VENTILAO MECNICA

Ac. Felipe Patrocnio 28 Semana da Fisioterapia

PHILIP DRINKER IRON LUNG 1927

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Crise de Poliomielite

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Mark 7

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A Leso Pulmonar: 1967 Thomas Petty

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Evoluo dos Ventiladores Mecnicos

1 2 3 4 5 6 1950 Pulmo de Ao (IRON LUNG); 1960 Ventiladores BIRD MARK 7; 1970 Ventiladores Volumtrico Benneti; 1980 Ventiladores Microprocessados; 1990 Vlvulas Mecatrnicas; 2000 Monitorizao Ventilatria

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Classificao dos Ventiladores

1 Gerao Ciclados a Presso

2 Gerao - Ciclados a Volume

3 Gerao - Microprocessados

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OBJETIVOS DA VM
Durante a ventilao espontnea os msculos respiratrios geram uma presso que produz fluxo e volume contra as propriedades resistivas e elsticas do sistema respiratrio

Pmus= Pres+Pel

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Objetivos da VM
O suporte ventilatrio necessrio quando um processo patolgico ou interveno farmacolgica: Prejudica a capacidade dos msculos respiratrios de gerar Pmus suficiente Aumenta a demanda ventilatria alm da capacidade muscular Aumenta o respirao

trabalho

associado

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Objetivos da VM
A melhor ventilao aquela que estabelece a proteo, ou seja, estabelecer nveis estratgicos que protejam o pulmo a longo prazo "Estratgia Protetora (FERRARI 2006).

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Objetivos da VM
O ventilador aplica uma presso positiva (supra-atmosfrica) que gera um gradiente entre a abertura das vias areas e os alvolos, resultando em um fluxo positivo (dirigido do ventilador ao paciente)

Pmus+Papl= Pres+Pel

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Objetivos da VM
reverter a hipoxemia; reverter a hipercapnia e a acidose respiratria; reverter ou prevenir atelectasias em pacientes com respiraes superficiais (ex: psoperatrio, doenas neuromusculares); permitir sedao e/ou curarizao para realizao de cirurgias ou outros procedimentos; reduzir o consumo de oxignio em condies graves de baixa perfuso. Nas formas graves de choque circulatrio, mesmo na ausncia de indicao gasomtrica, a ventilao mecnica, diminuindo o consumo de oxignio pelos msculos respiratrios, pode favorecer a perfuso de outros rgos (sobretudo corao, sistema nervoso central e territrio esplncnico); costais. estabilizao torcica em pacientes com mltiplas fraturas de arcos

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Efeitos
Interrupo da Respiratria; Proporciona Corrente; a Fisiologia manuteno Ventilatria do e

Volume

No efetua troca gasosa;

Incorretamente designado Respirador.

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Complacncias
Dinmica - Impedncia Total do Sistema Respiratrio CD = VC / PRESSO PICO PEEP TOTAL (50 A 80 ML/CMH20)

Esttica - IMPEDNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTES CD = VC / PRESSO PLAT PEEP TOTAL (50 A 80 ML/CMH20)

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Complacncias
A presso de plat correlaciona-se com a presso de retrao elstica dos pulmes e da caixa torcica e pode ser usada como um marcador da distenso alveolar A diferena entre a presso de pico e a presso de plat correlaciona-se com a resistncia das vias areas
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Modos Ventilatrios
Como Cada Ciclo de ser iniciado, controlado e finalizado Controlado Assisto-controlada

Espontneo

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Modalidade
Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo s Variveis de Controle VCV Volume Controlado PCV Presso Controlada PSV Suporte Pressrico SIMV - Mandatria intermitente sincronizada CPAP - Presso positiva contnua nas vias areas Associaes
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Ciclo Ventilatrio
Fase 1 - Incio da inspirao disparo Ventilador = FR / Paciente = sensibilidade

Fase 2 - Inspirao fornecimento de V pelo ventilador

Fase 3 - Transio da inspirao para expirao - ciclagem Fase 4 - Expirao abertura da vlvula de exalao Fase 5 Novo Ciclo

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Caractersticas da Respirao do Ventilador Disparo: Inicia a ventilao

Limite: Determina a amplitide da respirao Ciclagem: Determina a interrupo da inspirao e incio da expirao

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VCV - VENTILAO CONTROLADA A VOLUME

A ventilao com volume controlado assegura que o doente recebe um determinado volume corrente pr-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratrios pr-programados
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VCV - VENTILAO CONTROLADA A VOLUME

Disparo Tempo (controlada) Presso, fluxo (assistida) Limite Volume, fluxo
Ciclagem Volume, tempo *Varivel dependente: Presso inspiratria
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VCV - VENTILAO CONTROLADA A VOLUME

Curvas de Presso, fluxo e Volume

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VCV - VENTILAO CONTROLADA A VOLUME

Padro do Fluxo

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VCV - VENTILAO CONTROLADA A VOLUME

Vantagens e Limitaes
Vantagens Habilidade de controlar o volume corrente: Controle da PaCO2 (ex: hipertenso intracraniana) Alvo de volume corrente (ex:SARA) Limitaes Sincronismo em pacientes com ventilao ativa Ausncia de controle sobre as presses inspiratrias

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PCV - VENTILAO CONTROLADA A PRESSO

A ventilao com presso controlada assegura um nvel de presso inspiratria pr-programada constante durante um tempo inspiratrio prprogramado
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PCV - VENTILAO CONTROLADA A PRESSO

Disparo Tempo (controlada) Presso, fluxo (assistida) Limite Presso
Ciclagem Tempo *Varivel dependente: Volume, Fluxo
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PCV - VENTILAO CONTROLADA A PRESSO

Curvas de Presso, fluxo e Volume

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PCV - VENTILAO CONTROLADA A PRESSO

Vantagens e Limitaes
Vantagens Limita a presso aplicada aos alvolos : menor risco de leso (?) Fuxo varivel: melhor sincronismo Padro de fluxo decrescente: maior recrutamento alveolar Desvantagens Volume corrente no garantido: risco de hipoventilao

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PCV - VENTILAO CONTROLADA A PRESSO

Vantagens e Limitaes

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PSV - VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO

A ventilao com suporte de presso assegura um nvel de presso inspiratria pr-programada constante durante a inspirao. A frequncia e o tempo da inspirao so determinados pelo paciente
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PSV - VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO

Disparo Presso, fluxo
Limite Presso Ciclagem Fluxo Variveis dependentes: Volume, fluxo
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PSV - VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO

Curvas de Presso, fluxo e Volume

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PSV VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO

Vantagens e Limitaes
Vantagens Auxilia no desmame do ventilador Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamente Limitaes Volume corrente no garantido Requer atividade respiratria do paciente

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SIMV VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

A SIMV combina ventilaes assisto -controladas em uma frequncia pr-programada com perodos de ventilao espontnea

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SIMV VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

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SIMV VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontneos; Disparo Vantagem: ausncia de assincronismo Pode ser utilizada a Presso Suporte nas espontneas.
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PARAMTROS VENTILATRIOS

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OXIGENAO
FiO - Frao Inspirada de Oxignio SaO PaO - Presso Arterial de Oxignio
Evitar Hiperxia - PaO > Toxicidade pelo oxignio Dano oxidativo em membranas celulares, inativao de enzimas , alterao do metabolismo celular, inflamao Clculo da PaO ideal,Razo PaO/FiO, e FiOideal SaO > 90% Comprometimento da oxigenao tissular Comprometimento do DC e da concentrao de Hemoglobina
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OXIGENAO
FIO2: no baixar < 40% em VMI
Curva de Dissociao da Hemoglobina

FIO2 > 60% - Toxicidade pela absoro de Nitrognio > 24Hs

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PEEP
Aplicaes

Recrutamento de unidades alveolares: shunt

SARA Edema agudo de pulmo Fisiolgico?
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PEEP
Aplicaes PEEP= 5 cmHO - impede colabamento alveolar PEEP > 8 cmHO - melhora oxigenao

PEEP > 12 cmHO - repercusses hemodinmicas

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PEEP
Efeitos Hemodinmicos

Reduo da pr-carga Presso pleural :Retorno venoso Resistncia vascular pulmonar Compresso da veia cava Reduo da ps -carga Presso extra-mural Dbito cardaco Se hipovolemia Se normovolemia Ac. Felipe M. do Patrocnio

PEEP
Problemas Associados
Potenciais efeitos danosos associados ventilao com presso positiva Hemodinmica Reduo do dbito cardaco e hipotenso Pulmes Barotrauma - Extravasamento gasoso Injria pulmonar iduzida pelo ventilador (VILI) Auto-PEEP Pneumonia associada VM Troca gasosa Pode aumentar o espao morto (compresso de capilares) Shunt (redirecionamento do fluxo sanguneo para regies doentes)
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PEEP
Problemas Associados

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AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AREO

PRESSO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVOLOS APS EXPIRAO INCOMPLETA (TOBIN 1991)

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AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AREO

CAUSAS: VC FR TE E COLAPSO DINMICO DAS VIAS AREAS
MONITORAR: OCLUIR A VLVULA EXPIRATRIA NO FINAL DA EXPIRAO COMBATER: PEEP EXTRNSECO 85% DO AUTO PEEP

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VOLUME CORRENTE
Volume corrente o volume de ar inspirado ou expirado em cada incurso respiratria normal O volume corrente alvo deve ser calculado de acordo com o peso ideal: Homem: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4] Mulher: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Rotina 7 a 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 e 6 ml / kg de peso DPOC entre 5 e 8 ml / kg de peso Volumes correntes elevados aumentam as presses nas vias areas, podem provocar VOLUTRAUMA.
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FLUXO INSPIRATRIO
Valor inicial: Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9 Valores habituais: Fluxo inspiratrio = 40 a 60 l/min Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratrio e aumentam a presso no interior das vias areas.
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FLUXO INSPIRATRIO
ESCOLHA DO PADRO DE FLUXO INSPIRATRIO
Opes disponveis:

Fluxo quadrado
Fluxo decrescente

Fluxo decrescente o mais utilizado por produzir menores presses nas vias areas. Sem evidncias ntidas de vantagens de um padro sobre o outro. Ac. Felipe M. do Patrocnio

ALARMES
Presso inspiratria mxima: 35 a 40 cmH2O. Presso Inspiratria mnima: 4 a 5 cm acima do valor da PEEP. Volume Minuto mximo: 20% acima do VM estipulado Volume Minuto Mnimo: 50% abaixo do VM estipulado. FR mxima: 35 rpm FR mnima: 6 rpm. (VM = VC x FR)
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SENSIBILIDADE

Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV; Esforo do paciente para deflagrar o ventilador; Pode ser a Presso ou Fluxo; Presso: - 0,5 a 2,0 cmH2O Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensvel)

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RELAO I:E

Usar relao I:E de 1:2 at 1:3. (Ventilao espontnea 1:1,5 1:2) As seguintes variveis interferem na relao I:E Fluxo inspiratrio Padro do fluxo inspiratrio Volume corrente Tempo inspiratrio
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RELAO I:E INVERTIDA

Usar relao I:E 1:1 ou 2:1 com cuidado! A relao I:E invertida deve ser usada na SDRA grave, aps otimizar VC,PEEP e FiO2. A relao I:E invertida pode: Melhorar o PO2 Provocar o aparecimento de auto-PEEP Interferir no retorno venoso Causar instabilidade hemodinmica
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FREQUNCIA RESPIRATRIA

VALORES INICIAIS: FR = 12 a 16 rpm Freqncias elevadas podem produzir alcalose respiratria e aparecimento de auto-PEEP. Freqncias baixas podem provocar acidose respiratria.

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FREQUNCIA RESPIRATRIA

CORREO DA ACIDOSE / ALCALOSE RESPIRATRIA Correo pela freqncia respiratria: FR = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d) Correo pelo volume corrente: VC = PaCO2 (a) x VC (a) / PaCO2 (d)

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PRESSO DE SUPORTE
Inicialmente usar PSV de valor igual ao valor da presso de pico durante a ventilao A/C.

Diminuir ou aumentar o valor do PSV at atingir um VC prximo de 8 ml/kg.

O valor do PSV deve ser aumentado e principalmente diminudo de uma maneira progressiva. Durante o desmame o PSV deve ser diminudo em 2 cm 2 vezes ao dia at um valor de 6-8 cm H2O.Ac. Felipe M. do Patrocnio

VCV VS PCV

Clculo da Capacidade Pulmonar Funcional CPF = VC/P.pico CPF < 15 PCV CPF > 15 VCV

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OBRIGADO!
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