ORDEM DE SERVIO / SOLICITAO DE PAGAMENTO

NMERO RESPONSVEL CONTA DATA EMISSO

EMPENHO N.

BAIXA

CONTRATO

FAVORECIDO CNPJ / CPF CCM ENDEREO CIDADE TELEFONE BANCO AGNCIA ESTADO EMAIL CONTA CEP INSCR.ESTADUAL / RG

VALOR TOTAL FORMA DE PAGAMENTO VENCIMENTO

REFERENTE

O CHEQUE SER RETIRADO POR RG / CPF

DOCUMENTOS ANEXOS E / OU OBSERVAES OBS:

APROVAO:
RESPONSVEL DO CENTRO DE GERENCIAMENTO PARA USO EXCLUSIVO DA FFM

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BAIXA DE EMPENHO

TOTAL PARCIAL

VALOR TOTAL

BRUTO LQUIDO

FORMA DE PAGAMENTO DEPSITO C/C BOLETO BANCRIO CHEQUE (CAIXA FFM)