MINIST;RIO DA FA<ENDA SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

ANO CALENDRIO :

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURDICA OU PESSOA FSICA NOME EMPRESARIAL / NOME CNPJ / CPF

2. PESSOA FSICA BENEFICIRIA DOS RENDIMENTOS CPF NOME COMPLETO

NATURE=A DO RENDIMENTO

&. RENDIMENTOS TRIBUTVEIS' DEDUES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE

01! To$al do# Rend%(en$o# *%n"l-#%ve '2r%a#.

ALORES EM REAIS

T()*+ ,- ./0 +*1(/- ,- 221&

02! Con$r%8-%4)o Prev%den"%/r%a O'%"%al

01! Con$r%8-%4)o > Prev%d?n"%a Pr%vada e ao F-ndo de Apo#en$ador%a Pro7ra(ada Ind%v%d-al @ FAPI

05! Pen#)o Al%(en$A"%a *%n'or(ar o 8ene'%"%/r%o no B-adro +.

0,! I(po#$o de Renda Re$%do

A345 ,-6-/5* -7)*/ ( )()*+ 34- -+.*8(4 ,- IR 9( *9( ,- 221&

ALORES EM REAIS

4. RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS

01! Par"ela I#en$a do# Proven$o# de Apo#en$ador%a& Re#erva& Re'or(a e Pen#)o *+, ano# o- (a%#.

02! D%/r%a# e A0-da# de C-#$o 01! Pen#)o& Proven$o# de Apo#en$ador%a o- Re'or(a por Mol2#$%a 3rave e Apo#en$ador%a o- Re'or(a por A"%den$e e( Serv%4o 05! L-"ro e D%v%dendo Ap-rado a par$%r de 166+ pa7o por PJ *L-"ro Real& Pre#-(%do o- Ar8%$rado. 0,! alore# Pa7o# ao T%$-lar o- S9"%o da M%"roe(pre#a o- E(pre#a de Pe:-eno Por$e& e;"e$o o- Serv%4o# Pre#$ado# Pro labore & Al-7-2%#

0+! Inden%Ca4De# por re#"%#)o de "on$ra$o de $ra8alEo& %n"l-#%ve a $A$-lo de PD & e a"%den$e de $ra8alEo

0<! O-$ro# A##%#$en"%a M2d%"a

Total de Assist. Mdica de 2013

. RENDIMENTOS SUJEITOS ! TRIBUTAO E"CLUSIVA #RENDIMENTO L$UIDO%

01! D2"%(o Ter"e%ro Sal/r%o

ALORES EM REAIS

13pr-labore, se houver

02! O-$ro#

6. INFORMAES COMPLEMENTARES

7. RESPONSVEL PELAS INFORMAES

NOME DATA ASSINATURA

Aprovado pela IN/SRF n 120/2000