Ficha de Inscrio N ____________

1. DADOS DO(A) CANDIDATO(A) 1.1 Nome completo: Ricardo Marreira Vidal 1.2 Nome artstico (se houver): Ricardo Vidal 1.4 CPF: 01712547240 1.6 Endereo: CN VI We 84 N 841 1.7 Cidade/UF: Ananindeua PA 1.9 E-mail: vidalzinho_111@hotmail.com 2. DADOS DA CANDIDATURA 2.1 Bolsa pretendida: ( ) Mdulo A - bolsa para cursos/estgios no Brasil com durao de 3 a 6 meses - R$ 16.000,00 (X) Mdulo B - bolsa para cursos/estgios no Brasil com durao de 6 a 12 meses - R$ 31.000,00 ( ) Mdulo C - bolsa para cursos/estgios no exterior com durao de 3 a 6 meses - R$ 35.000,00 ( ) Mdulo D - bolsa para cursos/estgios no exterior com durao de 6 a 12 meses - R$ 65.000,00 2.2 Perodo de realizao do curso/estgio: Incio (D/M/A): ___ / ___ / _____ 3. DADOS DA INSTITUIO DE DESTINO 3.1 Nome da instituio: Trmino (D/M/A): ___ / ___ / _____ 1.10 Tel. (DDD): (091) 32738479 1.8-CEP:67140250 1.11 Cel (DDD): (091) 80137786 1.3 Nacionalidade: Brasileiro 1.5 Documento de identificao (RG): 6818685

3.2 Endereo:

3.3 Cidade:

3.4 Cdigo Postal:

3.5 Pas:

3.6 E-mail:

3.7 Telefones:

3.8 URL:

4. DECLARAO DO CANDIDATO 4.1. A inscrio efetuada implica na minha plena aceitao de todas as condies estabelecidas no Edital Bolsa Funarte de Aperfeioamento Artstico e Tcnico em Msica 2012. 4.2. As informaes prestadas so verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.

4.3 Data:

4.4 Assinatura:

5. TRIAGEM (NO PREENCHER CAMPOS PARA USO DA FUNARTE) 5.1 Nome do responsvel pela conferncia dos 5.2 Matrcula ou RG: documentos: [ [ ] Material de inscrio completo (contm todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital). ] Material de inscrio incompleto. Documento(s) faltante(s):

5.3 Data:

5.4 Assinatura: