Universidade de Aveiro Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes 2011 e Informtica, Departamento de Lnguas e Culturas

ANA PAULA SILVA ALMEIDA

Alteraes lingusticas na Demncia de Tipo Alzheimer

- um estudo com doentes em fase inicial

Universidade de Aveiro Seco Autnoma das Cincias da Sade, Departamento de Electrnica, Telecomunicaes 2011 e Informtica, Departamento de Lnguas e Culturas

ANA PAULA SILVA ALMEIDA

Alteraes lingusticas na Demncia do Tipo Alzheimer

- um estudo com doentes em fase inicial

Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da Fala e da Audio, realizada sob a orientao cientfica da Prof. Doutora Rosa Ldia Coimbra, Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro e do Prof. Doutor scar Ribeiro, Professor Adjunto Convidado da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

Dedico este trabalho minha av que muito me ensinou sobre a Demncia do Tipo Alzheimer.

o jri
presidente Prof. Dr. Antnio Joaquim da Silva Teixeira
Professor Auxiliar do Departamento de Electrnica, Telecomunicaes e Informtica da Universidade de Aveiro

Prof. Dr. Ana Maria Roza de Oliveira Henriques de Oliveira

Professora Coordenadora da Escola Superior de Educao de Viseu

Prof. Dr. Rosa Ldia Torres do Couto Coimbra e Silva

Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro

Prof. Dr. Oscar Manuel Soares Ribeiro

Equiparado a Professor Adjunto da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

agradecimentos

Agradeo a preciosa colaborao dos meus orientadores na elaborao deste estudo. Agradeo tambm ao meu marido que sempre me motivou nos momentos mais difceis.

palavras-chave

Linguagem, Doena de Alzheimer, Demncia.

resumo

Actualmente assiste-se a um aumento significativo da populao idosa, devido ao aumento da esperana mdia de vida. O envelhecimento da populao acarreta problemas de sade, sendo que a linguagem um importante factor para se manter um estilo de vida saudvel e social. O presente estudo pretende identificar as dificuldades de linguagem/comunicao que os indivduos enfrentam quando apresentam um quadro demencial do tipo Alzheimer e evidenciar as possibilidades da utilizao da PALPA-P junto desta populao. Tendose detectado uma lacuna em Portugal relativamente ao papel do Terapeuta da Fala na interveno da linguagem em pacientes com demncia do tipo Alzheimer, pretende-se tambm com este estudo enfatizar a importncia do trabalho deste profissional no mbito de uma equipa multidisciplinar. Objectivos: Verificar a existncia de diferenas na linguagem de doentes com e sem Alzheimer. Metodologia: Avaliou-se grupos de oito doentes com DTA e oito indivduos sem DTA. Aplicou-se cinco provas da PALPAP, nomeadamente Repetio de Frases, Leitura de Frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral das relaes Locativas e Escrita e Morfologia. Realizou-se a anotao dos resultados obtidos, assim como uma anlise comparativa entre os dois grupos estudados. Resultados: Verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas para as provas Repetio de Frases, Leitura de frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral de Relaes Locativas. Na prova Escrita e Morfologia, embora o desempenho dos doentes com DTA tenha sido bastante inferior ao grupo sem DTA, os resultados no foram estatisticamente significativos. Concluso: De um modo geral verificou-se um desempenho inferior dos doentes com DTA quando comparados ao grupo sem DTA. Os resultados apontam para alteraes da linguagem em doentes com DTA mesmo em fases iniciais.

keywords

Language, Alzheimers Disease, Dementia.

abstract

Nowadays, we are witnessing a significant increase of the elderly population, due to the increase of life expectancy. Population aging leads to health problems, and language is an important instrumentr to maintain a healthy and social lifestyle. This study aims to identify the problems in language/communication that individuals have to face when they have a dementia of the Alzheimer type and highlight the possibilities of using the PalpaP with this population. It was detected a shortcoming in Portugal, regarding he role of the Speech Therapist in language intervention in patients with Alzheimer's dementia, so the aim of this study is also to emphasise the importance of this professional work within a multidisciplinary team. Aims: checking the existence of differences in language of patients with or without Alzheimer. Methodology: Groups of eight patients were evaluated with DTA and eight individuals without DTA. Five tests of Palpa-P were applied, namely "Repeating sentences," "Reading Sentences", "Oral Appointment," "Listening comprehension of locative relations " and "Writing and Morphology." The results were registered, as well as the comparative analysis between the two groups studied. Results: existence of statistically significant differences for the tests of "repeating sentences," "Reading sentences", "Oral Appointment" "Listening comprehension of locative relations . In the "Written and Morphology" test, although the performance of patients with DTA has been much lower than the group without DTA, the results were not statistically significant. Conclusion: there was a lower performance of patients with DTA compared to those without DTA. The results indicate changes of language in patients with DTA even in early stages.

ndice:

1. Introduo ..................................................................................................................... 1 2. Enquadramento Terico 2.1 A actualidade e evoluo da Demncia do Tipo de Alzheimer .............................. 3 2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames complementares ............................................................................................................ 4 2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer ............ 6 2.4. Neuropatologia da Doena de Alzheimer .............................................................. 8 2.5 Fases da DA ............................................................................................................ 9 2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA ................................ 13 2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer ............................................... 14 2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas, avaliao e implicaes ........ 16 2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA ............................................ 21 3. Metodologia 3.1 Participantes ......................................................................................................... 23 3.2 Procedimentos ...................................................................................................... 24 3.3 Material ................................................................................................................. 25 4. Resultados 4.1 Anlise dos resultados do MMSE ........................................................................ 27 4.2 Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P .................................. 28 4.3 Discusso dos resultados obtidos ........................................................................ 33 5. Concluso 5.1 Resumo do trabalho efectuado ............................................................................. 36 5.2 Principais resultados e concluses ........................................................................ 36 5.3 Critrios / sugestes de continuidade ................................................................... 37 Bibliografia ................................................................................................................. 38 Anexos ........................................................................................................................ 41

ndice de Tabelas
Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDSADRDA Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer Tabela 5: Clinical Dementia Rating Tabela 6: Escala de Deteriorao Global Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na avaliao do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento Cerebral e Demncias Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena de Alzheimer Tabela 9: Indivduos avaliados com DTA Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA Tabela 11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA Tabela 12: Mdia e desvio-padro da prova Repetio de Frases Tabela 13: Mdia e desvio-padro da prova Leitura de Frases Tabela 14: Mdia e desvio-padro da prova Escrita e Morfologia Tabela 15: Mdia e desvio-padro da prova Nomeao Oral Tabela 16: Mdia e desvio-padro da prova Compreenso Oral de Relaes Locativas Tabela 17: Teste de Mann-Whitney para as provas Repetio de Frases, Leitura de Frases, Escrita e Morfologia, Nomeao Oral, Compreenso Oral das Relaes Locativas.

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ndice de Figuras
Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA Figura 2: Escrita de um indivduo com DTA Figura 3: Escrita de um indivduo sem DTA Figura 4: Parte da assinatura de um indivduo com DTA Figura 5: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA Figura 6: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA

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Glossrio de Termos
Placas senis/ emaranhados neurofibrilhares acumulao de protenas anmalas no crebro. Degenerescncia neurofibrilar emaranhados de neurnios mortos. Apo E tipo de protena que se encontra nos alelos dos cromossomas. Apraxia - perda da capacidade de realizar movimentos coordenados. Agnosia incapacidade para reconhecer pessoas ou objectos. Afasia perturbao da capacidade de compreender e formular linguagem. Agrafia perda da destreza da escrita.

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1. INTRODUO O estudo da doena de Alzheimer , actualmente, uma rea de grande investigao e preocupao por parte dos profissionais de sade em todo o mundo (Touchon e Portet, 2002). A doena de Alzheimer est associada a alteraes cognitivas, entre elas a linguagem, que vai agravando e progredindo no decorrer da doena. Existe uma forte preocupao pelo crescimento da populao idosa a nvel mundial e pelos problemas que podero desencadear, nomeadamente o crescimento de doenas incapacitantes como a doena de Alzheimer (DA). Tm sido feitas investigaes e relatos acerca das alteraes lingusticas (Ortiz, Bertolucci, 2005; Mac-Kay, 2004; Mansur, Carthery e Caramelli, 2005) assim como tcnicas de estimulao. A minha motivao para este trabalho prende-se ao facto de haver escassas informaes documentadas no Portugus-Europeu para as alteraes que ocorrem ao nvel da linguagem em fases iniciais na doena de Alzheimer. Objectivos do estudo O presente estudo tem como objectivo avaliar as alteraes da linguagem em doentes com demncia de tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial e contrastar os resultados obtidos com um grupo de pessoas da mesma faixa etria sem alterao cognitiva. Adicionalmente, o estudo pretende averiguar, a nvel exploratrio, as potencialidades da utilizao da PALPAP (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em Portugus) neste grupo particular de doentes. Os indivduos sero sujeitos a avaliao da compreenso da linguagem, nomeadamente a compreenso oral de relaes locativas, da expresso da linguagem (nomeao oral de imagens e repetio oral de frases), da leitura de frases e da escrita de palavras (iniciao e execuo). Estima-se que o grupo dos doentes com demncia de tipo Alzheimer em fase inicial apresente um nvel de desempenho inferior em todas as tarefas, sendo este particularmente significativo nas tarefas de expresso oral e escrita. Com este trabalho estabeleceram-se as seguintes hipteses de investigao: Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem quanto capacidade de compreenso da linguagem. Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem quanto capacidade de nomeao oral de imagens. Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem quanto capacidade de repetio oral de frases. Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem quanto capacidade de leitura de frases.

demncia demncia demncia demncia

Os indivduos com DTA em fase inicial diferem dos indivduos sem demncia quanto capacidade de escrita de palavras. Em indivduos com DTA em fase inicial verifica-se dificuldade em iniciar a escrita quando comparados com indivduos sem demncia.

Estrutura da dissertao Este trabalho composto por cinco captulos. No primeiro feita uma breve introduo ao tema abordado na dissertao e so descritos os objectivos deste estudo e a sua estrutura. No segundo captulo apresentada a reviso bibliogrfica da linguagem em indivduos com Demncia do Tipo Alzheimer. No terceiro captulo define-se a metodologia usada nesta dissertao, faz-se uma caracterizao da amostra, definio dos procedimentos e dos instrumentos de avaliao utilizados. No quarto captulo so apresentados os resultados e feita a sua discusso. No quinto e ltimo captulo surgem as principais concluses, assim como as limitaes do estudo e sugestes de continuidade.

2. ENQUADRAMENTO TERICO

2.1 A actualidade e a evoluo da Demncia do Tipo Alzheimer

Actualmente assiste-se a um aumento da populao idosa na maioria dos pases do mundo e Portugal no uma excepo. Segundo dados do Instituto Nacional de Estatstica (INE) em 2006 verificava-se a existncia de 112 idosos para 100 jovens. O factor idade encontra-se intrinsecamente relacionado com o aumento do nmero de enfermidades verificadas nesta populao, sendo as demncias a principal patologia mental que afecta esta faixa etria. Segundo dados da ONU em 1950 existiam no mundo um total de 200 milhes de pessoas com idade superior a 60 anos, em 1970 existiam 307 milhes e no ano 2000 so j 508 milhes. Na Europa 80 milhes de pessoas tm mais do que 60 anos e em Portugal estima-se que mais de 70000 pessoas sofram de demncia de tipo Alzheimer (DTA) (APFADA, 2008). Presentemente, existem cerca de 17 a 25 milhes de pessoas com DTA, das quais 8 a 15% corresponde a populao com mais de 65 anos. Nos pases desenvolvidos a DTA a terceira causa de morte, aps as doenas cardiovasculares e cancro (Dominguez, 1994). Estes dados remetem-nos para um envelhecimento demogrfico rpido e progressivo para o qual se podem apontar duas causas. Por um lado, o aumento da esperana de vida, vivendo-se hoje mais tempo e com melhor qualidade de vida; por outro, a diminuio das taxas de natalidade: nos pases desenvolvidos tem-se assistido a uma diminuio das taxas de natalidade, sobretudo nos pases desenvolvidos e muito provavelmente devido a factores econmicos e culturais. A doena de Alzheimer uma doena neurodegenerativa do Sistema Nervoso Central caracterizada clinicamente por uma demncia progressiva e histologicamente pela presena de placas senis e degenerao neurofibrilhar. Trata-se de uma doena que habitualmente tem incio a partir dos 40 anos e o seu estudo remonta ao ano de 1907 quando Alois Alzheimer acompanhou uma utente (Augusta D.) com caractersticas especficas. Estas consistiam numa rpida e progressiva perda de memria, alucinaes, desorientao espcio-temporal, parania, alteraes de comportamento e graves perturbaes da linguagem. Aps a morte da utente, Alois Alzheimer realizou um estudo histolgico do seu crebro onde foram identificadas placas senis e neurticas, assim como alteraes arterioesclerticas cerebrais. A denominao de Doena de Alzheimer foi introduzida por Kraepelin na sua oitava edio do Manual de Psiquiatria, em 1910. A DTA representa cerca de 60% dos casos de demncia e a mais conhecida demncia cortical. Tal como outro tipo de demncias, a Demncia do Tipo Alzheimer s tem um diagnstico definitivo post mortem. O termo demncia descrito por uma deteriorao gradual das capacidades intelectuais e cognitivas. Segundo a Classificao Internacional das Doenas da Organizao 3

Mundial de Sade (CID 10) a demncia definida como: uma sndroma resultante da doena do crebro, em geral de natureza crnica ou progressiva no qual se registam alteraes de mltiplas funes nervosas superiores incluindo a memria, o pensamento, a orientao, a compreenso, o clculo, a linguagem e o raciocnio. O estado da conscincia no est enevoado. As perturbaes das funes cognitivas so muitas vezes acompanhadas, e por vezes precedidas por deteriorao do controlo emocional, do comportamento social e da motivao. As investigaes sobre a demncia de tipo Alzheimer focam vrios aspectos sobre a doena, apresentando um deles um interesse bastante actual: a linguagem. Este aspecto cognitivo revela-se muito importante para a manuteno de um estilo de vida social activo.

2.2 Critrios de Diagnstico da Doena de Alzheimer e outros exames complementares

Os critrios de diagnstico propostos sob o ponto de vista clnico para a DTA so os critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Perturbaes Mentais (DSM) e os critrios do National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strocke and Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA). Os critrios do DSM-IV-TR remetem-nos para a existncia de perturbaes de memria e cognitivas, de evoluo progressiva que tm repercusses na vida social ou profissional da pessoa. Baseia-se essencialmente em dados clnicos (Areias Grilo, 2009). Relativamente aos critrios do NINCDS/ADRDA estes distinguem trs nveis de diagnstico: possvel, provvel e certo. Estes critrios exigem a presena de dfice cognitivo e a suspeita de sindroma demencial confirmada por testes.
Critrios de diagnstico da demncia de tipo Alzheimer (DSM-IV-TR) A- Aparecimento de dfices cognitivos mltiplos, que se manifestem, simultaneamente, por: 1) Uma alterao da memria (diminuio da capacidade para a aprender informaes novas ou para recordar informaes aprendidas anteriormente); 2) Uma (ou vrias) das seguintes perturbaes cognitivas: a) Afasia; b) Apraxia (alterao da capacidade para realizar uma actividade motora, apesar de as funes motoras se encontrarem intactas); c) Agnosia (impossibilidade de reconhecer ou identificar objectos, apesar das funes sensoriais se encontrarem intactas); d) Perturbao das funes de execuo (fazer projectos, organizar, ordenar no tempo, usar o pensamento abstracto). B- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 encontrarem-se na origem de uma alterao significativa do funcionamento social ou profissional e representam um declnio significativo em relao ao nvel de funcionamento anterior. C- A evoluo caracteriza-se por um incio progressivo e um declnio cognitivo contnuo. D- Os dfices cognitivos dos critrios A1 e A2 no se devem a: 1) Outras afeces do sistema nervoso central que podem acarretar dfices progressivos da memria e do funcionamento cognitivo (por exemplo: doena crebro-vascular, doenaa de Parkinson, doena de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia com tenso normal, tumor cerebral); 2) Alteraes gerais que podem conduzir a uma demncia (por exemplo: hipotiroidismo, carncia em vitamina B12 ou folatos, pelagra, hipercalcemia, neurossfilis, infecco por VIH);

3) EF-

Afeces causadas por uma substncia. Os dfices no surgem de modo exclusivo no decurso da evoluo de uma confuso mental. A perturbao no pode ser explicada por uma alterao no Eixo I (por exemplo: perturbao depressiva grave, esquizofrenia). Com incio precoce: quando a idade de incio inferior ou igual a 65 anos. 290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia; 290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante; 290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica (especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao clnica geral; 290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico. Com incio tardio: quando a idade de incio superior a 65 anos. 290.11 com confuso mental: quando a confuso mental se vem juntar a uma demncia; 290.12 com ideias delirantes: quando as ideias delirantes so o sintoma predominante; 290.13 com humor depressivo: quando o humor depressivo constitui a principal caracterstica (especialmente os quadros clnicos que apresentam todos os critrios sintomticos de um episdio depressivo grave). No se faz um diagnstico separado de perturbaes do humor devidas a uma situao clnica geral; 290.10 no complicada: quando nenhum dos elementos precedentes predominante no quadro clnico.

Tabela 1: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo DSM-IV-TR

Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDS-ADRDA 1. Os critrios de diagnstico de DA provvel so: Sndrome demencial evocada pelos dados clnicos, objectivada por uma escala como a MMS, a escala de Blessed ou um exame similar e confirmado por testes neuropsicolgicos; Presena de dfices relativos a, pelo menos, duas funes cognitivas; Agravamento progressivo das perturbaes cognitivas; Ausncia de perturbaes da vigilncia; Incio entre os 40 e os 90 anos de idade; Ausncia de doenas sistmicas ou cerebrais que possam causar perturbaes cognitivas progressivas. O diagnstico de DA provvel apoiado por: Deteriorao progressiva na linguagem (afasia), das realizaes gestuais (apraxia) ou da percepo (agnosia); Diminuio das actividades quotidianas e aparecimento de perturbaes do comportamento; Antecedentes familiares de perturbaes similares; Os resultados dos exames complementares: ausncia de anomalia no lquido cefalorraquidiano (LCR) interpretados pelos mtodos habituais; EEG normal ou que apresente anomalias no especficas, como, por exemplo, aumento dos ritmos lentos; sinais de atrofia cerebral no TDM, que se revela progressiva medida que se repetem os exames. Existem outros sinais clnicos compatveis com o diagnstico de DA, depois de eliminadas as outras causas de demncia: Existncia de nveis na evoluo de da progresso da doena; Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrio, iluses, alucinaes, reaces de catstrofe (verbais, emocionais ou fsicas), perturbaes sexuais, perda de peso; Presena, nalguns doentes, sobretudo num estdio avanado, de outros sinais neurolgicos: rigidez, mioclonias, perturbaes da marcha, crises de epilepsia. Sintomas que tornam o diagnstico de DA improvvel: Incio sbito, apoplectiforme; Dfices neurolgicos focais, tais como: hemiparesia, dfice de sensibilidade, do campo visual, descoordenao numa fase precoce da doena; Crises de epilepsia ou perturbaes da marcha no incio da doena. Pode ser estabelecido um diagnstico possvel de DA: Perante uma sndrome demencial, na ausncia de outras afeces sistmicas, neurolgicas ou psiquitricas que possam explicar os sintomas e em presena de variaes no modo de incio, nos

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sintomas iniciais e na evoluo; Em presena de uma outra afeco sistmica ou cerebral, susceptvel de causar uma demncia, mas que no considerada como sendo a causa da doena; Perante um dfice cognitivo limitado a uma nica funo, de evoluo progressiva e grave, na ausncia de outra causa identificvel. O diagnstico de DA certo s quando se encontram associados: Os critrios de DA provvel com Os sinais histopatolgicos obtidos atravs de biopsia ou autpsia. -

Tabela 2: Critrios de diagnstico da Doena de Alzheimer segundo NINCDSADRDA

Os exames laboratoriais tm um valor importante para um melhor diagnstico da DTA. Entre eles, destacam-se a anlise ao sangue e a anlise ao lquido cefalorraquidiano (LCR) (Nitrini et al, 2005). Outros exames de clara importncia so os exames de neuroimagem. A tomografia computorizada (TAC) e a ressonncia magntica nuclear (RMN) permitem excluir outras causas de demncia. Indivduos com demncia, principalmente em fase inicial, podem no apresentar sinais de atrofia cerebral, enquanto outros podero apresentar esses mesmos sinais, mas tm as funes cognitivas intactas. As alteraes da massa branca tm que ser cuidadosamente interpretadas, pois no garantem uma patologia demencial. A RMN de alta resoluo pode mostrar atrofia hipocmpica, onde so observadas alteraes mais precoces da doena (Nitrini et al, 2005) Estudos feitos com positron emission tomography (PET) e single photon emission computed tomography (SPECT) tm revelado uma reduo bilateral e assimtrica do fluxo sanguneo e do metabolismo em regies temporais e temporo-parientais. No entanto, estas alteraes podero no estar presentes em fases iniciais da DTA e podero aparecer noutros tipos de demncia, como a vascular e a secundria doena de Parkinson (Nitrini et al, 2005; Boller e Duyckaersts, 1997). O eletroencefalograma (EEG) e o EEG quantitativo tambm so recomendados como mtodo auxiliar, principalmente quando o diagnstico permanecer aberto aps avaliaes clnicas inicias (Nitrini et al, 2005). J o uso de tcnicas mais sofisticadas, como os potenciais evocados, tem demonstrado um atraso na latncia do P300. No entanto, esta evidncia poder tambm estar presente em depresses, casos de esquizofrenia e outras demncias. Todos os critrios e exames complementares apenas podero apontar para um diagnstico provvel da DTA. O seu diagnstico definitivo ainda continua a ser feito apenas post-mortem.

2.3 Factores de risco e factores protectores na Demncia do Tipo Alzheimer So cada vez mais estudados e mais conhecidos os factores de risco da DTA assim como alguns factores que parecem ter um papel protector (Touchon e Portet, 2002; PeaCasanova, 1999). Neste contexto, a idade , sem dvida, um factor de risco e o principal. Estudos demonstram que 5% da DTA afecta pessoas com mais de 65 anos de idade e mais 6

de 50% na populao com mais de 85 anos (Pea-Casanova, 1999). Observa-se tambm uma maior prevalncia da doena em mulheres (Rorsman, Hagnell e Lanke 1986; Yoshitake et al., 1995; citados por Martin et al.,2002) que se poder justificar pela diferena na esperana mdia de vida entre os sexos. Vrios estudos tm sido realizados sobre alteraes cromossmicas. Os indivduos portadores de Trissomia 21 que atinjam uma determinada idade adulta tm uma forte probabilidade de sofrer a doena. Estes indivduos apresentam uma alterao no cromossoma 21, sendo sugerido que este cromossoma seja responsvel pelas alteraes neuronais que se verificavam na Doena de Alzheimer. No entanto, mais estudos tm demonstrado que no s o cromossoma 21, mas tambm o 1, 14 e 19 tm implicaes na DA, principalmente em familiares. (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e Portet, 2002) O gene da apolipoprotena E (Apo E) desempenha um papel importante no aparecimento da doena de Alzheimer. Est presente tanto em casos familiares como em casos espordicos. A presena do alelo e4 foi descrita como factor de risco por Roses e colaboradores da Duke University na Carolina do Norte. Mais de 50% dos doentes de Alzheimer possuem pelo menos um alelo e4. O risco de aparecimento da doena multiplicado por 3 a 6 nos portadores de um s alelo e4 e por 6 a 12 em pessoas com dois alelos e4. J os alelos a2 e a3 parecem apresentar papel protector (Pea-Casanova, 1999). Os traumatismos cranianos so considerados tambm um factor de risco, na medida em que a probabilidade do aparecimento da doena se multiplica em 1.8 (Martin et al, 2002; Pea-Casanova, 1999). Estudos epidemiolgicos sugerem que a DTA tem uma incidncia similar em todo o mundo. Apenas encontram duas excepes: no Japo, onde a maioria dos casos com demncia provm de AVC e no da DTA; e em frica especulando-se que em reas menos industrializadas se encontram casos de DTA em menor nmero (Boller e Duyckaerts, 1997). O nvel de instruo um outro factor de risco. Vrios estudos demonstram que a prevalncia da demncia est relacionada com o nvel de instruo e que mais frequente em indivduos com baixa escolaridade. Estes estudos podem ter algumas explicaes. Por um lado ainda no foi totalmente excluda a possibilidade dos analfabetos apresentarem dificuldades na interpretao de testes cognitivos; por outro lado, sabe-se que a educao pode aumentar as densidades sinpticas permitindo um acumular de reservas e, por conseguinte, atrasar o aparecimento da demncia (Boller e Duyckaerts, 1997; Touchon e Portet, 2002). Outros factores como a idade parental de nascimento, doenas da tiride, depresso e traumatismos crneo-enceflicos podero tambm estar relacionados com o aparecimento da DTA, mas ainda no existem estudos suficientes que o comprovem. A tomada regular de medicamentos com aco anti-oxidante parece tornar mais lenta a evoluo da doena (Touchon e Portet, 2002). Um outro estudo realizado no departamento de Patologia e Nutrio da Universidade Case Western Reserve de Cleveland (Ohio) verificou que as pessoas que no sofriam de Alzheimer consumiam maior quantidade de nutrientes antioxidantes (Pea-Casanova, 1999). O uso de anti-inflamatrios no esterides (AINS) aponta tambm para uma diminuio do risco da doena (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). Um estudo efectuado em Baltimore mostrou que o risco de doena diminui para 0,65, depois de um 7

tratamento regular com durao de pelo menos dois anos, e para 0,40 quando o tratamento se ultrapassava os dois anos. (Touchon e Portet, 2002). Um outro factor considerado protector o uso de estrognios em mulheres na menopausa. Verificou-se uma diminuio em pelos menos 45% em relao s mulheres que no foram tratadas (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). A tabela 3 apresenta resumidamente os principais factores de risco e proteco.
Factores de risco Idade Antecedentes familiares de demncia Gene de vulnerabilidade (alelo e4 da ApoE) Sexo feminino Baixo nvel sociocultural Antecedentes de traumatismo craniano Antecedentes de Trissomia 21 Hipertenso arterial Factores de proteco Alelo e2 e a3 da ApoE Elevado nvel sociocultural Terapia de substituio por estrognios Papel protector dos AINS e anti-oxidantes

Tabela 3: Factores de risco e proteco da doena de Alzheimer (Touchon e Portet, 2002, Pea-Casanova 1999).

2.4 Neuropatologia da Doena de Alzheimer

Encontra-se comprovado que a deteriorao cognitiva se encontra associada ao processo fisiolgico do envelhecimento. A DTA conduz a uma neurodegenerescncia que afecta tambm as funes cognitivas (Moreira e Oliveira, 2005) e sendo assim, torna-se necessrio fazer a distino entre as alteraes cognitivas resultantes do processo de envelhecimento normal e as alteraes cognitivas resultantes de processos demenciais. Os testes laboratoriais tornam-se imprescindveis para a realizao do diagnstico da DTA (Boller e Duyckaerts, 1997), no entanto o diagnstico definitivo s feito post mortem aps o estudo neuropatolgico do tecido cerebral (Castro-Caldas e Mendona, 2005). Com este estudo possvel verificar em doentes com DTA a presena de caractersticas neuropatologicas: as placas senis e a degenerescncia neurofribilar. As placas senis e os emaranhados neurofibrilhares diferem na forma, tomografia e marcadores bioqumicos. As primeiras so leses complexas, o que dificulta a sua anlise e so constitudas por agregados de protena -amilide. Esta protena resulta de uma molcula precursora mais espessa, a APP (Amyloide Precursor Protein). A degenerescncia neurofibrilar, por sua vez, uma leso intraneuronal, cujo principal componente a protena tau. As leses da placa senil encontram-se em numerosas reas corticais, mesmo em estdios precoces da doena. As degenerescncias neurofibrilares tm uma topografia selectiva e uma progresso prpria.

2.5 Fases da DTA

A DTA tem um incio gradual e os seus sintomas vo-se desenvolvendo e agravando ao longo do tempo. Desde o incio da doena at ao estdio mais avanado pode ocorrer uma durao entre 2 a 20 anos, mas o mais frequente entre os 5 e os 10 anos (Ochoa et al, 1996). Trata-se de uma doena que apresenta fases distintas de progresso. Segundo Barreto (2005) na fase inicial, os primeiros sinais comeam por ser a falha de memria. Nesta fase o indivduo revela dificuldades em se recordar de factos recentes, descrever acontecimentos e em reconhecer pessoas familiares. So frequentes as desorientaes, em que o indivduo se perde em lugares, quer desconhecidos, quer familiares. Deixa de ter noo do tempo, fazendo confuso com o ano, ms e dia da semana. As alteraes de linguagem tambm se fazem notar e so evidentes as dificuldades em efectuar clculos e utilizar o dinheiro. Notam-se tambm alteraes da personalidade, em que o indivduo se torna mais egocntrico e desinibido; pode falar com linguagem inapropriada e inadequada para determinadas situaes. Deixa de se preocupar com a sua prpria imagem, esquecendo-se muitas vezes da sua higiene diria e pessoal. Nesta fase, tambm comum alguma instabilidade emocional sendo que doente poder ter crises depressivas, ideias de suicdio, apatia e ansiedade. Em fases intermdias a deteriorao cognitiva torna-se mais evidente. Verifica-se um aumento da dificuldade em organizar actos motores intencionais (apraxia), no sendo capaz de se vestir ou alimentar sozinho. A comunicao fica severamente comprometida, na medida em que o doente no capaz de manter um tpico de conversao. notria uma incapacidade de reconhecer objectos, lugares e rostos. So frequentes as alucinaes, onde o indivduo afirma que v objectos/pessoas no espao onde se encontra. No consegue fazer a diferenciao entre as imagens/fotos de pessoas reais. Irrompem certos fenmenos delirantes, em que o indivduo pensa que os outros pretendem a sua morte, que foi raptado, etc. Aparecem atitudes de agressividade e h uma maior agitao. So evidentes tambm alteraes do sono, em que o paciente poder passar vrias horas durante a noite acordado e poder adormecer durante o dia ou ento levantar-se durante a noite e dizer que tem de ir trabalhar (Ochoa, 1996). As incapacidades para o clculo tornam-se muito evidentes, no sendo capaz de gerir as contas de casa e do banco. Numa fase terminal, o doente demonstra apatia crescente e uma incapacidade notria de reconhecer pessoas. Por vezes, a alimentao tem de ser feita por sonda nasogstrica (Barreto, 2005). Como perde a coordenao motora, a postura erecta e a marcha, o doente fica limitado a uma cama. A memria a curto prazo encontra-se totalmente comprometida, o doente no capaz de se recordar o que comeu imediatamente aps a refeio. Verifica-se uma dependncia total do cuidador. A sua expresso est reduzida a monosslabas ou rudos (Ochoa, 1996). Tende a levar qualquer objecto boca. Marques-Teixeira prope quatro fases da doena de Alzheimer que se explicitam na seguinte tabela:

Fase 1 Ligeira *Durao de 1 a 3 anos; *Pouco conscincia da doena; *Anomia ligeira; *Alteraes de personalidade; *Diminuio da capacidade de resoluo de problemas; *Diminuio da capacidade de lidar com situaes difceis; *Labilidade emocional; *Ausncia da capacidade de pensamento abstracto; *Esquecimento; *Perda de memria a curto prazo: *Alteraes de fala; *Isolamento social.

Fase 2 Moderada *Durao de 2 a 10 anos; *Alteraes mnsicas profundas; *Alteraes cognitivas em dois ou mais dos seguintes aspectos: Anomia Agnosia Apraxia Afasia *Diminuio acentuada da capacidade de juzo; *Comportamento errtico/bizarro; *Preocupaes infundadas; *Rptus violentos.

Fase 3 Grave *Durao de 8 a 12 anos; *Alteraes graves de todas as funes cognitivas; *Comprometimento fsico, rigidez muscular generalizada; *Incontinncia; *Incapacidade para reconhecer membros da famlia; *Incapacidade para desenvolver actividades quotidianas bsicas.

Fase 4 Muito grave *Perda de todas as capacidades; *Perda da capacidade verbal, da coordenao motora e de todas as funes mnsicas; *Incapacidade de reconhecimento de qualquer pessoa; *Despersonalizao.

Tabela 4: Sinais e sintomas das 4 fases da doena de Alzheimer (Marques-Teixeira, 2001) Sendo a DTA uma doena neurodegenerativa progressiva so utilizados vrios instrumentos que permitem uma viso sobre a sua evoluo. Uma das escalas mais utilizadas para este efeito a Clinical Dementia Rating (CDR)
Nenhuma Sem perda de memria ou esquecimentos ligeiros e inconstantes Suspeita Esquecimentos ligeiros e consistentes; recordao parcial dos acontecimentos. Esquecimento benigno. Bem orientado com ligeira dificuldade nas relaes temporais. Ligeira Perda de memria moderada mais acentuada para factos recentes, o defeito interfere com as actividades do dia-a-dia. Moderada Perda grave de memria; permanece apenas o material muito apreendido; o novo material perde-se rapidamente. Dificuldade grave nas relaes temporais; quase sempre desorientado no tempo e muitas vezes no espao. Dificuldade Grave Grave perda de memria; s permanecem fragmentos.

Memria

Orientao

Bem orientado

Juzo

Resolve bem os

Ligeira

Dificuldade moderada com as relaes de tempo; orientado no espao durante a observao; pode apresentar desorientao geogrfica noutros locais. Moderada

Apenas orientado quanto pessoa.

sua

Incapaz

de

10

resoluo problemas

de

problemas do dia-a-dia; lida bem com negcios ou dinheiro.

dificuldade em resolver problemas, semelhanas e diferenas.

dificuldade em resolver problemas e diferenas. Juzo social geralmente mantido.

Actividades na comunidade

Independente na sua actividade profissional, comprar, voluntariado e actividades sociais.

Ligeira dificuldade nessas actividades

Casa passatempos

Vida de casa, passatempos e interesses intelectuais mantidos

Vida de casa, passatempos e interesses intelectuais ligeiramente afectados.

Cuidado pessoal

Capacidade completa para cuidar de si prprio.

Incapaz de funcionar independentemente nessas actividades, embora seja capaz de desempenhar algumas; numa avaliao superficial parece normal. Diminuio ligeira, mas evidente na realizao das tarefas domsticas, abandono das mais complexas; os passatempos e interesses mais complicados tambm so abandonados. Necessita de ser lembrado

grave em resolver resolver problemas ou de problemas, ter qualquer semelhanas e juzo crtico. diferenas. Juzo social geralmente diminudo. Sem possibilidade de um desempenho fora de casa. Parece bem para Tem um aspecto ser levado a demasiado actividades fora doente para ser de casa. levado a actividades fora de casa.

S realiza as tarefas mais simples. Interesses muito limitados e pouco mantidos.

Sem qualquer actividade significativa dentro de casa.

Requer assistncia no vestir, higiene e guarda dos objectos pessoais.

Requer muita ajuda nos cuidados pessoais, incontinncia frequente-

Tabela 5: Clinical Dementia Rating (Mendona, Garcia e Guerreiro, 2003) A evoluo da DA poder ser definida em sete estdios atravs da Global Deterioration Scale (GDS), definida por Reisberg et al (1982; 1986).
GDS- 1: Ausncia de alterao cognitiva. Corresponde ao indivduo normal. GDS 2: Diminuio cognitiva muito leve. Corresponde s alteraes da memria associadas idade. Ausncia de queixas subjectivas; Ausncia de transtornos evidentes da memria na entrevista clnica Queixas subjectivas de defeitos na memria, sobretudo em: a) Esquecimento de onde colocou objectos familiares; b) Dvida em nomes previamente conhecidos; Sem evidncia objectiva de alteraes da memria no exame clnico; Sem dfice objectivo no trabalho ou em situaes sociais; Existe um pleno conhecimento da sintomatologia. Primeiras alteraes evidentes: manifestaes em uma ou mais das seguintes reas: a) O paciente pode perder-se num lugar familiar; b) Os seus colegas notam um rendimento laboral pobre; c) As pessoas mais prximas apercebem-se de problemas na evocao de palavras e nomes; d) Ao lerem um pargrafo de um livro retm pouco material;

GDS 3: Alterao cognitiva leve. Corresponde perturbao cognitiva ligeira.

11

e)

GDS 4: Alterao cognitiva moderada. Corresponde a uma demncia num estdio leve.

Podem mostrar uma capacidade muito diminuda na recordao das pessoas que conhecerem recentemente; f) Podem perder ou colocar num lugar inadequado objectos de valor; g) Na explorao clnica pode estar evidente um problema de concentrao; As alteraes objectivas da memria observam-se unicamente com uma entrevista intensiva; Surge um decrscimo de rendimento em situaes laborais ou sociais exigentes; O paciente manifesta um desconhecimento e negao dos sintomas; Os sintomas so acompanhados de ansiedade discreta a moderada. Alteraes claramente definidas, numa entrevista clnica cuidadosa, nas seguintes reas: a) Conhecimento diminudo dos acontecimentos actuais e recentes; b) O paciente pode apresentar um certo dfice na recordao da sua prpria histria pessoal; c) Alteraes de concentrao manifestada na organizao de sequncias; d) Capacidade diminuda de viajar, gerir as finanas, entre outras. Ocorre ainda a incapacidade para realizar tarefas complexas; A negao o mecanismo de defesa dominante; Diminuio do afecto e abandono nas situaes mais exigentes. Normalmente no existem alteraes nas seguintes reas: a) Orientao no tempo; b) Reconhecimento de pessoas e caras familiares; c) Capacidade de se deslocar a lugares familiares;

GDS 5: Alterao cognitiva moderada O paciente no pode sobreviver muito tempo sem alguma assistncia; grave. Corresponde a uma demncia No recorda dados relevantes da sua vida actual: a sua morada ou nmero de num estdio moderado. telefone de muitos anos, os nomes de familiares prximos (como os netos), o nome da escola, entre outros; frequente uma certa desorientao no tempo (dia do ms, dia da semana, estao) ou no espao; Uma pessoa com um maior nvel educacional pode ter dificuldade em fazer contagens para trs desde 40 de quatro em quatro, ou desde 20 de dois em dois; Mantm o conhecimento de acontecimentos mais marcantes; Sabe o seu nome e normalmente o da sua esposa (marido) e filhos; No requer assistncia nem na higiene pessoal nem na alimentao, contudo pode ter dificuldade na escolha da roupa mais adequada. GDS 6: Alterao cognitiva grave. Ocasionalmente pode duvidar do nome da sua esposa (marido), sendo esta, Corresponde a uma demncia num normalmente, a pessoa que depende totalmente para sobreviver; estdio moderadamente grave. Desconhece os acontecimentos e experincias recentes da sua vida; Mantm um certo conhecimento da sua vida passada, contudo muito fragmentado; Geralmente desconhece a sua data de nascimento, a estao em que se encontra, o ano, etc.; Pode ser incapaz de contar a partir de 10 no sentido inverso, ou mesmo na contagem normal; Requer uma certa assistncia nas actividades quotidianas. Pode ter incontinncia ou requerer ajuda para se deslocar, no entanto, pode ir a lugares familiares; O ritmo diurno est frequentemente alterado; Na maioria das situaes recordam o seu nome; Frequentemente consegue distinguir as pessoas familiares dos estranhos que se encontram sua volta; Ocorrem mudanas emocionais e de personalidade muito variadas, como por exemplo: a) Conduta delirante: pode acusar a sua esposa de impostora, falar com pessoas inexistentes ou falar com a sua imagem no espelho;

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b) c) d)

Sintomas obsessivos, como actividades repetitivas de limpeza; Sintomas de ansiedade, agitao e inclusive comportamentos violentos, que no existiam; Abulia cognitiva, perda de desejos, falta de elaborao de um pensamento para de determinar uma aco proposicional.

Tabela 6: Escala de Deteriorao Global

2.6 O trabalho do Terapeuta da Fala com indivduos com DTA

A interveno dos profissionais de sade com indivduos com DTA visa uma manuteno e / ou estimulao das suas capacidades fsicas, cognitivas e emocionais. Para tal, o Terapeuta da Fala dever incluir uma equipa constituda por profissionais da Medicina, Enfermagem, Nutrio, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Psicologia. No mbito de uma equipa multidisciplinar importante existir uma distribuio de tarefas. Sendo assim, equipa mdica ocupa-se da avaliao e acompanhamento do estado de sade fsica e clnica do indivduo. Aos Enfermeiros cabem tarefas como assistncia hospitalar e domiciliria, auxlio aos familiares para administrao de medicamentos. O Fisioterapeuta dedica-se s actividades para melhorar complicaes musculares, sseas e de marcha. O Terapeuta Ocupacional empenha-se em promover a independncia fsica e prxica do indivduo, atravs da criao de estratgias que facilitem a execuo das actividades da vida diria. O Nutricionista dar informaes sobre a alimentao do indivduo, uma vez que em quadros demenciais se verifica uma diminuio do apetite. O Psiclogo dar suporte na reestruturao emocional e psquica no s ao indivduo com DTA como tambm a sua famlia no sentido de reduzir os sintomas de depresso, ansiedade, medo e angstia perante a doena. Neste contexto, valoriza-se tambm a actuao do terapeuta da fala, uma vez que este o profissional de sade responsvel pela preveno, avaliao, interveno e estudo da comunicao humana e suas perturbaes, em indivduos de todas as faixas etrias. A sua actuao direcciona-se para a reabilitao da linguagem, fala, voz, deglutio e fluncia. (D.L. 261/93, de 24 de Julho e D.L. 564/99 de 21 de Dezembro - Classificao Nacional de Profisses, 2006). O Terapeuta da Fala poder participar e contribuir no diagnstico das demncias j em estdios iniciais, onde so verificadas perturbaes ao nvel do discurso e ao nvel da capacidade semntica; at estdios mais avanados onde se constatam sinais afsicos e alteraes mais acentuadas na componente sintctica. Estas alteraes verificadas na linguagem e comunicao so tambm importantes para a obteno do diagnstico diferencial. (Mac-Kay, 2004) A interveno de um Terapeuta da Fala em processos demenciais tem-se mostrado importante na medida em que permite obter resultados teraputicos, quando estes so bem adaptados fase evolutiva do paciente (Ramos, 2002). Com o crescimento da populao idosa e o aumento da incidncia e prevalncia de casos de DTA, os Terapeutas da Fala tm um papel primordial na avaliao e tratamento das alteraes da linguagem e distrbios da

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comunicao, incluindo a interveno directa com o paciente assim como as orientaes fornecidas aos cuidadores (ASHA, 2005). A sua interveno na rea da linguagem com indivduos com DTA dever comportar a estimulao da componente compreensiva e expressiva. Em relao primeira dever orientar-se o cuidador e familiares no sentido de optimizar a comunicao, promover a manuteno do contacto ocular para com o indivduo com demncia, assim como estimular a criao de imagens mentais sobre o tpico de conversao, as quais ajudam a uma melhor capacidade de compreenso. Relativamente expresso, devero ser usadas pistas especficas, associadas a imagem mental, o que tem interferido positivamente na produo verbal oral do indivduo (Alvarez, vila e Carvalho, 2001). Estudos recentes apontam para uma plasticidade neuronal em idosos saudveis e com DTA (Rosenzweig e Bennett, 1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001). Assim sendo, exerccios de estimulao incitam a capacidade que o crebro tem de se autoorganizar. Exerccios cognitivos feitos durante a estimulao em indivduos com DTA podem trazer resultados positivos na organizao das funes cerebrais (Mirmiram et al, 1996, citados por Alvarez, vila e Carvalho, 2001). Em 2003, vila, publicou resultados de reabilitao neuropsicolgica, onde foram trabalhados dfices de memria, linguagem e actividades da vida diria. Verificou que houve uma melhoria significativa na linguagem dos indivduos com DTA leve. Na realidade a reabilitao neuropsicolgica das funes de linguagem tem mostrado evidncias de trazer impacto positivo no tratamento de pacientes com DTA, principalmente quando aliada ao tratamento medicamentoso (Areias Grilo, 2009) sendo que o mais utilizado passa pela prescrio de inibidores de acetilcolinesterase (Touchon e Portet, 2002; Mendona e Couto, 2005). O tratamento da DTA dever ser plurimodal, recorrendo-se a teraputica farmacolgica e no farmacolgica (Touchon e Portet, 2002; Mendona e Couto, 2005; Guerreiro, 2005). A ltima comporta a estimulao cognitiva, cuidados de terapia da fala, psicoterapia, entre outros (Areias Grilo, 2009). Os objectivos da estimulao devem ser sempre adaptados a cada indivduo sempre com a colaborao dos familiares / cuidadores, mdicos, enfermeiros, neuropsiclogos e outros profissionais da rea da sade com o objectivo de garantir a manuteno da autonomia de forma a promover uma maior qualidade de vida (Grilo, 2009).

2.7 Avaliao da linguagem na Doena de Alzheimer

Quando h suspeita de demncia devem ser aplicados, normalmente, testes breves para despistagem. Um exame amplamente utilizado o Mini-Mental State Examination (MMSE). O MMSE um teste breve e j se encontra validado para a populao Portuguesa (Guerreiro et al, 1994). Trata-se de um instrumento de rastreio til para detectar uma suspeita de demncia, mas no para se fazer um diagnstico. 14

A avaliao da linguagem em indivduos com DTA dever comear desde que o utente entra na consulta de Terapia da Fala. Durante uma conversa informal inicial pode-se tirar j muitas caractersticas da sua linguagem, tanto a nvel compreensivo como expressivo. A linguagem do indivduo com demncia tem sido avaliada no PortugusBrasileiro com os mesmos instrumentos usados para o diagnstico da Afasia, tais como: Bateria de Diagnstico de Afasia de Boston, a Westem Aphasia Batery, o Token Test e o Teste de Nomeao de Boston. Estes instrumentos apresentam algumas restries: o facto de serem construdas e apropriadas para o diagnstico de afasia e no de quadros demenciais. No entanto, permitem um diagnstico qualitativo e quantitativo, mostrando as alteraes ao nvel da linguagem. Podem ser utilizados tambm outros instrumentos de avaliao mais especficos, como por exemplo o ADAS-Cog (Alzheimer Disease Assessment Scale). O discurso espontneo poder ser avaliado atravs da descrio de uma imagem como, por exemplo, a de Goodglass. Em Portugal, o Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia sugere uma avaliao atravs das seguintes escalas e testes:
Sub-escala cognitiva da Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS-cog)
Bateria de testes individuais breves. Inclui recordao de palavras, nomeao, comandos, praxis construtiva, orientao, reconhecimento de palavras, linguagem falada e compreenso, procura de palavras e recordao de instrues do teste.

Escala de Deteriorao Global (GDS)

Escala de 7 pontuaes de gravidade ou do estdio da demncia.

Avaliao clnica da demncia (CDR)

Estrevista estruturada com o doente e a famlia. Proficincia pontuada em 6 domnios : memria, orientao, juzo e resoluo de problemas, actividades comunitrias, actividades quotidianas e lazer, cuidados pessoais.

Avaliao breve do estado mental (Mini Mental State Examination)

Teste que faz uma avaliao breve sobre a orientao, reteno, ateno e clculo, evocao e linguagem

Escala de Depresso Geritrica ( Geriatric Depression Scale)

Escala que foi concedida para auto-avaliao do estado depressivo do doente

Escala Cornell para a depresso na demncia (Cornell Scale for Depression in Dementia)
Escala que avalia sinais relacionados com o humor, perturbaes comportamentais, sinais fsicos, funes cclicas e perturbaes do pensamento.

Inventrio Neuropsiquitrico (Neuropsychiatric Inventory NPI)

Tem por objectivo obter informao relativamente existncia de psicopatologia em pacientes com alteraes cerebrais. Avalia dez itens do comportamento (delrios, alucinaes, agitao, depresso, ansiedade, euforia, apatia, desinibio, irritabilidade, comportamento motor aberrante) e dois itens neurovegetativos (comportamentos nocturnos e apetite/alteraes alimentares).

Avaliao da incapacidade funcional na demncia (Disability Assessment for Dementia Scale DAD) Avalia questes relacionadas com o quotidiano como a higiene, o vestir, controlo de esfncteres, alimentao, preparao de refeies, utilizao do telefone, sair rua, finanas e correspondncia, medicao, lazer e trabalho domstico.

Tabela 7: Escalas e Testes na demncia de uso na clnica e investigao na avaliao do estado mental de adultos seleccionados pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento Cerebral e Demncias (GEECD).

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2.8 Alteraes de linguagem na DTA: caractersticas clnicas e implicaes na comunicao do doente

Na DTA as alteraes da linguagem esto presentes desde cedo, estimando-se que seja um dos maiores sintomas apresentados pelos pacientes (Keetesz, 1994, citado por Morris e Worsley, 2003). No entanto, muitas das vezes os familiares dos doentes associam as alteraes lingusticas a uma perda auditiva (Rabadn, 1998). So relatadas alteraes ao nvel da componente semntica da linguagem e alguma preservao dos componentes fonolgicos e sintcticos (pelo menos em fase inicial da DTA). O agravamento das alteraes lingusticas est relacionado com o comprometimento cognitivo (Mansur et al, 2005). Em fases posteriores, o indivduo poder manter as suas capacidades comunicativas, no entanto verifica-se uma diminuio do seu discurso espontneo, vocabulrio e dificuldades no encadeamento de ideias para formular o seu contedo discursivo. Estudos recentes (Bayles et al, 2000, citado por Mansur et al, 2005) demonstram uma permanncia de conhecimento da linguagem, uma vez que em estadios avanados a pessoa com DTA consegue reconhecer o seu prprio nome e fazer repeties. Compreenso da linguagem oral Capacidade fontico-fonolgica: Indivduos com DTA apresentam dificuldades em sintetizar e processar informao fornecida pela fala (Mansur et al, 2005) Capacidade lxico-semntica: Como j foi referido as alteraes lxico-semnticas encontram-se desde as fases iniciais da demncia. As alteraes que comprometem a componente lxico-semntica podero estar relacionadas com as deterioraes das estruturas que contm esses conceitos, com as dificuldades de aceder a essas estruturas ou ento a um comprometimento destas duas. (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005). Compreenso de frases: Vrios estudos foram elaborados com base em discurso espontneo e aceitou-se durante muito tempo que no existiam alteraes ao nvel sintctico, uma vez que os indivduos no faziam omisses dos morfemas gramaticais, mantinham a estrutura sintctica e o emprego da classe de palavras (Illes, 1990; Kempler, 1995, citado por Mansur et al, 2005). Porm, actualmente com o uso de testes mais especficos os indivduos com DTA apresentam dificuldades na compreenso de frases complexas, com voz passiva e frases extensas. Estas dificuldades podero estar relacionadas com o efeito da sobrecarga na capacidade de armazenamento da memria a curto prazo, desordens multifactoriais que envolvem variveis relacionadas com aspectos semnticos e com efeitos de processamento. Expresso da linguagem oral Capacidade fontico-fonolgica: Os indivduos com DTA tm sido considerados fluentes por no apresentarem alteraes fontico-fonolgicas da produo at estdios mais avanados da doena. No entanto, tm-se verificado alteraes em estdios iniciais da DTA em sub-grupos de indivduos. 16

Capacidade sintctica: Kempler (1995), citado por Mansur et al (2005) defendeu uma preservao sintctica em indivduos com DTA. No entanto, outros investigadores defendem que essa mesma preservao estereotipada e limitada a contextos rotineiros. Capacidade lxico-semntica: Esta capacidade avaliada com provas de nomeao e fluncia verbal. A maior parte dos estudos tem revelado que os indivduos em estdios iniciais da demncia apresentam dificuldades para encontrar certas palavras no discurso espontneo e mostram dificuldades para nomear objectos ou aces quando so solicitados. Evidenciam tambm dificuldades na evocao de nomes de categorias semnticas apesar de conservarem uma boa fluidez na criao de palavras comeadas por determinada letra (Monsch, et all, 1992, citado por Rabadn, 1998). O mesmo no foi constatado em estdios mais avanados (Bertolluci, 2000; Mansur et al, 2005). Por vezes podero estar presentes limitaes nos dois tipos de fluncia as quais podero ser resultado das deficincias na informao semntica e nas estratgias de busca ou podero estar relacionadas com dfices visuo-espaciais. Assiste-se a um aumento de episdios de na ponta da lngua em actividades de evocao e nomeao. Estes episdios sugerem alteraes na seleco e busca de palavras (Malagn, et al 2005). Num estudo realizado com exerccios de fluncia verbal ficou demonstrado que a escolaridade afecta o nmero de itens produzidos na categoria semntica quanto maior o grau de escolaridade, maior o nmero de itens. Todavia, estas diferenas no se verificaram no grupo de pessoas com DTA o que nos sugere que a influncia da escolaridade pode desaparecer (Caramelli, 2001). A fala destes indivduos mostra-se vazia em termos de contedo, devido deteriorao das estruturas que reduz a informao disponvel e devido s alteraes semnticas que permitem apenas um pensamento vago e no concreto. Muitas vezes o discurso no chega ao final, porque os problemas ao nvel da memria dilaceram a estrutura discursiva pensada inicialmente. Esta justificao tambm se considera vlida para explicar a dificuldade em manter um tpico de conversao. Capacidade discursiva: Indivduos com DTA produzem, na sua generalidade, um menor nmero de frases tanto com suporte de imagens como sem suporte visual. Na descrio de uma sequncia de acontecimentos produzem um grande nmero de preposies irrelevantes, mesmo quando tm suporte visual. Num estudo com indivduos com DTA onde foi utilizado suporte visual, verificaram-se perdas no componente semntico; nalguns desses indivduos foi verificada uma produo fragmentada (Bastos, 2000, citado por Mansur et al, 2005). No entanto, em discurso espontneo, estes indivduos produziram enunciados longos, com encadeamentos lgicos, levando a autora a levantar a hiptese de dificuldades de processamento visual. Vrios autores escreveram sobre enunciados inacabados em situaes de produo discursiva oral em entrevistas e em conversaes. A ttulo de exemplo, em 1996, Mansur (citado por Mansur et al, 2005) estudou rupturas de formulao e processos de reformulao em indivduos com DTA leve a moderada constatando que as reformulaes estavam afectadas pelo agravamento da doena. Verificou tambm um aumento significativo de repeties no grupo com DTA moderada e comprovou-se um nmero reduzido de parfrases e uma diminuio significativas das correces nos casos mais graves.

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Linguagem escrita Leitura: A leitura em voz alta encontra-se intacta ao longo do processo demencial, mesmo aps ter sido perdida a capacidade de compreender aquilo que foi lido (Bayles, Tomoeda e Trosset, 1993, citados por Mansur et al, 2005; Rabadn, 1998). Alguns estudos destinados anlise da frequncia, extenso, regularidade e lexicalidade na leitura das palavras e verificaram que a leitura em voz alta no se encontra preservada nestes indivduos (Passafiume et all, 2000; Patterson, 1994, citados por Mansur et al, 2005). Estes conseguem ler palavras pouco frequentes, pseudo-palavras e palavras irregulares facto que significa que o acesso lexical se encontra ileso; no entanto demonstram dificuldades na leitura de palavras irregulares de baixa frequncia e na compreenso do texto lido (Mansur et al, 2005). A dificuldade de leitura na DTA tem sido justificada pela deteriorao das capacidades semnticas. Vrios estudos referiam uma preservao da capacidade de leitura, mas no utilizavam palavras irregulares, logo no seriam detectadas as falhas semnticas (Fromm et al, 1991; Patterson et al, 1994; citados por Mansur et al, 2005). Tambm as alteraes da compreenso de leitura esto presentes em estdios iniciais da DTA. Tm sido tambm queixas frequentes dos indivduos, uma vez que a leitura de textos e frases est relacionada com outros mecanismos que esto implicados na demncia, como o caso da memria operacional. Escrita: A agrafia uma perturbao frequente e precoce na DTA. Os erros ortogrficos so tambm constantes assim como os dfices prxicos e motores da escrita. Estes sintomas so geralmente mais graves do que os verificados na linguagem oral e podero mesmo anteced-los (Horner et all, 1988, citado por Mansur et al. 2005). So verificadas dificuldades em iniciar espontaneamente a escrita. Anlises feitas a textos elaborados a partir de estmulos visuais, em doentes com DTA de ligeira a grave, demonstram que havia uma pobre organizao, ideias repetidas, pouca informao e informao irrelevante. Foram observados erros ortogrficos, na sua maioria erros de grafemas - adies, omisses, substituies e alteraes da posio de um grafema na palavra - (Rabadn, 1998; Mansur et al, 2005) e alteraes prxicas. Na escrita predominam as frases curtas e descries simples (Malagn, 2005). Em fases mais avanadas da demncia surgem dificuldades gramaticais e na organizao espacial. Em paralelo ao que ocorre na componente discursiva oral, pensa-se que possa existir tambm na produo de textos escritos a interaco de perturbaes lingusticas e cognitivas. Foram analisados textos escritos para determinar factores que prenunciam a demncia. Nessa anlise verificou-se que indivduos com DTA, na juventude elaboravam textos com uma sintaxe simplificada, o que demonstra, indirectamente, um contedo semntico pobre. As alteraes da escrita tm sido associadas a duas causas distintas: prxicas e lingusticas. Vrios autores verificaram alteraes mais significativas na escrita de palavras irregulares e predominncia de erros de regularizao (palavras irregulares escritas com base em regras de converso). Vrios autores justificaram a dificuldade de escrita de palavras irregulares com a perda de representaes ortogrficas do lxico ou dificuldades de acesso a essas representaes (Mansur et al, 2005). No entanto, outros associam essa alterao a um dfice lexical independente e prprio da escrita. 18

A evoluo das alteraes da escrita foi estudada em indivduos com DTA ligeira e moderada, onde se diferenciaram trs fases. A primeira foi denominada fase de dfice ligeiro, na qual se constataram poucos erros e distrbios lxico-semnticos. A fase intermediria (dois) em que predominaram erros grafmicos e regularizaes, que ocorreram em palavras irregulares e pseuso-palavras. A fase avanada (trs) onde prevaleceram desordens graves em todo o tipo de palavras. Frequentemente existiam erros mistos e dificuldades grafo-motoras ( Platel et al, 1993, citados por Mansur et al, 2005) Mac-Kay (2004) descreve trs estdios progressivos nas alteraes da linguagem na DTA: estdio inicial (demncia leve), estdio mdio (demncia moderada) e estdio tardio (demncia severa). O estdio inicial caracteriza-se pela dificuldade nas estruturas lingusticas complexas, diminuio da compreenso da leitura e da elaborao de tpicos narrativos; manuteno relativa do acesso lexical; manuteno adequada dos tpicos narrativos, da gramtica, do discurso descritivo, da leitura, da cpia e do ditado; boa capacidade de expressar as necessidades e emoes. O estdio mdio caracteriza-se pelas dificuldades de orientao no espao e no tempo, estabelecimento de sequncias, compreenso da leitura, organizao de ideias e disnomia; a cpia mantm-se preservada, assim como a gramtica e a compreenso do vocabulrio referente s actividades da vida diria. No ltimo estdio (tardio) as dificuldades so cada vez mais graves no discurso oral e escrito; a comunicao reduz-se a respostas de sim/no; a expresso das necessidades bsicas inconsistente e a manuteno de um dilogo s possvel com apoio e ajuda dos interlocutores. Allison et al , citado por Thompson (1987) referem a existncia de mutismo e de alguma ecollia. Todas estas alteraes verificadas ao nvel da compreenso e expresso da linguagem, oral e escrita, acarretam comprometimentos sociais aos indivduos com DTA. Potkins, et al (2003) demonstraram que alteraes na linguagem, principalmente a expressiva, estavam relacionadas com a presena de delrios. O comprometimento compreensivo da linguagem estava associado a comportamentos motores aberrantes. O comprometimento ao nvel da linguagem reduzia a participao nas actividades sociais. Alm desta associao a comportamentos psicopatolgicos mais severos, evidente que as alteraes anteriormente descritas promovem dificuldades comunicativas entre as pessoas com DTA e os seus mais directos interlocutores, nomeadamente os cuidadores formais e/ou informais. Dificuldades na comunicao fomentam conflitos na relao, isolamento social e quadros depressivos (Small et al. 2003). Small et al. (2005) estudaram as principais dificuldades comunicativas na DA e demonstraram que os cuidadores identificaram vrias actividades da vida diria onde a comunicao era um problema major.

Compreenso Expresso

Dificuldades na compreenso de frases complexas Dificuldades na compreenso da leitura Dificuldades na nomeao oral de diferentes imagens/objectos Diminuio da fluncia verbal Diminuio do nmero de frases na descrio de imagens e discurso espontneo 19

Frases inacabadas Emprego de perfrases Leitura Relativamente preservada Escrita Agrafia mesmo em estdios muito precoces Dificuldades em iniciar a escrita espontaneamente Apraxia Tabela 8: Resumo das principais alteraes da linguagem em fase inicial na Doena de Alzheimer Neste contexto, cabe aos profissionais a sugesto e ensino de estratgias para compensar os dfices comunicativos da pessoa com demncia. habitual o profissional de sade indicar ao cuidador para falar de forma pausada, uma vez que os indivduos com DTA demoram mais tempo para processar a informao. No entanto, Small et al. (2003) no encontraram evidncias de melhoria na comunicao com esta estratgia. Outra indicao que os profissionais do aos cuidadores a simplificao de frases, uma vez que se verifica uma reduo da memria e de capacidade de ateno/concentrao indivduos com DTA tm mais dificuldades em compreender frases complexas do que simples. Tambm se tm aconselhado os cuidadores a repetir o que disseram ao indivduo com DTA exactamente como da primeira vez, pois acredita-se que no consiga encontrar semelhanas entre duas frases idnticas. Cada estratgia apresentada tem que ser usada de forma muito cautelosa. Por exemplo, o facto de se falar pausadamente provavelmente iria aumentar as dificuldades sobre a capacidade de memria dos indivduos, ou seja, um prolongamento do discurso no tempo, implicaria que mantivessem por um maior perodo de tempo as informaes. Sendo assim, o doente poderia perder contedo importante daquilo que lhe tinha sido transmitido. Pela mesma linha de pensamento, usar a mesma frase poder ser uma boa estratgia se o indivduo tiver compreendido o discurso, caso contrrio deve-se alterar o contedo frsico. Portanto, fundamental ter em conta as limitaes comunicativas individuais de cada pessoa com DTA, bem como as idiossincrasias contextuais. At hoje, foram feitos vrios estudos sobre a eficcia das estratgias comunicativas. Foi utilizado o Token Test e constatou-se que os doentes apresentaram uma melhor compreenso em frases simples do que complexas. No entanto, uma diminuio da velocidade de fala no contribuiu para uma melhoria da compreenso. Small et al. (2005) estudaram a influncia do uso de frases complexas, velocidade de fala e repetio de frases num grupo de pessoas com DA ligeira a moderada. Os resultados da investigao demonstraram que no havia nenhuma melhoria de compreenso quando as frases eram apresentadas de uma forma mais lenta. Verificou-se tambm que as frases simples eram mais facilmente compreendidas do que as complexas, porm a compreenso das frases complexas melhorava quando estas eram repetidas. Por ltimo, provou-se tambm uma melhoria na compreenso de frases quando estas eram repetidas, quer na ntegra quer de forma parafraseada.

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2.9 Optimizar a comunicao em indivduos com DTA

Como j foi referido anteriormente a deteriorao da linguagem uma das principais caractersticas na DTA. Esta deteriorao que inicialmente se verifica na capacidade de nomeao verbal, culmina na total perda da linguagem na sua forma oral e escrita. Face a esta situao os cuidadores tm de encontrar formas adequadas, durante a evoluo da doena, para poder continuar a comunicar com o doente. Encontrando estratgias que permitam ao doente fazer expressar as suas necessidades e sentimentos um importante passo para a diminuio da sua ansiedade e aumento da sua auto-estima. A comunicao no se cinge apenas forma verbal. Existem muitas outras formas de conseguir que o parceiro comunicativo compreenda o contedo da nossa mensagem. A linguagem verbal oral realiza-se atravs de palavras. Pode ser expressiva fala e escrita e compreensiva compreenso e leitura. Na linguagem no verbal so utilizados os gestos, as posturas corporais, contacto ocular, etc. Numa primeira fase da doena so j notrios alguns declnios na linguagem. O seu interlocutor tem um papel muito importante na manuteno da comunicao com o indivduo com DTA. Zavaleta, (2006) apresenta algumas estratgias para a comunicao se tornar mais funcional. A saber: Incluir o indivduo na conversao; Evitar que se sinta desprezado; Falar de forma clara e se necessrio voltar a repetir o que dissemos; Simplificar a informao que queremos transmitir; Manter o contacto ocular, para que ele sinta que queremos comunicar; medida que a doena vai avanando, as falhas lingusticas tornam-se mais evidentes. Na segunda fase, moderada, os indivduos com DTA apresentam um maior empobrecimento de vocabulrio. Seguem algumas recomendaes para os seus parceiros comunicativos: Ser paciente a escutar o que dizem e mostrar compreenso no contedo do seu discurso; Dar mais tempo para se expressar, evitando interromper o seu raciocnio; Falar em tom baixo, caso contrrio podem pensar que estamos a repreend-lo; Utilizar frases simples e curtas e, se possvel, acompanhadas de gestos; Fazer perguntas simples de resposta dicotmica - sim e no; Mostrar que o escutamos e compreendemos atravs de linguagem no verbal; Evitar pronomes este, aquele Na terceira fase o comprometimento lingustico muito grave pelo que se deve facilitar a comunicao com a introduo de expresses corporais e gestos. A seguir encontram-se algumas tcnicas que podero auxiliar os cuidadores no processo de comunicao: Tentar comunicar com o doente com contacto ocular e fsico;

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Estar atentos a alteraes de postura como a inquietude e nervosismo, pois podero ser indicativos de alguma necessidade do doente; Notar que alguns sinais como levar a mo boca podem ser indicativos de fome ou sede; Utilizar linguagem no verbal para obtermos informaes do doente e para que este entenda o que pretendemos transmitir; Repetir e reformular o nosso discurso para facilitar a compreenso; Cham-lo pelo seu nome de modo a captar a sua ateno; Comunicar atravs de imagens de revistas, livros, desenhos, etc. Para alm destas tcnicas facilitadoras existem outras que devero ser evitadas: Falar alto e depressa como se estivssemos a repreender; Fazer de conta que percebemos, quando na realidade no acedemos ao contedo da mensagem; Falar sobre o doente como se ele no estivesse presente; Falar em ambientes ruidosos e com vrias pessoas a falar ao mesmo tempo; Falarmos pelo doente; Cansar o indivduo com DTA com exerccios de comunicao complexos e prolongados; Trat-lo de forma autoritria e infantil. A linguagem um problema muito importante para as pessoas com DTA. Tem impacto na sua qualidade de vida e interfere com a socializao. A conscincia destes problemas tem um forte impacto positivo para a entrada do Terapeuta da Fala nas equipas multidisciplinares. necessria uma abordagem precoce para que se possa encontrar estratgias especficas para melhorar a comunicao (Links, 1988; citado por Potkins, et al, 2003).

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3 . METODOLOGIA

3.1 Participantes

Participaram neste estudo 8 indivduos com DTA e 8 indivduos sem dfices cognitivos. Como critrios de incluso para o estudo, definiu-se que os indivduos com DTA deveriam estar numa fase inicial da demncia (sem diagnstico de outras doenas do foro neurolgico) e que no deveriam estar sujeitos a reabilitao de linguagem ou neuropsicolgica. O diagnstico de demncia de tipo Alzheimer foi facultado pelo mdico que acompanha o utente. Os indivduos seleccionados tinham idades compreendidas entre os 70 e os 84, com uma escolaridade que variava entre o 1 e o 4 ano (maioritariamente com o 3 ano), tal como mostra a tabela: Indivduos Idade Escolaridade Sexo GDS* i1 84 4 Ano F 4 i2 72 4 Ano F 4 i3 75 3 Ano F 4 i4 73 3 Ano F 4 i5 70 4 Ano M 4 i6 76 3 Ano F 4 i7 78 3 Ano F 4 i8 78 1 Ano F 4 *De acordo com os dados da avaliao e da informao clnica fornecida pelo mdico. Tabela9: Indviduos avaliados com DTA

Verifica-se um maior nmero de indivduos do sexo feminino. Estes dados corroboram o que se encontra na literatura. O sexo feminino considerado um dos factores de risco para o aparecimento da DTA (Touchon e Portet, 2002; Pea-Casanova, 1999). No que se refere ao subgrupo de indivduos, sem dfices cognitivos, a maioria do sexo feminino e apresenta o terceiro ano de escolaridade no apresentando nenhum dos participantes um nvel de estudos superior ao quarto ano.

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Indivduos i1 i2 i3 i4 i5 i6 i7 i8

Idade 78 84 70 75 74 78 76 78

Escolaridade 3 Ano 4 Ano 3 Ano 3 Ano 3 Ano 1 Ano 4 Ano 3 Ano

Sexo F F F M F F M F

GDS*

*No aplicvel Tabela 10: Indivduos avaliados sem DTA

3.2 Procedimentos

Durante os meses de Maio e Junho de 2009 foi levada a cabo uma avaliao da linguagem em indivduos com diagnstico provvel de Alzheimer a utentes do Lar da Santa Casa da Misericrdia de So Joo da Madeira e do Centro de Sade de So Joo da Madeira. Foram avaliados tambm pacientes sem qualquer comprometimento neurolgico no Centro de Apoio Social de Mozelos e Centro de Assistncia Social Infncia e Terceira Idade de Sanguedo. As avaliaes foram sujeitas aps autorizao das entidades referidas assim como aps assinatura do consentimento informado por parte dos utentes avaliados ou seus familiares. No consentimento foi esclarecida a natureza do estudo e salvaguardado o anonimato da identidade dos utentes na publicao dos resultados. Os idosos foram avaliados numa sala com ambiente acstico adequado e as provas administradas individualmente. A ordem de administrao das provas foi igual para todos os indivduos, tendo-se iniciado pela prova Repetio de Frases, seguida da Leitura de Frases, Escrita e Morfologia, Nomeao Oral e por fim Compreenso Oral de Relaes Locativas. As instrues foram dadas de modo igual para todos os indivduos, de acordo com as instrues dos instrumentos utilizados (cf. 3.3). A avaliao tinha a durao de aproximadamente 45/60 minutos.

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Repetio de Frases Instrues ao indivduo: Vou dizer frases, e queria que repetisse cada uma logo a seguir a mim. Eu digo a frase, mal eu acabe o/a (nome da pessoa) repete. Leitura de Frases Instrues ao indivduo: Leia cada uma das frases em voz alta, o mais claramente possvel. Escrita e Morfologia Instrues ao indivduo: Por favor, escreva cada uma das palavras que eu vou dizer. Nomeao Oral Instrues ao indivduo: Vou mostrar-lhe uma imagem. Por favor, diga-me o que ou o que representa. Compreenso Oral de Relaes Locativas Instrues ao indivduo: Repare na frase que eu vou dizer, qual a imagem certa?

3.3 Material

Os indivduos em estudo foram submetidos a uma avaliao do seu estado cognitivo com o Mini Mental State Examination (MMSE). O MMSE uma escala que avalia o funcionamento cognitivo. Encontra-se j validada para o Portugus-Europeu e composto por itens em que se avalia a orientao espacio-temporal, a memria auditiva, o clculo, a evocao de palavras, a linguagem (nomeao, repetio de frases, compreenso de ordens, leitura e escrita) e habilidade construtiva (cpia de um desenho). Esta escala aplicada rapidamente cerca de 10 minutos e tem como pontuao mxima 30 pontos. Considerase com dfice cognitivo uma pontuao igual ou inferior a 15 pontos para analfabetos, igual ou inferior a 22 pontos para indivduos entre 1 a 11 anos de escolaridade e igual ou inferior a 27 pontos para indivduos com escolaridade superior a 11 anos. Especificamente para a avaliao dos parmetros da linguagem em estudo, foi seleccionada a bateria PALPA-P (Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia em Portugus). A PALPA-P foi traduzida e adaptada do original ingls Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia por Castro, Cal e Gomes (2007) e rene 60 tarefas que avaliam quatro aspectos da linguagem: processamento fonolgico, 25

leitura e escrita, compreenso de frases e semntica de palavras e imagens. Foi criada com o objectivo de efectuar uma avaliao das afasias. No entanto, como a PALPA-P uma bateria com bastante contedo em termos de linguagem, tambm se considera til na avaliao de outras patologias onde a linguagem se encontra alterada, como em situaes demenciais. Trata-se de um instrumento til na avaliao das capacidades da linguagem e pode ser usada por psiclogos, neuropsiclogos, bem como por terapeutas da fala (Castro et al, 2007). Para o estudo seleccionaram-se cinco provas de linguagem, nomeadamente: Prova de Repetio de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de repetir frases em voz alta. Tem como objectivo verificar em que medida alteraes sintcticas e semnticas afectam a capacidade de o indivduo processar e produzir uma sequncia de palavras com sentido e sintacticamente. Prova de Nomeao Oral, atravs da qual se avalia a capacidade de nomeao. Prova de Leitura de Frases, atravs da qual se avalia a capacidade de ler frases em voz alta. O objectivo analisar em que medida as variveis sintcticas e semnticas afectam a capacidade do indivduo processar e produzir uma sequncia de palavras Prova de Escrita e Morfologia, atravs da qual se avalia a escrita Prova de Compreenso Oral de Relaes Locativas, atravs da qual se avalia a capacidade de compreenso oral de ordens verbais perante imagens.

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4 . RESULTADOS Neste captulo so apresentados os resultados da anlise das alteraes lingusticas verificadas na populao estudada. A anlise inicial incide nos resultados obtidos pelos indivduos com DTA no MMSE, qual sucede a anlise da sua capacidade lingustica em cada uma das provas seleccionadas, contrastando os resultados da amostra com DTA e sem dfices cognitivos. Finalmente, estes aspectos so comparados com resultados de outros estudos publicados acerca das alteraes da linguagem em indivduos com DTA. 4.1 Anlise dos resultados do MMSE Nome i1 i2 i3 i4 i5 i6 i7 i8 Idade 84 72 75 73 70 76 78 78 Escolaridade 4 Ano 4 Ano 3 Ano 3 Ano 4 Ano 3 Ano 3 Ano 1 Ano Sexo F F F F M F F F GDS* 4 4 4 4 4 4 4 4 MMSE 21 13 2 22 21 15 19 20

Tabela11: Resultados do exame MMSE no grupo de doentes com DTA

Pela tabela anterior podemos verificar que os indivduos avaliados neste estudo encontram-se com valores no MMSE entre os 2 pontos e os 22. O MMSE considera que existe defeito cognitivo na populao com 1 a 11 anos de escolaridade se os valores forem inferiores ou iguais a 22 pontos. Verifica-se, ento que toda a populao avaliada se encontra com comprometimento cognitivo.

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4.2. Anlise dos resultados nas provas aplicadas da PALPA-P

Seguidamente sero apresentados os resultados obtidos nos dois grupos avaliados, com as respectivas mdias, desvios-padro, mnimos e mximos. Para se verificar a existncia de diferenas estatisticamente significativas aplicou-se o Teste de Mann-Whitney para todas as provas aplicadas.

Repetio de Frases Como se pode ver na tabela 12, o desempenho do grupo de doentes com DTA foi inferior ao desempenho do grupo de indivduos sem DTA.

Grupo Com DTA n=8 Sem DTA n=8

Mdia 25,75 36,00

Desvio-Padro 15,97 00,00

Mnimo 0 36

Mximo 36 36

Tabela 12: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Repetio de Frases

Leitura de Frases Verifica-se pela seguinte tabela que o desempenho do grupo de doentes com DTA ficou abaixo do desempenho do grupo sem Alzheimer.

Grupo Mdia Desvio-Padro Mnimo Mximo Com DTA n=8 24,00 15,69 0 36 Sem DTA n=8 36,00 00,00 36 36 Tabela 13: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Leitura de Frases.

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Figura 1: Exemplo da prova Leitura de Frases num indivduo com DTA

Escrita e Morfologia Na tabela seguinte pode-se constatar um desempenho inferior do grupo de doentes com DTA quando comparados ao grupo de indivduos sem DTA. Importa salientar que, nesta prova, cinco dos oito doentes com DTA recusaram iniciar a escrita e dois desistiram no decorrer da mesma.

Grupo Com DTA n=8 Sem DTA n=8

Mdia 8,62 32,69

Desvio-Padro 17,72 27,19

Mnimo 0 0

Mximo 50 57

Tabela 14: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo para a prova Escrita e Morfologia.

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Figura 2: Escrita de um indivduo sem DTA

Figura 3: Escrita de um indivduo com DTA

Figura 4: Parte da assinatura de um indivduo com DTA

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Nomeao Oral Na tabela 15 so apresentados os resultados da prova Nomeao Oral, onde se verifica que o desempenho do grupo sem DTA foi superior ao grupo de doentes com DTA. Grupo Com DTA n=8 Sem DTA n=8 Mdia 21,88 35,13 Desvio-Padro 7,49 1,72 Mnimo 10 32 Mximo 32 37

Tabela 15: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo na prova Nomeao Oral.

Figura 5: Prova de Nomeao Oral num indivduo com DTA

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Figura 6: Prova de Nomeao Oral de um indivduo com DTA

Compreenso Oral de Relaes Locativas A tabela seguinte mostra que o desempenho do grupo de doentes com DTA inferior comparativamente ao desempenho do grupo avaliado sem DTA. Grupo Com DTA n=8 Sem DTA n=8 Mdia 8,62 32,69 Desvio-Padro 17,72 27,19 Mnimo 0 0 Mximo 50 57

Tabela 16: Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo na prova Compreenso Oral de Relaes Locativas. As tabelas anteriores apontam para uma diferena de desempenho nas tarefas de linguagem propostas nos dois grupos. Em todas as componentes avaliadas verificou-se um desempenho inferior no grupo com DTA do que no grupo sem DTA.

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Utilizando o teste de Mann-Whitney a um nvel de significncia p=0.05, conclui-se que h diferenas entre mdias nas amostras nas variveis leitura de frases (tot_l U=4,0; p= 0,001), repetio de frases (tot_r U=12,0; p=0,010), nomeao oral (tot_n U=0,5; p=0,001) e compreenso oral de relaes locativas (tot_c U=0,0; p=0.001). Na prova escrita e morfologia, apesar de se encontrarem valores distintos entre os dois grupos avaliados, estes no revelam diferenas estatisticamente significativas (tot_e U=18,5; p=0,13).

Mann-Whitney U tot_l tot_r tot_n tot_c tot_e 4,000 12,000 ,500 ,000 18,500

Wilcoxon W 40,000 48,000 36,500 36,000 54,500

Z -3,255 -2,559 -3,338 -3,381 -1,514

Nvel de significncia (p) ,001 ,010 ,001 ,001 ,130

Tabela 17: Teste de Mann-Whitney para as provas Leitura de Frases, Repetio de Frases, Nomeao Oral, Compreenso Oral de Relaes Locativas, Escrita e Morfologia.

4.3. Discusso dos resultados obtidos Em termos gerais os resultados obtidos vo ao encontro do que descrito na literatura. O grupo de indivduos com DTA obteve um desempenho inferior em todas as provas consideradas quando comparado com o grupo de indivduos sem DTA, tendo apresentado mais dificuldades nas respostas das provas de Repetio de Frases, Leitura de Frases, Escrita e Morfologia, Nomeao Oral e Compreenso Oral de Relaes Locativas.

Repetio de Frases Os resultados encontrados na prova Repetio de Frases corroboram os que se encontram actualmente na literatura. Neste estudo verificou-se uma maior dificuldade na repetio de frases em indivduos com DTA em fase inicial quando comparados aos indivduos sem DTA. De facto, os primeiros tiveram maior dificuldade em repetir a frase apresentada oralmente pela Terapeuta da Fala na ntegra sem omitir alguns elementos e fazer 33

trocas lexicais (p. ex. produziram O co tocado pelo homem, em vez de O cavalo tocado pelo homem). Leitura de Frases Foram verificadas diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos avaliados. Estes dados contrariam o que foi descrito por Bayles, Tomoeda e Trosset, 1993, citados por Mansur et al, 2005; Rabadn, 1998, uma vez que os autores descrevem que a leitura em voz alta estar relativamente preservada em indivduos com DTA. No entanto Passafiume et all, 2000; Patterson, 1994, citados por Mansur et al, 2005 verificaram que a leitura em voz alta no se encontra preservada. Os doentes com DTA faziam trocas semnticas nas frases apresentadas, subtituio de uma palavra por outra de sentido e significado aproximado (sinonmias), tal como se pode ver na figura 1.

Escrita e Morfologia Este estudo revelou comprometimentos ao nvel da escrita em indivduos com DTA em fase inicial. Para alm de mostrarem um desempenho inferior aos indivduos sem DTA, 5 dos pacientes recusaram iniciar a escrita. Os indivduos com DTA que no recusaro iniciar a escrita apresentaram muitas dificuldades prxicas e motoras para a escrita e desistiam aps pouco tempo de terem iniciado a tarefa. Segundo Grilo (2009) a escrita torna-se praticamente ininteligvel e a assinatura ser a ltima produo grfica a desaparecer. Na figura 3 vemos parte da prova de Escrita de um indivduo com DTA. Desistiu no final de algumas palavras alegando estar cansado e no saber como se escrevia o que lhe era dito. Na figura 4 podemos ver a apraxia que o doente apresentava aquando da assinatura do seu nome (para salvaguardar a identidade do doente apenas se colocou uma parte do seu nome). Nomeao Oral A capacidade de nomeao oral parece estar afectada em estgios iniciais da doena de Alzheimer. O grupo controlo apresentou um melhor desempenho comparativamente ao grupo com DTA. De acordo com estudos anteriores, indivduos com DTA apresentam maior dificuldade para nomear objectos / imagens ou aces quando solicitados (Monsch et al, 1992; citados por Rabadn, 1998). Estas limitaes podem ser justificadas pela deficincia na informao semntica e nas estratgias de busca lexical (Kempler, 1995; Nebes e Brady, 1990; citados por Mansur et al, 2005). Outra hiptese fortemente aceite sugere que existe uma perda de conhecimento dos atributos que definem as imagens/objectos e que consequentemente provoca uma deteriorao progressiva da informao semntica (Mansur

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et al, 2005). Nesta tarefa tambm se conseguiu verificar a ocorrncia de episdios na ponta da lngua. Quando no conseguiam evocar o nome da imagem fornecida referiam que conheciam a imagem mas que naquele momento no conseguiam lembrar-se do nome, descreviam a funo da imagem ou faziam hesitaes. Na figura 5/6 podemos ver algumas hesitaes, episdios de ponta na lngua (imagem 3 figura 5 - cacto) e descrio da funo da imagem em vez da nomeao (imagem 31 figura 5 - produziu sugar gua em vez de palha e imagem 26 figura 6 produziu coisa para pr no cavalo em vez de sela).

Compreenso Oral de Relaes Locativas A capacidade de compreenso oral de frases sugere-nos que tambm esteja afectada nos indivduos com DTA em fase inicial quando comparados com o grupo controlo. Estudos feitos actualmente evidenciam dificuldades na compreenso de frases complexas (Mansur et al, 2005). Apesar de existir consenso acerca das dificuldades na compreenso o mesmo no acontece quanto sua justificao. Alguns autores defendem que a dificuldade estaria relacionada com a capacidade de armazenamento da memria a curto prazo (Grossmann et al, 1996, citado por Mansur et al, 2005), outros admitem factores relacionados com operaes de curta durao (Rochon et al, 2000; Waters et al, 1998; citados por Mansur et al, 2005). Grossmann et al, 1996, citados por Mansur et al, 2005 defendem ainda desordens que envolvem aspectos semnticos e efeitos de processamento.

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5. CONCLUSO 5.1.Resumo do trabalho efectuado O presente trabalho constituiu uma anlise a alguns aspectos da linguagem em indivduos com DTA e uma comparao dos mesmos com indivduos sem DTA. Realizaram-se recolhas de dados de ambos os grupos e, posteriormente, os dados foram alvo de tratamento estatstico com o programa SPSS verso 16, permitindo determinar algumas concluses sobre as caractersticas da linguagem nestes indivduos. Com os resultados obtidos pretende-se demonstrar a importncia do Terapeuta da Fala na interveno directa com indivduos com DTA, uma vez que nos resultados obtidos esto presentes comprometimentos lingusticos. A reviso bibliogrfica teve o intuito de aprofundar a definio e a caracterizao da Demncia de Tipo Alzheimer assim como as suas implicaes em termos de linguagem e comunicao. A amostra deste trabalho foi significativamente reduzida uma vez que o diagnstico de DTA em Portugal continua a fazer-se numa fase mais tardia e mais evidente da doena. Posteriormente seleccionaram-se as tarefas que seriam mais indicadas para a anlise de aspectos da linguagem. Foi feito um contacto prvio em todos os locais de recolha de dados para pedido de autorizao, tendo sido informados sobre os objectivos do trabalho assim como os procedimentos a serem aplicados aos utentes. Depois de aceite o pedido, foi feita a recolha de dados pela mestranda. Na anlise dos resultados utilizaram-se tabelas de modo a facilitar a compreenso dos resultados obtidos. Foi feita tambm uma comparao com estudos realizados previamente para se encontrar respostas aos objectivos inicialmente propostos. Em ltimo, surge a concluso com os principais aspectos a reter deste estudo, assim como as suas limitaes e sugestes para trabalhos futuros.

5.2.Principais resultados e concluses Todas as hipteses de investigao deste estudo obtiveram uma resposta atravs da anlise dos resultados. Observaram-se diferenas lingusticas estatisticamente significativas entre os dois grupos de indivduos avaliados em todas as provas, excepto na prova de escrita. Na prova Repetio de Frases os sujeitos com DTA apresentaram maiores dificuldades e no conseguiram repetir na ntegra a frase que lhes era dita inicialmente. Na prova Leitura de Frases o grupo com DTA teve mais dificuldades do que o grupo sem DTA. Na prova Nomeao Oral o grupo com DTA obteve valores inferiores quando comparados com o grupo sem DTA. Na prova Compreenso Oral de Relaes Locativas verificou-se que a amostra sem DTA apresenta valores superiores. 36

Na prova Escrita e Morfologia tambm se verifica um melhor desempenho no grupo sem DTA embora estes no sejam estatisticamente significativos quando aplicado o Teste de Mann-Whitney.

5.3.Crticas / Sugestes de Continuidade No presente estudo verificou-se que existem diferenas lingusticas entre indivduos com e sem DTA. No entanto, a reduzida dimenso da amostra impede uma generalizao dos resultados, pese embora o seu aparente caracter universal em fase a outros estudos. A prova utilizada neste estudo (PALPA-P) possibilita aos profissionais de sade efectuarem uma avaliao lingustica bastante completa (processamento fonolgico, leitura e escrita. semntica de palavras e imagens e compreenso de frases). A sua utilizao permite a seleco de provas lingusticas que permitem determinar as competncias afectadas e a sua estimulao. Seria importante expandir o estudo a mais provas de linguagem que ficaram por estudar e utilizar uma amostra mais significativa, assim como estudar a linguagem em estdios diferentes (desde o Dfice Cognitivo Ligeiro at estdios mais avanados da demncia). Por fim, considerar-se-ia pertinente que em Portugal existissem equipas multidisciplinares para que se conseguisse diagnosticar precocemente a DTA e realizar a respectiva estimulao nas diferentes reas da sade.

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Bibliografia American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) (2005). The roles of Speech- Language Pathologists working with individuals with dementia-based communication disorders: technical report Alvarez, A. M., vila, R., Carvalho, I. A. M (2001). Reabilitao Neuropsicolgica na doena de Alzheimer. Revista Psiquiatria Clnica 28 (6); 286-287 vila, R. (2003). Resultados da reabilitao neuropsicolgica em pacientes com doena de Alzheimer leve. Revista Psiquiatria Clnica 30 (4): 139-146 Barreto, A. (2005). Os sinais da doena e a sua evoluo. In A. Castro-Caldas e A. Mendona (Coord.) A doena de Alzheimer e outras Demncias em Portugak (pp. 27 40). Lisboa: LIDEL Edies Tcnicas, Lda. Boller, F. e Duyckaerts, C. (1997) Alzheimer Disease: Clinical and Anatomic Aspects. In T. E. Feinberg. Farah, M. J. Behavioral Neurology and Neuropsychology. Local de Edio: McGraw-Hill Companies, Inc. Castro-Caldas, A.; Mendona, A. (2005). A Doena de Alzheimer e Outras Demncias em Portugal. LIDEL, edies tcnicas, Lda. Castro, S.L.; Cal, S.; Gomes, I. (2007). Provas de Avaliao da Linguagem e da Afasia em Portugus. Lisboa, CEGOC-TEA, Lda. Dominguez, M. A.; Cobo, N. D. et al (1994). En casa tenemos un enfermo de Alzheimer. Confederacon Espaola de Familiares de Enfermos de Alzheimer y otras demncias. Caja Madrid Obra Social Guerreiro, M. S. A., Botelho, M. A., Leito, O., Castro-Caldas & Garcia, C. (1994). Adaptao populao portuguesa da traduo do mini mental state examination (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia. (3) 9-10 Grilo, P. A. (2009). Doena de Alzheimer: Epidemiologia, etiologia, dignstico clnico e intervenes teraputicas. Lisboa, Coisas de Ler Mac-Kay, A. P. M. (2004) Linguagem e Gerontologia. In: Ferreira, Piccolotto et al. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca Ltda. Malagn, C.; Rodrguez, J.; Hrnandez, J.; Pardo, R. (2005). Anlisis del desempeo del lenguaje en sujetos com demencia tipo Alzheimer (DTA). Revista Faculdade Medicina Univ. Nac. Colomb. Vol.53 N1 39

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Anexos:
Ranks N tot_l c/ DTA s/ DTA Total tot_r c/ DTA s/ DTA Total tot_n c/ DTA s/ DTA Total tot_c c/ DTA s/ DTA Total total_e c/ DTA s/ DTA Total 8 8 16 8 8 16 8 8 16 8 8 16 8 8 16 6,81 10,19 54,50 81,50 4,50 12,50 36,00 100,00 4,56 12,44 36,50 99,50 6,00 11,00 48,00 88,00 Mean Rank 5,00 12,00 Sum of Ranks 40,00 96,00

Diferena entre mdias Amostra c/ DTA tot_l s/ DTA tot_r c/ DTA s/ DTA c/ DTA s/ DTA c/ DTA s/ DTA c/ DTA s/ DTA 8 8 8 8 8 8 8 8 8 36,00 25,75 36,00 21,88 35,13 14,75 22,63 8,62 32,62 ,00 15,97 ,00 7,49 1,72 5,18 1,30 17,72 27,20 -10,25 N 8 Mdias 24,00 Desvio-padro 15,69 -12,00

cDTA

sDTA

tot_n

-13,25

tot_c

-7,87

total_e

-24,00

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Teste da normalidade das amostras

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov Statistic tot_l tot_r tot_n tot_c total_e ,407 ,412 ,220 ,186 ,331 df 16 16 16 16 16 Sig. ,000 ,000 ,037 ,141 ,000 Statistic ,544 ,467 ,852 ,834 ,709 Shapiro-Wilk df 16 16 16 16 16 Sig. ,000 ,000 ,015 ,008 ,000

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Centro de Sade de S. Joo da Madeira

Exmos. Senhores, Eu, Ana Paula da Silva Almeida, encontro-me a realizar o Mestrado em Cincias da Fala e da Audio na Seco Autnoma das Cincias da Sade da Universidade de Aveiro com a dissertao Alteraes da Linguagem em indivduos com Demncia de Tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial. Tenho com orientadores o Professor Doutor scar Ribeiro (Psiclogo) e a Professora Doutora Rosa Ldia Coimbra (Linguista). Para a realizao da dissertao, ser necessrio avaliar um conjunto de indivduos com DTA em fase inicial e pedir-lhes para executar algumas tarefas de linguagem. As tarefas de linguagem so retiradas das Provas de Avaliao da Linguagem e Afasia do Portugus (PALPA-P). Deste modo, solicita-se a Vossas Excelncias a autorizao para a realizao deste estudo com doentes do Centro de Sade de S. Joo da Madeira 10 doentes. A avaliao ser efectuada por mim e ter uma durao entre os 45 e os 60 minutos, atendendo s caractersticas da populao, durante os quais os vossos doentes apenas tero de responder e algumas perguntas. As respostas sero gravadas para posterior anlise e s a autora do trabalho e os orientadores podero ter acesso ao contedo das gravaes. A identidade dos doentes ser sempre salvaguardada. A avaliao no invasiva e no trar quaisquer riscos para os doentes. Em anexo, segue um consentimento informado para os familiares ou utentes e um questionrio acerca do doente.

Com os melhores cumprimentos, ___________________________ (Ana Paula da Silva Almeida)

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Alteraes lingusticas em indivduos com Demncia de Tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial
Questionrio
Data de nascimento:

Idade:

Sexo:

Escolaridade:

GDS/CDR:

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FORMULRIO DE CONSENTIMENTO Dissertao: Alteraes lingusticas em indivduos com Demncia do Tipo Alzheimer (DTA) em fase inicial Autora: Ana Paula da Silva Almeida Orientadores: Prof. Doutora Rosa Ldia Coimbra (Departamento de Lnguas e Cultura da Universidade de Aveiro) Prof. Doutor scar Ribeiro (Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro)

O objectivo deste formulrio explicar-lhe por escrito em que consiste este projecto de investigao, para que possa assinar um consentimento escrito. Tem-se interesse em verificar quais as alteraes que ocorrem ao nvel da linguagem em pacientes com Demncia de Tipo Alzheimer numa fase inicial. Para tal, ser-lhe-o colocadas algumas questes que ter de responder. As suas respostas sero gravadas para posterior anlise e sero apenas utilizadas pela autora do trabalho ou pelos seus orientadores. Estes procedimentos no traro quaisquer riscos e no so invasivos. O nome do participante nunca ser usado nas publicaes, ser sempre salvaguardado o anonimato. A avaliao ter a durao de aproximadamente 45 minutos. No haver compensaes pela sua participao. Como benefcios poder usufruir de um rastreio gratuito linguagem. Finalmente, informa-se que, a qualquer momento pode desistir da sua participao neste projecto sem qualquer desvantagem. Eu, abaixo-assinado, declaro que li e compreendi a informao acima descrita e voluntariamente participo neste projecto. Compreendo que no h compensaes pela minha participao e que as minhas gravaes so totalmente confidenciais. Nome:___________________________________________________________ Data:___/___/______

Aceito ser contactado para investigaes futuras. Contacto:________________ No aceito ser contactado para investigaes futuras

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