Atencao Humanizada Abortamento Norma Tecnica 2ed

MINISTRIO DA SADE
ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO

Norma Tcnica
Braslia DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO Norma Tcnica

2 edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4
BRASLIA - DF 2011
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Tiragem: 2 edio 2011 149.536 exemplares Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4 Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher SAF, Trecho 2, Lote 5/6, Ed. Premium Torre II, Sala 17, Trreo. CEP: 70070-600 Tel.: 61-3306-8101 E-mail: www.saude.mulher@saude.gov.br Elaborao 1 Edio: Adson Frana Anbal Faundes Cristio Fernando Rosas Estela Aquino Gilberta Soares Greice Menezes Jorge Andalaft Neto Leila Adesse Maria Jos de Oliveira Arajo Rivaldo Mendes de Albuquerque Colaborao 1 Edio: Eleonora Menecucci de Oliveira Ftima Oliveira Jacira Melo Jefferson Drezett Ferreira Jos Henrique Torres Juliana Monti Maifrino Miriam Ventura Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres Valria Pandjiarjian Elaborao 2 Edio: Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Comisso de Violncia Sexual e Aborto Previsto em Lei da Febrasgo Colaborao 2 Edio: Avelar de Holanda Barbosa Cludia Arajo de Lima Daniela Gontijo Jefferson Drezett Ferreira Jos Henrique Torres Liliane Brum Ribeiro Osmar Ribeiro Colas Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Adenilson Flix Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Ateno humanizada ao abortamento: norma tcnica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica de Sade da Mulher. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno n 4) ISBN 978-85-334-1711-3 1. Sade da Mulher 2. Abortamento 3. Ateno Humanizada 4. Normas Tcnicas I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. III. Ttulo. IV. Sries. CDU 618.39 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Ministrio da Sade OS 2011/0185 Ttulos para indexao: Em ingls: Humanized attention to the abortin: technical rule Em espanhol: Atencin humanizada al aborto: norma tcnica
SUMRIO
APRESENTAO.......................................................................................5 INTRODUO...........................................................................................7 1 MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO.................13 2 ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO... 15 2.1 PLANO INTERNACIONAL..................................................................................15 2.2 PLANO NACIONAL ............................................................................................17 2.2.1 Constituio Federal..............................................................................17 2.2.2 Cdigo Penal, Doutrina e Jurisprudncia......................................17 2.2.3 Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes...............................................................................18 2.2.4 Cdigo Civil..............................................................................................18 2.2.5 tica profissional.....................................................................................19 3 ACOLHER E ORIENTAR........................................................................23 3.1 NO JULGAR.........................................................................................................24 3.2 ACOLHIMENTO TAREFA DA EQUIPE DE SADE....................................24 3.3 ROTEIRO DE CONVERSA...................................................................................25 3.3.1 Mudana de postura.............................................................................25 3.3.2 Ateno humanizada............................................................................25 3.4 ESCUTA QUALIFICADA......................................................................................26 3.4.1 responsabilidade da equipe...........................................................26 3.4.2 Para os profissionais de sade mental e servio social.............27 3.4.3 Informar e orientar.................................................................................27
3.4.4 Orientaes clnicas...............................................................................28 3.4.5 Orientaes gerais.................................................................................28 4 ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO............................................29 4.1 ASPECTOS CLNICOS..........................................................................................29 4.1.1 Ameaa de abortamento.....................................................................29 4.1.2 Abortamento completo.......................................................................30 4.1.3 Abortamento inevitvel/incompleto..............................................30 4.1.4 Abortamento retido..............................................................................31 4.1.5 Abortamento infectado.......................................................................31 4.1.6 Abortamento habitual..........................................................................32 4.1.7 Abortamento eletivo previsto em lei..............................................33 4.2 ESCOLHENDO AS TCNICAS DE ESVAZIAMENTO UTERINO................33 4.2.1 Abortamento farmacolgico.............................................................34 4.2.2 Misoprostol...............................................................................................35 4.2.2 Aspirao Manual Intrauterina (Amiu)............................................37 4.2.3 Curetagem uterina.................................................................................38 4.3 ALVIO DA DOR....................................................................................................38 5 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO...................41 5.1 ORIENTAO EM PLANEJAMENTO REPRODUTIVO................................41 5.2 OFERTA DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS..........................................42 5.3 ABORTAMENTO ESPONTNEO E ORIENTAO CONCEPCIONAL......43 REFERNCIAS.........................................................................................45 ANEXOS..................................................................................................47 Anexo A ...............................................................................................................47 Anexo B.................................................................................................................51 Anexo C................................................................................................................53 Anexo D................................................................................................................54 Anexo E.................................................................................................................55 Anexo F.................................................................................................................56 Anexo G................................................................................................................58
ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA
APRESENTAO
O abortamento representa um grave problema de sade pblica. Estima-se que ocorram, considerando apenas o Brasil, mais de um milho de abortamentos induzidos ao ano, sendo uma das principais causas de morte materna no Pas. Por atravessar um emaranhado de aspectos sociais, culturais, econmicos, jurdicos, religiosos e ideolgicos, tema que incita passionalidade e dissenso, parecendo, sob considerveis perspectivas, distante de sada. Compreender sua abrangncia e (re)pensar solues demanda tanto investimento em educao e informao vitais no aprimoramento da capacidade crtica quanto o comprometimento constante do Estado, dos profissionais de sade e da sociedade em geral com o ordenamento jurdico nacional e alguns de seus mais basilares princpios: a democracia, a laicidade do Estado, a igualdade de gnero e a dignidade da pessoa humana. O Ministrio da Sade, atento primazia dos direitos humanos e sensvel s reivindicaes dos movimentos feministas e de mulheres, que no arrefecem na luta histrica por tais direitos, ganhou, nos ltimos anos, visvel e inexorvel flego no compromisso com a garantia dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais das mulheres. Vem pautando-se, para tanto, pelo zelo no seguimento dos acordos internacionais dos quais o Brasil signatrio e pela legislao nacional vigente, com destaque para a consolidao de garantias constitucionais e pela recente Lei Maria da Penha. Esta ltima, sendo marco poltico essencial no enfrentamento no somente violncia domstica em geral, mas tambm ao estupro ocorrido em mbito domstico, que no raro provoca gestaes incestuosas, produzindo traumas indelveis em crianas e adolescentes. Em 20 anos do Sistema nico de Sade e 25 anos de criao PAISM, tendo os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) como horizonte, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher, apresenta aos profissionais de sade a nova edio da Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento, com reviso de normas gerais de acolhimento, orientao e ateno clnica. Cumpre, assim, esta nova edio, objetivos especficos da Poltica Nacional de Ateno Integral
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Sade da Mulher e seus Planos de Ao, ao buscar promover a ateno qualificada e humanizada obsttrica e neonatal, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes. Ademais, o Ministrio da Sade vem atuando, de maneira intra e intersetorial, no mbito do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal e, em especial, de forma articulada com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres (SPM), nos Planos Nacionais de Polticas para as Mulheres. Caminha, desse modo, para a ampliao do acesso ateno, auxiliando profissionais de sade na organizao de servios e no desenvolvimento de uma atuao eficaz, qualificada e livre de julgamentos morais nos casos de abortamento, base de uma sade pblica de fato universal, integral e equnime.
rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade
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INTRODUO
O abortamento representa um grave problema de sade pblica, com maior incidncia em pases em desenvolvimento, sendo uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, inclusive no Brasil. Sua discusso, notadamente passional em muitos pases, envolve uma intricada teia de aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais. Vulnerabilidades como desigualdade de gnero, normas culturais e religiosas, desigualdade de acesso educao, e mltiplas dimenses da pobreza com a falta de recursos econmicos e de alternativas, a dificuldade de acesso a informao e direitos humanos, a insalubridade, dentre outros fazem com que o abortamento inseguro atinja e sacrifique, de forma mais devastadora, mulheres de comunidades pobres e marginalizadas. O abortamento espontneo ocorre em aproximadamente (10 a 15%) das gestaes e envolve sensaes de perda, culpa pela impossibilidade de levar a gestao a termo, alm de trazer complicaes para o sistema reprodutivo, requerendo uma ateno tcnica adequada, segura e humanizada. Outros 10% dos abortamentos atendidos em nossos hospitais so provocados pelas mais diferentes formas, j que, para um grande contingente de mulheres, o abortamento resulta de necessidades no satisfeitas de planejamento reprodutivo, envolvendo a falta de informao sobre anticoncepo, dificuldades de acesso aos mtodos, falhas no seu uso, uso irregular ou inadequado, e/ou ausncia de acompanhamento pelos servios de sade. preciso destacar que, para muitas mulheres, a gestao que motiva o abortamento resulta de violncia sexual, seja por desconhecido, seja cometida pelo parceiro ou outro membro em mbito domstico e/ou intrafamiliar. Aspectos culturais, religiosos, legais e morais inibem as mulheres a declararem seus abortamentos, dificultando o clculo da sua magnitude. Independente dessa dificuldade, sabe-se que o abortamento praticado com o uso de meios diversos, muitas vezes induzidos pela prpria mulher ou realizados em condies inseguras, em geral acarretando consequncias danosas sade, podendo, inclusive, levar morte. O informe de outubro de 2008, do Instituto Guttmacher, aponta como mtodos usuais em
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abortamentos inseguros a insero de preparos herbais na vagina, chs, saltos de escadas ou telhados, o uso de paus, ossos de frango, dentre outros objetos de risco. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade, metade das gestaes indesejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interromp-las. De acordo com dados recentes do Instituto Guttmacher de Washington, D.C. EUA, o nmero de abortos induzidos no mundo caiu de 45,6, em 1995, para 41,6 milhes, em 2003. A queda nos ndices foi mais drstica em pases desenvolvidos, caindo de 10 milhes, em 1995, para 6,6 milhes em 2003. Na Europa, o nmero caiu de 7,7 milhes para 4,3 milhes. A queda mais acentuada se deu no leste europeu, onde o aborto j seguro e descriminalizado, na maioria dos pases. Houve decrscimo de 90 para 44 na proporo de abortamentos a cada 1.000 mulheres entre 15 e 44 anos (THE ALAN GUTTMACHER INSTITUTE, 2008). Por outro lado, considerando o mesmo intervalo de 1995 a 2003, para os pases em desenvolvimento, no houve queda expressiva, sendo de 35,5 milhes em 1995 para 35 milhes em 2003. Excluindo desta contagem a China, percebe-se, em nmeros absolutos, um aumento de 24.9 milhes para 26.4 milhes. Na Amrica Latina, houve queda, tambm inexpressiva, de 4,2 milhes em 1995 para 4,1 milhes em 2003 (AGI, 2008). No Brasil, estima-se a ocorrncia de mais de um milho de abortos inseguros ao ano. O artigo 128 do Cdigo Penal de 1940 prev o abortamento legalizado para gestaes resultantes de estupro e para o caso de risco de morte para a mulher, a questo est em cumprir a legislao. Os avanos j alcanados, ainda insuficientes, apontam o crescimento do nmero de servios de referncia para o atendimento ao abortamento previsto em lei e mobilizao com a implementao das Redes de Ateno Integral Sade de Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e/ou Sexual articulada e organizada por estados, municpios e o Governo Federal para a criao de outros. O Judicirio tem autorizado, com frequncia, o abortamento para os casos de m-formao fetal incompatvel com a vida e o Supremo Tribunal Federal vem estudando a interrupo da gestao nesses casos.
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Em pases onde as mulheres tm acesso aos servios seguros, suas probabilidades de morrer em decorrncia de um abortamento realizado com mtodos modernos no maior do que uma para cada 100 mil procedimentos (AGI, 1999). Em pases em desenvolvimento, o risco de morte por complicaes de procedimentos de abortamento inseguro vrias vezes mais alto do que de um abortamento realizado por profissionais e em condies seguras (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2004). Por outro lado, em pases onde o aborto proibido por lei ou norma religiosa, no h queda da taxa total de abortos, pelo contrrio, estudos demonstram um efeito direto entre a proibio e o aumento das taxas de abortamentos clandestinos e inseguros, e logo, da mortalidade materna (AGI, 2004, 2008; BRASIL, 2006; DREZETT, 2005) O abortamento representa uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Segundo estudo da Mortalidade de Mulheres, de 10 a 49 anos, com Pesquisa realizada em 2002, em todas as capitais e no Distrito Federal, evidenciou a permanncia de alta taxa de mortalidade materna no Pas (BRASIL, 2006), diferentemente do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essas taxas de morte, especificamente por aborto, so reduzidas. Entre 1995 e 2000, estatsticas de vrios pases europeus mostram taxas inferiores a 10 bitos/100.000 nascidos vivos, com o aborto sendo realizado em condies seguras, no se constituindo mais importante causa de bito, (ALEXANDER et al., 2003). A despeito da subnotificao dos bitos por aborto, tem sido observada, nas ltimas dcadas, uma tendncia de declnio da taxa de mortalidade por essa causa no Brasil. Entretanto, verifica-se no somente um decrscimo da mdia de idade das mulheres que foram a bito, como tambm a permanncia de desigualdades regionais, com menor reduo dessas taxas nos estados nordestinos. tambm nesta regio do Pas onde as mortes decorrentes do abortamento inseguro adquirem mais importncia entre as causas de morte materna. Em municpios da Regio Metropolitana do Recife, incluindo a capital, entre 1994 e 1996, o aborto ocupou, respectivamente, o primeiro e segundo lugar deste grupo de causas, decrescendo nos anos seguintes (VALONGUEIRO, 1996; RECIFE, 1998) e, em Salvador, desde o incio da dcada de 90, o abortamento
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permanece como a primeira causa isolada de morte materna, com adolescentes e jovens apresentando maiores riscos de morte (COMPTE, 1995; MENEZES; AQUINO, 2001). Considerando que a mortalidade representa apenas uma frao dessa problemtica, os dados referentes hospitalizao por abortamento confirmam sua magnitude. A curetagem ps-abortamento representa o terceiro procedimento obsttrico mais realizado nas unidades de internao da rede pblica de servios de sade. As repercusses sociais na vida pessoal, familiar, e no mundo do trabalho precisam ser analisadas e respeitadas, na medida em que o abortamento atinge mulheres jovens, em plena idade produtiva e reprodutiva, levando-as desnecessariamente morte ou implicando sequelas sua sade fsica, mental e reprodutiva. Complicaes fsicas imediatas, como hemorragias, infeces, perfuraes de rgos e infertilidade se somam aos transtornos subjetivos, ao se vivenciar o nus de uma escolha inegavelmente difcil num contexto de culpabilizao e de penalizao do abortamento. No Brasil, sua prtica se traduz numa inequvoca expresso das desigualdades sociais, pois embora compartilhem a mesma situao ante a ilegalidade da interveno, as mulheres percorrem distintas trajetrias, com uma minoria delas podendo arcar com os custos de um abortamento rpido, seguro e sem riscos. A maior parcela da populao feminina recorre a vrias estratgias inseguras que frequentemente se complicam e acarretam mortes maternas por abortamento. Para a reduo da mortalidade materna, o SUS trabalha para melhorar a sade das gestantes, a promoo da igualdade entre os sexos e a valorizao das mulheres, ou seja, alcanar as metas nmeros trs e cinco dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio que esto interligadas. A necessidade de uma ateno oportuna imperiosa, dada a dificuldade das mulheres em reconhecer sinais de possveis complicaes, aliado ao fato de que o medo e a vergonha so fatores que podem retardar a busca de cuidado. No menos importante que esses aspectos, se faz necessrio superar a discriminao e a desumanizao do atendimento
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s mulheres em situao de abortamento, ainda uma realidade de muitos servios pblicos no Pas. So expresses disso no s a recusa da internao em certos hospitais ou a longa espera para atendimento, como tambm a demora na resposta s demandas das mulheres, seja por desqualificao dos sintomas, seja por tom-los como expresso de um suposto sentimento de culpa por terem provocado o aborto. Esta Norma pretende, portanto, fornecer aos profissionais subsdios para que possam oferecer no s um cuidado imediato s mulheres em situao de abortamento, mas tambm, na perspectiva da integralidade deste atendimento, disponibiliz-las alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos. Para mulheres com abortamentos espontneos e que desejem nova gestao deve ser garantido um atendimento adequado s suas necessidades. fundamental, por fim, reconhecer que a qualidade da ateno almejada inclui aspectos relativos sua humanizao, incitando profissionais, independentemente dos seus preceitos morais e religiosos, a preservarem uma postura tica, garantindo o respeito aos direitos humanos das mulheres.
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1 MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO

A incluso de um modelo humanizado de ateno s mulheres com abortamento propsito desta Norma. Isso no apenas como um guia de cuidados, mas tambm na inteno de oferecer s mulheres, aos servios de sade e sociedade um novo paradigma que torne seguro, sustentvel e efetivo a ateno s mulheres em situao de abortamento. Para que esse modelo possa ser implantado faz-se necessria a incluso dos seguintes elementos essenciais: 1. Rede integrada com a comunidade e com os prestadores de servio para a preveno das gestaes indesejadas e do abortamento inseguro, para a mobilizao de recursos e para a garantia de que os servios reflitam as necessidades da comunidade e satisfaam suas expectativas. 2. Acolhimento e orientao para responder s necessidades de sade mental e fsica das mulheres, alm de outras preocupaes que possam surgir. 3. Ateno clnica adequada ao abortamento e suas complicaes, segundo referenciais ticos, legais e bioticos. 4. Oferecimento de servios de planejamento reprodutivo s mulheres ps-abortamento, inclusive orientaes para aquelas que desejam nova gestao. 5. Integrao com outros servios de ateno integral sade e de incluso social para as mulheres.
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2 ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO

A ateno humanizada s mulheres em abortamento merece abordagem tica e reflexo sobre os aspectos jurdicos, tendo como princpios norteadores a igualdade, a liberdade e a dignidade da pessoa humana, no se admitindo qualquer discriminao ou restrio ao acesso assistncia sade. Esses princpios incorporam o direito assistncia ao abortamento no marco tico e jurdico dos direitos sexuais e reprodutivos afirmados nos planos internacional e nacional de direitos humanos. 2.1 plANO INTERNAcIONAl As Conferncias das Naes Unidas reconhecem tais direitos, especialmente no campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva. Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993): os direitos das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos direitos humanos universais, e a violncia de gnero, inclusive a gravidez forada, incompatvel com a dignidade e o valor da pessoa humana. Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo (1994) e Conferncia Mundial sobre a Mulher, Beijing (1995): os direitos reprodutivos so constitudos por direitos humanos reconhecidos nos diversos tratados e convenes internacionais e incluem o direito de toda pessoa a ter controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres de coero, discriminao e violncia, e de dispor de informaes e meios adequados que lhes garantam o mais elevado padro de sade sexual e sade reprodutiva; o tema do aborto inseguro deve ser tratado de forma humana e solidria. Cairo e Beijing definem como sade reprodutiva: um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no de mera ausncia de enfermidade ou doena, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas funes e processos. (Fonte: item 7.2, Cairo; pargrafo 94, Beijing).
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A sade reprodutiva inclui o direito de mulheres e homens: a) a desfrutar de uma vida sexual satisfatria e sem risco; b) a procriar, com liberdade para decidir faz-lo ou no, quando e com que frequncia; c) informao e ao acesso a mtodos seguros, eficientes e exequveis de planejamento familiar de sua escolha; d) ao acesso a servios de acompanhamento na gravidez e no parto sem riscos, garantindo-lhes as melhores possibilidades de terem filhos sos. Pela magnitude dos efeitos dos abortamentos realizados em condies inadequadas sobre a sade da mulher, os governos foram instados a desenvolver aes para trat-los, a considerar o abortamento como um importante problema de sade pblica, e reduzir sua prtica mediante a prestao de servios de planejamento familiar (Pargrafo 8.25, Cairo), bem como, considerar a possibilidade de reformar as leis que preveem medidas punitivas contra as mulheres que tenham sido submetidas a abortos ilegais (pargrafo 106 k, Beijing). Ainda, em circunstncias em que o aborto no contra a lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios de sade e deve tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis. (Cairo +5, artigo 63, inciso 3). O Brasil signatrio dos documentos dessas conferncias e de tratados internacionais de direitos humanos, com destaque para a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e para a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradi car a Violncia contra a Mulher (OEA, 1994).
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A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de suas consequncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s mulheres deve ser garantindo o acesso: informao e orientao humana e solidria; ao abortamento previsto em lei; ateno de qualidade em complicaes derivadas de abortos; e ao planejamento reprodutivo ps-aborto para, inclusive, evitar abortos repetidos.
2.2 plANO NAcIONAl A legislao brasileira incorpora os direitos humanos internacionais e prev princpios e normas ticas e jurdicas relacionadas preveno da gestao indesejada e ao abortamento. So elas: 2.2.1 Constituio Federal Igualdade: homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes (Art. 5, I), inclusive no que se refere sociedade conjugal (Art. 226, 3). Planejamento familiar: fundado no princpio da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (Art. 226, 7). A Lei n 9.263/96 o define como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, homem ou casal. 2.2.2 Cdigo Penal, Doutrina e Jurisprudncia No crime e no se pune: o abortamento praticado por mdico(a), se: a) no h outro meio de salvar a vida da mulher (Art. 128, I); b) a gravidez resultante de estupro (ou outra forma de violncia sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (Art. 128, II).
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A jurisprudncia brasileira tem autorizado a interrupo de gravidez nos casos de malformao fetal com inviabilidade de vida extrauterina, com o consentimento da mulher. Nesses casos, o abortamento um direito da mulher. 2.2.3 Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes O Ministrio da Sade normatizou os procedimentos para o atendimento ao abortamento em gravidez por violncia sexual, conforme Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes de Violncia Sexual contra as Mulheres e Adolescentes, que contempla a organizao da ateno e um guia geral para esse atendimento. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento nesses casos, e a mulher violentada sexualmente no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento. O(a) mdico(a) e demais profissionais de sade no devem temer possveis consequncias jurdicas, caso revele-se posteriormente que a gravidez no foi resultado de violncia sexual, pois isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se existisse, tornaria a ao legtima (Cdigo Penal, Art. 20, 1). 2.2.4 Cdigo Civil Do consentimento O consentimento da mulher necessrio para o abortamento em quaisquer circunstncias, salvo em caso de eminente risco de vida estando a mulher impossibilitada para expressar seu consentimento. De acordo com o Cdigo Civil arts. 3, 4, 5, 1631, 1690, 1728 e 1767 Cdigo Civil: a) a partir dos 18 anos: a mulher capaz de consentir sozinha;
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b) a partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam com ela; c) antes de completar 16 anos: a adolescente ou criana deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. A outra circunstncia em que necessrio o consentimento de representante legal (curador/a ou tutor/a) refere-se mulher que, por qualquer razo, no tenha condies de discernimento e de expresso de sua vontade. De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir, assim como dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram. 2.2.5 tica Profissional Do sigilo profissional Diante de abortamento espontneo ou provocado, o(a) mdico(a) ou qualquer profissional de sade no pode comunicar o fato autoridade policial, judicial, nem ao Ministrio Pblico, pois o sigilo na prtica profissional da assistncia sade um dever legal e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e tico-profissional contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher. crime: revelar algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (Cdigo Penal, art. 154). Constituio Federal: so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao (Art. 5, X).
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Quanto criana e ao adolescente Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico revelar segredo profissional referente paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (Artigo 74 Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009 Cdigo de tica Mdica). Estatuto da Criana e do Adolescente: a) considera-se criana a pessoa menor de 12 anos de idade; e adolescente, a partir dos 12 e antes de completar 18 anos; e b) deve prevalecer o princpio do respeito sua opinio e vontade. A assistncia sade de crianas ou adolescentes menores de 18 anos em abortamento deve, pois, submeter-se ao princpio da proteo integral. Se a revelao for feita para preserv-la de danos, estaria afastado o crime de revelao de segredo profissional. Entretanto, a revelao do fato tambm pode lhe acarretar prejuzos ainda mais graves, como o seu afastamento do servio de sade e perda da confiana nos profissionais que a assistem. A deciso, qualquer que seja, deve estar justificada no pronturio da adolescente. Da objeo de conscincia Cdigo de tica Mdica: o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente (art. 7). seu direito indicar o procedimento adequado ao paciente observado as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas (art. 21) e recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia (art. 28). vedado descumprir legislao especfica nos casos de transplante de r. 20 .
gos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento (art. 43) e efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida (art. 48). No cabe objeo de conscincia: a) em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher; b) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro(a) mdico(a) que o faa e quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) mdico(a); c) no atendimento de complicaes derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia. Em caso de omisso, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela venha a sofrer, pois podia e devia agir para evitar tais resultados (Cdigo Penal, art. 13, 2). dever do(da) mdico(a) informar mulher sobre suas condies e direitos e, em caso que caiba a objeo de conscincia, garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto atendimento mulher em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que violem os direitos humanos das mulheres. dever do Estado manter, nos hospitais pblicos, profissionais que realizem o abortamento. Caso a mulher venha a sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica em decorrncia da omisso, poder haver responsabilizao pessoal e/ou institucional.
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OBRIGAES INSTITUCIONAIS: Embora exista o direito do mdico objeo de conscincia dentro dos limites acima descritos, OBRIGAO da INSTITUIO oferecer aos usurios do SUS todos os seus direitos, inclusive o da interrupo das gestaes nos casos previstos em Lei. Qualquer forma de exposio ou negao dos servios a que tem direito podem ser requeridos e/ou questionados luz da justia. Portanto importante que os gestores e diretores clnicos estejam preparados para a implementao destes servios nos hospitais pblicos do Pas. Referenciais da biotica no abortamento A ateno humanizada s mulheres em abortamento pressupe o respeito aos princpios fundamentais da Biotica (tica aplicada vida): a) autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questes relacionadas ao seu corpo e sua vida; b) beneficncia: obrigao tica de se maximizar o benefcio e minimizar o dano (fazer o bem); c) no maleficncia: a ao deve sempre causar o menor prejuzo paciente, reduzindo os efeitos adversos ou indesejveis de suas aes (no prejudicar) e d) justia: o(a) profissional de sade deve atuar com imparcialidade, evitando que aspectos sociais, culturais, religiosos, morais ou outros interfiram na relao com a mulher. Em todo caso de abortamento, a ateno sade da mulher deve ser garantida prioritariamente, provendo-se a atuao multiprofissional e, acima de tudo, respeitando a mulher na sua liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e tica para decidir, afastando-se preconceitos, esteretipos e discriminaes de quaisquer natureza, que possam negar e desumanizar esse atendimento. Diante de um caso de abortamento inseguro, adote, do ponto de vista tico, a conduta necessria: No fazer juzo de valor e no julgar, pois o dever de todos os profissionais de sade acolher condignamente e envidar esforos para garantir a sobrevivncia da mulher e no causar quaisquer transtornos e constrangimentos. A ateno humanizada s mulheres em abortamento direito de toda mulher e dever de todo(a) profissional de sade.
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3 ACOLHER E ORIENTAR
Quando as mulheres chegam aos servios de sade em processo de abortamento sua experincia fsica, emocional e social. Geralmente, elas verbalizam as queixas fsicas, demandando soluo, e calam-se sobre suas vivncias e sentimentos. A mulher que chega ao servio de sade em situao de abortamento espontneo, induzido ou provocado, est passando por um momento difcil e pode ter sentimentos de solido, angstia, ansiedade, culpa, autocensura, medo de falar, de ser punida, de ser humilhada, sensao de incapacidade de engravidar novamente. Todos esses sentimentos se misturam no momento da deciso pela interrupo, sendo que para a maioria das mulheres, no momento do ps-abortamento, sobressai o sentimento de alvio. O acolhimento e a orientao so elementos importantes para uma ateno de qualidade e humanizada s mulheres em situao de abortamento. Acolher, segundo o dicionrio Aurlio : dar acolhida a, atender, dar crdito a, dar ouvidos a, admitir, aceitar, tomar em considerao. Pode tambm ser definido como receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela (PAIDIA, 2002). Acolhimento o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconhecimento e a aceitao das diferenas, o respeito ao direito de decidir de mulheres e homens, assim como o acesso e a resolubilidade da assistncia sade. A orientao pressupe o repasse de informaes necessrias conduo do processo pela mulher como sujeito da ao de sade, tomada de decises e ao autocuidado, em consonncia com as Diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). muito importante que o profissional certifique-se de que cada dvida e preocupao das mulheres sejam devidamente esclarecidas para garantir uma deciso informada. A ao de orientar dever promover a autodeterminao, segundo o princpio tico da autonomia.
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3.1 NO julgAR A capacidade de escuta, sem prejulgamentos e imposio de valores, a capacidade de lidar com conflitos, a valorizao das queixas e a identificao das necessidades so pontos bsicos do acolhimento que podero incentivar as mulheres a falarem de seus sentimentos e necessidades. Cabe ao profissional adotar uma atitude teraputica, buscando desenvolver uma escuta ativa e uma relao de empatia, que a capacidade de criar uma comunicao sintonizada a partir das demandas das mulheres, assim como a possibilidade de se colocar no lugar do outro. 3.2 ACOLHIMENTO TAREFA DA EQUIPE DE SADE Ao lidar com o atendimento ao abortamento, a equipe de sade necessita refletir sobre a influncia de suas convices pessoais em sua prtica profissional, para que dessa forma possa ter uma atitude destituda de julgamentos arbitrrios e rotulaes. Essa prtica no fcil, uma vez que muitos cursos de graduao e a formao em servio no tm propiciado uma dissociao entre os valores individuais (morais, ticos, religiosos) e a prtica profissional, muito pelo contrrio, no preparam os profissionais para que possam lidar com os sentimentos, com a questo social, enfim, com elementos que vo alm da prtica biomdica. Promover o acolhimento e fornecer as informaes deve ser uma prtica de todos os profissionais da equipe multiprofissional e devem estar presentes de forma transversal durante todo o contato com a mulher. Mais do que um dos passos do atendimento, o acolhimento uma prtica educativa que dever refletir a qualidade da relao profissional de sade/ usuria na perspectiva de construo de um novo modelo de atendimento. Para isso, os profissionais devero estar devidamente sensibilizados e capacitados para incorporar o acolhimento e a orientao como uma prtica cotidiana da assistncia. Devemos considerar que o papel de cada profissional de sade na promoo do acolhimento e da orientao est relacionado sua formao profissional. No tocante escuta, fundamental considerar a ateno psicossocial s mulheres em abortamento, integrando assisten. 24 .
tes sociais e psiclogos no atendimento, com suas respectivas especificidades na ateno sade, quando possvel. Deve-se considerar que os enfoques da psicologia e do servio social podem ser diferenciados no trato das questes emocionais, relacionais e sociais. A enfermagem tambm tem um papel diferenciado por estar presente na porta de entrada, durante o procedimento obsttrico e na fase de recuperao clnica da mulher na unidade de sade. 3.3 ROTEIRO DE cONvERSA Do ponto de vista da escuta e da orientao oferecida pela psicologia, alguns aspectos podem ser aprofundados a depender da disponibilidade da mulher e das condies do servio para esse atendimento. Podem estar includas no roteiro de conversa questes como: a maternidade e o desejo de ser e no ser me, sexualidade, relacionamento com o parceiro. Assim como, na perspectiva da preveno da repetio do abortamento, importante o espao para elaborao subjetiva da experincia, com a verbalizao dos sentimentos, a compreenso dos significados do abortamento no contexto de vida de cada mulher e dos motivos que levaram ao surgimento de uma gravidez no planejada. 3.3.1 Mudana de postura Por envolver questes subjetivas de quem atende e quem atendida, o tema do abortamento pressupe sensibilizao da equipe de sade, visando mudana de postura, de forma continuada. Nesse sentido, podem ajudar: discusses coletivas, supervises clnicas, troca de preocupaes, o confrontar de atitudes e convices implcitas no atendimento, reunies e oficinas de sensibilizao e capacitao sobre sexualidade e prticas reprodutivas. 3.3.2 Ateno humanizada Promover o acolhimento, a informao, a orientao e o suporte emocional no atendimento favorece a ateno humanizada por meio da interao da equipe com a clientela, o que determina as percepes des. 25 .
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ta quanto qualidade da assistncia, melhora da relao profissional de sade/usuria,aumenta a capacidade de resposta do servio e o grau de satisfao das mulheres com o servio prestado, assim como influencia na deciso pela busca de um futuro atendimento. Nos casos de abortamento por estupro, o profissional dever atuar como facilitador do processo de tomada de deciso, respeitando-a. 3.4 EScuTA quAlIfIcADA Todos os profissionais de sade devem promover a escuta privilegiada, evitando julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos, com uma abordagem que respeite a autonomia das mulheres e seu poder de deciso, procurando estabelecer uma relao de confiana. 3.4.1 responsabilidade da equipe: Respeitar a fala da mulher, lembrando que nem tudo dito verbalmente, auxiliando-a a contatar com os seus sentimentos e elaborar a experincia vivida, buscando a autoconfiana. Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento de acordo com necessidades detectadas. Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos sade em cada caso, resolvendo-os, conforme a capacidade tcnica do servio, ou encaminhando para servios de referncia, grupos de mulheres e organizaes no governamentais (ONGs) feministas. Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas mulheres, oferecendo solues possveis e priorizando o seu bem-estar e comodidade. Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informaes. Realizar os procedimentos tcnicos de forma humanizada e informando s mulheres sobre as intervenes necessrias.
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3.4.2 Para os profissionais de sade mental e servio social: Prestar apoio emocional imediato e encaminhar, quando necessrio, para o atendimento continuado em mdio prazo. Reforar a importncia da mulher respeitando o estado emocional em que se encontra, adotando uma postura autocompreensiva, que busque a autoestima. Identificar as reaes do grupo social (famlias, amigos, colegas) em que est envolvida/inserida. Perguntar sobre o contexto da relao em que se deu a gravidez e as possveis repercusses do abortamento no relacionamento com o parceiro. Conversar sobre gravidez, aborto inseguro, menstruao, sade reprodutiva e direitos sexuais e reprodutivos. 3.4.3 Informar e orientar: Estar atento s preocupaes das mulheres, aceitando as suas percepes e saberes, passando informaes que atendam s suas necessidades e perguntas. Estabelecer uma comunicao efetiva, estando atento comunicao no verbal (gestos, expresses faciais). Utilizar linguagem simples, aproximativa, inteligvel e apropriada ao universo da usuria. Informar sobre os procedimentos e como sero realizados, sobre as condies clnicas da usuria, os resultados de exames, os cuidados para evitar complicaes posteriores e o acompanhamento ps-abortamento. Orientar quanto escolha contraceptiva no momento psabortamento, informando, inclusive, sobre a contracepo de emergncia.
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3.4.4 Orientaes clnicas - SINAIS E SINTOMAS QUE REQUEREM ATENDIMENTO DE EMERGNCIA: - CLICAS POR TEMPO PROLONGADO. - SANGRAMENTO PROLONGADO (MAIS DE DUAS SEMANAS). - SANGRAMENTO MAIS ABUNDANTE DO QUE UMA MENSTRUAO NORMAL. - DOR INTENSA OU PROLONGADA. - FEBRE, CALAFRIOS OU MAL-ESTAR GERAL. - DESMAIOS. 3.4.5 Orientaes gerais Informar sobre a rotina de higiene pessoal, reincio da atividade sexual, volta da menstruao e planejamento reprodutivo. O retorno da atividade sexual ps-abortamento no complicado pode ocorrer to logo a mulher assim o desejar. A fertilidade retornar logo aps o procedimento, de forma que necessria a orientao de planejamentoreprodutivo e o acesso a mtodos contraceptivos. Agendar retorno para no mximo 15 dias para reviso psabortamento. Orientar sobre o que fazer e onde encontrar assistncia de emergncia. Orientar sobre complicaes. SINAIS DE RECUPERAO NORMAL UM POUCO DE CLICA UTERINA DURANTE OS PRXIMOS DOIS DIAS, QUE PODE SER ALIVIADA COM ANALGSICOS LEVES, E UM POUCO DE SANGRAMENTO, QUE NO DEVE EXCEDER DE UMA MENSTRUAO NORMAL. UMA NOVA MENSTRUAO PODE OCORRER DENTRO DAS PRXIMAS 48 SEMANAS.
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4 ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO

4.1 ASPECTOS CLNICOS Abortamento a interrupo da gravidez at a 20a ou 22a semana e com produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo eliminado no abortamento. So vrias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, a causa permanece indeterminada. Muitas gestaes so interrompidas por deciso pessoal da mulher. Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificao sangunea, e administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh no sensibilizadas, teste sorolgico para sfilis e pesquisa do HIV. Os abortamentos podem ser classificados em: ameaa de abortamento; abortamento completo; abortamento inevitvel/incompleto; abortamento retido; abortamento infectado; abortamento habitual; abortamento eletivo previsto em lei. 4.1.1 Ameaa de abortamento O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno) encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade gestacional, e no existem sinais de infeco. O exame de ultrassom mostra-se normal, com feto vivo, podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular.
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No existe indicao de internao hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a perda sangunea, e retornar ao atendimento de pr-natal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor ftido deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao. 4.1.2 Abortamento completo Geralmente ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangunea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassom encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou infeco uterina. Quando persiste o sangramento, podemos prescrever uterotnicos, ou pode ser realizada uma aspirao manual intrauterina (Amiu) com cnula bem fina. importante ressaltar que a curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspirao no estiver disponvel. 4.1.3 Abortamento inevitvel/incompleto O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa, e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultrassom confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel. Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a aspirao manual ou eltrica intrauterina por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem uterina. Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, principalmente se o feto ainda estiver dentro do tero, emprega-se o misoprostol na dose de 200mcg de 12/12
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horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas de tratamento, com 3 a 5 dias de intervalo. Aps a expulso, persistindo o sangramento, se o tamanho uterino for menor ou igual a gestao de 12 semanas podemos realizar a complementao por aspirao uterina. Se o volume uterino for maior de 12 semanas utilizamos a curetagem uterina. Tambm importante avaliar a perda sangunea e, se necessrio, far-se- transfuso sangunea. Em situaes onde o esvaziamento emergencial (hemorragias graves ou infeces graves), o uso do misoprostol deve ser evitado devido ao tempo de resposta necessrio para o esvaziamento medicamentoso. 4.1.4 Abortamento retido Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangunea. O exame de ultrassom revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa. Trata-se com misoprostol quando o tero corresponder gestao maior que 12 semanas e por meio de Amiu com tero correspondente a menos de 12 semanas. 4.1.5 Abortamento infectado Com muita frequncia est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Estas infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal. So casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais frequentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou eliminao de secreo purulenta atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos, atravs do toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina. Os seguintes exames so necessrios para melhor avaliao da mulher, bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de
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plaquetas; urina tipo I; coagulograma; hemocultura; cultura da secreo vaginal e do material endometrial, tambm para anaerbios; raios-x do abdome; ultrassonografia plvica ou de abdome total; e tomografia, principalmente para definir colees intracavitrias. No tratamento fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%. Iniciar antibioticoterapia, junto com as medidas de suporte, dando preferncia aos quimioterpicos de largo espectro. Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol 500g 1g IV, a cada 6 horas, por 7 10 dias ou clindamicina 600 900mg, a cada 6 ou 8h IV, por 7 10 dias), associado com um aminoglicosdeo (gentamicina 1,5mg/Kg/dose IV ou IM, a cada 8h, por 7 10 dias ou amicacina 15 mg/Kg/dia, a cada 6 8h IV ou IM, por 7 10 dias). O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com gestao at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao manual intrauterina (Amiu), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzida necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode significar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da Amiu pode-se empregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infuso de ocitocina. Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar uma resposta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps os cuidados iniciais pode traduzir abscessos plvicos ou tromboflebite. Nesse caso indica-se a utilizao da heparina. 4.1.6 Abortamento habitual Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes antes da 22a semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestao, e secundrio quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, onde seja possvel identificar as causas e realizados tratamentos especficos.
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4.1.7 Abortamento eletivo previsto em lei Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao, obedecida a legislao vigente e, por solicitao da mulher ou de seu representante, deve ser oferecida mulher a opo de escolha da tcnica a ser empregada: abortamento farmacolgico, procedimento aspirativo (Amiu) ou a dilatao e curetagem. Tal escolha dever ocorrer depois de adequados esclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada mtodo, suas taxas de complicaes e efeitos adversos. Para maiores informaes sobre abortamento eletivo nos casos de violncia sexual, consultar a Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. 4.2 EScOlhENDO AS TcNIcAS DE ESvAzIAMENTO UTERINO O abortamento seguro, nas razes legalmente admitidas no Brasil, e o tratamento do abortamento, constituem direito da mulher que deve ser respeitado e garantido pelos servios de sade. Para o exerccio pleno desse direito, fundamental que a escolha do tipo de mtodo para o abortamento faa parte de um processo de deciso compartilhada entre a mulher e os profissionais de sade. Os diferentes mtodos disponveis devem ser igualmente oferecidos de forma apropriada, garantindo que a deciso seja a mais livre, consciente e informada possvel. Alm disso, todo o processo de escolha deve estar fundamentado no respeito aos princpios de autonomia e autodeterminao da mulher. Recomenda-se que os servios de sade elaborem normas ou rotinas internas, incluindo-se fluxogramas e procedimentos, com a finalidade de enfatizar e promover o compromisso dos profissionais e da instituio. A normatizao deve considerar as capacidades e habilidades especficas de cada servio. A equipe multidisciplinar deve dispor de um espao especfico para a avaliao e o monitoramento do servio e da qualidade da assistncia, incluindo a discusso de questes ticas. Durante o primeiro trimestre da gravidez consideram-se mtodos aceitveis a aspirao intrauterina (manual ou eltrica), o aborta. 33 .
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mento farmacolgico e a curetagem uterina. A ordem de escolha para os diferentes mtodos depende das condies de cada servio e da preferncia da mulher, alm da necessria avaliao do risco-benefcio de cada procedimento. Deve-se adotar critrios que considerem e respeitem: 1) a disponibilidade de mtodos em cada servio de sade; 2) a capacitao, habilidade e rotinas dos servios de sade para cada mtodo; 3) as condies clnicas, sociais e psicolgicas da mulher. No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio, podendo ser complementado, aps a expulso fetal, com curetagem ou aspirao uterina, segundo as condies clnicas da mulher. A interrupo da gravidez por meio de microcirurgia ou microcesariana deve ser reservada para condies excepcionais. 4.2.1 Abortamento farmacolgico a utilizao de frmacos para induo do abortamento ou abreviao do abortamento em curso. Toda mulher grvida que solicita interrupo da gestao e cumpre com as condies estabelecidas pela lei, pode optar pela interrupo farmacolgica da gravidez, tanto no primeiro como no segundo trimestre da gestao. No Brasil tem-se disponvel o misoprostol e a ocitocina, conforme a Portaria MS/GM n 1.044, de 5 de maio de 2010 Aprova-se a 7 edio da Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2010 (Publicada no Dirio Oficial da Unio n 85, Seo I pg. 58, de 6 de maio de 2010) e a Resoluo-RDC n 13, de 26 de maro de 2010, que dispe sobre a atualizao do Anexo I, Listas de Substncias Entorpecentes, Psicotrpicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial, da Portaria MS/SVS n 344, de 12 de maio de 1998 e d outras providncias.
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As drogas utilizadas para interrupo da gravidez no devem ser usadas nos casos de conhecida intolerncia. Nos casos de gestao molar, no devem ser primeira opo e somente devem ser usadas excepcionalmente e sob estrita vigilncia. Para mulheres portadoras de distrbios da coagulao, incluindo uso de anticoagulantes, e entre as cardiopatas graves, deve-se manter vigilncia rigorosa durante o uso das drogas. No abortamento de segundo trimestre, mantm-se as mesmas condies assinaladas para o primeiro trimestre, acrescidas da presena de cicatriz uterina. O possvel risco de sangramento excessivo e o eventual efeito psicolgico de observar a expulso do contedo uterino devem ser discutidos com a mulher, devendo a paciente permanecer internada at a finalizao do processo. Nos casos de interrupo da gestao, a mulher dever permanecer internada, at a concluso do procedimento. 4.2.2 Misoprostol ESVAZIAMENTO UTERINO NO 1 TRIMESTRE GESTACIONAL ( ABORTO LEGAL OU ABORTO RETIDO) 1 opo: Misoprostol 4 cpsulas de 200mcg via vaginal a cada 12 horas. (3 doses 0,12 e 24 horas). 2 opo: Misoprostol 2 cpsulas de 200mcg via vaginal a cada 8 horas (3 doses 0,8 e 16 horas). 3 opo: Misoprostol 1 cpsula de 200mcg via vaginal a cada 6 horas (4 doses 0,6,12 e 18 horas). Observao: Os ltimos trabalhos cientficos tm demonstrado que a 1 opo apresenta maior eficcia, com expulso do produto da concepo dentre as primeiras 24 horas podendo alguns casos demorarem 48 ou 72 horas, sem aumento dos efeitos colaterais.
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ESVAZIAMENTO UTERINO NO 2 TRIMESTRE GESTACIONAL (BITO FETAL INTRAUTERINO) De 13 a 17 semanas misoprostol 1 cpsula de 200mcg via vaginal cada 6 horas.(4 doses) De 18 a 26 semanas misoprostol 1 cpsula de 100mcg via vaginal cada 6 horas.(4 doses) Observao: Se necessrio repetir aps 24 horas ESVAZIAMENTO UTERINO NO 3 TRIMESTRE GESTACIONAL (BITO FETAL INTRAUTERINO) Se o colo no est maduro, colocar misoprostol 1 cpsula de 25mcg via vaginal e repetir a dose se necessrio aps 6 horas. Se no houver resposta utilizar misoprostol 2 cpsulas de 25mcg via vaginal de 6/6 horas at 4 doses. No usar mais de 50mcg por vez. No administrar uma nova dose se j houver atividade uterina. No usar ocitocina dentro das seis horas aps o uso do misoprostol. INDUO DO PARTO COM FETO VIVO Misoprostol 1 cpsula (25mcg) via vaginal a cada 6 horas. Recomendado utilizar as doses durante o dia (7, 13 e 19 horas). Se no houver resultado repetir as doses no dia seguinte. AMOLECIMENTO DE COLO UTERINO PRVIO A AMIU OU CURETAGEM Misoprostol 2 cpsulas de 200mcg via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento.
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CONTRAINDICAES DO USO DE MISOPROSTOL Cesrea anterior. Cirurgia uterina prvia. Paciente asmtica. Uso concomitante com ocitocina. Placenta prvia. No primeiro trimestre deve ser discutido com a mulher, que poder decidir por no continuar esperando o aborto e solicitar o esvaziamento a qualquer momento, o que deve ser aceito pela equipe mdica. Se a mulher aceitar, no primeiro trimestre, deve-se esperar at 72 horas ou 24 horas depois da ltima dose. Aps 72 horas o esquema pode repetir-se ou ser utilizado um mtodo alternativo, dependendo da deciso da mulher. Geralmente o colo uterino apresenta-se favorvel para aspirao ou curetagem. No segundo trimestre, como h menos alternativas, preciso esperar mais tempo. Prope-se repetir o tratamento em ciclos de 48 horas, com trs a cinco dias de intervalo, repetidos at completado o abortamento ou at que a mulher, em conjunto com o clnico, decidam passar a outros procedimentos, como exemplo a associao com ocitocina. Efeitos colaterais podem ocorrer com a utilizao do misoprostol, tais como: diarreia, que deve ser tratada apenas com hidratao oral, vmitos, controlados com antiemticos, e sangramento genital excessivo, tratado com esvaziamento uterino, preferentemente por meio de aspirao manual ou eltrica. 4.2.3 Aspirao Manual Intrauterina (Amiu) Procedimento que utiliza cnulas de Karman, com dimetros variveis, de 4 a 12mm, acopladas a seringa com vcuo, promovendo a retirada dos restos ovulares atravs da raspagem da cavidade uterina e por
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aspirao. Deve ser utilizada em gestaes com menos de 12 semanas, em funo do tamanho uterino, pois h necessidade do colo uterino ser justo cnula para que o vcuo seja transferido da seringa para a cavidade uterina. Nos casos de abortamento infectado Amiu a tcnica de eleio. Nos casos de interrupo da gravidez previstos na legislao vigente no Pas, com menos de 12 semanas, deve-se empregar essa tcnica. A aspirao manual intrauterina (Amiu) o procedimento de escolha para tratamento do abortamento, sendo recomendada pela Organizao Mundial da Sade e pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo). 4.2.4 Curetagem uterina Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de Deninston ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-se uma raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido (ao) pode provocar acidentes, tal como perfurao do tero. Por ser de utilizao mais antiga, ainda muito usada no Brasil. Nos casos do colo uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da dilatao cervical, embora esse procedimento no esteja isento de riscos. Nas gestaes superiores a 12 semanas deve-se promover a induo farmacolgica com misoprostol. Ento, aps a expulso fetal, faz-se a curetagem uterina. 4.3 ALVIO DA DOR O processo de abortamento para muitas mulheres desconfortvel e doloroso, necessitando, portanto, de ateno mdica adequada para o controle da dor. Situaes emocionais influenciam na percepo da mulher em sentir a dor e podem dificultar seus cuidados, exigindo do profissional de sade atitudes amigveis e tranquilizadoras. A intensidade da dor sofre influncias da idade da gestao, idade da mulher, dilatao cervical, alm do medo da mulher em relao ao procedimento proposto e sua compreenso em relao ao abortamento. Mulheres que j experimentaram a maternidade, em geral, queixam-se menos de desconforto provocado pela dor. Aquelas que apresentam histria de uso frequente de analgsicos geralmente necessitam de maior ateno.
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A inadequao do controle da dor provoca nas mulheres sofrimentos desnecessrios, alm de aumentar suas ansiedades e de expor essas mulheres a mais complicaes, provocando insatisfao quanto qualidade da ateno prestada. Em todos os casos de ateno ao abortamento, quer na induo farmacolgica ou nos outros procedimentos de esvaziamento (Amiu ou curetagem), a avaliao clnica criteriosa, esclarecimentos sobre os procedimentos que sero utilizados, apoio afetuoso, emptico e humanizado, proporcionam ambiente favorvel para uma abordagem menos medicamentosa, com menores riscos de complicaes, menos custos, e mais rpida recuperao. Deve-se oferecer medicamentos para alvio da dor a todas as mulheres. Aquelas que se apresentem em condies clnicas favorveis, com teros pequenos e com pouco contedo a ser esvaziado e satisfatria interao com a equipe de sade, podem ser tratadas apenas com apoio verbal e anestesia paracervical. Utilizam-se outras drogas associadas quando a mulher necessitar, evitando-se sofrimentos desnecessrios. Na maior parte dos procedimentos suficiente o uso de analgsicos no narcticos, com anestesia paracervical e/ou sedao. Algumas mulheres precisam receber drogas tranquilizantes, como o diazepan ou midazolan, quando a ansiedade passa a ser um componente prejudicial ao atendimento. Em situaes selecionadas, os usos de analgsicos narcticos (petidina e morfina) podem ser empregados, atentando-se aos seus possveis efeitos adversos, principalmente a depresso respiratria, devendo estar disponveis materiais e drogas para reanimao. A anestesia local ou bloqueio paracervical realizado utilizandose lidocana a 1%, sem vasoconstrictor, injetando-se lentamente o anestsico na metade posterior do colo uterino (transio crvice com a mucosa vaginal), s 5 e s 7 horas, com agulha fina (calibre 23 ou de insulina), a uma profundidade de 35mm, na quantidade de 38ml em cada ponto, tendo o cuidado de evitar a injeo intravenosa do anestsico.
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A anestesia geral deve ser empregada quando disponvel e essa for a opo da mulher, devendo todos estar cientes dos riscos, dos aumentos dos custos e da permanncia mais prolongada da mulher no hospital. A instituio hospitalar deve estar equipada e seus profissionais treinados para atuar nos casos de complicaes.
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5 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO

A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a proteg-la das consequncias fsicas e psicolgicas do processo que est sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro. Sabe-se que o risco de ter um novo abortamento maior entre as mulheres que j tiveram um abortamento, e aumenta com o nmero de abortamentos anteriores. Nos casos de aborto espontneo de repetio, as mulheres precisam proteger-se de uma nova gravidez at serem encaminhadas a um servio especializado que as ajude no diagnstico e no tratamento de seu problema. Nos casos de abortamento provocado, a adoo imediata de contracepo tem se mostrado como uma medida eficaz para reduzir o risco de novos abortamentos. A mulher em situao de abortamento, muitas vezes, no est preocupada com o risco de uma nova gravidez e no usa mtodos anticoncepcionais espontaneamente. Ela precisa da orientao dos provedores de servio e de disponibilidade de mtodos eficazes e aceitveis na reduo do risco de gravidez no desejada. Portanto, o atendimento da mulher com complicaes de abortamento s ser completo se acompanhado de orientao sobre anticoncepo e de oferta de mtodos no ps-abortamento imediato. 5.1 ORIENTAO EM PLANEJAMENTO REPRODUTIVO Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no deseja uma gravidez logo em seguida, portanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser acolhida e receber orientao anticoncepcional. As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, por conseguinte, a anticoncepo deve iniciar-se tambm de imediato, ainda
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que a mulher no deseje, to logo, ter relaes sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior justamente entre as mulheres que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger contra a gravidez no desejada. Deve-se dar informaes sobre todos os mtodos aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficincia de cada mtodo para evitar a gravidez. Nesse sentido, o dispositivo intrauterino com cobre e os hormonais injetveis trimestrais ou mensais tm-se demonstrado mais eficiente por no haver o risco de esquecimento. Nos casos de no aceitao ou impossibilidade de utilizao desses mtodos, a plula e os mtodos de barreira ganham lugar de destaque. Outro mtodo que deve ser destacado a Anticoncepo Hormonal de Emergncia (AHE), considerando que sempre haver mulheres convictas de que no voltaro a ter relaes sexuais em curto espao de tempo e, por este motivo no usam mtodos. Essas mulheres podero estar expostas a relaes sexuais inesperadas e no protegidas do risco de gravidez e de abortamento. A utilizao da AHE poder evitar a gravidez nesses casos. Por outro lado, necessrio lembrar que os mtodos destacados acima no protegem contra as infeces sexualmente transmitidas. Nesse sentido, no se pode deixar de prover informao completa sobre o uso de preservativos e sobre como obt-los, promovendo o conceito de dupla proteo, contra a gravidez e as infeces de transmisso sexual. 5.2 OFERTA DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Idealmente, todos os mtodos mencionados acima devem estar disponveis no local onde se atende mulher em abortamento, dando oportunidades s mulheres de iniciar o uso antes de receber alta. Em que pese a obrigatoriedade da orientao e oferta de mtodos contraceptivos, as mulheres devem ter absoluta liberdade de aceitar ou no os mtodos acima citados.
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Nos casos em que a mulher aceita um mtodo, esse pode ser iniciado de imediato. No caso do DIU, deve-se oferecer a insero no fim do esvaziamento uterino (Amiu ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco, na alta hospitalar ou no retorno ao hospital ou unidade de sade dentro dos primeiros 15 dias ps-abortamento ou logo depois da primeira menstruao aps o esvaziamento. O injetvel mensal ou trimestral pode ser administrado entre o dia do esvaziamento e o quinto dia ps-abortamento, da mesma forma que o anticoncepcional hormonal oral. Como muitas mulheres tero dificuldades em consultar na unidade de sade dentro desses prazos, necessrio que os mtodos estejam disponveis no hospital que atende o abortamento para que as mulheres possam iniciar o mtodo escolhido dentro do prazo recomendado. Reitera-se que a mulher pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional. 5.3 ABORTAMENTO ESPONTNEO E ORIENTAO CONCEPCIONAL Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado, sempre h que se considerar que a mulher tem direito opo de ter um filho algum tempo aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que a mulher tambm receba orientao sobre o planejamento de uma nova gravidez. A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente rpida, sendo mais demorada se o abortamento ocorreu no 2o trimestre da gestao. O retorno das relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher deseje, assim ela deve ser orientada a usar um mtodo contraceptivo por trs meses para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais.
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REFERNCIAS
ABORTO LEGAL: implicaes ticas e religiosas. So Paulo: Catlicas pelo Direito de Decidir. 2002. ADESSE, L.; MONTEIRO, Mrio. Magnitude do aborto no Brasil: aspectos epidemiolgicos e culturais. [ S.l.: s. n. 2006]. ALEXANDER, S. Maternal health outcomes in Europe. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, v. 111, p. S78-87, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia ao planejamento familiar. Braslia: Ministrio da Sade. 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle de doenas sexualmente transmissveis. 3. ed., Braslia: Ministrio da Sade. 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio. Assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade. 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com nfase na mortalidade materna: relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade. 2006 COMPTE, G. M. Mortalidade materna. Salvador: [s. n.], 1993. Dissertao (mestrado). Universidade Federal da Bahia. Instituto de Sade Coletiva. CORRA, S.; FREITAS, A. Atualizando os dados sobre a interrupo voluntria da gravidez no Brasil. Estudos Feministas, v. 5, n. 2, p. 389-396, 1997. DINIZ, D. Aborto e sade pblica: 20 anos de pesquisas no Brasil. [S.l.], 2008. DREZETT, J. Painel de descriminalizao do aborto. Braslia, 2005. Realizado em Braslia e promovido pela Secretaria Especial de Polticas para Mulheres. Disponvel em: <http://www.ipas.org.br/arquivos/jefferson/problema_saude05.doc>. Acesso em: 17 nov. 2008. INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD FEDERATION. Morte e negao: abortamento inseguro e pobreza. [Chicago], 2006. INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD FEDERATION (IPPF). Strategies for the treatment and prevention of sexual assault. Chicago, 1995.
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MENEZES, G. M. S.; AQUINO, E. M. L. Mortalidade materna na Bahia. Salvador. 1998. Relatrio de Pesquisa. MINAYO, Maria Ceclia de Souza. A incluso da violncia na agenda da sade: trajetria histrica. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro2008 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232006000500015&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 Sep 2008. doi: 10.1590/S1413-81232006000500015 ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE-OMS. Abortamento seguro: orientao tcnica e de polticas para os sistemas de sade. Genebra, 2004. RECIFE. Prefeitura Municipal. DIEVS. Mortalidade materna: definio, dados epidemiolgicos, vigilncia epidemiolgica e ficha de investigao. In: SEGATO, Rita Laura. Las estructuras elementales de la violencia: ensayos sobre gnero entre la antropologa, el psicoanlisis y los derechos humanos. Buenos Aires. Universidad Nacional de Quilmes, 2003. (mmeo) SEGATO, Rita Laura. El sistema penal como pedagogia de la irresponsabilidad y el proyecto Habla preso: el derecho humano a la palabra em la carcel. Serie Antropolgica 329 SIRIMARCO, Mariana. Marcas de gnero, cuerpos de poder. Discursos de produccin de masculinidad em la conformacin del sujeto policial. SIMPOSIO NACIONAL DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. Un problema de tica y justicia. La Paz: Ipas Bolivia. 2002. THE ALAN GUTTMACHHER INSTITUTE. Aborto clandestino: uma realidade latino-americana. [Nova Iorque],1994. THE ALAN GUTTMACHHER INSTITUTE. Sharing responsability: women, society and abortion: worldwide [S.l.], 1999. 57 p. (Special Report). THE ALAN GUTTMACHER INSTITUTE Facts on Induced Abortion Worldwide. [S.l.], 2008. (special report). Disponvel, em: <http://www.guttmacher.org/ pubs/fb_IAW.pdf>. Acesso em: 17 nov. 2008. VALONGUEIRO, S. A. Mortalidade materna em Pernambuco: um estudo quantitativo e qualitativo. Belo Horizonte, 1996. Dissertao (mestrado). CEDEPLAR/Universidade Federal de Minas Gerais.
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ANEXOS
Anexo A PORTARIA MS/GM N 1.508, DE 1 DE SETEMBRO DE 2005. Dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade-SUS. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe confere o inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio Federal, e Considerando que o Cdigo Penal Brasileiro estabelece como requisitos para o aborto humanitrio ou sentimental, previsto no inciso II do art. 128, que ele seja praticado por mdico e com o consentimento da mulher; Considerando que o Ministrio da Sade deve disciplinar as medidas assecuratrias da licitude do procedimento de interrupo da gravidez nos casos previstos em lei quando realizado no mbito do SUS; Considerando a necessidade de se garantir aos profissionais de sade envolvidos no referido procedimento segurana jurdica adequada para a realizao da interrupo da gravidez nos casos previstos em lei; e Considerando que a Norma Tcnica sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes no obriga as vtimas de estupro da apresentao do Boletim de Ocorrncia para sua submisso ao procedimento de interrupo da gravidez no mbito do SUS,
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MINISTRIO DA SADE
R E S O L V E: Art. 1 O Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei condio necessria para adoo de qualquer medida de interrupo da gravidez no mbito do Sistema nico de Sade, excetuados os casos que envolvem riscos de morte mulher. Art. 2 O Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei compe-se de quatro fases que devero ser registradas no formato de Termos, arquivados anexos ao pronturio mdico, garantida a confidencialidade desses termos. Art. 3 A primeira fase constituda pelo relato circunstanciado do evento, realizado pela prpria gestante, perante dois profissionais de sade do servio. Pargrafo nico. O Termo de Relato Circunstanciado dever ser assinado pela gestante ou, quando incapaz, tambm por seu representante legal, bem como por dois profissionais de sade do servio, e conter: I - local, dia e hora aproximada do fato; II - tipo e forma de violncia; III - descrio dos agentes da conduta, se possvel; e IV - identificao de testemunhas, se houver. Art. 4 A segunda fase d-se com a interveno do mdico que emitir parecer tcnico aps detalhada anamnese, exame fsico geral, exame ginecolgico, avaliao do laudo ultrassonogrfico e dos demais exames complementares que porventura houver. 1 Paralelamente, a mulher receber ateno e avaliao especializada por parte da equipe de sade multiprofissional, que anotar suas avaliaes em documentos especficos.
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2 Trs integrantes, no mnimo, da equipe de sade multiprofissional subscrevero o Termo de Aprovao de Procedimento de Interrupo da Gravidez, no podendo haver desconformidade com a concluso do parecer tcnico. 3 A equipe de sade multiprofissional deve ser composta, no mnimo, por obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social e/ou psiclogo. Art. 5 A terceira fase verifica-se com a assinatura da gestante no Termo de Responsabilidade ou, se for incapaz, tambm de seu representante legal, e esse Termo conter advertncia expressa sobre a previso dos crimes de falsidade ideolgica (art. 299 do Cdigo Penal) e de aborto (art. 124 do Cdigo Penal), caso no tenha sido vtima de violncia sexual. Art. 6 A quarta fase se encerra com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que obedecer aos seguintes requisitos: I - o esclarecimento mulher deve ser realizado em linguagem acessvel, especialmente sobre: a) os desconfortos e riscos possveis sua sade; b) os procedimentos que sero adotados quando da realizao da interveno mdica; c) a forma de acompanhamento e assistncia, assim como os profissionais responsveis; e d) a garantia do sigilo que assegure sua privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos, exceto quanto aos documentos subscritos por ela em caso de requisio judicial; II - dever ser assinado ou identificado por impresso datiloscpica, pela gestante ou, se for incapaz, tambm por seu representante legal; e III - dever conter declarao expressa sobre a deciso voluntria e consciente de interromper a gravidez.
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MINISTRIO DA SADE
Art. 7 Todos os documentos que integram o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, conforme Modelos dos Anexos I, II, III, IV e V desta Portaria, devero ser assinados pela gestante, ou, se for incapaz, tambm por seu representante legal, elaborados em duas vias, sendo uma fornecida para a gestante Art. 8 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 9 Fica revogada a Portaria n 1145/GM, de 7 de julho de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n 130, de 8 de julho de 2005, Seo 1, pgina 31. SARAIVA FELIPE
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Anexo B (IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO Eu,______________________________________, brasileira,_______anos, portadora do documento de identificao tipo__________, n________, declaro que no dia _____, do ms _______________do ano de ________s ________, no endereo ________________________________ (ou proximidades indicar ponto de referncia) ___________________________, bairro____________, cidade__________________________, fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes circunstncias:________________ ____________________________________________________________ Em caso de agressor(s) desconhecido(os) Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por _______homem(s) de aproximadamente ____________anos, raa/cor ______________cabelos ___________________________, trajando (cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado, drogado, condutor do veculo/tipo ________ etc.). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________ _______________________ Em caso de agressor(a)(s) conhecido(a)(s) Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informao opcional) ____________________________________, sendo meu/ minha_________________________ (indicar grau de parentesco ou de relacionamento social e afetivo), com ___________anos de idade e que no momento do crime encontrava-se/ou no (alcoolizado, drogado). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________ _______________________________
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o que tenho/temos a relatar Local e data:________________________________ ___________________________________________________ Nome, identificao e assinatura _____________________________________________________ TESTEMUNHAS ___________________________________________________ Profissional de sade Nome, identificao e assinatura ___________________________________________________ Profissional de sade Nome, identificao e assinatura
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Anexo C (IDENTIFICAO DO SERVIO) PARECER TCNICO Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico, de ultrassonografia obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n______________ da paciente _________________________ _______________________________, documento tipo______n_______; manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da violncia sexual alegada. Local e data:_________________________________ Mdico (assinatura e carimbo)
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Anexo D (IDENTIFICAO DO SERVIO) TERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio de_____________ do Hospital ______________________ , avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de violncia sexual apresentada, pela usuria _______________________________________________, portadora do documento de identificao tipo __________, n ________, registro hospitalar n__________com ________semanas de gestao. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Cdigo Penal, sem a presena de indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a concluso do Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal. Local e data_________________________________ RESPONSVEIS PELA APROVAO Equipe multiprofissional: ____________________________________________ Carimbo e assinatura _____________________________________________ Carimbo e assinatura ______________________________________________ Carimbo e assinatura
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Anexo E (IDENTIFICAO DO SERVIO) TERMO DE RESPONSABILIDADE Por meio deste instrumento, eu _______________________, portadora do documento de identificao tipo____________n__________, ou legalmente representada por _____________________________________ ______, portador (a) do documento de identificao tipo_____________ n_________, assumo a responsabilidade penal decorrente da prtica dos crimes de Falsidade Ideolgica e de Aborto, previstos nos artigos 299 e 124 do Cdigo Penal Brasileiro, caso as informaes por mim prestadas ao servio de atendimento s vtimas de violncia sexual do Hospital________________________________ NO correspondam legtima expresso da verdade. Local e data:______________________________
__________________________________________ Nome, identificao e assinatura
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MINISTRIO DA SADE
Anexo F (IDENTIFICAO DO SERVIO) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INTERRUPO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLNCIA SEXUAL Por meio deste instrumento eu,__________________________, documento de identificao tipo __________,n_____________registro hospitalar n____________ e/ou meu representante legal/responsvel_______________________ documento de identificao tipo _________ n ___________, em conformidade com o Artigo 128, inciso II do Cdigo Penal Brasileiro, exero o direito de escolha pela interrupo da gestao de forma livre, consciente e informada. Declaro que estou informada da possibilidade de manter a gestao at o seu trmino, sendo-me garantido os cuidados de pr-natal e parto, apropriados para a situao; e das alternativas aps o nascimento, que incluem a escolha de permanecer com a criana e inseri-la na famlia, ou de proceder com os mecanismos legais de doao. Declaro, estar esclarecida(os) dos procedimentos mdicos que sero adotados durante a realizao da interveno (abortamento previsto em Lei), bem como dos desconfortos e riscos possveis sade, as formas de assistncia e acompanhamentos posteriores e os profissionais responsveis. Declaro, que me garantido o direito ao sigilo das informaes prestadas, exceto em caso de requisio judicial. Declaro, outrossim, que aps convenientemente esclarecida pelos profissionais de sade e ter entendido o que me foi explicado, solicito de forma livre e esclarecida a interrupo da gestao atual decorrente de violncia sexual, e autorizo a equipe do Hospital ______________________________ aos procedimentos necessrios.
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Local e data:__________________________________ _________________________________ Nome, identificao e assinatura ______________________________ Testemunha Nome, identificao e assinatura ________________________________ Testemunha Nome, identificao e assinatura
. 57 .
MINISTRIO DA SADE
Anexo G
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ISBN 978-85-334-1711-3
9 788533 417113
Ouvidoria do SUS 136 Ouvidoria do SUS Biblioteca Virtual em Sade 136 do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

Atencao Humanizada Abortamento Norma Tecnica 2ed

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ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO Norma Tcnica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

1 MARCO CONCEITUAL DE ATENO AO ABORTAMENTO

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

2 ASPECTOS TICO-PROFISSIONAIS E JURDICOS DO ABORTAMENTO

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

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4 ATENO CLNICA AO ABORTAMENTO

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

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5 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PS-ABORTAMENTO

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ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

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Anexo B (IDENTIFICAO DO SERVIO)

ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO NORMA TCNICA

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__________________________________________ Nome, identificao e assinatura

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