INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E SOCIAIS

DEPARTAMENTO DE LETRAS
NCLEO DE ESTUDOS AFRO-BRASILEIROS

Universidade Federal
de Ouro Preto

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FICHA DE INSCRIO TUTORIA A DISTNCIA

Ministrio da Educao
Universidade Federal de Ouro Preto
Instituto de Cincias Humanas e Sociais
Departamento de Letras
CURSO DE APERFEIOAMENTO UNIAFRO Poltica de Promoo da
Igualdade Racial na Escola 1 ed.

Ficha de Inscrio para TUTOR(A) A DISTNCIA

1. Dados Pessoais:
Nome:__________________________________________________________________
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Data de Nascimento:___/___/___

Sexo: F ( ) M( )

Documento de Identidade:_______________ Data de expedio: ___/___/___

rgo de expedio:_______________ Unidade federativa de exp.: ________
CPF: ___.___.___-_._
2. Endereo:
Rua:________________________________________________ N______________
Bairro:_______________________________________________________________
Complemento:________________________________________________________
CEP:________________________________________________________________
Cidade:______________________________________________ UF:_____________
Telefone Fixo: ( ) ____________________________
Telefone Celular: ( ) _________________________
E-mail: _______________________________________________________________

2. Experincia e formao:
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RUA DO SEMINRIO, S/N, CENTRO - MARIANA MG BRASIL
CEP 35420-000 - Tel (31) 3557-9410
www.uniafroufop.wix.com/uniafroufop E-mail: uniafroufop@gmail.com

2.1 rea de Formao Superior (Graduao):

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Seu maior ttulo acadmico :
( ) Graduao ( ) Especializao ( ) Mestrado ou ( ) Doutorado

rea da Ps-Graduao:
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2.2. Voc j teve alguma experincia em educao a distncia? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo, como foi a experincia?
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2.3. Voc tem experincia com informtica? ( ) sim ( ) no

Quais os programas computacionais que voc utiliza com frequncia e conhece melhor?
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2.4. Justifique sua escolha pela atuao como tutor/a a distncia neste curso.
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3. Informe abaixo seu(s) vnculos empregatcio(s).

Instituio

Funo

Horas/ Semana

4. A tutoria exige a disponibilidade de 20h/semanais, incluindo carga horria que ser

cumprida presencialmente no polo. Assinale com um x sua disponibilidade para exercer
suas atividades de tutoria no polo.
Turnos

2-feira

3-feira

4-feira

5-feira

6-feira

Sbado

Manh

Tarde

Noite

5. Voc tem acesso internet em casa? ( ) Sim ( ) No

___________________________, ____ de _________ de 2014.

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(Nome do/a candidato/a)