AULA-PASSEIO-VIAGEM

A SERRA DA CAPIVARA
De 07 a 09/03/2013
FICHA DE INSCRIO
NOME: _____________________________________CONTATO: ______________________
END. RES. ___________________________________________________________________
BAIRRO: _____________________CIDADE: ____________ESTADO: __________________
TEL. RESIDENCIAL: _____________OUTRO TELEFONE PARA CONTATO: ___________
DATA DE NASCIMENTO: ______/ _______/ ______
FILIAO: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CPF: ______________________
C.I.: ________________
( ) Pai ( ) Me
( )Pai ( ) Me

QUESTIONRIO MDICO
TIPO DE SANGUE: ________________FATOR RH: ___________ ALRGICO ? ________
A QUE ? ____________________________ DIABTICO ? __________________________
ENJOA EM VIAGEM?_______________SOFRE DE ASMA ? _________OTITE ? ________
DESEJA EVITAR ALGUM TIPO DE ALIMENTO OU BEBIDA ? (CITAR) _____________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
SE JULGAR NECESSRIO ALGUMA INFORMAO ADICIONAL, POR FAVOR ANOTE
ABAIXO A INFORMAO CORRETA MUITO IMPORTANTE PARA O NOSSO
TRABALHO: _________________________________________________________________
OBS: CASO TENHA CONVNIO SADE: NO DEIXE DE PORTAR SUA CARTEIRINHA.

AUTORIZAO
COMO RESPONSVEL PELO(A) MENOR ACIMA, AUTORIZO A SUA PARTICIPAO
NO(A) ___________________________PARA A CIDADE DE ______________________,
NO PERODO DE _______A ________DE _______________________.
DECLARO ESTAR CIENTE DAS CONDIES GERAIS DA PROGRAMAO E DAS
NORMAS DO COLGIO PARA A REFERIDA VIAGEM.
Teresina, ____ de _______________de __________.
__________________________________________
Assinatura pai/ me/ responsvel