ANEXO QUADROS III, IV, V, VI DA NR 4

Empresa:

Data dos Mapas: Responsvel:

1/20/2014 Ass:___________________

Quadro III - NR 04
Acidentes com vtimas Data do Mapa: 20/01/2014 Responsvel:
Carimbo CNPJ

Setor

N Absoluto

ndice N Afastament Relativo Dias/ Afastament bito Absoluto o <= 15 Total Homens o > 15 dias s SEM afast dias Empregado Perdidos s

ndice Taxa de Avaliao da Frequencia Gravidade

Mdia Anual de Homens Horas Funcionri Trabalhadas os

Total de Dias Perdidos

1.995

72

7.49

10.29

401

934825.60

72

Total do Estabelecimento

1.995

72

7.488

10.286

401.00

934825.60

72.00

Quadro IV - NR 04
Doenas Ocupacionais Data do Mapa: 20/01/2014 Responsvel:
carimbo do CNPJ

Tipo de Doena

N Absoluto de Casos

Setores de Atividades dos Portadores

N Relativo de Casos

N Obitos

Trabalhadores Transferidos p/ N e Trabalhadores Outro Setor Definitivamente Incapacitados

No H

No Aplicavel

0.00000%

Obs:

Quadro V - NR 04
Insalubridade Data do Mapa: 20/01/2014 Responsvel:
carimbo do CNPJ

Setor

Agente Identificado

Intensidade ou Concentrao

N de Trabalhadores Expostos

MPE Transportes

No h

_ _

0 0

Obs:

Quadro VI - NR 04
Acidentes sem Vtima Data do Mapa: 20/01/2014 Responsvel:
carimbo do CNPJ

Setor

N de Acidentes

Perda Material Avaliada

Acidente s/ Vitima Acidente c/ Vitima

Observaes

MPE Transportes

Nada consta

Total do Estabelecimento

_____________