VERSO

FOLHA N

FICHA DE QUALIFICAO DE FORNECEDORES

1. IDENTIFICAO DO FORNECEDOR Razo Social: CNPJ Endereo: Cidade: Telefones: Contatos: Materiais / Servios que fornece: Estado: Fax: e-mail: CEP: Inscrio Estadual:

2. QUALIFICAO PARA FORNECIMENTO Possui Sistema de Gesto de: ( ) Integrado ( ) Segurana ( ) No possui certificado? ( ) Sim ( ) No ( ) Qualidade ( ) Sade ( ) Meio Ambiente ( ) Responsabilidade Social

( ) Outro _________________ Caso seja certificado, anexar o(s) certificado(s). Caso seja certificado, anexar o(s) certificado(s).

Possui certificao do produto que fornecer? ( ) Sim ( ) No

As informaes acima no so desclassificatrias para a qualificao, so referncias para o plano de ao do sistema de QSMS da obra.

Empresas para as quais fornece material / servio: Razo Social: Razo Social: Razo Social: Telefone: Telefone: Telefone: Contato: Contato: Contato:

Verificao

oas

Verificao do material aplicado ou servio executado em outras obras ou ensaios / amostras: Ensaios: Amostras: Certificados: Curriculum:

Tem conhecimento e atende a EIM(Especificao e Inspeo de materiais) / PES(Procedimento de execuo de servio) exigida pela oas?

Identificar o n e a verso do EIM/PES:

Assinatura do Fornecedor: 3. CAMPO RESERVADO PARA ANLISE DA oas

Data

Apresentou os documentos necessrios constantes na Norma de Contratao de Servios de Terceiros? ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) NO

Apresentou os documentos necessrios constantes nas EIMs? Atende aos requisitos de fornecimento da Empresa? Servio". Obs.: ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM

OBRA:

Responsvel pela aprovao:

Data: / /

Nome - Assinatura