Rev Sade Pblica 2007;41(5):839-48

Artigo Especial | Special Article

Srgio Duailibi Ronaldo Laranjeira

Polticas pblicas relacionadas s bebidas alcolicas

Alcohol-related public policies

RESUMO
O artigo apresenta uma reviso sobre estudos dos problemas relacionados ao consumo de bebidas alcolicas e as estratgias para minimiz-los, abordando recentes evidncias cientcas. Para tanto, realizou-se pesquisa na literatura cientca sobre polticas pblicas relacionadas ao lcool, por meio das buscas nas bases MEDLINE, SciELO e LILACS. Polticas que visam a diminuir o consumo de lcool tm sido implementadas pelos pases para minimizar os efeitos dessa substncia na sade e segurana da populao, mas s recentemente tais estratgias e intervenes foram avaliadas cienticamente. Discutem-se as polticas de melhor custo-efetividade, capazes de promover reduo dos danos e dos custos socioeconmicos relacionados ao uso de bebidas alcolicas, por meio de estratgias conducentes mudana de comportamentos e contextos de consumo prejudiciais aplicveis em diferentes comunidades. DESCRITORES: Consumo de bebidas alcolicas, preveno e controle. Polticas pblicas. Reviso [Tipo de publicao].

ABSTRACT
The article is a review of studies on alcohol-related problems and public policies for consumption reduction addressing recent national and international scientic evidences. In this way, literature review was carried out on alcoholrelated public policies through searches in MEDLINE, SciELO and LILACS databases. Policies for alcohol consumption reduction have been implemented in different countries to minimize its effects on peoples health and safety but only recently such strategies and interventions have been scientically evaluated. It is discussed better cost-effectiveness policies for reducing harmful effects and socioeconomic costs associated with alcohol use through the development of strategies favoring changes in behavior and harmful consumption contexts that can be applicable to different communities. KEY WORDS: Alcohol drinking, prevention & control. Public policies. Review [Publication type]

Unidade de Pesquisa em lcool e outras Drogas. Departamento de Psiquiatria. Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Correspondncia | Correspondence: Srgio Duailibi Unidade de Pesquisa em lcool e outras Drogas (UNIAD) Universidade Federal de So Paulo R. Machado Bitencourt, n 300, Vila Clementino 04044-000, So Paulo, SP, Brasil E-mail: duailibi@uol.com.br Recebido: 15/3/2007 Revisado: 18/6/2007 Aprovado: 1/8/2007

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INTRODUO Apesar de gerar empregos e lucros para produtores, vendedores, anunciantes, investidores, o lcool traz um custo social expressivo, que ultrapassa com facilidade o montante arrecadado por impostos sobre sua produo e comercializao. Uma estimativa aponta o custo econmico anual do abuso de lcool nos Estados Unidos em torno de 48 bilhes de dlares, incluindo US$ 19 bilhes de gastos com cuidados mdicos.5 Na Austrlia o custo de problemas relacionados ao lcool so calculados em 1% do seu produto interno bruto.6 O uso prejudicial do lcool associado a mais de 60 tipos de doenas, incluindo desordens mentais, suicdios, cncer, cirrose, danos intencionais e no intencionais (beber e dirigir), comportamento agressivo, perturbaes familiares, acidentes no trabalho e produtividade industrial reduzida. Associa-se tambm com comportamentos de alto risco, incluindo sexo inseguro, doenas sexualmente transmissveis e o uso de outras substncias psicoativas.1,15 Problemas relacionados ao lcool no s afetam o consumidor individual mas tambm toda a comunidade, mesmo pessoas que no bebem, incluindo familiares e vtimas de violncias e acidentes associados ao uso de bebidas alcolicas.24 Mulheres que consomem bebidas alcolicas podem ter o risco de gravidez indesejada e expor-se a uma gama extensiva de alteraes, includas na sndrome alcolico-fetal.24 Adolescentes e adultos jovens, mais do que indivduos de qualquer outra idade, tm maior risco de sofrer acidentes de trnsito, violncias e rompimentos familiares relacionados ao uso prejudicial de lcool.12,15 A importncia do lcool e seu peso global nos danos sade so representados na Tabela 1, cujos dados foram calculados a partir do indicador de sade Disability Adjusted Life Years (DALY) por 1.000 habitantes. Esse indicador refere-se ao percentual de anos perdidos em razo de doena ou mortalidade precoce atribuveis ingesto alcolica, comparando pases desenvolvidos com pases em desenvolvimento com alta mortalidade e baixa, como o Brasil. De acordo com o relatrio da Organizao Mundial de Sade (OMS) de 2002, o consumo abusivo de bebidas foi responsvel por 4% da carga global de doenas e 3,2% de todas as mortes prematuras mundiais.1,12 Isto se traduz em 58.3 milhes de anos perdidos por razo de inaptido e 1.8 milho de mortes, ou 3,2% da mortalidade global, por doenas atribuveis a ingesto alcolica.1,24 Na mdia, o consumo do lcool no continente americano 50% maior que o nvel de consumo global. Pases como Brasil, Chile e Mxico tm proporo relativamente elevada de abstmios, mas o consumo per capita dos bebedores consideravelmente mais alto que a mdia da populao mundial. Isto relevante, pois quanto mais alta a mdia de consumo em uma populao, maior ser a prevalncia dos danos relacionados ao lcool.1,2,14 O objetivo do presente artigo foi descrever os recentes avanos relacionados s pesquisas dos problemas do lcool e as estratgias polticas mais ecientes para atenu-los. Foi realizada reviso da literatura em bases de dados eletrnicos (Medline/PubMed, Lilacs) e em peridicos nacionais no indexados, busca especca por autores e contato com pesquisadores. A seleo dos artigos teve como critrios de incluso: publicaes de peridicos nacionais e internacionais sobre polticas relacionadas ao consumo de bebidas alcolicas, que apresentassem enfoque no aspecto custo-efetividade e facilidade de implementao das medidas preventivas. Foram acrescentados consensos e publicaes elaborados pela OMS.

Tabela 1. Peso global dos danos sade atribuveis ao consumo de lcool, expressos em percentagem do indicador DALY anos perdidos em funo de doenas ou mortalidade precoce, 2000. Pases em desenvolvimento Alta mortalidade Baixo peso Sexo inseguro Baixas condies sanitrias Fumaas (combustveis slidos) Decincia de zinco Decincia de ferro Decincia de vitamina A Hipertenso Tabaco Colesterol % 14,9 10,2 5,5 3,6 3,2 3,1 3,0 2,5 2,0 1,9 Baixa mortalidade lcool Hipertenso Tabaco Baixo peso Massa corporal alterada Colesterol Baixo aporte de vegetais Fumaas (combustveis slidos) Decincia de ferro Baixas condies sanitrias % 6,2 5,0 4,0 3,1 2,7 2,1 1,9 1,9 1,8 1,8 Tabaco Hipertenso lcool Colesterol Massa corporal alterada Baixo aporte de frutas e vegetais Inatividade fsica Drogas ilcitas Sexo Inseguro Decincia de ferro Pases desenvolvidos % 12,2 10,9 9,2 7,6 7,4 3,9 3,3 1,8 0,8 0,7

DALY: Disability Adjusted Life Years

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MECANISMOS DE PRODUO DOS DANOS RELACIONADOS AO LCOOL Trs mecanismos explicam os danos associados ao consumo de lcool: toxicidade fsica, intoxicao e dependncia.1 Tais danos dependem do padro de consumo pessoal, que se caracteriza pela freqncia e quantidade do uso do lcool, e pelo contexto em que se bebe (s refeies ou no, festas, reunies, entre outros). Padres que conduzam a uma elevao rpida dos nveis alcolicos sanguneos resultam em danos associados com intoxicao aguda, como acidentes e violncia. Padres que promovam consumo de lcool freqente e pesado associam-se com problemas de sade crnicos como cirrose, doena cardiovascular e depresso. Finalmente, o beber contnuo pode resultar em dependncia, que uma vez instalada, prejudica a habilidade pessoal de controlar a freqncia e quantidade da bebida consumida.1 A toxicidade do lcool atinge direta ou indiretamente uma gama extensa de rgos e sistemas corporais ocorrendo aps exposio crnica ao lcool. A dependncia qumica conta com diferentes causas contributivas que incluem exposio repetida, fatores biolgicos (incluindo vulnerabilidade gentica), psicolgicos e sociais.1,9 Porm, a causa principal dos problemas relacionados ao lcool na populao a intoxicao alcolica, processo agudo relacionado geralmente ao grande consumo de bebidas em curto perodo de tempo.3,9,10 O risco de problemas decorrentes de um nico episdio de intoxicao mais alto entre aqueles que o fazem infreqentemente do que entre aqueles que bebem com mais freqncia.1,3,9 Estudos recentes mostram relao direta entre a intoxicao ocasional e problemas como violncia, acidentes e mortes no trnsito, problemas familiares e prossionais.1,9,11 Isso contraria a tendncia popular de associar todos os problemas relacionados ao consumo de lcool com o alcoolismo, uma vez que um grande espectro de problemas causados pelo lcool est relacionado intoxicao e no com sua dependncia.1,9,24 Portanto, prevenir a intoxicao pelo lcool uma estratgia poderosa para diminuir os danos causados pelo lcool e deve ser um dos objetivos das polticas pblicas.1,9,24 A relao entre intoxicao e problemas decorrentes sofre uma grande inuncia do contexto fsico e social. Portanto, os danos podem ser evitados alterando-se o ambiente onde se bebe, seja sicamente (tornando o local mais seguro) ou temporalmente (separando o hbito de beber de atividades que requeiram ateno).10 DEFINIO E TIPOS DE POLTICAS DE LCOOL So consideradas polticas do lcool aquelas que dizem respeito relao entre lcool, segurana, sade e bemestar social. Denem-se polticas do lcool como qual-

quer esforo ou deciso de autoridades governamentais ou de organizaes no- governamentais (ONG) para minimizar ou prevenir problemas relacionados ao lcool.1 Quem faz a poltica do lcool? A resposta a esta pergunta difere entre pases e entre nveis diferentes de governo de cada pas. Leis federais e nacionais freqentemente estabelecem as bases legais para preveno e polticas de tratamento.2 Em muitas naes, como o Brasil, h um vazio em advocacia pblica, propiciando que ONG sejam provveis candidatas para representarem o pblico nos assuntos relacionados ao consumo de lcool. Mais recentemente, estes assuntos tornaram-se a preocupao dos prossionais de sade. Os meios de comunicao tm tido inuncia signicativa no debate poltico nos nveis nacionais e locais, conrmando seu papel dominante na cultura contempornea. A bebida alcolica tem sido apoiada por livres valores de mercado e conceitos sociais, e de forma crescente, tm seus interesses defendidos pelas suas indstrias. Estas, entraram na arena poltica para proteger seus interesses comerciais e em alguns pases constituem-se no principal agente no-governamental presente mesa onde se discute poltica do lcool.2 Embora a indstria do lcool tente fazer alguma propaganda educativa (se beber no dirija, ou beba com moderao, por exemplo), seus interesses comerciais entram em conito com medidas de sade pblica. As polticas do lcool podem ser divididas em duas categorias: as alocatrias e as regulatrias.14 As polticas de alocao promovem recursos a um grupo ou organizao especca para preveno e tratamento, de forma a atingir objetivos de interesse pblico, como nanciamento de campanhas educativas e fornecimento de tratamento aos dependentes do lcool. As polticas regulatrias procuram inuenciar comportamentos e decises individuais por meio de aes mais diretas. Por exemplo, leis tm sido usadas para restringir o acesso bebida alcolica por razes de sade e segurana pblica, que: regulam preo e taxao dessas bebidas; impem uma idade mnima para sua compra; limitam os horrios de funcionamento de bares; probem total ou parcialmente a propaganda de bebidas.3 POLTICAS RELACIONADAS DISPONIBILIDADE DO LCOOL A disponibilidade representa um dos componentes fundamentais do consumo de substncias.3 Se a substncia for barata, facilmente acessvel e conveniente, seu consumo ser intenso e conseqentemente haver aumento da quantidade e da importncia dos problemas a ele associados. H trs tipos de disponibilidades: econmica (preo, taxaes); de varejo (facilidades de

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compra e acessibilidade ao lcool); e social (acessibilidade de fontes de no varejo do lcool, como famlia e amigos).3 Quanto disponibilidade econmica, estudos3,9,21 mostram que a estratgia de aumento de preos do lcool altamente ecaz, se associando reduo de consumo e problemas decorrentes, principalmente nos grupos mais vulnerveis: os adolescentes (menor renda disponvel) e o dos bebedores pesados.3 Para especialistas, o aumento de preos das bebidas alcolicas o meio mais ecaz de reduzir a embriaguez ao volante, principalmente em jovens.4,12,13 Nos Estados Unidos, o aumento de 10% no preo de bebidas alcolicas reduziu a probabilidade de se dirigir embriagado em 7% para homens e 8% para mulheres, com redues ainda maiores nos menores de 21 anos.11-13 Vrios estudos tm examinado o impacto dos preos do lcool em homicdios e outros crimes (incluindo seqestro, assalto, furto, roubo de veculos, violncia domstica e abuso de crianas).7,8,10 Estudos indicam que o aumento dos preos de bebidas est associado diminuio da ocorrncia destes crimes4,5 e de afastamentos do trabalho.3 A disponibilidade de varejo representada pela facilidade de compra e venda nos mercados formal e informal. As limitaes na disponibilidade de varejo visam regular o mercado de venda da bebida alcolica, limitando o acesso do consumidor ou regulando o contexto em que consumida. Nesse sentido, vrias aes podem ser realizadas: Delimitao da localizao dos pontos de venda. Governos locais podem aplicar medidas que limitem os locais onde possam existir pontos de venda de bebidas, como leis de zoneamento urbano, estabelecimento de uma distncia mnima de escolas ou estabelecer um sistema de licena para a venda de bebidas. Diminuio da densidade dos pontos de venda. Quanto menor a densidade, maior a oportunidade de lucros na venda de lcool, maior o seu preo e menores o seu consumo e os problemas associados.1,4,12 Estudo estimou que a diminuio de 10% na densidade dos pontos de venda de lcool reduz o consumo dos destilados de 1% a 3% e o consumo do vinho de 4%.18 Outros estudos encontraram associao inversamente proporcional entre a densidade dos pontos de venda e problemas relacionados bebida e conduo de veculos.17,22,23 Estabelecimento de idade mnima para a compra de bebidas. A reduo ocorre ao especicar a idade que

se pode comprar e consumir a bebida legalmente. Elevaes na idade mnima para se comprar bebidas com adequada implementao e scalizao podem provocar redues substanciais nos problemas relacionados ao lcool na populao mais jovem, especialmente os decorrentes de acidentes de carro e violncia.15-17 Restrio dos dias e horrios de venda. Esta medida diminui as oportunidades para compra, o consumo e os problemas relacionados ao lcool.1,9,20 Um bom exemplo nacional a lei de fechamento de bares s 23:00h, que em Diadema, que produziu uma reduo importante e nos homicdios e violncia contra mulheres na cidade.8 O contrrio tambm verdadeiro: quando as restries so suspensas, ocorre aumento dos problemas.14,20 Os que bebem at tarde durante a semana constituem segmento da populao que bebe de forma particularmente pesada. Instituio de servios de venda de bebidas responsveis. O treinamento de garons e vendedores de bebidas tem o potencial de diminuir a venda de lcool para pessoas j intoxicadas e menores de idade, por conseguinte, reduz o nmero de acidentes de carro.23 Regulao da venda. O poder de inuncia dessa medida sobre o consumo de bebidas alcolicas maior nos estabelecimentos que vendem a bebida para ser consumida no prprio local, j que tm a oportunidade de inuenciar diretamente o que acontece durante e aps a compra. As regulamentaes podem: especicar o volume das doses das bebidas (o padro internacional de 35 ml); inibir descontos e promoes do tipo consumao mnima ou livre; incluir treinamento dos funcionrios em relao oferta alimentos, de opes de entretenimentos e outras questes no relacionadas diretamente com o consumo de lcool.1,23 Implantao de sistema de licenas. O mecanismo de controle mais direto e imediato sobre o lcool tende a ser a implantao de sistema de licenas para a venda de bebidas alcolicas. Se o sistema tiver poder para suspender ou revogar a licena do estabelecimento em caso de infraes, torna-se um instrumento efetivo e exvel para reduzir problemas relacionados ao lcool.1

Finalmente, a disponibilidade social refere-se obteno de bebidas por meio de fontes sociais (amigos e parentes), que geralmente no envolvem dinheiro. Fontes sociais so responsveis por 36% a 67% de condutores alcoolizados de veculos. A iniciao precoce

* Departamento Estadual de Trnsito. lcool e trnsito. So Paulo; 2004 [acesso em 21/10/06]. Disponvel em: http://www.detran.sp.gov.br/ campanhas /alcool_transito/in_alcool_transito.html

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REGULAO E CONTROLES FORMAIS

Limites disponibilidade

VENDAS (VAREJO) Demanda

Presso social por leis e fiscalizao Consumo atual NORMAS SOCIAIS Presso social por fiscalizao e sanes

Disponibilidade CONSUMO Aceitao social dos nveis de consumo Padres de consumo

Padres de consumo CONSEQUNCIAS ECONMICAS, SOCIAIS E DE SADE

Dirigir alcoolizado SANES LEGAIS

Demanda por servios comunitrios

Figura. Fatores envolvidos na regulao do mercado de bebidas alcolicas. Modelo idealizado por Holder & Reynolds11 (1997).

do uso de lcool por adolescentes muitas vezes ocorre em festas ou na prpria casa.11,12 Os fatores envolvidos na regulao local do mercado de bebidas alcolicas so exemplicados na Figura, no modelo idealizado por Holder & Reynolds.10 ESTRATGIAS PARA PREVENO DE ACIDENTES DE TRNSITO RELACIONADOS AO CONSUMO DE LCOOL Acidentes devidos conduo de veculos sob o efeito do lcool constituem srio problema mundial. No Brasil, dados do Departamento Nacional de Trnsito (Denatran) mostram que 50% dos acidentes automobilsticos fatais so relacionados ao consumo de lcool.* Vrias so as aes efetivas para reduzir esses problemas: Reduo na concentrao alcolica sangunea (CAS) permitida por lei para dirigir. Estudo mostra que o risco de um indivduo se acidentar com CAS de 0,05% o dobro do risco para uma pessoa com CAS igual a zero; e quando a CAS atinge 0,08%, esse risco multiplicado por dez.17 Devido s evidncias de forte correlao entre a CAS e acidentes de veculos, muitos pases estabeleceram leis que determinam os nveis mximos de CAS tolerados para motoristas.1,16 Alm da quantidade de lcool que a pessoa ingeriu, a CAS depende tambm de fatores individuais, como peso, gnero, velocidade da ingesto alcolica, presena de alimento no estmago, entre outros. Prejuzos no desempenho

tornam-se marcantes para CAS entre 0,05% e 0,08%, mas podem estar presentes em CAS abaixo de 0,05%.16-17 Estabelecimento de postos de scalizao com utilizao de bafmetros para checagem aleatria ou seletiva. Uma estratgia para aumentar a "certeza de punio" para motoristas infratores consiste em aumentar a freqncia e a visibilidade da scalizao. Essas scalizaes geralmente ocorrem seletivamente, ou seja, somente os motoristas que a polcia julga estarem alcoolizados so submetidos ao teste do bafmetro. Todavia, estudo norte-americano mostrou que a polcia pode deixar de selecionar 50% dos motoristas com CAS>0,10%.13 Uma alternativa s checagens seletivas so as aleatrias: qualquer motorista, em qualquer momento, pode ser submetido ao teste, que pode variar em freqncia e local, sem aviso prvio, sempre muito visveis e causam impacto na mdia. Estimativas sugerem que a realizao de mil testes dirios reduz em 6% dos acidentes graves e em 19% dos acidentes noturnos envolvendo um nico veculo.13 Existem evidncias cientcas de que checagens aleatrias tm um efeito sustentado e signicativo em reduzir acidentes, traumas e mortes associados ao beber e dirigir,1 alm de oferecer aos bebedores uma desculpa legtima para beber menos com os amigos. Suspenso administrativa da licena de motoristas que dirigem intoxicados. A perda ou suspenso da carteira de habilitao uma medida ecaz para acidentes relacionados ou no ao lcool. Infratores que no perdem a licena apresentam maior ndice

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de reincidncia. Estudo revelou que embora trs quartos dos motoristas que perderam a licena permanecessem dirigindo, eles o faziam com menor freqncia e com mais cautela.15-17 Estabelecimento de uma graduao no licenciamento para motoristas novatos. Tolerncia zero para associao entre lcool e direo nos primeiros anos da carteira de motorista.1,2 CUSTO-EFETIVIDADE DAS POLTICAS PBLICAS Em geral, as estratgias apresentadas custam pouco em comparao aos custos dos problemas relacionados ao consumo de lcool, principalmente do beber pesado. Exemplo disso a instituio de idade mnima para a compra de bebidas, medida de custo insignicante e de grande impacto. O custo de implantao de tais medidas tende a se elevar quando se encontram resistncias. Interesses comerciais podem dicultar a implantao de medidas de zoneamento ou outras destinadas a regulamentar a distribuio geogrca dos pontos de venda. Inversamente, o custo diminui quanto maior o apoio popular s medidas implantadas. Considerando a importncia das polticas pblicas relacionadas com o lcool para sade, segurana e economia internacional, a OMS realizou um estudo com a participao de vrios especialistas de nove pases, para avaliar diferentes polticas de consumo de bebidas alcolicas. Foi composta uma lista das dez melhores prticas com base nos seguintes critrios: evidncia de efetividade, existncia de suporte cientco, possibilidade de transposio para diferentes culturas e custos de implementao e sustentao.1,5 Cinco prticas so referentes a polticas de controle de lcool (regulatrias): 1) estabelecimento (e scalizao) de idade mnima legal para compra de bebidas alcolicas; 2) monoplio governamental das vendas de bebida no varejo; 3) restrio dos horrios ou dias de venda; 4) restries de densidade dos pontos de venda de lcool; 5) criao de impostos para o lcool. Outras quatro prticas esto diretamente relacionadas com o controle do beber e dirigir: 1) reduo do limite de concentrao sangunea do lcool permitida para dirigir; 2) suspenso administrativa da licena de motoristas que dirigem alcoolizados; 3) estabelecimento de postos de scalizao de sobriedade; e 4) poltica de tolerncia zero quanto ao dirigir alcoolizado, por vrios anos, no licenciamento para motoristas novatos.1,5 A ltima prtica instituir processos teraputicos do tipo intervenes breves para bebedores pesados. Algumas estratgias polticas so bastante populares, porm sua eccia reduzida por apresentarem baixa efetividade a alto custo:1,5

Promoo de atividades alternativas de lazer e diverso livres de lcool (como esportes) e abordagens efetivas direcionadas claricao de valores, auto-estima e habilidades sociais so igualmente inecazes.1 Preveno nas escolas. O objetivo dos programas escolares modicar as crenas, atitudes e comportamentos dos adolescentes em relao ao lcool. Embora aumentem o conhecimento, no modicam o consumo. Alm disso, fornecer informao sobre os perigos de diferentes substncias psicoativas pode despertar a curiosidade e estimular o consumo entre aqueles que buscam estmulos. Qualquer que seja o programa educacional adotado, alternativa bastante cara e pouco efetiva, com pequeno e fugaz impacto. Designao de servios de transporte ou designao do motorista da vez para preveno do dirigir alcoolizado. Advertncias nos rtulos das bebidas no so ecazes em mudar comportamentos relacionados ao consumo de lcool e no so efetivos para diminuir o consumo entre bebedores pesados. Mensagens publicitrias. Embora possuam apelo popular, a propaganda educativa nunca to bem produzida, nem possui os mesmos recursos e freqncia nos meios de comunicao do que a propaganda da indstria do lcool. Apresenta alguma efetividade quando parte integrante de um programa mais amplo de polticas. Proibir a publicidade do lcool custa bem menos e bem mais ecaz que qualquer medida de contra-propaganda.1

Na Tabela 2, esto listadas estratgias e intervenes possveis de serem adotadas, cuja efetividade encontra-se documentada na literatura internacional. Mesmo aquelas cuja efetividade no foi comprovada esto listadas, a m de servir de alerta e evitar gastos pblicos com o que no funciona.1 INTERVENES COMUNITRIAS E AMBIENTAIS As estratgias ambientais apresentadas consistem em medidas regulatrias que afetam o ambiente onde ocorre o consumo de lcool. A literatura revela que regulamentaes de carter preventivo, direcionadas s vendas de lcool e respaldadas por controle eciente so mais efetivas que programas de preveno baseados somente na educao direcionada a provveis bebedores.1,5,24 O uso de lcool possui contexto social, cultural e comunitrio. Portanto, o consumo pesado pode ser modicado e os problemas reduzidos por meio de estratgias que alterem este contexto e que sejam direcionadas para o ambiente onde o lcool vendido

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e consumido. Desta forma, sua efetividade no vai depender do apoio e/ou adeso dos bebedores, embora estes possam aumentar seus efeitos. A mobilizao da comunidade aumenta o grau de conscincia dos problemas associados ao abuso de

bebidas em bares e casas noturnas, desenvolve solues para problemas especcos e pressiona os proprietrios dos bares a reconhecerem suas responsabilidades. O envolvimento da comunidade mostra elevado sucesso na reduo das agresses e de outros problemas relacionados ao consumo em bares, como episdios de

Tabela 2. Efetividades das estratgias e intervenes possveis de serem implementadas como polticas do lcool.
Estratgia ou interveno Efetividade Suporte cientco Transposio cultural Custos Grupo-alvo/ Comentrios

Disponibilidade Proibio total Idade Mnima Restrio densidade de bares Responsabilidade dos atendentes Disponibilidade diferenciada pelo teor alcolico Preo e taxao *** *** ** *** ** *** *** *** *** * ** *** ** ** ** *** * *** Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo PG; Muitos efeitos colaterais AR; Fiscalizao necessria PG; Implementao de longo prazo AR; Requer denio legal de responsabilidade PG PG; efetividade depende do controle da produo e distribuio ; desvantagens: produo ilcita e contrabando

Alterando o contexto No servir cliente alcoolizado Manejo da agressividade Cdigos de conduta Fiscalizao dos pontos de venda Promoo de atividades semlcool Mobilizao da comunidade * * O ** O ** *** * * * ** ** ** * * ** * * Moderado Moderado Baixo Alto Alto Alto AR; Necessrio treinamento e scalizao AR AR; Inecaz sem scalizao AR: Inecaz sem scalizao PG PG

Educao e persuaso Programas escolares Advertncia nos rtulos O O *** * ** * Alto Baixo AR; Aumenta conhecimento, no diminui o consumo PG; Aumenta consientizao, no muda comportamento

Regulando a promoo do lcool Proibio da propaganda Controle do contedo da propaganda * O ** O ** O Beber e dirigir Pontos de checagem Checagem aleatria Reduzir CAS permitida Suspenso da habilitao Campanhas do motorista designado ** *** *** ** O *** ** *** ** * *** * ** ** * Moderado Moderado Baixo Moderado Moderado PG; Efeito de curta durao PG; maior custo de implementao PG; maior custo de implementao BAD AR; no evita acidentes Baixo Moderado PG; Forte oposio da indstria PG; Sujeito a acordos de auto-regulao

Efetividade: O: falta de evidncia; *limitada; **moderada; ***elevada Suporte cientco: O: sem estudos de efetividade; *Apenas um estudo com boa metodologia; **Dois a quatro estudos completados; ***Cinco ou mais estudos de efetividade concludos Transposio cultural: O: estratgia no testada; *apenas um pas testado, quanto estratgia; **Dois a quatro pases estudados; *** Cinco ou mais pases estudados PG= populao geral; AR= Grupos de alto-risco (bebedores de alto-risco ou pessoas particularmente vulnerveis aos efeitos do lcool, como os adolescentes); BAD= Pessoas que fazem uso abusivo do lcool ou so dependentes.

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violncia, traumas e acidentes de trnsito.1 Estratgias de reduo de danos no ambiente em que se bebe tm despertado interesse crescente em sociedades e lugares onde o consumo de lcool amplamente aceito. Esta abordagem preventiva relativamente nova e efetiva, embora tenham uma relao custo-efetividade mais baixa que as estratgias de controle e de taxao do lcool.1,5,24 As estratgias publicitrias de bebidas alcolicas acarretam conseqncias sade pblica. Tais evidncias so fortes o bastante para fazer com que o Estado, para o interesse pblico, regule a promoo do lcool, em vez de deixar que a indstria e a mdia faam sua auto-regulao, levando a oferta excessiva, baixos preos e elevado consumo.1,9 Estudo comparando 17 pases com proibio total, parcial ou sem proibio da publicidade e propaganda de bebidas alcolicas mostrou o seguinte:1 pases que probem a publicidade de destilados tm nveis de consumo 16% mais baixos e 10% menos acidentes automobilsticos fatais do que pases sem qualquer proibio. As naes que probem a propaganda de cervejas e vinhos e destilados tm nveis de consumo 11% menores e 23% menos acidentes automobilsticos fatais do que os que probem apenas a propaganda de destilados. PANORAMA NACIONAL No Brasil, algumas leis federais propem aes regulamentatrias relacionadas s bebidas alcolicas. Entre elas destacam-se a proibio da venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos (artigo 243 do Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei 8.069/90 e Lei das Contravenes Penais, artigo 63) e a legislao do Cdigo Brasileiro de Trnsito (artigo 165), que considera como infrao gravssima dirigir alcoolizado com nveis de lcool superiores a seis decigramas por litro de sangue. O condutor ca sujeito multa, suspenso do direito de dirigir, reteno do veculo e recolhimento da sua carteira de habilitao. Reconhecendo que nenhuma poltica efetiva, a menos que seja scalizada permanentemente, estudo nacional mostrou que menores de idade de 13 a 17 anos conseguiram facilmente comprar bebidas alcolicas em diferentes tipos de estabelecimento.19 Sem multa e scalizao adequada, dicilmente poderia haver condies de se promover uma melhora nesta situao. O que funciona realmente a certeza de que uma determinada infrao ser punida.19 Pesquisa realizada em Diadema (So Paulo) concluiu que quase 20% dos motoristas pesquisados com bafmetros estavam dirigindo com nveis de lcool iguais ou maiores que os permitidos pela lei.8

Porm, h boas perspectivas de avanos na legislao nacional. Em Braslia, novembro de 2005, foi realizada a Primeira Conferncia Pan-Americana de Polticas Pblicas sobre o lcool, promovida pelo governo brasileiro com o apoio institucional da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Este foi um passo importante no desenvolvimento de uma estratgia continental, tendo sido recomendado que os pases das Amricas implementassem polticas, estratgias ecazes e programas capazes de prevenir e reduzir os danos relacionados ao consumo de lcool. O documento nal dessa reunio enfatiza que as estratgias nacionais devem incorporar uma lista culturalmente apropriada de polticas baseadas em evidncias, estudos cientcos e sistemas de informao. As medidas devem considerar, dentre outras situaes: ocasies em que se bebe excessivamente; consumo geral da populao e das mulheres em particular (inclusive durante a gravidez); consumo por menores de idade, jovens, ndios e outras populaes vulnerveis; e violncia, leses intencionais, acidentes, doenas e transtornos ocasionados pelo consumo do lcool. A compreenso e o apoio da populao so elementos imprescindveis para o planejamento, o direcionamento e a implementao de polticas pblicas sobre o consumo do lcool. Enquanto algumas medidas dependem da aprovao de lei pelo Poder Legislativo, outras podem ser adotadas a partir de deciso poltica, de normas regulamentadoras ou atos administrativos do Poder Executivo. Recentemente, o Decreto n 6.117 aprova a Poltica Nacional sobre o lcool, que dispe sobre as medidas para reduo do uso indevido de lcool, sua associao com a violncia e criminalidade e confere outras providncias como as que restringem a exibio da propaganda na televiso de bebidas com baixo teor alcolico, como a cerveja. CONSIDERAES FINAIS O lcool importante fonte de danos para a sade e segurana pblicas e no deveria ser tratado como um produto qualquer, incuo e sujeito s leis de mercado.1 A conseqncia desse descontrole e da excessiva oferta e acessibilidade tm gerado consumo elevado a baixos preos e ampla disponibilidade de lcool nos ambientes, banalizando o seu consumo e levando a tolerncia em relao s transgresses legais. Poucas restries s propagandas nos meios de comunicao as tornam ecientes em seduzir o pblico, principalmente o jovem, para o consumo de bebidas alcolicas.1 Ao contrrio, o mercado de venda do lcool deve ser melhor regulado estabelecendo-se um controle social desta substncia. H evidncias cientcas fortes e sucientes de que o estabelecimento de polticas regulatrias de controle do acesso e disponibilidade do lcool so efetivas em reduzir o consumo da bebida alcolica e problemas relacionados.1,3,9

Rev Sade Pblica 2007;41(5):839-48

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O impacto esperado das polticas do lcool a reduo global: do consumo, dos danos relacionados ao lcool (violncia domstica, acidentes automobilsticos, agresses em geral, morbidade e mortalidade relacionadas, intoxicaes pelo lcool), do sucesso dos adolescentes na obteno de bebidas. Espera-se tambm a criao um clima social propcio para outras polticas. As vantagens de estabelecimentos de polticas ou estratgias ambientais locais, com controle dos ambientes onde se bebe so inmeras: melhor adaptao aos hbitos culturais da comunidade, maior exibilidade e

facilidade na obteno de apoio social e mobilizao, maior facilidade para serem ampliadas, avaliadas e de visualizao de seus benefcios. As perdas e prejuzos associados ao consumo abusivo do lcool so relevantes e seus custos sociais em relao sade e segurana ainda no foram adequadamente dimensionados no Brasil. Dado o baixo custo e facilidade de implementao de muitas polticas revisadas no presente artigo, sua instituio pode reduzir signicativamente os problemas do lcool em muitas comunidades.

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Polticas pblicas relacionadas s bebidas alcolicas

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REFERNCIAS
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