncias......................................................................................................36

AGRADECIMENTOS: Clnica Radiolgica Javert Barros

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Captulo 1

INTRODUO E ANATOMIA MAMRIA

At recentemente, o cncer de mama era o principal causa de morte por cncer entre mulheres, o de pulmo atualmente tornou-se o de maior incidncia. A mamografia na dcada de 1990 passou a ser um dos exames radiolgicos mais requisitados. A mamografia o mtodo mais efetivo de diagnstico precoce, na atualidade. Segundo Dershaw, a nica rea da radiologia em que possvel buscar, de modo sistemtico, o cncer em estgio ainda curvel. Um exame com alto padro de qualidade pode visualizar, em 85% a 90% dos casos, um tumor com mais de dois anos de antecedncia de ocorrer acometimento ganglionar, em mulheres com mais de 50 anos de idade. Sua especificao de aproximadamente 90% ou mais, sendo, portanto, o exame padro ouro na deteco precoce no cncer de mama. De acordo com a literatura, mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade entre, e a utilizao desse exame como mtodo de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Em 1992, em virtude da campanha da Sociedade Americana de Cancerologia na qual todas as mulheres acima de 40 anos devem ser submetidas mamografia de triagem. O objetivo da mamografia produzir imagens detalhadas com alta resoluo espacial da estrutura interna da mama para possibilitar bons resultados diagnstico. A diferena radiogrfica entre o tecido normal e o tecido doente extremamente tnue; portanto, a alta qualidade do exame indispensvel para alcanar uma resoluo de alto contraste que permita essa diferenciao. Cada componente na formao seqencial da imagem indispensvel para o seu sucesso, desde o posicionamento do paciente para a aquisio da imagem at a qualidade e estado do negatoscpio. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos.

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EMBRIOLOGIA DA GLNDULA MAMRIA Durante o primeiro trimestre da vida embrionria, o broto epidrmico primitivo inicia a proliferao de cordes de clulas epiteliais que penetram abaixo da derme e se aprofundam, dando origem aos sistemas lobo-lbulos-cinos e de canais galactforos da futura glndula mamria. Ao oitavo ms, os cordes epiteliais se aprofundam formando um canal simultaneamente proliferao do estroma conjuntivo na regio central, ambos convergindo para a formao do mamilo. At o nascimento no haver mais modificao do sistema. Na mama do feto a termo, ductos esto ramificados em forma de rede. Os lobos no so visualizados, podendo haver secreo mamria estimulada pelos hormnios maternos. O processo evolutivo permanece inalterado at a puberdade. Quando ocorre a menarca, sob os novos estmulos hormonais, os brotos mamrios crescem, o tecido adiposo subcutneo e o tecido conectivo aumentam de volume e o sistema ductal prolfera. Os ductos alongam-se na profundidade tecido subcutneo e ocorre o desenvolvimento de ductos lobares, Ductos lobulares e cinos. A maturao da glndula mamria pode ocorrer at a terceira dcada da vida. Entre as falhas de desenvolvimento da mama est a ocorrncia de mamas acessrias, formada, geralmente, por tecido mamrio sem a presena de mamilo. O local mais comum do seu aparecimento a linha mdia axilar. Essas mamas tambm esto sujeitas mastalgia do perodo de ovulao e perodo pr-menstrual, como as mamas normalmente desenvolvidas, pois tm todas as funes cclicas das mesmas. Elas so mais propensas s neoplasias malignas. Quando houver fatores de risco, como secreo mamilar, ou alguns dos sinais indiretos de cncer, a indicao cirrgica. Entre outros problemas de formao das mamas, pode-se citar a ginecomastia em meninos adolescentes e atelia ou amastia (ausncia de mamas). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. Broto mamrio e mamilo (embriode 6 semanas). 2. No embrio de 12 semanas o broto se aprofunda e inicia a ramificao. 3. Proliferao das ramificaes (68semanas). 4. Feto a Termo. 5. Sistema ductal na fase puberal. 6. Sistema ductal na mulher adulta ( pspuberal). 7. Sistema ductal na lactao. 8. Sistema ductal na fase ps-menopusica

Fig.1 Evoluo do Broto Mamrio e do Sistema Ductal.

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1. Lacuna ou dilatao ampular dos

ductos principais em direo ao orifcio mamilar principal.

2. Ducto principal 3. Mamilo ou papila

Ducto lobar Ducto lobular

6. cino Fig.2 Sistema Ductal e cinos mamrios.

ANATOMIA DA MAMA O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo da sua idade e da influncia dos vrios hormnios. No entanto, a mama se estende, para baixo, da poro anterior da segunda costela, at a sexta ou stima costela, e da borda lateral do esterno at a axila. ANATOMIA DA GLNDULA MAMRIA As glndulas mamrias esto situadas na parede anterior do trax, de cada lado do esterno. Sob a fscia superficial anterior aos msculos grande e pequeno peitoral, estendendo-se, anteriormente, em geral da segunda costela (ao nvel da clavcula) sexta costela, limitando-se pelo bordo lateral do esterno, na face interna, e pela linha medioaxilar, externamente. A funo primria da glndula mamria a lactao ou secreo de leite, a quantidade de tecido glandular adiposo, ou tamanho da mama feminina, no tem relao com a capacidade funcional da glndula.

Fig.3 Anatomia da Glndula Mamria.

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ANATOMIA DA SUPERFCIE A anatomia da superfcie inclui o mamilo, uma pequena projeo que contm uma coleo de aberturas de ductos provenientes das glndulas secretoras no interior do tecido mamrio. A rea pigmentada que circunda o mamilo denominada arola, definida como uma rea circular de cor diferente que circunda um ponto central. A juno da parte inferior da mama com a parede anterior do trax chamada de prega inframmaria. O prolongamento axilar uma faixa de tecido que envolve o msculo peitoral lateralmente. H Tecido mamrio que chega at a axila denominada cauda da mama ou prolongamento axilar da mama.

Fig.4 Anatomia da Superfcie.

ANATOMIA DO PLANO SAGITAL Um plano sagital atravs da mama madura mostra a relao entre a glndula mamria e as estruturas subjacentes da parede torcica. A prega inframamria est ao nvel da sexta costela, mas existe grande variao entre indivduos. O msculo peitoral maior observado sobre a caixa torcica. A poro central da mama constituda basicamente de tecido glandular. Quantidades variveis de tecido adiposo ou gorduroso circundam o glandular. A variao do tamanho de uma pessoa para outra devida basicamente quantidade de tecido adiposo na mama.
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A pele que recobre a mama possui espessura uniforme, exceto na rea da arola e do mamilo onde a pele um pouco mais espessa.

Figuras 5 e 6 Corte Sagital da Mama.

ANATOMIA VISO FRONTAL O tecido glandular da mama dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, constitudos de lbulos individuais, no esto separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial. Distalmente, os lbulos menores consistem em aglomerados de alvolos arredondados. Esses grupos de alvolos que formam os lbulos so interconectados e drenam atravs de ductos individuais. Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reservatrio de leite, um pouco antes de terminar em uma minscula abertura na superfcie do mamilo. Uma camada do tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lbulos mamrios, a gordura subcutnea, est entremeada nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e d apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extenses formando faixas de tecido fibroso so conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da mama, e sua funo dar suporte s glndulas mamrias. Cada mama abundantemente suprida por vasos sanguneos, nervos e vasos linfticos. Geralmente, algumas veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. O termo trabculas usado pelos radiologistas para descrever as vrias estruturas de pequeno tamanho encontradas na radiografia, como vasos sanguneos, ductos e outras, que no podem ser diferenciadas.

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Fig.7 _ Mama: Vista anterior (Tecido Glandular)

Fig.8 _ Mama: Vista anterior (Trs tipos de Tecidos)

TIPOS DE TECIDO MAMRIOS Um dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama a presena de vrios tecidos cujo contraste inerente muito baixo. O tecido mamrio pode ser dividido em trs tipos principais: Glandular, fibroso ou conjuntivo e adiposo. Como todos estes tecidos so tecidos moles, no se pode contar com tecidos sseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. O tecido fibroso e glandular possui densidades semelhantes, isto , a radiao absorvida igualmente para ambos os tecidos. A principal diferena nos tecidos mamrios o fato de o tecido adiposo ser menos denso que o fibroso ou glandular. Esta distino na densidade entre tecido adiposo e os tecidos remanescentes produz as diferenas da densidade fotogrfica que aparecem na radiografia pronta.
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A mamografia mostra diferenas nas densidades dos tecidos. Estas diferenas so a base da imagem estruturas ou regies claras. Os tecidos adiposos menos densos apresentam-se cinza-claros a cinza-escuros, dependendo da espessura destes tecidos. CLASSIFICAO DA MAMA Na Mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto a densidade do tecido contribuem para a seleo tcnica. fcil determinar o tamanho ou espessura da mama, mas a densidade dela menos evidente e requer informaes adicionais. A densidade relativa da mama afetada basicamente pelas caractersticas mamrias inerentes do paciente, estado hormonal, idade e gestaes. Portanto, as mamas podem ser classificadas em trs categorias, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus adiposo, sendo: 1. Mama Fibroglandular A mama jovem geralmente muito densa, pois contm quantidade relativamente pequena de tecido adiposo. A faixa etria comum para a mama fibroglandular varia da pspuberdade at cerca de trinta anos, mas, as mulheres com mais de 30 anos que nunca amamentaram provavelmente tambm pertencero a este grupo. Mulheres grvidas ou lactentes de qualquer idade tambm s includas neste porque um tipo de mama muito denso. 2. Mama Fibrogordurosa medida que a mulher envelhece e ocorrem mais alteraes nos tecidos mamrios, h uma mudana gradual da pequena quantidade de tecido adiposo para uma distribuio mais igual de tecido gorduroso e fibroglandular, este grupo varia dos 30 aos 50 anos idade, a mama no to densa quanto no grupo jovem. Radiologicamente, esta mama tem densidade mdia e requer menor exposio que a mama do tipo fibroglandular. Vrias gestaes na vida reprodutiva de uma mulher aceleraro o desenvolvimento de sua mama para esta categoria Fibrogordurosa. 3. Mama Gordurosa Ocorre aps a menopausa, comumente partir dos 50 anos de idade. Aps a idade reprodutora da mulher, a maior parte do tecido glandular da mama sofre atrofia, sendo convertida em tecido adiposo em um processo denominado involuo. necessria uma exposio ainda menor neste tipo de mama que nos primeiros dois tipos. As mamas das crianas e da maioria dos homens contm principalmente gordura em pequenas propores e, portanto, tambm pertencem a esta categoria.

Observaes:

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Embora a maioria das mamografias seja realizada em paciente do sexo feminino, deve-se saber que entre 1% e 2% de todos os cnceres de mama so encontrados em homens; portanto ocasionalmente sero realizadas mamografias neles. Alm do tamanho da mama e da espessura compresso, a densidade mdia dos tecidos da mama determinar os fatores de exposio. A mama mais densa a do tipo fibroglandular, a menos densa, a do tipo gorduroso, e a com iguais quantidades de tecido adiposo e fibroglandular chamada de Fibrogordurosa. MTODOS DE LOCALIZAO Dois mtodos so comumente usados para subdividir a mama em pequenas reas com o propsito de descrever a localizao de leses encontradas. Sistema de Quadrante: mais fcil de ser usado. Podem ser descritos quatro quadrantes que utilizam o mamilo como o centro. QSE _quadrante superior externo QSI _ quadrante superior interno QIE _ quadrante inferior externo QII _ quadrante inferior interno Sistema de Relgio: Compara a superfcie da mama ao mostrador de relgio. H um problema com este mtodo quando se descreve uma poro medial ou lateral da mama. A parte descrita com 3:00 h na mama direita e descrita 9:00 h na esquerda

Fig.9 Mtodos de localizao: direita Sistema de Quadrantes e esquerda Sistema de Relgio.

Questionrio
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1) Onde est localizada a glndula mamria?

2) Qual a funo primria da glndula mamria? 3) Como constituda a anatomia da superfcie e explique cada componente. 4) Explique resumidamente a evoluo do broto mamrio.

5) Quais so os tipos de tecido mamrio?

6) O que so mamas acessrias e qual o local mais comum do seu aparecimento?

7) Cite um problema de formao das mamas geralmente desenvolvido nos meninos durante a adolescncia.

8) O que atelia ou amastia?

9) Quais so os dois mtodos de localizao mais usados na mamografia?

10) Faa um desenho esquemtico da anatomia de superfcie e corte da mama no plano sagital.

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Captulo 2

MAMOGRAFIA: CONSIDERAES TCNICAS

Os aparelhos de raios X utilizados em mamografia possuem andio de molibdnio-tugnstnio. O espectro de emisso desses tubos geralmente modificado pela adio de filtros de molibdnio (Mo) ou alumnio (Al). Os tubos com andio de molibdnio geralmente possuem janelas de berlio (Be). Existem tubos com andio fixo ou giratrio. Quanto ao equipamento, influenciam na qualidade da imagem suas caracterstica de ponto focal, filtro, colimao, Kvp e mA(miliamperagem), uniformidade dos crans, exposio e processamento. Enquanto um tubo com andio de tugstnio(W) apresenta um espectro contnuo na faixa de 2540kV (quilovolt), o espectro de emisso do andio de molibidnio descontnuo, com ondas de 0,63 e 0,70 A (ampere). O feixe til desses agrupamentos atenuado por um filtro de 0,03mm de molibidnio. Devido banda de absoro K desse elemento, que de 20 keV(keV= 1000 eltrons-volt), esse filtro proporciona a mesma absoro que um filtro de alumnio para raios X de energia superior a 20 keV, e uma absoro muito mais intensa para energias superiores.

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Os tubos com andio de tungstnio normalmente portam janela de vidro. O espectro de raios X desses equipamentos contnuo, na faixa de 25-40 kVp. Nos aparelhos de mamografia, so utilizados filtros de 0,1 a 0,3mm de alumnio ou equivalente ao alumnio, dependendo do tipo de janela do tubo e do tipo de receptor de imagem. ALVO Tungstnio Molibidnio Molibidnio/Tugstnio FILTRAO 0,5 1,0 mm Al 0,03 mm Mo 0,03 mm Mo KvP 25-60 25-50 25-55 RECEP.IMAGEM Filme-Tela Filme-Tela Filme-Tela

O controle automtico de exposio (CAE) pode ser encontrado em algumas unidades, consistindo de um phototimer ou uma cmara de ionizao localizada na asa do suporte do filme radiogrfico. Normalmente, esse dispositivo localizado na parte da mesa que faz contato com a parede torcica, para projees craniocaudais, e, na posio oposta, para as projees laterais. A colimao do feixe e a distncia foco-filme (que pode variar de 30 a 80 cm) so fornecidas pelos cones localizadores. Cada unidade possui um conjunto de cones intercambiveis, confeccionados para comprimir adequadamente diferentes tamanhos de mama. Sua escolha depende de uma srie de fatores, tais como a espessura da mama e a projeo desejada. A dimenso dos pontos focais dos aparelhos mamogrficos varia de 0,1 a 0,3 mm. Devido sua grande influncia sobre a nitidez da imagem radiogrfica, o tamanho do ponto focal deve ser medido quando se avalia ou se compara essas unidades. Na recepo da imagem, os filmes so industrializados para receberem exposio direta de raios X, sem utilizao de telas intensificadoras (crans), e apresentam alta resoluo. Apesar disso, tem-se recomendado a combinao filme-tela. Esse sistema consiste em uma tela de alta resoluo em contato com um filme coberto por emulso em apenas uma face. O conjunto filme-crans tambm muito importante para a nitidez da imagem. RECEPTOR DE IMAGEM Filme industrial Filme-Tela intensificadora p/ 30 kVp, alvo e filtro de molibidnio EXPOSIO 7-15 0,4 1,0

De acordo com as dimenses da mama, a tenso do andio fica entre 25kv a 35kv. Com esta tenso, o comprimento de onda de 0,6 A a 0,75 A. Todavia, o kV e o mA variam de acordo com a espessura e a constituio do corpo glandular. Fazendo-se um ajuste adequado, consegue-se uma boa definio das imagens e visualizao das estruturas anatmicas: pele, mamilo, arola, tecido celular subcutneo e regio retroareolar, estroma fibroadiposo e parnquima glandular.
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Observaes Importantes Tubo de Raios X O aspecto mais distinto do aparelho de mamografia o desenho peculiar do tubo de raios X, que tem um alvo de molibdnio com pequenos pontos focais de 0,3 e 0,1mm. A configurao andica produz um efeito andico proeminente devido curta distncia focofilme e o uso de um pequeno ngulo alvo de referncia. O lado catodo esta colocado sobre a base da mama (parede torcica) e o lado externamente em direo ao pice (rea mamilar). A razo inicial pela qual a extremidade catdica de tubo de raios X colocada diretamente sobre a base ou borda da parede torcica, da imagem tirar vantagem do efeito andico. As grades comumentes usadas na maioria das mamografias juntamente com o controle de exposio automtico (CEA) e o importante dispositivo de compresso da mama.

Fig.10 Colocao de paciente em uma unidade exclusiva para mamografia.

DOSE PARA PACIENTE A dose recebida pelo paciente significativa na mamografia. Uma dose cutnea de 800 900 mrad comum, que muito maior que aquela para a maioria da outras partes do corpo.

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Exemplo: Uma incidncia lateral da coluna lombar em 90Kvp, 50mas, tem uma dose cutnea de 700 -800 mrad, est uma das 9 incidncias de maior dose de qualquer parte do corpo. A principal forma de reduzir a dose para o paciente atravs do posicionamento correto o que minimiza a necessidade de repeties. A nica proteo possvel um avental para a regio gonodal.

MAMGRAFOS
REQUISITOS TCNICOS De acordo com o item 4.18 da Portaria n 453/98 do Ministrio da Sade, Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes especificaes: gerador trifsico ou alta freqncia, tubo especificamente projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, escala de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora de compresso entre 11 e 18kgf), diafragma regulvel com localizao luminosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no superior a 4 mm. MODOS DE OPERAO Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com trs modos de operao: Automtico - O aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, dando tambm mAs adequado. Semi-automtico - O operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). Manual - O operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV 80 mAs 27 kV _ 120 mAs (mama densa) CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO Nos modos semi-automticos, utiliza-se o controle automtico de exposio na realizao dos exames. A clula do controle automtico de exposio deve ser posicionada em correspondncia com a regio de maior espessura a ser radiografada. Em geral, a regio de maior espessura a base da mama e a parede do trax e, por isso, a clula deve estar na primeira posio. Em mamas
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volumosas e em mamas com grandes tumores, a clula deve ser deslocada para a segunda ou terceira posio. Nas mamas com implante de silicone, se o exame no for realizado no modo manual, a clula deve ser deslocada.

Questionrio
1) Quais so os fatores que influenciam na qualidade da imagem no equipamento de mamografia? 2) Quais so os tipos de filtros utilizados nos aparelhos de mamografia?

3) Onde fica localizado o controle automtico de exposio (CAE)?

4) Para que serve os cones colimadores? E como feita a escolha adequada.

5) Explique as dimenses dos pontos focais dos aparelhos mamogrficos e sua importncia.

6) Onde fica localizado o tubo de raios-X em um mamgrafo? 7) Qual a finalidade das grades no aparelho de mamografia? 8) Qual a dose recebida pela paciente durante um exame de mamografia? 9) Qual a principal forma de reduzir a dose para o paciente durante um exame de mamografia? 10) De acordo com as normas da Portaria n453/98 quais so as exigncias para adquirir um mamgrafo?

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11) Quais so os trs modos de operao de um mamgrafo? Explique cada um deles? 12) Explique o controle automtico de exposio de um mamgrafo.

Captulo 3

MAMOGRAFIA: TCNICA RADIOLGICA

A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, necessrio na identificao das estruturas que compem a mama, todas com densidade semelhante. Na realizao da mamografia, deve-se utilizar compresso eficiente, entre 13 a 15 Kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente). Vantagens da compresso: Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama. Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da mama diminui a disperso da radiao. Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos da paciente. Diminui distores, porque aproxima a mama do filme. Separa as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurana. Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.

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POSICIONAMENTOS E CONSIDERAES TCNICAS

INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES As incidncias seguem padronizao, tanto do posicionamento da paciente quanto da angulao do tubo. Na mamografia, so utilizadas as incidncias bsicas e as incidncias complementares. As incidncias bsicas, craniocaudal e mdio-lateral oblqua representam a base de todos os exames. As incidncias complementares esclarecem situaes detectadas nas incidncias bsicas, servem para realizar manobras e estudar regies especficas. As incidncias complementares mais utilizadas atualmente so craniocaudal forada, cleavage, mdio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial. As incidncias complementar axilar e retromamria esto em desuso.

INCIDNCIAS BSICAS
As incidncias bsicas ou padres, tambm algumas vezes denominadas incidncias de rotina ou rotinas do servio, so as incidncias ou posies comumente realizadas na maioria dos servios de mamografia.

INCIDNCIA CRNIO-CAUDAL (CC)

Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa. Elevar o sulco inframamrio para permitir melhor exposio da poro superior da mama, prxima ao trax. Centralizar a mama no Buck, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica. Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso.

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Fig.12 Incidncia Crnio-Caudal

Fig.13.1 Incidncia CC L = esquerda

Fig.13.2 Anatomia da Incidncia

INCIDNCIA MDIO-LATERAL OBLQUA (MLO)

Posicionamento Rodar o tubo at que o bucky esteja paralelo ao msculo grande peitoral, variando a angulao ente 30 e 60 (pacientes baixas e mdias de 30 a 50; pacientes altas,

at 60)
Feixe perpendicular margem lateral do msculo grande peitoral. Paciente de frente para o bucky com o brao do lado examinado fazendo 90 com o trax; encaixar a axila e o grande peitoral e a mama para o bucky ( colocar a mama para cima, abrindo o sulco inframamrio); rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo aos quadrantes externos. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica com a mesma angulao.

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Fig.14 - Incidncia OML

Fig.15.1 Incidncia OML R = direita

Fig.15.2 - Anatomia da Incidncia OML

INCIDNCIAS AVANADAS
As incidncias avanadas so as incidncias ou posies mais comuns realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condies patolgicas ou partes especficas do corpo.

INCIDNCIA MDIO-LATERAL (ML)- Incidncia Lateral Verdadeira

Posicionamento Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar e tambm chamada de perfil absoluto.

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Indicao: Mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificao do posicionamento do fio metlico, aps marcao pr-cirrgica de leses no-palpveis e manobra angular.

Fig. 16 Incidncia Mdio Lateral

Fig. 16.1 Incidncia ML L= esquerda

Fig. 16. 2 Anatomia da Incidncia ML.

INCIDNCIA CRANIOCAUDAL Lateralmente Exagerada (CCLE)

Posicionamento

FORADA

(XCC)

Crnio-caudal

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uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos quadrantes externos, notadamente o quadrante superior externo. Indicao: Para melhor visibilizao dos quadrantes externos, incluindo a cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que invade a axila lateralmente, na borda lateral do msculo grande peitoral).

Fig.17 Incidncia crnio - caudal Forada ou CCLE Note: A paciente girada de modo que o tecido axilar (setas) seja includo na imagem.

Fig.17.1 Incidncia CCLE, L = esquerda

Fig.17.2 Anatomia da Incidncia CCLE

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MTODO DE EKLUND Procedimento de Deslocamento de Implante (DI)

Posicionamento Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncias bsicas usando a Tcnica de Eklund se for possvel. Usar o modo manual (preferncia) ou automtico. Manual 25 a 27kv 40 a 60 mAs localizao retroglandular,63 a 80 mAs localizao retropeitoral. Ateno: Em pacientes com adectomia subcutnea (o implante fica bem abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fazer o exame no manual, usando 25Kv 40mAs. Tcnica de Eklund Permite melhor visibilizao do parnquima mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no deve ser usada quando h contratura capsular (o implante est fixo endurecido pela cpsula fibrosa). Consiste em empurrar o implante de encontro ao trax e puxar a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo ( em alguns casos de todo) o implante. De preferncia usar o modo manual.

Fig.18 Posicionamento com a Tcnica de Eklund.

Fig.18.1 _ Mama posicionada para uma incidncia com o implante empurrado para trs.

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Fig.18.2 _ Incidncia CC padro com o implante em seu lugar habitual.

Fig.18.3 _ Incidncia CC padro com o implante empurrado para trs (mesma paciente da figura 18.2)

INCIDNCIAS COMPLEMENTARES
So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia e que podem ser associadas a qualquer incidncia. As incidncias complementares so as incidncias ou manobras realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condies patolgicas ou especficas do corpo.

COMPRESSO LOCALIZADA
A compresso localizada espalha o parnquima mamrio, diminuindo o efeito de soma (superposio de estruturas com densidades radiogrficas semelhantes), que pode ser responsvel por imagens caprichosas Indicao: Estudo de reas densas e anlise do contorno de ndulos. Nos casos de reas densas (assimetrias), quando a leso de natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas, geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa.

AMPLIAO
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Representa a ampliao de parte da mama. Indicao: Visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificaes.

PERFIL INTERNO OU LATEROMEDIAL OU CONTACT LM ou Contact

Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. O aspecto o mesmo do perfil, porm com imagem em espelho. Indicao: Estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as localizadas no quadrante superior interno, prximas do esterno.

MANOBRA ROTACIONAL ROLL RL OU RM

A finalidade tambm dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem visualizada na incidncia CC. Indicao: Estudo de reas densas, identificadas na incidncia CC.

CLEAVAGE CV
uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos quadrantes internos, notadamente o quadrante inferior interno. Indicao: Visibilizao dos quadrantes internos, incluindo bem as leses situadas no quadrante inferior interno.

AXILAR
Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Indicao: Suspeita de ndulo na regio axilar e que no pode ser visibilizada na incidncia mdio lateral oblqua.

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Mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificao do posicionamento do fio metlico, aps marcao pr-cirurgica de leses no-palpveis e manobra angular.

CAUDOCRANIAL
uma incidncia craniocaudal ao contrrio (RCC = reverse craniocaudal). O aspecto o mesmo da craniocaudal, porm com a imagem em espelho. Indicao: Mama masculina ou mama feminina muito pequena (se houver dificuldade de realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da mama). Paciente com marca-passo; Paciente com cifose acentuada; Paciente grvida (nos raros casos em que h indicao de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome e as incidncias bsicas tambm so CC e MLO, podendo a CC ser substituda pela RCC se o volume do tero grvido permitir.

Questionrio
1) O que mamografia? 2) Para obter-se um excelente resultado do exame de mamografia qual a compresso necessria? 3) Cite as vantagens da compresso. 4) Diferencie as incidncias bsicas das incidncias complementares. 5) Quando utilizamos as incidncias complementares e para que serve?
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6) Qual o tipo de incidncia comumente usada na maioria dos servios radiolgicos? 7) Para que serve as incidncias avanadas? 8) Explique o mtodo de Eklund. 9) Qual a utilidade das incidncias complementares? 10) Descreva as seguintes incidncias abaixo: Crnio-Caudal (CC) Mdio-Lateral Oblqua (MLO) Mdio-Lateral (ML) Crnio caudal Forada (XCC) 11) Qual a indicao para a compresso localizada? 12)Qual a indicao de uma ampliao? 13) Para que serve as seguintes incidncias complementares abaixo e relate suas indicaes. Perfil Interno Manobra Rotacional Cleavage Axilar Caudo Cranial

Capitulo 4

AMBIENTE DE TRABALHO
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Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condies necessrias: Iluminao - A sala de laudo deve ter pouca iluminao, de preferncia um ponto de luz indireta, que possa ser graduada de acordo com a necessidade, para que o excesso de luz no atrapalhe na interpretao das radiografias. Negatoscpios Devem ser prprios para mamografia; na falta, pode-se adaptar os negatoscpio comuns, desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como mscaras para cobrir as reas no utilizadas. Luz forte De extrema importncia principalmente para avaliao da pele, que normalmente no visualizada com a luz comum. Lupa - A utilizao da luva imprescindvel para a anlise da mamografia, sobretudo no estudo das microcalcificaes. A lente utilizada deve ser convexa, com dimetro de aproximadamente 9-10cm (lupas muito pequenas no permitem analisar um setor maior da mama, lupas muito grandes produzem cansao pelo peso excessivo) e com aumento de cerca de 2 vezes. A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado para evitar quebra e arranhes. Diversos Canetas, lpis para marcao, rgua, etiquetas e outros tipos de material, de acordo com a necessidade de cada um, devem estar sempre mo, para evitar desgastes desnecessrios com o senta-levanta. Barulho A sala de laudo deve ter um ambiente tranqilo, livre se possvel, de conversas paralelas, telefone e outros fatores que possam interferir na concentrao no trabalho. Limpeza Um ambiente limpo e arrumado fundamental em qualquer atividade; portanto, acostume-se a preservar a limpeza e a arrumao do ambiente. Nenhum trabalho rende numa sala suja, com exames espalhados e papel no cho.

RESPONSABILIDADES

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RESPONSABILIDADES DO MDICO RADIOLOGISTA O radiologista tem as seguintes responsabilidades: Realizar a cmara clara, indicando incidncias adicionais e manobras para esclarecer o caso. Dar os laudos, seguindo a padronizao do servio. Supervisionar o trabalho das tcnicas. Coordenar as aes de controle de qualidade. Verificao da manuteno dos aparelhos.

RESPONSABILIDADES DA TCNICA EM RADIOLOGIA So responsabilidades da Tcnica em Radiologia: Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando ndulos, cicatrizes, verrugas etc. Planejar cada exame, de acordo com o caso, escolhendo a tcnica radiogrfica (saber o que fazer, como e por qu, implica em evitar exposies desnecessrias para a paciente, conservao do aparelho economia de filme. Mostrar o exame ao mdico da cmara clara e liberar a paciente. Deixar as mamografias em ordem, para liberao pelo medico responsvel. Zelar pela manuteno da ordem no ambiente de trabalho. Verificar e/ou executar a limpeza do material crans (diria, antes do incio dos exames, utilizando compressa cirrgica), cmara escura (diria), processadora (semanal). Fazer e/ou repor os qumicos na processadora. Acompanhar a manuteno do mamgrafo e da processadora.

ARTEFATOS

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Os artefatos em imagens mamogrficas podem ter diversas origens e se apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras ou regies embaadas na imagem. Mais de 90% dos artefatos so causados pelos prprios tcnicos, devido manipulao inadequada dos filmes. Esse tipo de artefato, causado por sobras, amassamento ou excesso de presso sobre o filme durante a manipulao, antes ou depois da revelao, aparece na imagem como mancha clara ou escura, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das caixas de filmes, na posio horizontal, tambm causa de artefatos ocasionados por presso. No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no momento em que o chassi carregado, pois o filme possui emulso somente em um dos lados (o lado fosco) e a orientao correta do filme no chassi fundamental para a produo de uma boa imagem. A eletricidade esttica pode produzir artefatos em forma de rvore ou coroa, ou como pontos ou manchas na imagem radiogrfica, causada por uma fasca, observada em alguns casos durante a manipulao do filme. O uso peridico de substncia antiestticas para limpeza dos crans e a manuteno do nvel de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no controle desse problema. A cmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em contato com o cran ou com os filmes, favorecendo a formao de inmeros artefatos. Para verificar a presena de poeira ou danos na tela intensificadora, pode-se utilizar uma lmpada de luz ultravioleta, que faz com que defeitos no cran, no visveis a olho nu, possam ser visualizados. Danos no chassi tambm so causas comuns de artefatos. Problemas como rachaduras ou amassamentos na superfcie, danos nas dobradias ou nos fechos e ar ou substncias estranhas entre a superfcie do cran e filme prejudicam a boa formao da imagem. O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada, na qual podem ser observadas listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentao inadequada da grade. A luz de segurana da cmara escura tambm pode ser um elemento causador de artefatos. O filtro deve estar ntegro e a potncia da lmpada deve ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes. Os artefatos causados por processadoras automticas podem ter duas origens: problemas nas solues qumicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam marcas de ou arranhes nos filmes, que se repetem de maneira sistemtica, independentemente da posio em que o filme for inserido na processadora. Por isso, esse tipo de artefato pode ser facilmente detectvel.

ROTINAS DE MANUTENO

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MAMGRAFO A firma encarregada da manuteno do mamgrafo deve realiz-la a cada 2 meses. PROCESSADORA Manuteno Semanal Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabo neutro (sabo de coco); Lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabo neutro; Montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora. Manuteno Diria A manuteno diria deve ser feita pela manh de acordo com a seqncia abaixo: Pela manh Ligar a processadora, esperar 15 minutos; Abrir o registro de gua; Passar trs filmes virgens, no expostos, com o objetivo de garantir que a processadora no est causando artefatos de imagem ou marcas de rolo. No final do expediente Desligar a processadora; Abrir a tampa superior e deix-la semi-aberta; Fechar o registro de gua; Desligar a chave de energia eltrica da processadora.

CHASSIS E CRANS Cada chassi dever ser identificado com a data do incio de uso. A limpeza dos crans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessria), com auxlio de compressa cirrgica limpa e seca. PRODUTOS QUMICOS PARA O PROCESSAMENTO Os produtos qumicos para o processamento (revelador e fixador) devem ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume de pacientes, seguindo as instrues do fabricante para a proporo adequada. Recomenda-se no fazer quantidade maior para evitar deteriorizao da mistura.

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CMARA ESCURA A limpeza da cmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar o acmulo de poeira. A vedao deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurana deve ser especfico para filmes sensveis luz verde. MATERIAL PARA LIMPEZA DA CMARA ESCURA Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perflex, esponja tipo 3M, pano de limpeza, compressa cirrgica para limpeza dos crans, duas jarras de plstico de 2 litros de capacidade e com a marcao de volume, um basto de plstico para misturar o revelador, um basto de plstico para misturar o fixador.

ANLISE DOS FILMES PERDIDOS

Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliao. No final de cada ms, os filmes so separados pelo tipo de erro (tcnica inadequada, posicionamento incorreto, processadora com problema etc.), sendo possvel assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi-las, na rea especfica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados (falta de limpeza, erro na preparao dos qumicos etc.) Com isso, se tem constante capacitao de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho. Cada tcnico do servio de mamografia dever ter um cdigo (nmero, letra), que ser colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa (jamais punitiva). As causas mais comuns de perda de filme esto relacionadas com a paciente (movimentos, bitipo), com a tcnica (posicionamento inadequado, identificao incorreta, tcnica radiolgica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constncia do controle automtico de exposio, falta de regulagem no sistema de compresso), artefatos de manuseio (riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no cran (arranho, falta de contato com o filme), defeitos de revelao (marcas de rolo, resduo de qumico, sub-revelao). Admite-se perda de at 5% dos filmes utilizados.

Questionrio

1) Quais so as condies necessrias para o ambiente de trabalho na mamografia?

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2) Cite as responsabilidades do mdico radiologista e da tcnica em radiologia no setor de mamografia. 3) Quais os tipos de artefatos que aparecem nas imagens mamogrficas? 4) Quais so os cuidados necessrios para manipular os filmes de mamografia? 5) Como so causados os artefatos na maioria dos casos. 6) Cite as rotinas da manuteno semanal e da manuteno diria. 7) Quais so as origens dos artefatos causados por processadoras? 8) Como deve ser feita a limpeza dos chassis, crans, cmara clara e escura? 9) Cite as principais causas de filme perdido durante o exame de mamografia.

10) Como devem ser preparados os produtos qumicos para o processamento.

11) Por que a eletricidade esttica pode causar artefatos nos exames mamogrficos? 12) Como feita a anlise dos filmes perdidos no setor de mamografia?

REFERENCIAS Bibliografia Bsica: 1 2 BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 5 edio. AZEVEDO, Carolina Maria Radiologia da Mama. Rio de Janeiro, INCa,1994.

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MONTORO, Antonio Franco Preveno e Deteco do cncer de Mama, Ed. Universidade de So Paulo

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