Profilaxia da Raiva Humana Ribeiro Preto 26.11.

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NEIDE YUMIE TAKAOKA Instituto Pasteur Coordenadoria de Controle de Doenas Secretaria de Estado da Sade Telefone - (0xx 11 3145-3145) - das 08:00 s 20:00 h. Todos os dias (inclusive finais de semana e feriados) e-mail: pasteur@pasteur.saude.sp.gov.br site: www.pasteur.saude.sp.gov.br

Raiva

Cadeia Epidemiolgica de Transmisso da Raiva (Ciclos urbano, rural, silvestre areo e silvestre terrestre)

Fisiopatogenia
Movimento centrpeto rumo ao SNC axonal retrgrado (atualmente tambm anteaxonal) at 150 mm por dia (no so mais realizados estudos) protegido pela bainha do nervo (no formao de AC)

Movimento centrfugo do SNC glndulas salivares - saliva (transmisso) glndulas lacrimais - crnea (diagnstico e transplante) folculo piloso/glndulas sudorparas (diagnstico) rgos e vsceras - transplante de rgos

Estrutura do vrus da raiva

Fluxograma da OPAS sobre a Vigilncia Epidemiolgica da Raiva e o processo de eliminao (controle) da raiva canina
ELIMINAO ELIMINAO

CIDADES PRINCIPAIS > 250,000 habitantes 100,000 250,000 habitantes RAIVA CANINA 50,000 100,000

REA RURAL <50,000 habitantes RAIVA SILVESTRE

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Imunobiolgicos utilizados na Profilaxia da Raiva Humana

Vacina contra a raiva ou vacina anti-rbica Vrus rbico inativado Imunidade Ativa Produzidas em tecido nervoso animal - Tipo Fuenzalida & Palcios Produzidas em cultura de clulas ou similar (HDCV, PVRV, PCEV, RVA, PDEV) Imunoglobulina anti-rbica ou Soro anti-rbico Anticorpo anti-rbico Imunidade Passiva Produzido em animais (eqdeos) - Soro antirbico heterlogo (SAR ou ERIG) Produzido em seres humanos - homlogo Imunoglobulina anti-rbica humana (HRIG)

Profilaxia da Raiva Humana A vacina utilizada no Brasil de cultura de clulas Vero (rim de macaco verde africano). Substituio da vacina tipo Fuenzalida &Palcios: Estado de So Paulo de janeiro a maro de 2000 Regies N, S, Estados RJ e DF set. a dez. 2002 Regies NE, CO, Estados MG e ES jan. a mar. 2003 At maio de 2009 - vacina da Sanofi Pasteur - Frana (bula Aventis Pasteur e caixa Instituto Butantan) Vacina liofilizada de 0,5 ml Junho e julho de 2009 vacina do Instituto Pasteur Vacina lquida de 1 mL

Esquemas de preveno em PR-EXPOSIO (Utiliza-se apenas a vacina contra a raiva humana) Indicao:

Atividades de trabalho Atividades de lazer Voluntariado (terceiro setor/ONG) Viagem aos pases com alta incidncia de raiva canina.

2 casos na Alemanha, em 2005, que foram infectados na ndia e 2 casos no Japo, em 2006, infectados nas Filipinas. Avisar da necessidade de procurar atendimento mdico se houver algum agravo por mamfero. No h necessidade de fazer pr-exposio em todas as pessoas que ficam expostas a animais com dono.

Esquemas de PR-EXPOSIO Vacina de cultivo celular (CC) ou similar 3 doses (Dias 0, 7 e 21 ou 28) Norma do Brasil - 3 doses (Dias 0, 7 e 28) O dia 28 melhor, igual a ps-exposio. Via de administrao: Intramuscular (dose total) ou intradrmica (ID - 0,1 ml). A PDEV no tem estudos via ID. Nos imunocomprometidos (patologias e/ou tratamento como AIDS, Tumores e Malria) No utilizar a via ID. Observao: Quase a totalidade das pessoas que recebem esse tipo de vacina, mesmo pela via ID, tm ttulos 0,5 UI/ml. O Instituto Pasteur realiza a quase totalidade das sorologias do pas (soroneutralizao em placa - 23 mil/ano).

Esquemas de PR-EXPOSIO - Aplicao na regio do deltide, tanto via IM como ID. No aplicar na regio gltea. - Controle sorolgico aps 1 a 3 semanas da ltima dose, por mtodo reconhecido (RIFFT). - Norma do Estado de So Paulo 10 dias. - Melhor memorizao no 14 dia, mesmo dia da semana das doses de vacina de cultivo celular. - De preferncia a pessoa deve exercer as atividades de risco aps estar com ttulo de anticorpos 0,5 UI/ml. - Avaliaes sorolgicas de rotina a cada 6 meses ou 1 ano, conforme a atividade e situao epidemiolgica. - Apenas um reforo quando a sorologia for < 0,5 UI/ml. - Repetir a sorologia aps o reforo.

Esquemas de PR-EXPOSIO A via ID deve ser adotada, pelo menos Vacinao Pr-exposio pois: - H comprovao cientfica da eficcia da vacinao com dose menor pela via ID. - Otimiza o produto, pois com uma dose do frasco/ampola obtm-se vrias doses de 0,1 mL. - possvel o agendamento de vrias pessoas, num mesmo dia, evitando desperdcio. - Existe pessoal de sade treinado para a aplicao da tcnica, em funo do BCG-ID. - A pessoa no tem risco imediato, havendo tempo para a avaliao sorolgica.

Profilaxia PS-EXPOSIO Vacina elaborada em Cultivo Celular ou similar: Esquema pela via IM (Norma federal e estadual) 5 doses (Dias 0, 3, 7, 14 e 28) - No inventar outros esquemas. - Dose independe de peso, idade ou gnero (sexo). - Aplicar no deltide D, quando houver necessidade da aplicao da vacina dupla adulto (toxide tetnico) nos destros (dT - mais dolorida no E). Nos canhotos inverter essas aplicaes. - Notificar os eventos adversos (locais ou sistmicos). Nenhum foi com sintoma neurolgico.

Profilaxia PS-EXPOSIO Vacina elaborada em Cultivo Celular ou similar: Esquema pela via IM (Norma federal e estadual) 5 doses (Dias 0, 3, 7, 14 e 28) - No inventar outros esquemas. - Dose independe de peso, idade ou gnero (sexo). - Aplicar no deltide D, quando houver necessidade da aplicao da vacina dupla adulto (toxide tetnico) nos destros (dT - mais dolorida no E). Nos canhotos inverter essas aplicaes. - Notificar os eventos adversos (locais ou sistmicos). Nenhum foi com sintoma neurolgico.

Soro anti-rbico ou Imunoglobulina anti-rbica Infiltrao no ferimento na maior quantidade possvel. Diluir se o volume no for suficiente para essa infiltrao. Restante IM em local diferente da aplicao da vacina. No se indica o uso de soro anti-rbico para pacientes que receberam tratamento anterior, exceto nos imunodeprimidos ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior. Quando s se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro anti-rbico, ou h impedimento para o seu uso no incio do tratamento, aplicar at o 7 dia de tratamento (3 dose da vacina de CC). Aps no mais necessrio. No se recomenda a sutura do ferimento. Quando for necessria, aproximar as bordas com pontos isolados. Nesse caso, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser infiltrado no local, 1 hora antes da sutura.

Soro anti-rbico heterlogo (SAR ou ERIG) 40 UI/kg (1ml = 200 UI) - Modo fcil de calcular a quantidade em ml - pesoX2:10 ou peso:5 (Ex: 75 Kg de peso - 15 ml) - Verificar quantidade por ampola (ampola 5 ml). A sobra deve ser guardada em seringa at o final do dia. - Teste de sensibilidade - Valor preditivo baixo. - Histrico de cada paciente sobre: a) Trabalho ou lazer com eqdeos. b) Aplicao de outros soros heterlogos (anti-ofdicos, antiescorpinicos, anti-aracndicos etc). Obs.: outras alergias sensu lato no devem ser valorizadas. - Dessensibilizao - difcil e demorada.

Precaues na aplicao do SAR - Servio de Sade que possa realizar atendimento de emergncia. - Permanecer com o paciente por 2 horas. - Acesso venoso e medicaes disposio se possvel. - Medicao prvia - Bloqueadores H1 e H2. - Reaes adversas: a) Imediata - Tipo anafiltica (Edema de glote), em 2 horas. b) Alrgicas/sistmicas - Tipo urticria - 2 a 4 dias - incio da reao AG/AC na pele, provocando urticria. c) Tardia - Doena do Soro - depsito do imunocomplexo AG/AC provocando vasculite, dor e inchao nas articulaes, hematria e proteinria leso renal ao nvel glomerular - 7 a 10 dias

Soro anti-rbico homlogo (HRIG) 20 UI/kg (1 mL = 150 UI) Caro, elaborado de plasma de doadores (altos ttulos AC). Estoque estratgico, para ser aplicado segundo critrios tcnicos, e no polticos administrativos, em: a) casos de reao imediata ao SAR. b) imunodeprimidos. c) quando o paciente j recebeu outros soros heterlogos. d) freqente contato com eqdeos pelo trabalho ou lazer. e) menores de 2 anos. f) gestantes. Existe nos CRIE (Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais). Geralmente em frascos com 2 mL, podendo ser guardado o que no for utilizado.

Profilaxia ou Tratamento REEXPOSIO Antes de 90 dias do tratamento anterior: Completo no aplicar nenhuma dose Incompleto completar o tratamento Depois de 90 dias do tratamento anterior: Completo Com qualquer tipo de vacina: 2 doses (Dias 0 e 3) vacina de CC Incompleto Fazer o tratamento completo Na reexposio no h necessidade de uso de SAR ou HRIG, exceto em imunodeprimidos ou histrico duvidoso. No confundir a no necessidade com proibio.

Critrios para anlise de um caso para conduta: I - Espcie animal a) animais domsticos de estimao: co (85%) e gato (7,5%)

Sempre que possvel - avaliao laboratorial do animal

Verificar a condio do animal e circunstncia do agravo, assim como a procedncia e hbitos de vida. Animais domsticos de estimao e companhia (ces/gatos) A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento para dispensa de vacinao. Ces e gatos so os nicos animais que devem ser observados por 10 dias (se conhece o perodo de transmissibilidade).

M om ento da inoculao

30 - 45 dias P erodo de incubao

Incio da transm isso

Incio dos sinais M orte e sintom as 2 5 dias 2 5 dias Perodo com quadro clnico Perodo de transm issibilidade

Os estudos para se verificar o perodo de incubao e transmissibilidade no so mais permitidos (tica). A OMS e OPAS ainda recomendam a observao de ces e gatos de 10 dias (alterao de comportamento). Muitas vezes a agresso em defesa do territrio ou da cria, assim como ao instintiva frente s atitudes humanas, como mexer em animais estranhos, ou quando esto comendo, bebendo, dormindo, brigando etc. O animal, em geral, permanece num lugar quando tem abrigo e comida, mesmo que no tenha um responsvel. Animais de rua, podem muitas vezes serem observados, pois so da comunidade. Cerca de 70% dos ces e gatos so passveis de observao (com dono, familiares e comunitrios ou de vizinhana).

b) animais domsticos de interesse econmico (herbvoros domsticos): bovdeos, eqdeos, caprinos e ovinos, tambm sunos (onvoros) 1 a 4%

Animais domsticos de interesse econmico ou de produo (bovdeos - bovinos e bubalinos, eqdeos cavalos, muares e asnos, ovinos, caprinos e sunos) As pessoas podem se infectar ao procederem manobras em animais doentes (o trabalhador rural pode ter pequenas leses nas mos a) achando que esto engasgados por planta txica ou corpo estranho. b) ao tentarem retirar do lodo. c) aliviar o tenesmo. Observao: Quando ocorre um caso de raiva em herbvoro, geralmente vrias pessoas procuram pela assistncia mdica. A avaliao quanto ao risco de se infectar com o vrus da raiva, deve ser caso a caso.

c) mamferos silvestres - ciclo areo: morcegos de todas as espcies (hematfagas e no hematfagas) 0,5%

Raiva Humana nos E.U.A.

1990 - 2007 - Total - 51 casos Transmisso: Co - 9 - 17,6% (2 Mxico, 1 ndia, 1 Nepal, 1 Ghana, 2 Filipinas, 1 El Salvador e 1 Haiti) Co/Mangosta - 1 - 2% (Porto Rico) Co/Coiote - 2 - 3,9% Guaxinim (raccoon) - 1 - 2% (primeiro e nico no mundo) Morcego - 34 - 66,7% (7 com e 27 sem histrico de contato) Variantes do vrus rbico de morcegos (no hematfagos): - 21 Lasionycteris noctivagans / Pipistrellus subflavus - 8 Tadarida brasiliensis - 1 Myotis - 1 Eptesicus fuscus - 3 sem identificao da variante Transplante de rgos - 4 - 7,8% (fgado, rins D e E, artria ilaca - nico doador - transmisso por morcego)

Morcegos hematfagos - vacina e soro Ataque direto ao homem como fonte alimentar, que tem ocorrido na regio Amaznica (Brasil, Venezuela, Colmbia, Equador, Peru e Bolvia). As pessoas esto acostumadas a serem agredidas (geraes) e no procuram por assistncia mdica. No acreditam que as mortes sejam pelas agresses de morcego. Locais de mudana no processo de produo, poucos ou nenhum animal como fonte alimentar, moradias precrias e difcil acesso aos servios de sade. O ferimento provocado em geral elptico, onde a pele mais fina e descoberta, durante o sono (dedos do p e mo, nariz, testa e orelhas) - mordedura alimentar. Mesmo no Estado de So Paulo, ocorreram casos de ataques desses morcegos at em municpios da GSP.

Morcegos no hematfagos - vacina e soro Ocorre: a) Forma acidental como pisar ou colocar a mo; b)Manuseio intencional por curiosidade ou outro motivo. Lembrar que, quando a pessoa no est em pleno estado de viglia (dormindo, embriagada, drogada) ou crianas, deficientes mentais e senis - vacina+soro. Em geral o ferimento pode ter 2 pequenas leses puntiformes, com a distncia de cerca de 1 cm. No esquecer de examinar bem o paciente. Infiltrar no provvel local de contato com o morcego. Lembrar que o morcego suspeito quando com hbito e comportamento no usual (voando durante o dia ou que se chocou em muros e paredes eco-sonorizao).

d) mamferos silvestres - ciclo terrestre: macacos, raposas, quatis, gambs etc - 1%

Silvestres terrestres: Os mais comuns so: cachorro do mato, macaco, gamb, quati, outros como lobo, guaxinim, roedores silvestres etc. Na regio nordeste do Brasil, 2 reservatrios importantes: Mico do tufo branco Calitrix jaccus Cachorro do mato (raposinha) Cerdoceos thous Indicar tratamento em todos os agravos mesmo, quando o animal for domesticado ou domiciliado. Lembrar que a posse de animais silvestres, sem a autorizao do IBAMA crime inafianvel. Quando a pessoa refere que foi agredida por um rato, mas a histria estranha, verificar se no filhote de gamb. Mesmo em ferimentos de natureza leve pode ser indicada a soro-vacinao.

- roedores e lagomorfos urbanos e de criao: rato, camundongo, cobaia, hamster, coelho etc - 2%
Obs.: Animais de laboratrio, infectados pelo vrus da raiva e roedores silvestres no se enquadram nesta categoria.

Roedores e lagomorfos urbanos ou de criao Na grande maioria das vezes, no requer profilaxia. Verificar bem a situao de cada caso. Por animal de criao como cobaia ou porquinho da ndia (Cavea porcellus), hamster (Mesocricetus auratus), coelho (Oryetolagus cuniculus), chinchila (Chinchilla laniger), esquilo da Monglia ou gerbil (Meriones unguilatus) ou outros, ocorre em geral pelo manuseio. Pelo roedor urbano como rato de esgoto (Rattus norvegicus), de telhado (Rattus rattus), camundongo (Mus musculus), ratazana ocorre: a) por fome ou cheiro - crianas pequenas, de classe social baixa (sujas com restos alimentares) e adultos (creme). b) quando se sente ameaado por uma pessoa que sai ao seu encalo para tentar capturar o roedor. Obs.: Pode ocorrer confuso com morcegos e gambs filhotes.

II) Natureza da exposio

a) Contato indireto: Lambeduras de pele ntegra, contato com fmites ou pelagem do animal. b) Acidentes leves: Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e ps), por mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente e lambeduras de pele com leses superficiais. c) Acidentes graves: Ferimento na cabea, face, pescoo, mo e ps, ou profundos (unha de gato), mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo, causados por mordeduras ou arranhaduras. Lambeduras de mucosas (mesmo ntegras) ou de pele, onde j existe leso grave.

III) rea geogrfica onde ocorreu o acidente

O conceito de rea controlada ou no baseado na circulao da variante canina do vrus rbico. A adequada avaliao depende da Vigilncia Epidemiolgica e do Laboratrio. Atualmente, no Estado de So Paulo, a raiva canina est controlada ( ltimo caso em co em 1998 e em ser humano em 1997, ambos na regio de Araatuba).

III) Observao animal (10 dias - apenas co e gato)

Somente observar o animal que vive no domiclio, no tem contato com animais desconhecidos, saem rua com seus donos. Se for procedente de rea de raiva controlada, no iniciar o tratamento. Iniciar a profilaxia se o animal morrer, desaparecer ou apresentar sintomas neurolgicos. Especial ateno deve ser dada circunstncia do agravo.

IV) Diagnstico laboratorial

Se o animal morrer ou for eutanasiado, enviar fragmentos do SNC, para laboratrio. Procurar no antecipar a eutansia, exceto se o sofrimento do animal for grande. A deciso sobre a viabilidade do material do laboratorista. Lembrar, critrios de envio de amostra de co e gato para VE: 1) animais com sintomatologia suspeita; 2) animais envolvidos em agravos; 3) animais cuja causa de morte no foi esclarecida; 4) animais atropelados; 5) percentual dos recolhidos, no resgatados ou adotados. As amostras negativas para raiva em bovdeos, servem para vigilncia de outras doenas, inclusive BSE (Vaca louca) e de eqdeos para outras encefalites eqinas, inclusive Febre do Nilo Ocidental.

Avaliar de forma criteriosa cada caso: No tratar

Contato indireto (fmites - utenslios e mexer no pelo do animal), lambedura de pele ntegra, agravo por roedor ou lagomorfo urbano ou de criao.

Observao do animal (10 dias)

Lembrar que esta conduta vlida apenas para co e gato. Casos de exposies leves pelo co ou gato, sem suspeita de raiva. A observao animal da alterao de comportamento e pode ser realizada em 70% dos casos.

Incio da vacinao e observao animal

Casos de exposies leves pelo co ou gato, que pode ser observado, onde a raiva no est controlada. Verificar bem a circunstncia do agravo. Em geral, mesmo na exposio grave, possvel esperar para aplicar o soro.

Avaliar de forma criteriosa cada caso: Vacinao

Esquema completo com todas as doses de vacina, nos casos de exposio leve pelo co ou gato, no observvel, e outros mamferos, exceto silvestres. Atualmente, com a vacina de cultura de clulas Vero (Rim de macaco verde africano) so 5 doses (IM, deltide, dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Soro-vacinao

Esquema completo com vacina e soro anti-rbico (SAR ou HRIG), nos casos de exposio grave por qualquer mamfero e sempre quando a exposio for a morcegos (dormindo, embriagado, drogado, criana, deficiente mental ou senil). Tambm quando envolver mamfero silvestre. No se aumenta o nmero de doses da vacina contra a raiva, no uso do SAR ou HRIG.

Orientaes gerais
Lavar, imediatamente, o ferimento com gua e sabo. Realizar a antissepsia com produtos base de iodo. A mucosa ocular deve ser lavada com gua ou S.F. A profilaxia deve ser iniciada o mais precoce possvel. Havendo interrupo do tratamento, completar com as doses de vacina prescritas e no iniciar nova srie. Utilizar as orientaes frente aos faltosos, no reagendamento, sempre que for necessrio adiar as datas. Sempre que houver indicao, a profilaxia deve ser realizada e independente do tempo transcorrido da exposio. Na prtica at 1 ano. A vacina no tem contra-indicao. Utilizar em gestantes, na amamentao, doena intercorrente ou tratamentos.

Orientaes gerais
Se possvel, interrupo ou diminuio de corticosterides e/ou imunossupressores. No sendo possvel, adotar conduta de imunodeprimido (soro-vacinao). Lembrar : antimalricos comprometem o Sistema Imunolgico. Se o diagnstico laboratorial for negativo, interromper o tratamento, e se positivo, completar o tratamento. No esperar o resultado do diagnstico laboratorial para iniciar a profilaxia, se o animal for suspeito ou o diagnstico demorar mais de 48 horas. Verificar encaminhamento. No caso de animais silvestres e eqdeos, iniciar a profilaxia independente do resultado da Imunofluorescncia Direta. Contato com fmites ou lambedura de pele ntegra, apenas lavar o local com gua e sabo ou detergente.

Orientaes gerais
Proceder profilaxia do ttano, conforme cada caso. Prescrever antibitico, conforme as condies de vida e higiene do paciente. Maior risco: - maiores de 50 anos, - ferimentos puntiformes (difcil limpeza), - ferimentos em face, cabea, pescoo e extremidades, - demora maior que de 12 horas, - imunodeprimidos, - doena crnica (diabetes). Prescrever anti-inflamatrio, se necessrio. Prescrever analgsico, se necessrio. Realizar curativos no servio de sade, se necessrio. Lembrar dos problemas funcionais e estticos da agresso.

Principais falhas
Indicar profilaxia quando o animal (co ou gato) pode ser observado (de famlia ou de vizinhana/comunidade). No infiltrar soro anti-rbico nos ferimentos. No suturar os ferimentos, acreditando que possa estar aprofundando o vrus da raiva, quando por vezes no h necessidade de profilaxia ps-exposio (paciente com problemas funcionais ou estticos). No analisar de forma adequada as circunstncias em que ocorreu o agravo (agresso ou acidente). No indicar antimicrobiano (dosagem inadequada ou em excesso), anti-inflamatrio, analgsico e dupla adulto. No cuidar dos ferimentos (curativo, debridamento etc). No convocar os faltosos. O abandono do tratamento mais prejudicial comunidade que ao paciente.

Consideraes para faltosos:

A profilaxia da raiva humana deve ser garantida aos expostos ao risco, por pessoal treinado e imunobiolgicos . O atendimento deve ser durante todos os dias para que o esquema recomendado seja seguido. Sistematizao no encaminhamento dos pacientes. Os Servios de Sade devem realizar a convocao daqueles que no comparecem nas datas agendadas. Fichrio organizado por datas agendadas. O paciente deve receber as informaes para que esteja consciente da necessidade do seguimento da vacinao. A conduta deve ser adequada e se for indicada a Profilaxia da Raiva Humana, todas as doses de vacina devem ser aplicadas nas datas agendadas.

Conduta frente aos faltosos

No esquema clssico (dias 0, 3, 7, 14 e 28) recomendado, as cinco doses de vacina devem ser administradas no perodo de 28 dias, de preferncia, e nenhum esquema alternativo deve ser utilizado visando a antecipao das doses. As trs primeiras doses ativam o sistema imunolgico e devem ser administradas nos primeiros dias. Se o paciente comparecer depois da data agendada para a 2 dose, agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 48 horas. A 4 dose administrada quando a curva de anticorpos antirbico encontra-se em ascenso, devendo-se respeitar um intervalo mnimo de quatro dias entre a 3 e a 4 dose. A 5 dose desencadeia respostas do tipo booster e deve ser administrada com intervalo de 14 dias aps a 4 dose.

OBRIGADA
Neide Yumie Takaoka Mdica sanitarista Diretora Geral do Instituto Pasteur pasteur@pasteur.saude.sp.com.br