Implicaes e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lbio-Palatinas com Enxerto sseo Autgeno Implications and Treatment of Cleft Lip

and Palate in Patients with an Autognenous Bone Graft

Ana Paula Guerreiro Mattos Rodrigues|CD, Especialista em CTBMF PUC-MG Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro|CD, Especialista em CTBMF PUC-MG Peter Reher|CD, MSc, PhD, Professor Adjunto do Dep. de Morfologia da UFMG, Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, Coordenador do Capitulo IV do Colgio Brasileiro de CTBMF

RESUMO
As fissuras labiopalatais so deformidades congnitas mais comuns e necessitam de um tratamento multidisciplinar. As intervenes cirrgicas e ortodnticas so realizadas de acordo com o desenvolvimento do indivduo, como por exemplo, a queiloplastia e a palatoplastia, que acontecem em tenra idade. Aps as primeiras cirurgias reparadoras, seguindo o desenvolvimento do paciente, necessria a realizao de novos procedimentos para a reconstruo do rebordo alveolar e posteriormente, sua reabilitao. O enxerto sseo alveolar reconstri o arco dental, fecha a fistula nasal, proporciona suporte para base alar, facilita a erupo espontnea do dente adjacente fissura, facilitando a reabilitao com implantes. Esse artigo discutir qual a melhor idade para realizao da cirurgia e o enxerto que proporcionar melhores resultados ao longo do tratamento do fissurado e far o relato de um caso clnico. Unitermos: Transplante sseo; Fenda Labial; Fissura Palatina; Cirurgia.

Abstract
Cleft lip and palate are the most common congenital deformities and require multidisciplinary treatment. Surgical and orthodontic procedures are performed according to the patients stage of development, for example keloplasty and palatoplasty in the first years of life. After the initial repair procedures, it is necessary to carry out grafting of the alveolar ridge with autogenous bone. Alveolar bone grafting restores the continuity of the dental arch, closes the oronasal fistula, supports the alar base, and promotes the spontaneous eruption of permanent teeth adjacent to the cleft, thereby facilitating rehabilitation with implants. This article discusses the best age for surgery and which graft for the alveolar ridge will yield the best results for the patient. A case report is also described. Key Words: Bone transplantation; cleft lip; cleft palate; surgery. Introduo As fissuras labiopalatais so deformidades congnitas, caracterizadas pela ausncia de continuidade entre as estruturas labiais e palatais, que se originam da ausncia de nivelamento dos processos nasais mediais e laterais entre si e destes com os processos maxilares lateralmente. Ocorrem devido a alteraes no desenvolvimento embrionrio entre a 4 e a 10 semana de gestao, com etiologia multifatorial 1. Muitos estudos tm sido realizados na correo de deformidades faciais desde a dcada de 1950 2. A incidncia das fissuras labiopalatais de cerca de 1: 700 nascidos, podendo variar de acordo com raa e gnero.3 O tratamento das fissuras labiopalatais multidisciplinar e necessita de vrios procedimentos at sua concluso. Assim, as intervenes cirrgicas e/ou ortodnticas so realizadas de acordo com o desenvolvimento do indivduo. O acompanhamento de outros profissionais da rea mdica torna-se

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primordial para que o paciente possa ser integrado sociedade e ao convvio familiar 4. Aps as cirurgias reparadoras primrias, queiloplastia e palatoplastia, torna-se necessria a correo cirrgica do rebordo alveolar do fissurado atravs de enxertos sseos. As cirurgias reparadoras em tenra idade so necessrias, porm controversas. A queiloplastia e a palatoplastia tm papis importantes na reabilitao inicial do paciente, principalmente quanto nutrio e fala, todavia podem causar sequelas. Estas restringem progressivamente o deslocamento anterior e espontneo da maxila ao longo do crescimento crnio facial e tambm reforam o deslocamento natural medial dos processos palatinos individualizados pela fissura. Dessa maneira, poderemos ter mordida cruzada anterior e um varivel retrognatismo maxilar. Tornam-se necessrias outras intervenes cirrgicas e ortogntica assim como o acompanhamento do paciente por uma equipe transdisciplinar.5 As indicaes dos enxertos sseos alveolares (EOA) esto relacionadas necessidade de osso de suporte para os dentes erupcionados ou no adjacentes fissura na estabilizao da pr-maxila nos casos de fissuras bilaterais, na continuidade do rebordo alveolar, no suporte da base alar e do contorno nasolabial e na eliminao da fstula oronasal .6 A classificao internacional encontrada na literatura de enxertos sseos um tanto confusa. A Associao Alem de Cirurgia Oral e Maxilofacial em 1990 adotaram a classificao baseada no estgio de desenvolvimento dental: enxerto primrio durante o primeiro estgio de dentio; enxerto secundrio durante o estgio misto de dentio; enxerto tercirio aps o completo segundo estgio de erupo.4 O enxerto secundrio realizado em pacientes na faixa etria dos 09 aos 12 anos (fase de dentio mista, mais precisamente quando 2/3 da raiz estiverem formados), o mais recomendado, segundo a literatura 3,6,7. Este elimina a necessidade da utilizao de uma prtese no lugar da fissura, ajuda na erupo espontnea do dente adjacente fissura e, ainda, possibilita a movimentao ortodntica ne-

cessria ocluso ideal do paciente. Os pacientes no enxertados podem evoluir para uma periodontite no dente adjacente fissura devido ausncia de um septo sseo nesta regio. A descontinuidade do rebordo alveolar impossibilita a erupo espontnea dos dentes na rea da fissura bem como movimentos ortodnticos. Relato do Caso Clnico Paciente V A B N, com 12 anos de idade, portador de fissura lbio-palatina unilateral esquerda foi levado ao bloco cirrgico do Hospital do Baleia para realizao de cirurgia de enxerto secundrio, com stio doador sua crista ilaca esquerda (Figuras 1 a 9).

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Figura1 - Vista extraoral.

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Figura 2 - Vista Intraoral vestibular.

Figura 6- Fissura preenchida pelo enxerto sseo. Figura 3- Vista Intraoral palatina.
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Figura 7- Fissura suturada. Figura 4- Leito receptor do enxerto (fistula).

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Figura 8- Ps-operatrio de uma semana. Figura 5- Leito doador crista ilaca.

Figura 9- Ps-operatrio de uma semana radiogrfico.

Discusso O follow-up dos enxertos chamados primrios, que acontecem nas idades abaixo de 02 anos e meio, tem levado a resultados de restrio de crescimento maxilar lateral, culminando em ms ocluses, mordida cruzada e outras deformidades. O enxerto definido como secundrio precoce, em que h certa dificuldade para definir o perodo que o mesmo dever ocorrer (em mdia dos 02 aos 05 anos de idade), teoricamente dever estabilizar os fragmentos maxilares, promovendo uma correo mais precoce da deficincia alveolar, fornecendo um soalho nasal e promovendo uma certa preveno das distores da cartilagem nasal, o que elevaria a base do nariz com a colocao do enxerto.7 Assim o enxerto deve ser encarado no somente como um estabilizador ou suporte para os segmentos do arco mas sim como um tecido ativo e parte integral do arco maxilar.8 A mais significante sequela do enxerto primrio e do enxerto secundrio precoce seria a inibio do crescimento maxilar. Dessa forma, foram comparados os resultados dos pacientes que receberam o enxerto alveolar em idade de dentio decdua com pacientes no enxertados. Levando, assim, a desuso essa tcnica em vrios centros. O crescimento transversal e sagital da maxila cessado por volta dos 08 a 09 anos de idade9 . As chances do enxerto secundrio interferir neste crescimento so mnimas. De acordo com o autor 2, isso poder ser constatado atravs da cefalometria, durante o pr e ps-operatrio dos pacientes, mais uma vez nos levando preferncia pelo enxerto secundrio. O enxerto alveolar primrio, quando realizado, cria uma ponte ssea atravs do defeito congnito, isso no significa que a fstula ser fechada ou que um osso adequado ser formado. J o enxerto secundrio consegue fechar a fstula oro-nasal.10 Com a introduo do enxerto secundrio, preconizada por autores 7, esta tcnica tem sido realizada para restaurao do rebordo alveolar em fissurados, mostrando sua eficcia no fechamento da fstula oro-nasal, estabilizando os segmentos ma-

xilares, restaurando a crista alveolar, promovendo suporte sseo para os dentes adjacentes fissura, minimizando os distrbios de crescimento da maxila, preparando o caminho para erupo dos dentes e posteriormente para movimentos ortodnticos e implantes 9,11,12. Dessa forma, faz-se necessrio investigar fatores clnicos que possam afetar a estabilidade do enxerto, como o estgio de erupo do canino (esse deve estar com 2/3 da raiz formados), a largura da fissura, a relao da fissura com a cavidade nasal, a relao da fissura com a abertura piriforme e a qualidade e quantidade de tecido gengival para o fechamento do enxerto. O enxerto secundrio serve para fortalecer a rea da fissura e a rea vizinha, permitindo movimentos de dentes adjacentes fissura, principalmente do canino e do pr-canino, obtendo sua erupo dentro dessa rea 4. Finalmente, o enxerto daria condies para uma condio normal de erupo, sem desarmonia esqueletal, a fim de que o fechamento do arco dental fosse realizado sem fendas ou resduos da fissura, levando a uma condio normal de overjet e overbite .9 Um dos pr-requisitos para o sucesso do enxerto alveolar a perfeita tcnica operatria, para que no haja tenso vestibular mucoperiosteal do retalho e recobrimento adequado de gengiva ceratinizada sobre o enxerto. O pr-operatrio ortodntico do tratamento no dever causar um colapso do septo sseo que circunda o dente adjacente fissura, para que no haja lacerao do tecido com o posicionamento do enxerto sobre as razes do dente.4 H discusses sugerindo que o enxerto secundrio realizado em fissuras lbio-palatinas favoreceria o suporte dental de erupo para os pacientes, porm aumentaria a prevalncia de impactao destes. Foi realizado um estudo envolvendo mtodos radiogrficos para avaliar a posio do canino permanente antes e depois do enxerto sseo secundrio assim como a associao entre a posio do canino e a do enxerto secundrio e a associao da posio do canino e do incisivo lateral adjacente. A concluso do estudo foi que pacientes fissurados tm maior risco que pacientes no fissurados a terem impaco do canino. A presena do enxerto

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secundrio e do incisivo lateral influencia na probabilidade de impaco do canino. Dessa forma, o enxerto dever ser planejado de acordo com o desenvolvimento maxilofacial e com a erupo dos dentes adjacentes fissura.9 Concluso O procedimento do fechamento intraoral do processo alveolar de fissurados com enxertos sseos autgenos, na faixa etria dos 09 a 12 anos (enxerto alveolar secundrio) uma boa alternativa para estabilizao dos segmentos maxilares, reconstruo do rebordo alveolar, ajuda na erupo espontnea do dente adjacente fissura, estabiliza a prmaxila (em casos de fissuras bilaterais), contribui no contorno nasolabial e no suporte da base alar e na eliminao da fstula oronasal. Posteriormente possibilitar a movimentao ortodntica para se obter uma ocluso satisfatria do paciente e aposio de implantes. Bibliografia 1. Spina V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificao das fissuras lbio-palatinas: sugesto de modificao. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo 1972; 27: 5-6. 2. Bergland O, Semb G, Abyholm F E. Elimination of the Residual Alveolar Cleft by Sencondary Bone Graft and Subsequent Orthodontic Treatment. Cleft Palate J 1986; 23 (3): 175-205. 3. Wolford L M, Stevao E L L. Corretion of jaw deformities in pacients with cleft lip and palate. Proc 2002; 15: 250-4. 4. Dempf R, Teltzrow T, Kramer F J, Hausamen J E. Alveolar Bone Grafting in Pacients With Complete Clefts: A Comparative Study Between Secondary and Tertiary Bone Grafting. Cleft Palate J 2002; 39(1): 18-25. 5. Silva Filho O G, Jnior F M F, Carvalho R M, Mazzottini R. A Cirurgia Ortogntica na Reabilitao do Paciente Portador de Fissura Unilateral Completa de Lbio e Palato. Rev Dent Press Ortodon e Ortopedi Facial 1998; 3(4): 51-70.

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