SISTEMA NICO DE SADE

CADASTRAMENTO DE USURIOS E DOMICLIOS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE DOURADOS
NUCLEO DE REGULAO AMBULATORIAL
CONTROLE DE FICHA DO SOLICITANTE: ___
1.0 DADOS DO MUNICPIO
1.1 NOME DO MUNICIPIO: DOURADOS/ MS
2.0 DADOS DO CADASTRADOR
2.1 * NOME DA UNIDADE: ___________________________________________________
2.2 *NOME COMPLETO DO CADASTRADOR: ____________________________________
OBS: O PREENCHIMENTO, BEM COMO A IDONEIDADE DOS DADOS DE TOTAL RESPONSBILIDADE DO CADASTRADOR.

3.0 DADOS DO DOMICLIO

3.1 * CEP: _________________________
3.2 * NOME E NMERO DO
LOGRADOURO:_________________________________________________________
3.3 - *BAIRRO/ DISTRITO: ____________________
3.4 *TELEFONE FIXO: (67)________________ TEL. CEL. 1 (67)_______________ TEL. CEL. 2 ( )
_____________
3.5 e-mail:_______________________________________
4.0 DADOS DO USURIO
4.1 *NOME:____________________________________________ * SEXO: __ M ___F
4.2 *RAA/COR: ( ) BRANCA ( ) NEGRA ( ) AMARELA ( )PARDA ( ) INDIGENA
4.2.1 *DATA DE NASCIMENTO:___/____/_____

4.2.2 TIPO SANGUNEO: ___

4.3 * MUNICIPIO DE NASCIMENTO:________________ *UF:____ 4.4 NACIONALIDADE:

______________________
4.5 PAS DE ORIGEM: ______________________ DATA DE ENTRADA NO BRASIL:______________
4.6 SITUAO CONJUGAL: __________________________
4.7 ESCOLARIDADE:________________________ FREQUENTE ESCOLA: __ SIM

__ NO

4.8 *CPF1: ___________________________

4.9 *RG:_________

DATA DE EMISSO: __/__/___ ORGAO EMISSOR:____

4.9.1 *CERTIDAO DE NASCIMENTO2:

NOME DO CARTORIO __________________________________TERMO:________________
LIVRO:___________

FOLHA:______ DATA DE EMISSO: ___/__/______

4.9.2 CTPS NMERO1: _________________ SRIE:________ UF:____ DATA DE EMISSO:__/__/__

5.0 FILIAO
5.1 *NOME DA ME:____________________________________________________
5.2 * NOME DO PAI: ____________________________________________________

* Itens Obrigatrios. Sem o seu preenchimento a ficha ser devolvida para adequao.
1- Este item obrigatrio para todos, e impretervel para mulheres acima de 12 anos.

2 - Dispensvel em caso de possuir RG e CPF.

...........................................................................................................................