UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PARADA CARDACA:
FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM
PULSO (FT/TV)
ASSISTOLIA
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP)

(Reviso: Setembro 2003)





RECOMENDAES

Trate o paciente, no o monitor.
Via area permevel, ventilao, oxigenao, compresses torcicas e desfibrilao
so mais importantes do que a administrao de medicamentos e so prioritrias sobre
obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacolgicos.
Ateno: em caso de parada cardio-respiratria, prioridade reconhecer o ritmo no
monitor antes de intubar o paciente (ver fluxograma ao final do protocolo).
Vrias medicaes (adrenalina, lidocana e atropina) podem ser administradas via cnula
endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose intravenosa (IV).
As medicaes IV devem ser administradas rapidamente, em bolus.
Aps cada medicao IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SF0,9% IV e elevar,
imediatamente, a extremidade isto ir apressar a chegada de drogas na circulao
central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).


ATENDIMENTO CARDACO DE EMERGNCIA EM ADULTO

AVALIE A RESPONSIVIDADE
Se no responsivo: CHAME O CARRINHO DE PARADA
PEA UM DESFIBRILADOR
AVALIE A RESPIRAO (abrir vias areas, ver, ouvir, sentir)
Se o paciente no estiver respirando: FAA 2 VENTILAES LENTAS
AVALIE A CIRCULAO (palpar pulso carotdeo)
Se pulso ausente: INICIAR REANIMAO CARDIO-PULMONAR (RPC)
INSTALE O MONITOR/DESFIBRILADOR (perceba que o paciente ainda no foi intubado).
FV/TV presente no monitor? (reconhea o ritmo).

FV/TV PRESENTE NO MONITOR?

NO:
INTUBE (s intube se NO for FV/TV)
CONFIRME POSIO DO TUBO (e fixe o tubo)
CONFIRME AS VENTILAES
DETERMINE O RITMO E A CAUSA: (pense assim:)
# H ATIVIDADE ELTRICA no monitor?
SIM: Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP)*
NO: Assistolia*
*(Respectivos protocolos detalhados adiante)

SIM:
FV/TV




FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
(FV/TV)

*Prioridade do atendimento: DESFIBRILAO PRECOCE. (Antes de intubar).

Esta taquiarritmia inicial causa 80 a 90% das paradas cardacas no traumticas em adultos.
Desfibrilar antes que deteriorem para um ritmo no vivel.
A seqncia simples:
1. Checar ABC
2. Realizar RCP at conectar o desfibrilador
3. FV/TV presente no monitor:
4. Desfibrilar at 3 vezes, se necessrio, para FV/TV persistente (200J 300J 360J)

*O propsito da desfibrilao (choque) produzir uma assistolia temporria, tentando
despolarizar totalmente o miocrdio e dando oportunidade para os centros de marcapasso
natural assumirem a atividade normal.

Desfibrilao precoce antes que a fibrilao consuma todos os estoques de energia do
miocrdio.
Seqncia de choques: mais importante do que terapia auxiliar com medicaes
(atrasos so deletrios).
Manter as ps pressionadas sobre o trax entre as desfibrilaes. A recarga do
desfibrilador e a avaliao do ritmo ps-choque devem ser feitas rapidamente (sem tirar
ps).
No retomar RCP enquanto se recarrega o desfibrilador ou se reavalia o ritmo (a no ser
que ocorra um atraso inevitvel). No pare para checar pulso se o monitor demonstrar
claramente FV/TV. Pressione o boto de carga assim que o 1 e o 2 choques forem
realizados. Olhe imediatamente a tela do monitor (enquanto recarregando) para checar
FV/TV persistente. Se um ritmo no FV/TV aparecer no monitor, remova as ps do trax
(se forem ps adesivas deixe-as em posio), desarme o desfibrilador carregado e
cheque o pulso.
CONSIDERAES ESPECIAIS:

# GOLPE PRECORDIAL uma ao Classe IIb (aceitvel, possivelmente til) em parada
assistida, sem pulso, sem desfibrilador vivel.
Pode converter pacientes de FV/TV para uma funo cardaca com perfuso; entretanto, pode
tambm converter uma atividade cardaca coordenada para FV/TV ou assistolia. Se um
desfibrilador estiver vivel, faz sentido ir diretamente para a terapia e no desperdiar sequer
um mnimo de tempo com um soco precordial (AHA 1992).

# ADESIVOS DE NITROGLICERINA Se houver um no trax do paciente, remova-o ou
garanta que os eletrodos de desfibrilao no toquem o adesivo (risco de queimaduras no
paciente ou de prejudicar a transmisso da corrente).

# MARCAPASSOS / CARDIOVERSORES IMPLANTADOS Evitar colocar as ps dos
desfibriladores sobre a unidade geradora do dispositivo implantado. Desfibrilao direta sobre
um aparelho implantado pode bloquear uma parte da corrente de desfibrilao e,
possivelmente, comprometer o programa, desativar ou danificar o dispositivo implantado.
Descarga de desfibriladores automticos implantados podem ser sentidas pelo socorrista,
entretanto, as chances de leso so extremamente remotas.
Os pacientes com cardioversores implantados devem ser monitorizados observar se est
em FV/TV ou se refibrila. A maioria dos desfibriladores implantveis (re-)carregar e aplicar o
choque dentro de 20 a 30 segundos. Se o paciente est em FV/TV e o desfibrilador implantado
no est dando choque, proceda com os protocolos da desfibrilao.



### AVISAR ANTES DE CADA CHOQUE!!! ###
Assegurar-se que ningum est em contato com o paciente ou com a maca.

AVALIAR RITMO APS OS PRIMEIROS TRS CHOQUES: FV/TV PERSISTENTE OU
RECORRENTE?
1. Continue RCP
2. Intube imediatamente (Somente agora aps 3 choques em srie)
3. Obtenha acesso venoso


ADMINISTRAR ADRENALINA:

Dose: 1 mg IV em bolus (repetir a cada 3 a 5 minutos)

Adrenalina (Epinefrina) estimula receptores adrenrgicos e produz aumento do fluxo
sangneo para o crebro e corao.
Nenhum agente provou ser superior adrenalina em aumentar o fluxo sangneo e melhorar a
evoluo.
Considerar altamente prioritria a administrao deste agente.


DESFIBRILAR COM 360J DENTRO DE 30 A 60 SEGUNDOS.

Ou seja:
Realizar os primeiros trs choques para desfibrilao rapidamente, um aps o outro (desde
que o monitor demonstre FV/TV persistente). A seguir, intubar e hiperventilar o paciente, obter
acesso venoso e administrar adrenalina 1 mg IV.
De 30 a 60 segundos aps a primeira dose de adrenalina, reavaliar o ritmo (e checar o pulso)
e, se FV/TV continuar presente, dar choque adicional. (AHA)*

* As orientaes da AHA recomendam 1 nico choque aps a primeira dose de epinefrina, se outras
medicaes IV estiverem disponveis.
* Numerosas descries confirmam que desfibrilao em sries de trs eficaz, mesmo na ausncia de
medicaes. A conferncia nacional de 1992 considera o uso de desfibrilaes em sries de trs como
uma recomendao Classe I (aceitvel, definitivamente eficaz).
* O European Resuscitation Council recomenda 4 sries de trs choques, com 1 mg de epinefrina aps
cada srie. (12 desfibrilaes e 3 mg de epinefrina antes de qualquer outro agente ser adicionado).

CHECAR O PULSO (sempre aps cada choque)

ADMINISTRAR MEDICAES DE PROVVEL BENEFCIO EM FV PERSISTENTE OU
RECORRENTE (ver a seguir)

DESFIBRILAR COM 360J DENTRO DE 30 A 60 SEGUNDOS APS CADA DOSE DE
MEDICAO

Padro: Droga-Choque-Checar; Droga-Choque-Checar...

Se FV/TV persistir aps RCP bsica, intubao, ventilao, 4 desfibrilaes e 1 ou mais doses
de adrenalina (FV refratria ou persistente), as chances de se obter circulao espontnea e
evoluo neurolgica de sucesso so pequenas. Tipicamente, neste momento do protocolo,
administra-se agentes antifibrilatrios que devem ser seguidos de 1 choque com 360J (aps 30 a
60 segundos).
Entenda que no o agente farmacolgico que desfibrila o corao, mas sim a corrente do
choque.

MEDICAES DE PROVVEL BENEFCIO:

Excetuando-se a adrenalina (epinefrina), nenhuma medicao individual demonstrou
claramente apresentar diferena na evoluo da parada em FV/TV. As medicaes que podem
ser consideradas neste momento do algoritmo de FV/TV so os agentes antiarrtmicos
amiodarona, lidocana, magnsio, procainamida e o agente tampo bicarbonato de sdio.
Deve ser reforado novamente, entretanto, que no se sabe exatamente o quanto esses
agentes acrescentam aos choques repetidos na FV/TV persistente.


# AMIODARONA:
300 mg IV em bolus.
Uma dose de 300 mg na parada cardaca aceitvel; ento use. (Por ser uma medicao
familiar e segura est listada primeiro).
Aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 1 mg/Kg/h nas primeiras
6 horas; e continuar com 0,5 mg/Kg/h nas prximas 18 horas.
# LIDOCANA:
1,0 a 1,5 mg/Kg IV em bolus.
Considerar repetir em 3 a 5 minutos at a dose mxima de 3 mg/Kg.
(Uma dose de 1,5 mg/Kg na parada cardaca aceitvel. a medicao de ao mais rpida).
Estar atento para convulses, comprometimento respiratrio e outros sinais de
toxicidade nos pacientes que recuperam a circulao espontnea, aps o uso de altas doses
de lidocana.
Aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 2 a 4 mg/minuto.


# SULFATO DE MAGNSIO:
1 a 2g IV.
Na torsades de pointes; suspeita de estado hipomagnesmico ou FV refratria, o uso
considerado Classe IIa (aceitvel, provavelmente til).
Em grandes doses, diminui a presso sangnea, o que, no necessariamente, compromete a
presso de perfuso coronariana, porque tambm leva dilatao das artrias coronarianas.
Uso rotineiro na FV/TV considerado Classe IIb (aceitvel, possivelmente til).
# PROCAINAMIDA:
30 mg/minuto na FV refratria.
Dose mxima de 17 mg/Kg.
A pequena probabilidade de sucesso com esta baixa taxa de infuso leva muitos profissionais
a administrar procainamida em velocidade maior, porm no h estudos que avaliem essa
questo especfica.


# BICARBONATO DE SDIO:
1 mEq/Kg IV.
Classe I (definitivamente til) se houver hiperpotassemia conhecida.
Classe IIa (aceitvel, provavelmente efetivo):
- Para pacientes com conhecida ou suspeitada acidose responsiva a bicarbonato preexistente e
acidose metablica devida perda de bicarbonato (gastrointestinal ou renal).
- Para alcalinizar o soro em intoxicao grave por tricclicos.
- Para alcalinizar a urina em overdose de certas drogas, como fenobarbital ou aspirina.
Classe IIb (aceitvel, possivelmente efetivo):
- Para pacientes intubados com uma parada cardaca prolongada.
- Para pacientes com parada prolongada que apresentarem retorno circulao espontnea.
Classe III (no indicado, possivelmente perigoso):
- Em pacientes com acidose ltica hipxica, como as que ocorrem em parada prolongada.
MANUTENO DE ANTIARRTMICOS APS RETORNO DA CIRCULAO ESPONTNEA:
Uma vez que a FV/TV esteja resolvida, iniciar uma infuso IV de antiarrtmicos que ajudar
na restaurao e manuteno do pulso.
Se a desfibrilao sozinha (sem medicaes) levou ao retorno da circulao, fazer:
# uma dose de ataque de amiodarona seguida de infuso contnua; ou
# uma dose de ataque de lidocana seguida de infuso contnua.
(Veja orientaes a seguir).

AGENTES:

Amiodarona:
Dose de ataque: 150 mg diluda em SF0,9% 125 mL IV (correr em 10 minutos);
Infuso contnua: 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas e depois 0,5 mg/Kg/h nas prximas 18
horas.



Lidocana:
Dose de ataque: 0,5 a 1,5 mg/Kg at um total de 2 mg/Kg;
Infuso contnua: 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24 horas.

Procainamida:
Infuso contnua: 1 a 4 mg/minuto nas primeiras 24 horas. (No se faz dose de ataque de
procainamida).




ATENO:
# Usar apenas um dos agentes antiarrtmicos (amiodarona, ou lidocana, ou procainamida)
para manuteno aps retorno da circulao espontnea.
# Fazer a dose de ataque de amiodarona somente se durante a parada no se usou
amiodarona.
# Da mesma forma, s usar dose de ataque de lidocana se durante a parada a lidocana no
tiver sido administrada.


FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA
VENTRICULAR SEM PULSO (FV/TV)








-ABC
-Realize RCP at conectar o desfibrilador
-FV/TV presente no monitor
Desfibrile at 3 vezes , se necessrio, para
FV/TV persistente (200J, 300J, 360J), sem
tirar as ps.
Ritmo aps os primeiros 3 choques?
FV/TV persistente
ou recorrente
Retorno da circulao
espontnea
AESP
(Ver a seguir)
Assistolia
(Ver a seguir)
Continue RCP
Intube de imediato
Obtenha acesso
venoso
Adrenalina 1mg IV
em bolus, repetir a
cada 3 a 5min
Desfibrile com 360J
dentro de 30-60s
Administre medicaes de
provvel benefcio (Classe IIa)
em FV/TV persistente/recorrente
Desfibrile com 360J, 30-60s
aps cada dose de medicao.
Padro: droga-choque-checa,
droga-choque-checa...
Avalie sinais vitais
Obtenha via area prvia
Garanta respirao
Providencie medicaes
apropriadas para presso
sangnea, freqncia
cardaca e ritmo.
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP)

A Atividade Eltrica Sem Pulso, representa um grupo heterogneo de ritmos que incluem
Dissociao Eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmos Idioventriculares, Ritmos de
Escape Ventriculares, Ritmos Idioventriculares ps-Desfibrilao e Ritmos
Bradiassistlicos. O principal ponto crtico nestas arritmias que elas esto freqentemente
associadas a um estado clnico especfico, que pode ser revertido quando identificado
precocemente e tratado apropriadamente.
A ausncia de pulso detectvel e a presena de algum tipo de atividade eltrica definem
este grupo de arritmias. Quando a atividade eltrica apresenta complexo QRS estreito e
nenhum pulso detectvel tm-se aplicado termo dissociao eletromecnica ou DEM.
As outras AESP observadas na parada cardaca so arritmias que so mais largas do que
os complexos estreitos da DEM.
Estudos recentes mostram que durante a AESP existe atividade mecnica, porm essas
contraes no produzem dbito cardaco suficiente para produzir uma presso sangnea
detectvel pelos mtodos clnicos usuais (palpao e esfigmomanometria).
Quando estivermos frente a uma AESP devemos inicialmente procurar pelas possveis
causas, pois estes ritmos de parada podem ser devidos a uma srie de problemas que devem
ser considerados para cada paciente em AESP.
A tabela 1 mostra as principais condies que causam atividade eltrica sem pulso: (lembrar
dos 5 H e 5 T).

TABELA

TABELA 1. Condies que causam Atividade Eltrica sem Pulso e formas de correo.

Condio Dicas Manuseio
Hipovolemia Histria, veias do pescoo
deprimidas
Infuso de volume
Hipxia Cianose, gases sangneos,
problemas de via rea
Ventilaes
Hipercalemia Histria de insuficincia renal,
diabetes, dilise recente, fstulas
para dilise, medicaes
Cloreto de clcio (imediato); a seguir
combinao de insulina, glicose,
bicarbonato de sdio; e ento
sorbitol/sulfonato poliestireno
Hipotermia Histria de exposio ao frio,
temperatura corprea central
Tratamento de hipotermia
Hidrognio
Acidose preexistente
Histria de acidose preexistente
Responsiva a bicarbonato,
insuficincia renal
Bicarbonato de sdio,
hiperventilao
Tromboembolismo Histria, sem pulso com RCP, veias
do pescoo distendidas
Trombolticos, arteriografia pulmonar,
embolectomia cirrgica
Tenso torcica;
Pneumotrax
hipertensivo
Histria (asma, ventilador, doena
pulmonar obstrutiva crnica, trauma
sem pulso com a RPC, distenso
das veias do pescoo, desvio da
traquia
Descompresso com agulha
Tamponamento cardaco Histria ( trauma, insuficincia
renal, malignidade torcica), RPC
sem pulso, distenso venosa;
tamponamento iminente,
taquicardia, hipotenso, presso de
pulso baixa mudana para sbita
bradicardia como evento terminal
Pericardiocentese
Trombose coronria;
IAM macio
Histria, ECG, enzimas Veja algoritmo de choque cardiognico
Txicos Bradicardia, histria de ingesto,
garrafas vazias no local, pupilas,
exame neurolgico
Pesquisa de drogas, intubao,
lavagem, carvo ativado, lactulose de
acordo com protocolos locais


Considere possveis causas
(Parntesis = possveis terapias e tratamentos)

-Hipovolemia (infuso de volume)
-Hipxia (ventilao)
-Tamponamento cardaco (pericardiocentese)
-Pneumotrax hipertensivo (descompresso
com agulha)
-Hipotermia (veja algoritmo de hipotermia)
-Embolia pulmonar macia (cirurgia, trombolticos)
-Intoxicao por drogas como
tricclicos, digital, -bloqueadores,
bloqueadores de Ca
-Hiperpotassemia
-Acidose
b

-Infarto agudo do miocrdio macio
Incluir
Algoritmo de atividade eltrica sem pulso
(Dissociao eletromecnica [DEM])

Dissociao eletromecnica (DEM)
Pseudo-DEM
Ritmo idioventricular
Ritmo ventricular de escape
Ritmos bradiassistlicos
Ritmos idioventriculares ps-desfibrilao
-Continue RPC
-Intube imediatamente
-Obtenha acesso venoso
*Avalie o fluxo sangneo, utilizando
ultra som com Doppler, CO2
ecocardiograma ou cateter arterial
Adrenalina 1 mg IV em bolus
ac
repetir cada 3 a 5 min
Se bradicardia absoluta (<60 bmp)
ou relativa, de atropina 1 mg IV
Repetir cada 3-5 min at um total de
0,03-0,04 mg/kg
d

Classe I: definitivamente til
Classe IIa: aceitvel, provavelmente til
Classe IIb: aceitvel, possivelmente til
Classe III: no indicado, pode ser perigoso

a- Bicabornato de sdio 1 mEq/kg classe I se o paciente
tem conhecida hipercalemia preexistente.
b- Bicabornato de sdio 1 mEq/kg IV:
Classe IIa
Se conhecida acidose responsiva a bicabornato
preexistente
Se overdose de antidepressivos triciclcos
Para alcalinizar a urina em overdose de drogas
Classe IIb
Se intubado e longo perodo de parada
No retorno da circulao espontnea aps uma
longa parada
Classe III
Acidose ltica hipxica
c- A dose recomendada de epinefrina 1 mg IV em bolus
cada 3-5 min. Se esta abordagem falhar, vrios esquemas de
dose Classe IIb podem ser considerados:
Intermediria: epinefrina 2-5 mg em bolus IV cada
3-5 min
Progressiva: epinefrina 1mg-3 mg-5 mg
IV em bolus cada 3 min
Alta: epinefrina 0,1 mg IV em bolus cada 3-5 min
d- Intervalos menores entre as doses de atropina (3 min)
so, possivelmente, teis na parada cardaca (Classe IIb).
ASSISTOLIA
Usualmente, assistolia representa extensa isquemia miocrdica, decorrente de
prolongados perodos de inadequada perfuso coronria. Essa condio tem um prognstico
terrvel, nesta situao, devemos ser agressivos em relao ao diagnstico diferencial, pois
algumas situaes potencialmente reversveis podem levar a assistolia.
So sumarizados os 5 H e 1 T como diagnstico diferencial: Hipxia, Hipercalemia,
Hipocalemia, Hidrognio (Acidose), Hipotermia, Txicos (intoxicao exgena).
Nos casos de assistolia decorrente de bradiarritmias que forem prontamente assistidas, o
uso de Marcapasso Transcutneo pode ser til quando instalado precocemente.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE ASSISTOLIA















































Continue RPC
Intube imediatamente
Obtenha acesso venoso
Confirme assistolia em mais de uma derivao
Considere possveis causas
-Hipxia
-Hiperpotassemia
-Hipopotassemia
-Acidose preexistente
-Intoxicao por drogas
-Hipotermia

Considere marcapasso
Transcutneo imediato (MPTC)
a

Considere trmino de esforos
f

* Atropina 1 mg IV repetir cada 3
a 5 min at um total de 0,03-0,04
mg/kg
de

* Adrenalina 1 mg IV em bolus
bc

repetir cada 3 a 5 min

Classe I: definitivamente til
Classe IIa: aceitvel, provavelmente til
Classe IIb: aceitvel, possivelmente til
Classe III: no indicado, pode ser perigoso

MPTC uma interveno Classe IIb. Insucesso p der
devido a demora em instalar o marcapasso. Para ser
eficaz o MTPC deve ser instalado cedo, simultaneamente
com as drogas. As evidncias no apiam o uso rotineiro
de MPTC para assistolia.
A dose recomendada de epinefrina 1 mg IV em bolus
cada 3-5 min. Se esta abordagem falhar, vrios esquemas
de dose Classe IIb podem ser considerados:
Intermediria: epinefrina 2-5 mg em bolus IV cada 3-5
min
Progressiva: epinefrina 1 mg- 3 mg 5 mg IV em bolus
cada 3 min
Alta: epinefrina 0,1 mg/kg IV em bolus cada 3-5 min
Bicabornato de sdio 1 mE/kg Classe I se o paciente
tem conhecida hipercalemia preexistente.
Intervalos menores entre as doses de atropina (3 min)
so, possivelmente, teis na parada cardaca (Classe IIb).
Bicabornato de sdio 1 mE/kg IV:
Classe IIa
Se conhecida acidose responsiva a bicarbonato
preexistente
Se overdose de antidepressivos triciclcos
Para alcalinizar a urina em overdose de drogas
Classe IIb
Se intubado e longo o perodo de parada
No retorno da circulao espontnea aps uma longa
parada
Classe III
Acidose ltica hipxica
f- Se o paciente permanecer em assistolia ou outro ritmo agnico,
aps intubao e medicaes iniciais com sucesso e nenhuma
causa reversvel identificar, deve-se considerar o trmino dos
esforos de ressuscitao. Considere o intervalo desde o incio
da parada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BRAUNWALD- HEART DISEASE, 6
th
edition, 2001:chapter 23
2. Guidelines 2000 International Consensus on Science.CIRCULATION Vol102, n8, Agosto
22, 2000
3. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, 1997 American Heart Association


Protocolo realizado e revisado por Lucia Helena Gaio e Srgio Adriano Galdino
(Especializandos de Cardiologia do Hospital de Clnicas da UFPR) sob superviso do Prof. Dr.
Murilo Gurios Bittencourt.