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METODOLOGIA DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS

Vanessa Fortes

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CICLO PDCA

Aprender

A C

P D

Planejar

Verificar

Executar

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ADAPTAO AO CILCO PDCA

Formao da Equipe Entendimento e Descrio do problema Levantamento e Seleo das Causas Ao de Conteno

2
4 3 5 6 7 8
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D
Definio e Implementao de Aes Corretivas Anlise dos Resultados Identificao de Problemas Latentes e padronizao

C A

Reconhecimento e Aprendizado
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1. FORMAO DA EQUIPE

OBJETIVO
Formar um pequeno grupo de pessoas que melhor podem contribuir para a resoluo do problema e a implementao das aes corretivas, utilizando-se do sistema participativo.

Conhecimento do processo ou produto Tempo disponibilizado Autoridade Habilidade nas disciplinas tcnicas necessrias para a resoluo
do problema e a implementao das aes corretivas

As pessoas devem estar unidas em torno de um objetivo comum, sendo muito importante a contribuio de cada membro. O carter departamentalista deve ser esquecido.
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1. FORMAO DA EQUIPE
COMO FAZER?
Designe os membros da equipe e um lder O time deve ser pequeno 4 a 10 pessoas Definio das atividades a serem desenvolvidas As tarefas e atribuies devem ser distribudas equilibradamente entre os membros do grupo Assegure-se de que o time possui o conhecimento do processo e a experincia no trabalho necessrios Avalie a necessidade de habilidades especializadas e de consultores designados Solicite feedback dos membros do time Identifique quanto tempo dever ser dedicado pelos membros Determine a freqncia e o tipo de relatrio necessrio medio do progresso do trabalho do time
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1. FORMAO DA EQUIPE
PERGUNTAS DE AVALIAO
Membros do time

As

pessoas afetadas pelo problema esto representadas? O time deveria ser formado por quantas pessoas, de que reas? Os membros concordam com a composio do time? Cada indivduo tem uma razo para estar no time? As responsabilidades dos membros esto claras?

Conhecimento do produto ou do processo

Qual a questo para a qual se deve pensar numa ao? Quem afetado pelo problema? Quais as habilidades especiais ou experincia o time
precisar ter para funcionar eficazmente?
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1. FORMAO DA EQUIPE
Administrao do time

Foram considerados os objetivos e metas do time? O time tem autoridade suficiente para tomar deciso e assim
alcanar as metas e objetivos? O ponto de vista do cliente est representado? Como a informao do time ser comunicada interna e externamente?

Autoridade

Quem o multiplicador designado para o time? Quem o lder do time?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

Todo problema tem suas origens em algum processo da empresa. Assim, defini-se problema conforme segue:
Problema o resultado indesejado de um processo Pela anlise das causas provveis, ser selecionada aquela, ou aquelas, que so a causa-raiz ou causa fundamental. Da que se identificam as solues permanentes, a serem implementadas para que o problema no volte a ocorrer.

A causa-raiz a razo pela qual o problema existe, e quando corrigida ou eliminada, o problema desaparece.
Todo este processo de soluo se inicia com a descrio correta do problema, que deve ter uma nica interpretao por todas as pessoas.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

Isto se consegue com uma definio clara e precisa que tem o mesmo significado para o trabalhador da produo, o gerente, o cliente, o engenheiro, o comprador, o tcnico, os membros do time etc., e pode ser usada para comparao e anlises passadas, presentes e futuras.
Os problemas no devem ser descritos em termos de sintomas, por exemplo:

A mquina parou devido a um problema eltrico; no h outra

mquina ou outro processo alternativo que possa ser usado. A partir de tal data o refugo aumentou de tanto para tanto. As reclamaes na garantia, do componente tal, so de tantos porcento. A falha que aparece no componente x , nos testes de 2.000 horas, ir atrasar o lanamento do produto.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

Exemplos de termos que no servem para descrever o problema, pois caracterizam sintomas

rudo - no funciona - no tem fora - mquina parou - ferramenta

quebrou - cabeote congelou - contaminado - com superfcie spera porosidade - falta de peas - funcionamento barulhento - problema de qualidade - muita variao - etc..

O time precisa usar uma abordagem sistemtica para definir o problema real, o mais detalhado possvel. Um bom caminho organizar os fatos para fazer uma anlise comparativa. Esta abordagem coloca a pergunta o que ? em confronto com a pergunta o que no ?. Da se fazem as distines, a partir desta comparao, e elas so analisadas como elementos de definio, at que se chegue a um enunciado ou descrio do problema a ser solucionado.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

PASSOS
Definir os sintomas Traar o fluxograma do processo e os diagramas de causa-e-efeito estratificados, para entender claramente o processo e os possveis caminhos alternativos; a participao de todos na elaborao garante o entendimento do processo Descrever o problema, com a ajuda das respostas s perguntas quem?, o qu? , quando? , onde? , e quanto?, a respeito dos fatos.

As causas provveis sero identificadas a partir das perguntas

por que? e como? do 5W2H (Who?) Quem?
Quem so os clientes relacionados ao problema? Quem so os operadores com dificuldade?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

(What?) O qu?
O que acontece? A gravidade do problema varia? As definies operacionais esto claras? ( por exemplo, os defeitos esto claramente definidos?) O sistema de medio tem repetibilidade e acurcia? Onde se localiza o defeito na pea? (pode ser usada uma folha com o croqui, para apontar o local do defeito) Onde se localizam geograficamente as reclamaes dos clientes?

(Where?) Onde?

(When?) Quando?
Quando o problema comeou? Quando ele se tornou mais importante ou mais grave? Quando, em que turnos de trabalho, a incidncia do problema maior? Em que poca do ano o problema acontece?

(Why?) Por que?

Qualquer explicao relacionada ao problema deve ser considerada.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

(How?) Como? (How many?) Quanto, ou quantos?
Em que forma de operao o problema ocorre? Que procedimentos estavam sendo utilizados? Qual a extenso do problema? O processo est sob controle estatstico?

Alguns problemas so levantados a partir de reclamaes de clientes, internos ou externos. Em ambos os casos fundamental entender exatamente qual o problema.

cliente interno: colocam-se um ou mais representantes do

cliente, fazendo parte do time. cliente externo: faz-se entrevistas diretas com ele, para entender porque ele est insatisfeito.
No se deve ficar preso a questionrios que agrupem os problemas em categorias pr-determinadas, correndo o risco de resolver o problema errado, e no atender realmente ao cliente.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

A anlise com diagramas de causa-e-efeito estratificados determina a extenso do problema, com relao aos fatores importantes, tais como:

o problema o mesmo em todos os turnos? todas as linhas, mquinas, pallets, dispositivos etc. apresentam
os mesmos problemas? todos os consumidores das vrias regies do pas tem problemas semelhantes?

A maioria dos problemas ir permitir uma estratificao em vrios fatores.

Folhas de verificao devem ser utilizadas na coleta de dados.

Geralmente se constroem diagramas de Pareto para os fatores importantes.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

interessante concluir que a incidncia do problema no igual para todos os fatores; as diferenas podem nos orientar para a identificao da causa fundamental. Quando se fizerem as anlises pelo 5W2H e pelos diagramas de causa-e-efeito estratificados, importante considerar os indicadores internos j existentes

Indicadores de produtividade, de qualidade do produto, de

qualidade do atendimento ao cliente, etc. Pesquisas junto aos clientes, e anlise da correlao entre diferentes indicadores podem ajudar a identificar mais claramente o problema.

comum se ouvir dizer que no h problemas novos, mas sim manifestaes diversas de velhos problemas.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

Quando se vai definir um problema bom quantific-lo em situaes semelhantes.
A identificao de coincidncias traz informao til para descobrir as causas provveis e as possveis solues. Por outro lado, o fato de o problema no existir em determinadas condies, nos permite focar os pontos onde o problema ocorre e onde o problema no ocorre. Aps estas anlises, talvez seja possvel em problemas separados; ser mais problemas menores, pois um nmero fundamentais estar envolvido. No caso nica causa-raiz para o problema. dividir o problema fcil tratar estes menor de causas ideal, haver uma

Se o problema for dividido, poder ser necessrio designar vrios times, um para cada problema.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

PERGUNTAS DE AVALIAO
Tipo do problema reclamao do campo melhoria da qualidade melhoria da produtividade projeto de um componente trabalhista / de pessoal fornecedor / distribuidor melhoria do custo implementao de soluo inter-funcional pesquisa Segurana
Voc pode listar todos os recursos e documentos que podem ajudar a especificar o problema com melhor exatido? O que voc tem mais do que um problema? Isto pode ser dividido em partes menores?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

/ No

H alguma evidncia de que este problema tenha surgido

anteriormente?

Quem, O que, Quando, Onde, Por que, Como e Quanto (5W2H):

Qual a magnitude do problema? O problema tem aumentado, diminudo, ou ficado constante? O processo estvel? Quais os indicadores disponveis para quantificar o problema? possvel determinar a severidade do problema? E os vrios custos do problema? Pode-se expressar o custo em porcentagens, dlares, peas
etc.? Tem-se mo a evidncia fsica do problema? Foram utilizadas todas as fontes dos indicadores do problema?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA

As
peas que apresentaram falha foram analisadas detalhadamente? Foi criado um plano de ao para coletar informaes e dados adicionais?

Termos e sintomas levantados junto ao cliente

Quem o cliente? Qual o cliente que observou primeiro o defeito? A quem o defeito foi comunicado? Qual a definio do problema nos termos do cliente? Qual a definio do problema nos termos internos? Verificamos o problema em visitas ao campo, junto com o
cliente?

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3. AO DE CONTENO

OBJETIVO
Isolar os efeitos do problema sobre o cliente, implementando aes provisrias de conteno.

Servem para isolar, do cliente interno ou externo, o efeito do

problema, at que uma ao corretiva seja adotada.

tambm necessrio verificar a eficcia das aes de conteno. O problema pode estar relacionado com

qualidade ruim deficincia de projeto do produto processo ou sistema instvel ou imprevisvel.

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3. AO DE CONTENO
Nesta etapa, o grupo deve seguir o ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) para definio e encaminhamento das aes de conteno:

Planejar as aes de conteno, definir quando sero

implementadas e planejar a coleta de dados para verificar sua eficcia. Antecipar os resultados esperados dessas aes.

Executar as aes de conteno. Verificar o efeito das aes de conteno, atravs de coleta de
dados.

Ajustar as aes de conteno, com base nos resultados

verificados.

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3. AO DE CONTENO
A ao de conteno pode ser

parar a produo de uma determinada fonte do problema no fornecer nenhuma pea ou conjunto, at que seja identificada
a fonte do problema

Tendo sido descrito o problema, so imediatamente tomadas as aes para isolar do cliente o problema.
Muitas vezes, o cliente dever ser avisado do problema.

Estas aes so solues provisrias, por exemplo:

fazer uma escolha das peas em 100 % do lote fazer uma inspeo especial do produto, antes de liber-lo comprar peas de um fornecedor, em vez de usar as peas de
fabricao prpria fazer troca de ferramentas com maior freqncia utilizar uma nica fonte de suprimento ou de produo
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3. AO DE CONTENO
Infelizmente estas aes acrescentam um custo ao produto ou servio.
Mas importante proteger o cliente dos efeitos do problema, at que as aes corretivas definitivas possam ser validadas e implementadas. preciso no adotar as aes provisrias como solues definitivas. Elas no so solues para o problema, pois apenas tratam os efeitos do problema. Quando se implementam as aes provisrias, preciso fazer um acompanhamento dos resultados, para verificar atravs de avaliao, em termos quantificveis, a eficcia das aes.
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3. AO DE CONTENO
As aes provisrias de proteo ao cliente precisam ser logo substitudas por solues reais.
Deve-se ter o cuidado de no cessar a ao provisria, e deixar o problema sem soluo, pois ele iria reaparecer e provocar novos problemas para o cliente. As aes de proteo ao cliente podem e devem seguir em paralelo com a definio da causa-raiz do problema.

o momento oportuno para se tomarem alguns passos para encontrar a causa-raiz:

criar um plano de investigao obter informaes de uma base de dados iniciar o andamento de um sistema de controle desenvolver um sistema de follow-up e comunicao relativo ao
problema
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3. AO DE CONTENO
corrigir os produtos j fabricados iniciar uma investigao sistemtica realizar estudos especficos e experimentos estatsticos rever histricos, experincias e dados com uma viso atualizada,
para entender mais sobre o problema programar o futuro

Um teste da coleta de dados (folhas de verificao, cartas de controle etc.) pode ser aplicado para avaliar a eficcia das aes de proteo ao cliente. O processo de proteo ao cliente pode ser monitorado por cartas de controle e histogramas.

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3. AO DE CONTENO
Deve seguir um plano de ao que determine quem far o qu e quando, na coordenao das aes provisrias.

Os indivduos devem aproveitar para conhecer melhor o processo

todo qual seria o efeito da aplicao de projetos de engenharia robustos? em que resultaria estabelecer uma melhor manufaturabilidade? como uma operao ou dimenso afeta a outra? como est a centralizao do processo? o que se pode conseguir sobre-ajustando ou sub-ajustando a mquina ou o processo? melhoria do setup da mquina mudana do ferramental melhoria do cuidado de manuteno
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3. AO DE CONTENO

PERGUNTAS DE AVALIAO
Verificao

Todas as aes alternativas foram avaliadas? Esto claramente definidas as responsabilidades pelas aes? O suporte necessrio est disponvel? Quando as aes estaro sendo tomadas? A ao de conteno realmente protege o cliente, dos efeitos
do problema?

Aes de Conteno

Quais aes de conteno foram identificadas? Voc est seguro de que as aes de conteno no criaro
outros problemas? As aes de conteno, que so provisrias, iro durar at que as aes de correo permanentes sejam adotadas? Voc coordenou o seu plano de ao com o cliente?
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3. AO DE CONTENO
Aes de verificao

Foram feitos testes para avaliar a eficcia das aes provisrias

de proteo ao cliente? Voc pode realizar experimentos controlados para predizer o resultado das aes? Voc pode fazer um try-out das aes, em pequena escala, para verificar se elas sero eficazes? Esto sendo colhidos dados para assegurar que as aes continuaro sendo eficazes?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

O objetivo desta etapa identificar as causas primrias do problema, a partir do levantamento de todas as situaes que poderiam provocar os fatos levantados na descrio do problema. Para efetivamente resolver o problema, necessrio investigar entre todas as causas potenciais / provveis identificadas. O time deve partir do fluxograma do processo, para fazer o brainstorming das causas potenciais do problema descrito.

diagrama de causa-e-efeito
Outros diagramas de causa-e-efeito estratificados podem ser construdos se necessrio. Quanto mais detalhados os diagramas de causa-e-efeito, maior a chance de que a verdadeira causa-raiz esteja includa neles. Um diagrama de causa-e-efeito eficaz o que teve a participao de todos os membros do time, e que discutido em detalhe.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Todos os dados existentes devem ser revistos, na busca de pistas para se acharem as causas potenciais.
Uma coleta adicional de dados poder ser necessria para investigar causas adicionais, ou problemas potenciais. Se o problema no foi estudado anteriormente, uma anlise histrica pode fornecer dados importantes. Ela identificar situaes que ocorreram na poca em que o problema se desenvolveu. Se houver documentao suficiente, mais causas potenciais podem ser levantadas, em razo, por exemplo, da entrada de um operador novato, ou de um novo fornecedor de peas, naquela poca. Descobrindo o que mudou, e quando, pode levar a identificar causas potenciais.

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 Anlise Comparativa

4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Contempla o que , e o que no , mas poderia ser, na descrio do problema. Permite detalhar quais as diferenas entre o que e o que no , e focalizar nas diferenas e mudanas que s existem no caso do que . As causas potenciais procuradas so fatores ligados a estas diferenas e mudanas. As causas potenciais podem tambm ser descobertas atravs de pesquisas com o cliente.
poder levantar novas causas potenciais.

Ele testemunha dos efeitos indesejados, e sua informao

Perguntar por que ? vrias vezes eficaz na busca da causa-raiz;

Tambm permite um entendimento mais completo das relaes entre causa e efeito.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

A causa-raiz provoca um efeito; este efeito, por sua vez, causa outro efeito, e assim por diante. Tem-se, a partir da causa-raiz, uma cadeia de causas e efeitos, at se manifestar o sintoma mais visvel do problema. Partindo deste sintoma mais visvel, deve-se repetir a pergunta por que? (geralmente, umas 5 vezes), at chegar causa-raiz.

SELEO DAS CAUSAS POTENCIAIS MAIS PROVVEIS

Tendo sido descrito o problema, e identificadas as causas potenciais, o time dever ser avaliado, quanto capacidade de investigar as causas potenciais e chegar causa-raiz: H as pessoas certas no time, para investigar as causas potenciais? H necessidade de consultores tcnicos para ajudar em algum estudo especfico? H necessidade de adicionar novos membros ao time? Est bem definida a autoridade para prosseguir na anlise das causas potenciais?
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

As causas potenciais a investigar esto no(s) diagrama(s) de causa-eefeito?

Pergunta-se qual a probabilidade da causa potencial ter sido responsvel pelo problema.
Identificam-se ento todas as causas potenciais que poderiam estar presentes e poderiam ter causado o problema. Tendo havido um acordo sobre as causas potenciais, so escolhidas vrias para serem investigadas ao mesmo tempo, ganhando-se tempo com isso. Se o problema est num processo de fabricao, inicie tornando o processo estvel. Assim fica mais claro o trabalho de investigar a causa provvel. Caso se trate de causas ligadas ao projeto de engenharia, experimentos podem ajudar a identificar as variveis principais que so afetadas nos sucessivos passos do processo. A, podem ser convenientes fortes aes de projeto.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

COLETA E ANLISE DOS DADOS

Depois que estiver pronto o diagrama de causa-e-efeito, necessrio coletar dados para determinar quais as causas potenciais importantes.

Os diagramas de Pareto e as folhas de verificao so muito eficazes para estabelecer a importncia das causas potenciais.
Muitas pessoas se enganam ao acreditar que a soluo de problemas orientada por dados pode ser feita simplesmente coletando dados importantes sobre o problema, analisando os resultados, e decidindo sobre a soluo correta. O que realmente acontece que, tendo os dados sido coletados e analisados, frequentemente surgem novas perguntas, de maneira que outra coleta de dados e nova anlise so necessrias; este processo iterativo, ou seja, repetitivo.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

H ainda o fato de que o problema pode ter mais de uma causa-raiz.
Outra dificuldade que os dados coletados para investigar uma causa potencial podem no contribuir em nada para o estudo de outras causas potenciais importantes. Neste caso, vrias causas potenciais podem requerer coletas de dados e processos de anlise independentes. Tendo decidido investigar uma causa potencial, necessrio seguir esta rotina:

Enunciar como a causa potencial teria resultado no problema descrito Determinar que tipo de dado pode mais facilmente comprovar ou rejeitar

a causa potencial Criar um plano de como o estudo dever ser feito Identificar as pessoas encarregadas das aes neste plano Organizar e preparar os materiais necessrios para a pesquisa e anlise

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Coletar os dados necessrios Utilizar ferramentas estatsticas apropriadas, no deixando de

usar grficos sobre os dados Delinear as concluses do estudo: os dados comprovam ou rejeitam a causa potencial como causa-raiz.

Com a coleta e a anlise dos dados, novas causas potenciais podem surgir. Elas devem ser logo investigadas, pois tiveram origem na coleta de dados. Para a coleta de dados pode-se utilizar

folha de verificao projeto de experimentos

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Na anlise de dados pode-se contar com recursos grficos

Histogramas Pareto Cartas de controle Haste-e-folha Diagramas de disperso.

O uso de grficos possibilita rpido entendimento por todas as pessoas, bem como exatido da comunicao. Grficos comparativos evidentemente teis. e grficos estratificados so

Diagramas de disperso so eficazes para estabelecer uma correlao entre caractersticas.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

IDENTIFICAO DE ALTERNATIVAS DE SOLUO
Estando identificadas as causas-razes, vem a investigao das formas de resolver o problema. preciso avaliar vrias possveis solues. Esta anlise uma parte crtica do processo. A criao de solues alternativas pode comear pela construo de um diagrama de causa-e-efeito

brainstorming das solues, e possvel identificao das vrias

alternativas de soluo Uma alternativa pode ser redesenhar a pea ou o processo de fabricao; isto elimina a possibilidade de voltar a ocorrer o problema Outra alternativa perguntar a opinio do cliente

A maneira como a causa-raiz for eliminada poder impactar no cliente de alguma forma que no tinha sido prevista. O cliente ter a oportunidade de colocar suas necessidades dentro da soluo do problema.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Se anteriormente tiverem sido resolvidos problemas semelhantes,
veja quais foram as solues Como parte da investigao, identifique peas semelhantes ou processos similares que tenham sofrido o mesmo problema. Isto pode trazer dicas para alternativas de soluo.

Evitar o uso de quebra-galhos ajuda reaparecimento do problema no futuro.

afastar

s vezes, devido ao custo ou ao tempo de vida do produto, pode-se chegar a adotar aes provisrias como definitivas.

Porm, deve-se considerar esta como uma soluo das menos aceitveis.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Na investigao das solues, o time deve levar em considerao as novas tecnologias em uso, aplicadas a peas ou processos de fabricao.
Novas alternativas podem surgir dos avanos nestas reas. Em alguns casos, o entendimento completo do desenho e do processo permite solues eficazes para o problema. O time deve lembrar que a soluo precisa ser incorporada aos futuros produtos. Os progressos nos produtos futuros s acontecem identificando e resolvendo os problemas atuais

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

PERGUNTAS DE AVALIAO
Causas potenciais

Voc percorreu o fluxograma do processo e os diagramas de

causa-e-efeito estratificados e identificou todas as fontes de variao? Todas as fontes de informao foram usadas para identificar a causa? Voc tem alguma evidncia fsica do problema? Voc pode estabelecer uma relao entre o problema e o processo? Voc desafia continuamente as possveis causas-razes, com a pergunta por que? e, tendo a resposta, procura criar outras alternativas de causa potencial? Esta situao indita, ou parece ter j ocorrido problema semelhante?
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Quais so as diferenas - no ? Foi feita uma anlise comparativa para determinar se o mesmo

problema, ou semelhante, existiu em produtos ou processos similares? Qual o histrico de aes recentes que podem estar relacionadas ao problema? Como teria isto ocorrido? Porque no aconteceu antes o problema? O que mudou?
na Produo: novos fornecedores? novo ferramental? novos operadores? mudanas de processo? sistema de medio?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

matria-prima? distribuidores ou fornecedores de componentes? outras fbricas tem problemas semelhantes? na Engenharia um problema tpico do produto ou do processo? tem a ver com o territrio geogrfico? com a poca do ano? com datas de fabricao? foi condicionalmente aceito? se houve prottipo, o problema apareceu nele?

Dados

Que dados existem indicando mudanas no processo? Existem dados documentando o problema no cliente?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Causa-raiz

Se uma causa potencial a causa-raiz, como ela explica tudo o

que sabemos sobre o problema? Como ela foi verificada? H alguma possibilidade de uma outra causa contribuindo paralelamente com a que j identificamos? Como isto est sendo levantado?

Outras causas potenciais

Que evidncia Voc tem de que outras causas potenciais esto

atuando realmente? Se elas esto ocorrendo, que efeitos indesejados poderiam elas produzir? H necessidade de aes a serem tomadas para assegurar que outras causas potenciais no gerem efeitos indesejados?
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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS

Identificao e implementao de aes corretivas permanentes que eliminaro a(s) causa(s) do problema e seus efeitos negativos, sem criar outros.
Este possivelmente o passo mais crtico do processo e muitas vezes o mais difcil.

verificar se a soluo ir de fato eliminar o problema.

O jeito mais comum de avaliar a soluo aguardar at a sua implementao, e ento ver se o problema acaba, mas demora muito para se ter a informao conclusiva. A verificao, sempre que possvel, deve ser feita antes da implementao.

Na Engenharia, a verificao do projeto e o teste de validao da

produo fornecem informao importante A curto prazo, um teste de bancada ou de laboratrio podem ser aplicados na verificao A longo prazo, teste de campo ou teste numa determinada frota ou conjunto de mquinas propiciam uma verificao eficaz.
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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS

Na Produo, podem ser utilizados os indicadores internos. As cartas de CEP podem verificar a eliminao do problema. s vezes, relatrios de refugo e auditorias de conformidade
fornecem informao suficiente. Em certas situaes, um experimento projetado pode fazer parte da verificao.

Qualquer que seja a forma escolhida, um plano de ao necessrio para a verificao, determinando quem tomar que aes, e quando. Este plano deve indicar quais dados ou informaes sero coletados e analisados, quem o responsvel, como acompanhar o progresso real, e qual a data de concluso.
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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS

Uma boa soluo do problema inclui verificar se o cliente est satisfeito com ela. Se possvel, permita que o cliente participe da escolha das solues alternativas.
Toda a verificao da soluo do problema inclui um processo de deciso. Os aspectos de custo e prazo sero a considerados. As decises devem incluir os efeitos sobre a qualidade, recorrncia futura do problema, e a completa eliminao do problema todo. Os procedimentos de gerenciamento e operacionais tambm podem estar envolvidos na escolha da soluo. importante avaliar os efeitos indesejados causados pela soluo.
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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS

PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para testar a confirmao

Voc pode listar e medir todos os indicadores relacionados com o

problema? Que indicadores esto mais diretamente ligados a ele? Voc pode usar os indicadores para medir a gravidade do problema? Voc pode determinar a freqncia ou os intervalos para a medio (a cada hora, diariamente, semanalmente, mensalmente)? Se os valores dos indicadores no mudam com a ao adotada, voc consegue determinar o que fazer? Voc ir precisar fazer as medies da causa, da ao ou da verificao? Todos os indicadores refletem uma resoluo definitiva?

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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS

O time deu prioridade avaliao pelo cliente aps a

implementao? Que mtodos cientficos esto sendo utilizados, para verificar a eficcia a curto prazo, e para predizer o resultado a longo prazo?

Perguntas de verificao

O cliente foi contactado para marcar a data quando a verificao

ser avaliada? Que dados foram determinados para follow-up? A folha de acompanhamento foi utilizada? Os testes com um lote-piloto ou com grupos-piloto de clientes foram realizados? Foram marcadas as datas para a avaliao da verificao da eficcia?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Nesta etapa, verificar a eficcia de todas as aes a fim da certificao de que as aes implementadas realmente eliminaro o problema.
Controles contnuos sobre o processo so estabelecidos para assegurar que ele esteja sob controle aps a implementao das aes corretivas permanentes. Um plano estatstico ir verificar a eficcia das aes. Uma abordagem sistemtica inclui um plano que estabelea os fatos, utilizando dados ou evidncias, como requisito para a tomada de decises. Tendo sido adotadas as aes permanentes, documenta-se as mudanas. E mais, todos os clientes precisam ser informados das aes tomadas. Na maioria dos casos, necessrio algum tipo de treinamento para consolidar aes corretivas permanentes.
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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Outra parte importante fazer as correes bvias, tais como:

retrabalhar peas no-conformes j produzidas alterar o projeto do produto mudar o ferramental corrigir mquinas e equipamentos deficientes revisar sistemas operacionais ineficazes substituir e/ou melhorar fornecedores

Aes de contingncia devem ser identificadas para o caso de no se implementar alguma das aes permanentes.

Por exemplo: recomendao de suprimento de um componente de um

nico fornecedor. Mas, se este no conseguir atender a um aumento de produo, ser necessria uma ao alternativa.

Aes de contingncia baseadas numa avaliao de risco so essenciais para o sucesso das aes corretivas permanentes, para a proteo ao cliente e a para a soluo do problema.
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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para confirmao das aes

As aes representam a melhor soluo de longa durao

possvel, do ponto de vista do cliente? As aes so coerentes em relao ao ciclo de vida planejado para o produto? Foi definido um plano de ao? Foram definidas as responsabilidades? Foi estabelecido um cronograma? Foi definido o suporte necessrio? Quais indicadores sero utilizados para verificar os resultados das aes, a curto e longo prazos?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Controles contnuos
Garantir que o problema no ir ocorrer novamente. Procurar eliminar os controles baseados em inspeo. Pensar nas fontes 6M de variao (mquina & equipamento mtodo mo-de-obra - material medio - meio-ambiente) Testar o sistema de controle, simulando o problema

H coordenao dos planos de ao corretivos, entre todas as

pessoas e/ou reas afetadas? Que indicadores sero usados para determinar os resultados das aes? Que controles sero implementados para assegurar que a resoluo permanente foi atingida conforme se pretende?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Previso dos resultados

As aes iro resolver permanentemente o problema? Voc pode fazer um try-out das aes corretivas, em pequena

escala, para testar sua eficcia? Podem ser realizados experimentos cientficos para se adquirir conhecimento em predizer os resultados dos efeitos das aes implementadas? As aes corretivas permanentes carecem de suporte de fontes externas para terem eficcia?

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E PADRONIZAO

Garantia de que as aes de melhoria sejam disseminadas e integradas rotina da organizao
Uma vez confirmada a eficcia das aes permanentes, nesta etapa busca-se garantir a repetibilidade do bom desempenho do processo no futuro, atravs da padronizao. muito importante entender aquilo que estava no processo e provocou o problema. Um diagrama de causa-e-efeito pode ser til para delinear as razes que fizeram o problema ocorrer. Perguntando qual a razo, pode-se construir o diagrama de causa-e-efeito. Outra ferramenta eficaz o fluxograma do processo. O fluxograma do processo de fabricao e/ou o fluxograma de engenharia podem ser eficazes na identificao dos pontos do processo onde o problema poderia ter sido evitado. Na maioria das vezes, uma mudana do sistema de gerenciamento necessria para evitar a recorrncia do problema.
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 Os dirigentes precisam entender porque o seu sistema permitiu a ocorrncia do problema. O mesmo sistema ir permitir futuros problemas. Sistemas de gerenciamento, prticas e procedimentos precisam ser completamente entendidos, para serem eficazes.

7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E PADRONIZAO

Muitos deles so antigos, de produtos anteriores ou estruturas

organizacionais j modificadas. Se estiverem desatualizados, precisam ser revisados.

O entendimento dos elementos do sistema de gerenciamento pode ser obtido mantendo o fluxograma do sistema e do processo atualizado.

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E PADRONIZAO

As mudanas no sistema de gerenciamento podem requerer

novos procedimentos documentados que procedimentos obsoletos sejam atualizados ou substitudos que especificaes sejam revisadas
Quaisquer mudanas no sistema de gerenciamento precisam ser claramente comunicadas a todos os clientes. Para evitar a recorrncia do problema, geralmente h necessidade de treinamento adicional. Se surgir algo que indique uma necessidade de mudana do sistema, esta questo dever ser tratada.

Pode ser necessrio criar um novo time, com a autoridade de trabalhar com o sistema de gerenciamento.
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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E PADRONIZAO

PERGUNTAS DE AVALIAO
O problema ocorreu por causa de um sistema mecnico ou de comportamento? Foi elaborado diagrama de causa-e-efeito do fluxograma do processo de gerenciamento? Foram feitas alteraes no sistema? Foram escritos planos de ao para coordenar os itens das aes: quando se aplica a ao, quem, o qu, quando? Os procedimentos foram padronizados? Todas as partes envolvidas foram informadas das aes de soluo, inclusive dos arquivos no sistema informatizado, caso existam?

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Esta a fase final, onde se reconhecem os esforos coletivos do time, e se agradecem e se elogiam as contribuies individuais. Pode ser necessrio que as gerncias determinem as formas de reconhecimento contribuio do time para a Organizao. Esforo e talento individuais tambm precisam ser evidenciados e premiados. A anlise e soluo de problemas, conduzida atravs do trabalho de um time, envolve riscos, alguns conflitos, trabalho rduo e participao de todos. Depende de livre troca de idias, talento individual, competncia, experincia e liderana. O trabalho em equipe, quando conduzido de maneira eficaz, produz uma sinergia de realizao dos indivduos motivados e comprometidos com a resoluo do problema.

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
A forma de reconhecimento pode variar, dependendo da complexidade e gravidade do problema. importante documentar o que foi aprendido, de modo que esta informao possa ser utilizada por outros grupos ou pessoas

o que foi excelente, e pode servir como estmulo e exemplo a ser

copiado? o que foi bom, e poderia ter sido ainda melhor, e a maneira de melhorar? o que foi ruim, qual a causa, e quais as formas de evitar? o que faltou? como foi seguido o cronograma, prazos demasiadamente folgados, atrasos, e os motivos; os diagramas de causa-e-efeito foram completos? a equipe "foi a fundo"? ou foram superficiais?

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
o trabalho em equipe transcorreu bem? como foi a diviso das tarefas?

todos participaram ativamente? como foi a assiduidade? houve "jogo de poder", imposio de opinies, brigas? o que fazer para melhorar este grupo ou outros grupos futuros? o grupo aplicou adequadamente todas as tcnicas da metodologia? a aprendizagem foi positiva?

A descrio das vrias aes tomadas, junto com a anlise e os resultados obtidos atravs do processo de soluo do problema constituem informao que pode ser usada para preparar um estudo de caso. Um relatrio de estudo de caso contm:

o objetivo ou propsito o procedimento de soluo do problema, ou os passos percorridos os dados obtidos pelos vrios mtodos de investigao a anlise dos dados, em forma de resultados mostrados em cartas e grficos concluses e recomendaes

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Um boletim pode ser publicado, documentando o problema e a soluo, e mostrando o que o time aprendeu com esta experincia. Este boletim pode ser distribudo a todas as reas. Pode ser produzido um videotape mostrando o problema e a soluo. Pode haver um almoo com as gerncias e os times de soluo de problemas. Pode ser dado um presente, ou um prmio. Uma patente do projeto ou do processo, caso se justifique, pode ser presenteada. O processo se encerra com a comemorao dos esforos bem sucedidos do time. A partir da, o grupo se dissolve, e os membros voltam s atividades normais.

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO

PERGUNTAS DE AVALIAO
Houve solues criativas notveis que meream um prmio ou trofu institudo pela empresa? Foi demonstrado o reconhecimento a todos os membros do time? De que forma o lder do time identificou as contribuies individuais para a soluo do problema? Quais os planos para uma apresentao? O problema e a soluo poderiam ser filmados? Poderia ser editado e distribudo na Organizao um boletim reportando o esforo do time? O que foi muito bom, e como facilitar para que seja repetido? O que foi bom, e como poderia ter sido ainda melhor? O que foi ruim, como poderia ter sido evitado?
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