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Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos

Presentacin atpica de taquicardia ventricular refractaria en un perro con Erlichiosis

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Autor: Sodr, M.P.A 1; Neto, G.B.P 2; Amaral, L.C 3; Costa, D.E.M 4 1. Residente de Clnica Mdica do Hospital de Pequenos Animais da Universidade de Braslia. Email: mayanasodre@gmail.com 2. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade de Braslia. Email:
glauciabpn@unb.br

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3. Residente de Clnica Mdica do Hospital de Pequenos Animais da Universidade de Braslia. Email: larissamaral@gmail.com 4. Acadmica de Medicina Veterinria da Universidade de Braslia. Email: debora45@gmail.com JLAVECC ISSN 1688-6100 4(2) 2012, pp 106-108 Recibido: 30/04/2011; Aceptado: 30/06/2012 Fecha publicacin: 2012-05-01

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Abstract
Ventricular tachycardia (VT) is an arrhythmia recognized by a series of three or more ventricular premature complexes (QRS wide and bizarre morphology) in the electrocardiogram. This arrhythmia is the result of changes in the ventricular myocardium (cardiac and noncardiac conditions as a cause) and can occur by three mechanisms (abnormal automaticity, triggered activity and reentrant circuits). This report discusses the occurrence of VT in a patient in which multiple factors, including the presence of the infectious agent Erlichia sp., may have triggered the arrhythmia, which may explain the poor response to anti-arrhythmic emergency therapy and effective response to sotalol (a drug usually used in maintenance treatment of tachyarrhythmias), thus indicating sotalol as an option for treatment for refractory VT in dogs with Erlichia sp.. Keywords: Erlichia sp., antiarrhythmic therapy, ventricular tachyarrhythmia

Resume
A taquicardia ventricular uma arritmia caracterizada pela presencia de uma serie de trs ou mais contraes ventriculares prematuras (QRS com uma morfologia bizarra) no eletrocardiograma. Esta arritmia o resultado de cmbios no miocrdio ventricular e podem ocorrer como conseqncia de trs mecanismos (automaticidade anormal, atividade desencadeada ou circuitos reentrantes). Este artigo relata a ocorrncia de taquicardia ventricular em um paciente em que mltiplos fatores incluindo a presencia de Erlichia sp. podem haver contribudo a ocasionar a arritmia o que poderia explicar a pobre resposta a l terapia de emergncia comumente utilizada e a resposta efetiva a o sotalol (uma droga usualmente utilizada no tratamento de manuteno). Demonstrando a utilidade do sotalol como opo de tratamento da taquicardia ventricular refrataria em ces com Erlichia sp. Palabras chave: Erlichia sp., terapia antiarrtmica, taquicardia ventricular

Relato do Caso Clnico

Identificao do Paciente Este caso relata um canino, macho, 6 anos de idade, sem raa definida e 25 kg de peso corporal. Motivo O paciente foi atendido como classe III de urgncia, no servio de clnica mdica do hospital veterinrio, apresentando histrico de fraqueza e episdios de sncope aps exerccio. Exame Clnico e Provas Complementares Ao exame fsico observou-se paciente com estado mental deprimido, taquipnia, mucosas plidas, dficit de pulso, tempo de preenchimento capilar (TPC) aumentado (maior que 3 segundos), extremidades frias, temperatura corporal 37,5C, hipotenso (Presso Arterial Sistlica PAS=70mmHg), taquicardia (220bpm), arritmia auscultao cardaca e presena de carrapatos. O exame eletrocardiogrfico revelou presena de taquicardia ventricular e nenhuma cardiopatia de base foi observada ao ecodopplercardiograma. Nos exames laboratoriais verificou-se ao hemograma anemia normoctica normocrmica, volume globular = 7% e trombocitopenia; j na anlise da bioqumica srica no se evidenciou alteraes dignas de nota. No exame de Reao de Polimerase em Cadeia (PCR) obteve-se resultado positivo para Ehrlichia sp. Evoluo Clnica Como o paciente apresentava frequncia cardaca elevada com ritmo anormal e sinais de baixo dbito

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Journal Laveccs Como o paciente apresentava frequncia cardaca elevada com ritmo anormal e sinais de baixo dbito cardaco, portanto, oxigenioterapia e terapia anti-arrtmica foram iniciadas rapidamente. Alm disso, devido a gravidade da anemia, animal foi submetido transfuso sangunea (20 mL/Kg em 4 horas) e tratamento para erliquiose (doxiciclina 10 mg/kg a cada 24 horas por 30 dias) e babesiose (cloridrato de imidocarb 6 mg/kg, duas doses com intervalo de 15 dias), devido aos indicativos do exame de sangue (anemia e trombocitopenia) e histrico de ixodidiose. O frmaco de escolha para terapia antiarrtmica foi a lidocana na dose de 2 mg/kg, administrada por via endovenosa.
Aps 15 minutos, sem observao de alterao no traado eletrocardiogrfico, administrou-se segunda dose de lidocana (mesma dose) e aps intervalo recomendado (15 minutos) no foi observada melhora do ritmo cardaco. Um novo bolus do mesmo frmaco foi administrado e aps 10 minutos foi observada diminuio na frequncia cardaca (180 batimentos por minuto). Infuso contnua de lidocana foi ento instituda, porm, durante os 40 minutos em que esta terapia foi administrada no houve alterao do quadro. Administrou-se ento Procanamida (4 mg/kg por via endovenosa, bolus lento durante 10 minutos) mas tambm sem resposta. Em seguida, utilizou-se Amiodarona (4 mg/kg em bolus administrado durante 10 minutos) por via endovenosa, mas tambm sem sucesso para resoluo da arritmia (36. Figura 1).

Figura 1. Traado eletrocardiogrfico obtido na derivao II, na velocidade de 50 m m /s, ilustrando a presena de taquicardia ventricular (FC=150bpm ) aps a adm inistrao dos antiarrtm icos injetveis (lidocana, procainam ida e am iodarona) em um co com erliquiose.

Foi ento fornecido ao paciente Sotalol na dose de 1,5 mg/kg por via oral. Aps duas horas da administrao foi observada melhora clnica (animal alerta, frequncia cardaca de 150 batimentos por minuto, presena de pulso arterial palpvel, frequncia respiratria de 20 movimentos por minuto, PAS de 100 mmHg, extremidades de membros no mais frias e TPC de 2 segundos), apesar da taquicardia ventricular ainda ser observada no traado eletrocardiogrfico. Devido melhora nos parmetros cardiovasculares, foi prescrito para casa Sotalol (1,5 mg/kg, VO, cada 12 horas). No retorno do dia seguinte, constatou-se na avaliao eletrocardiogrfica que apesar da persistncia da taquicardia ventricular, a frequncia cardaca havia diminudo (130 bpm), o animal apresentava frequncia respiratria de 28 movimentos por minuto, PAS de 110 mmHg, TPC de 2 segundos e pulso arterial palpvel. Assim, a terapia antiarrtmica foi ento mantida com uso exclusivo de sotalol. Observou-se retorno ao ritmo sinusal aps 4 doses de sotalol na posologia anteriormente descrita (36.Figura 2).

Figura 2. Traado eletrocardiogrfico obtido na derivao II, na velocidade de 50 m m /segundo, ilustrando a presena de ritm o sinusal (FC = 140bpm ) aps quatro dose do tratam ento com sotalol (1,5 m g/kg/BID por via oral) em um co com erliquiose.

Animal foi mantido sob esta terapia por mais 14 dias. Nos sete dias seguintes o paciente passou a receber o sotalol na mesma dose anteriormente descrita, porm, a cada 24 horas e em seguida no foi mais administrado. Paciente foi acompanhado semanalmente durante terapia antiarrtmica com exame fsico, mensurao da PAS e eletrocardiograma, no demonstrando alteraes nessas avaliaes. Nas duas semanas posteriores ao final de todo tratamento prescrito verificou-se normalizao dos parmetros laboratoriais e no voltou a apresentar novo episdio de arritmia. Alm disso, realizou-se novamente a avaliao ecodopplercadiogrfica, no verificando quaisquer alteraes cardacas.

Discusso e Desenlace Clnico

Taquicardia Ventricular (TV) reconhecida pela visualizao de uma srie de trs ou mais Complexos Ventriculares Prematuros (complexos QRS largos e de morfologia bizarra) no traado eletrocardiogrfico, podendo ser de ocorrncia intermitente (paroxstico) ou sustentada. Esta arritmia resulta de anormalidades do miocrdio ventricular e ocorre devido automaticidade anormal, atividade desencadeada ou circuitos reentrantes. Dentre as causas de TV esto doenas cardacas primrias, (como cardiomiopatia dilatada e miocardite) e condies no cardacas como, pacientes com tnus simptico ou nvel de mediadores inflamatrios aumentados, ou distrbios eletrolticos (hipocalcemia, hipocalemia). No presente relato, mltiplos fatores podem ter influenciado o desenvolvimento da taquicardia ventricular, como provavelmente a presena do agente infeccioso Ehrlichia sp. (por causar leses no tecido muscular cardaco e levar a miocardite infecciosa), no entanto, deve-se considerar tambm o baixo nvel de hemoglobina (hipxia levando a isquemia do miocrdio) e hipotenso (levando a estimulao do tnus simptico). Sendo vrias as possveis causas de desenvolvimento da arritmia, difcil determinar exatamente por qual mecanismo esta se desenvolveu primeiramente, mas h possibilidade do envolvimento de mais de um mecanismo. Foi observada m resposta aos anti-arrtmicos geralmente usados no tratamento de emergncia de TV (Lidocana, Procanamida, Amiodarona), o que levou ao uso do Sotalol via oral, frmaco geralmente usado para tratamento de manuteno de taquiarritmias ventriculares. O sotalol um bloqueador no seletivo que age como antiarritmico de Classe III. Os frmacos desta classe prolongam o potencial de ao cardaco e o perodo refratrio, sem diminuir a velocidade de conduo do impulso eltrico e so teis no tratamento das arritmias ventriculares refratrias, principalmente aquelas causadas por reentrada. A melhor resposta ao sotalol em relao aos outros antiarrtmicos utilizados pode ser justificada por estes frmacos apresentarem diferenas

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Journal Laveccs aos outros antiarrtmicos utilizados pode ser justificada por estes frmacos apresentarem diferenas em seus mecanismos de ao, o que pode refletir na sua efetividade dependendo da causa e tipo de taquiarritmia a ser tratada. O fato do animal melhorar clinicamente e manter o ritmo sinusal aps o fim do tratamento para hemoparasitose e terapia antiarrtimica, sugere que o sotalol um frmaco que
pode ser utilizado nos casos de TV refratria em ces com Ehrlichia sp.

Referncias bibliogrficas:
1. CHURCH, W.M., OYAMA, M.A. Cardiac Arrythmias for Veterinarians Who Hate Cardiac Arrhythmias: Achieve Zen-like Confidence in When e How to Treat. In: AMERICAN ANIMAL HOSPITAL ASSOCIATION CONFERENCE, 2009, Phoenix.AAHA Phoenix 2009 Proceedings.Lakewood: American Animal Hospital Association Press, 2009. p. 71-74. 2. Ford, R.B., Mazzaferro, E.M. Cardiac Emergencies, Kirk and Bistners Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment. 8th ed.St. Louis: Saunders Elsevier., 2006, p. 113-133. 3. Kraus, M.S., Gelzer, A.R.M., Moise, S. Treatment of Cardiac Arrythmias and Conductions Disturbances. In: tilley, l.p et al. Manual of Canine and Feline Cardiology 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier., 2008, p. 315-332. 4. Martin, M. Arrythmias associated with ectopia. Small Animal ECGs: an Introductory Guide. 2nd ed. Ames: Blackwell Publishing Ltd., 2007, p. 23-39. 5. Pariaut, R. Ventricular Tachyarrhythmias. In: Silvestein, D.C., Hopper, K. Small Animal Critical Care Medicine. 8th ed. St. Louis: Saunders Elsevier., 2009, p. 200-203. 6. Rozanski, E.A., Rush, J.E. Cardiac Emergencies. A Color Handbook of Small Animal Emergency and Critical Care Medicine. London: Manson Publishing Ltd., 2007, p. 21-65.
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