Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A):713-719

*Em nome do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.
Recebido 14 Fevereiro 2005. Aceito 19 Abril 2005.
Dr. Ricardo Nitrini - Rua Bartolomeu Feio 560 - 04580-001 So Paulo SP - Brasil. E-mail: nitrini@uol.com.br
DIAGNSTICO DE DOENA DE ALZHEIMER
NO BRASIL
CRITRIOS DIAGNSTICOS E EXAMES COMPLEMENTARES
Recomendaes do Departamento Cientfico de
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da
Academia Brasileira de Neurologia
Ricardo Nitrini, Paulo Caramelli, Cssio Machado de Campos Bottino,
Benito Pereira Damasceno, Sonia Maria Dozzi Brucki, Renato Anghinah*
RESUMO - Este consenso teve o objetivo de recomendar condutas baseadas em evidncias para o diagnstico
clnico de doena de Alzheimer (DA) em nosso meio. Foram avaliados sistematicamente consensos elaborados
em outros pases e artigos sobre o diagnstico de DA no Brasil disponveis no PUBMED ou LILACS. Concluiu-
se que o diagnstico de demncia deve basear-se nos critrios do Manual de Diagnstico e Estatstica da
Associao Psiquitrica Americana (DSM) e o de DA, nos de McKhann et al. (NINCDS-ADRDA). Os exames
c o m p l e m e n t a res recomendados so: hemograma completo, concentraes sricas de uria, cre a t i n i n a ,
t i roxina livre, hormnio treo-estimulante, albumina, enzimas hepticas, vitamina B12 e clcio, re a e s
sorolgicas para sfilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, sorologia para HIV. Exame do lquido
cefalorraqueano est indicado emsituaes particulares. Tomografia computadorizada (ou preferentemente
ressonncia magntica, quando disponvel) exame obrigatrio e tem a finalidade principal de excluir
outras doenas. Cintilografia de perfuso (SPECT) e EEG so mtodos opcionais.
PALAVRAS-CHAVE: consenso, diretrizes, normas, diagnstico, doena de Alzheimer, demncia, Brasil.
Diagnosis of Alzheimers disease in Brazil: diagnostic criteria and auxiliary tests. Recommen-
dations of the Scientific Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy
of Neurology
ABSTRACT - This panel had the objective of recommending evidence-based guidelines for the clinical
diagnosis of Alzheimers disease (AD) in Brazil. Guidelines from other countries and papers on the diagnosis
of AD in Brazil were systematically evaluated in a thorough re s e a rch of PUBMED and LILACS databases.
The panel concluded that dementia diagnosis should be based on the DSM criteria and AD diagnosis, on
the McKhann et al. criteria (NINCDS-ADRDA). The recommended auxiliary tests are: blood cell count, blood
urea nitrogen, serum levels of creatinine, fre e - tyroxine,thyroid-stimulant hormone, albumin, hepatic
enzymes, vitamin B12 and calcium, serological tests for syphilis and, for those aged less than 60 years,
s e rological tests for HIV. Cere b rospinal fluid examination is recommended in special situations. Computed
tomography (or pre f e rentially magnetic resonance imaging, when available) is mandatory and has the
main objective of excluding other diseases. SPECT and EEG are optional diagnostic methods.
KEY WORDS: consensus, guidelines, norms, diagnosis, Alzheimers disease, dementia, Brazil.
A necessidade de consenso sobre o diagnstico da
doena de Alzheimer (DA) no Brasil pode no ser evi-
dente primeira vista, pois associaes de especialistas
em diversos pases j publicaram recomendaes com
esta finalidade
1-4
. Entretanto, anlise mais atenta perm i-
te verificar que essas diversas recomendaes so simi-
l a res, mas no idnticas, refletindo a existncia de ques-
tes contro v e rtidas. Devido s condies bsicas de sa-
714 Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)
de de nossa populao, alguns exames laboratoriais po-
dem ser mais ou menos teis para o diagnstico difere n-
cial em nosso pas. Alm disso, as condies de atendi-
mento mdico em nosso meio ainda no so as ideais,
de modo que o tempo de avaliao e os custos dos pro-
cedimentos tambm devem ser contemplados, para se
obter a melhor acurcia, com o menor custo e economia
de tempo.
O objetivo principal deste consenso foi o de estabe-
lecer condutas padronizadas, normas, re c o m e n d a e s
ou sugestes para o diagnstico clnico de DA no Brasil
que permitama melhor relao possvel entre acurcia
e tempo de avaliao.
MTODO
Em 2003, o Departamento Cientfico de Neurologia
Cognitiva e do Envelhecimento (DCNCE) da Academia
Brasileira de Neurologia (ABN) solicitou a alguns pesqui-
s a d o res que redigissem temas relacionados ao diagns-
tico de DA no Brasil, com vistas obteno de um con-
senso. Os relatrios foram apresentados na IV Reunio
de Pesquisadores em DA e Desordens Relacionadas, re a-
lizada no Rio de Janeiro, em novembro de 2003, quando
foram designados os pesquisadores e especificadas as
regras gerais para a elaborao do consenso.
O grupo de pesquisadores manteve contato eletr-
nico permanente e iniciou a pesquisa sobre consensos
j publicados a respeito de diagnstico clnico da doena.
Foram identificados tpicos que poderiam suscitar dvi-
das para o diagnstico e cada um deles foi caracterizado
como um mdulo e designado a um dos membros do
g rupo para que realizasse pesquisa da literatura, incluin-
do sempre o PUBMED e o LILACS. Foram considerados
para esta reviso principalmente artigos originais, no
tendo sido includos, salvo meno em contrrio constan-
te em alguns dos mdulos, trabalhos apresentados so-
mente como teses ou dissertaes, resumo ou captulo
de livro, devido dificuldade de rastrear e obter todas
as publicaes desses quatro ltimos tipos.
As palavras-chave incluram sempre os termos Alzhei-
m e r, demncia, Brasil e diagnstico, em portugus ou
em ingls, associadas ou no, e, quando necessrio, com-
plementadas por termos especficos. Cada re c o m e n d a o
baseou-se na qualidade da evidncia (classes I a IV, Ta b e-
la 1) e seguiu as definies da Tabela 1 e 2
1
.
Tabela 1. Classificao da Evidncia (Knopman et al.
1
).
Classe Descrio
I Evidncia fornecida por um estudo prospectivo bem planejado, em amplo espectro de pessoas com a condio
suspeita, que utilize um padro-ouro para a definio de caso, no qual o teste tenha sido aplicado de modo
cego, e que possibilite a avaliao dos testes apropriados de acurcia diagnstica.
II Evidncia fornecida por um estudo prospectivo bem planejado, em espectro limitado de pessoas com a condio
suspeita, ou por um estudo re t rospectivo bem planejado, em amplo espectro de pessoas com a condio
estabelecida (por meio de padro-ouro), comparado com um espectro amplo de controles, nos quais os testes
tenham sido aplicados em avaliao cega, e que possibilite a medida dos testes apropriados de acurcia diagnstica.
III Evidncia fornecida por um estudo re t rospectivo no qual tanto as pessoas com a condio estabelecida como os
controles sejam de espectro limitado, nos quais o testes tenham sido aplicados de forma cega.
IV Qualquer desenho metodolgico no qual o teste no tenha sido aplicado de modo cego ou evidncia forn e c i d a
pela opinio isolada de especialista ou em casustica descritiva (sem controles).
Tabela 2. Definies para recomendaes prticas baseadas na classificao de evidncia (Knopman et al.
1
).
Recomendao Descrio
Padro Princpio para cuidado do paciente que reflete alto grau de certeza clnica (usualmente requerida evidncia de
Classe I que se dirige diretamente questo clnica, ou evidncia inquestionvel quando as circunstncias impedem
ensaios clnicos randomizados)
Norma Recomendao para o cuidado do paciente que reflete moderada certeza clnica (usualmente requer evidncia
de Classe II ou um forte consenso sobre evidncia de Classe III)
Opo prtica Estratgia para o cuidado do paciente de utilidade clnica incerta (inconclusiva ou evidncias ou opinies
conflitantes)
Sugesto Recomendao prtica para tecnologias ou teraputicas re c m - a p rovadas e emergentes e/ou baseadas em
opcional evidncia de pelo menos um estudo de Classe I. A evidncia pode demonstrar somente um efeito estatstico
modesto ou resposta clnica limitada (parcial), ou podem existir questes significativas sobre custo-benefcio.
Podem existir desacordos substanciais (ou potenciais) entre especialistas ou entre responsveis pelo pagamento
e especialistas.
Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A) 715
Obedeceu-se ao princpio de que o diagnstico de
DA pode ser feito, na maioria das vezes, por meio do
exame do mdico (com a excluso de outras possibili-
dades diagnsticas mediante exames complementare s ) ,
e que este exame deve ser de aplicao simples e bre v e .
O grupo de re l a t o res reuniu-se para discusso e aps
mltiplos contatos por via eletrnica produziu a verso
preliminar. Em seguida, esta foi submetida por via ele-
trnica anlise dos membros do DCNCE da ABN e de
o u t ros colegas brasileiros, cujos endereos eletrnicos
estavam disponveis no banco de dados da Reunio de
P e s q u i s a d o res sobre DA e Desordens Relacionadas. To d o s
foram solicitados a enviar sugestes e crticas, tendo si-
do informados de que a importncia das contribuies
seria avaliada para a incluso como autor na comuni-
cao final.
RESULTADOS
A pesquisa no banco de dados PUBMED com o em-
p rego das palavras-chave dementia and Brazil e n c o n t ro u
56 artigos originais, sendo 19 sobre DA. No banco de
dados LILACS, a pesquisa com as palavras-chave A l z h e i -
mer e diagnstico constatou 70 trabalhos realizados no
Brasil, incluindo artigos originais, teses e dissertaes.
Sete consensos sobre o diagnstico clnico foram encon-
t r a d o s
1-7
e um consenso elaborado pela Seo Paulista
da Sociedade Brasileira de Gerontologia e Geriatria, so-
mente disponvel em verso eletrnica, tambm foi con-
sultado
8
.
Critrios diagnsticos
Foram encontrados 24 artigos originais (sema inclu-
so de teses) que avaliaram pacientes com demncia e
DA no Brasil. Os critrios diagnsticos do NINCDS-A D R D A
9
foram citados em 71%dos estudos. A seguir, situaram-
se os critrios da Associao Psiquitrica Americana,
( A PA) em suas duas verses (DSM-III-R
10
e DSM-IV
11
) ,
utilizados em, respectivamente, 21% e 29% dos art i g o s .
Os critrios da Organizao Mundial de Sade (CID-10)
12
foram citados em 17% dos artigos, aparecendo, com
uma citao cada, os critrios do CAMDEX
13
e um traba-
lho que utilizou como critrio o diagnstico clnico.
Sem dvida, ainda existe discordncia sobre quais
os critrios diagnsticos mais adequados para o diagns-
tico de demncia. Esta questo no trivial, pois o em-
p rego de um ou outro critrio condiciona diferena sig-
nificativa de prevalncia de demncia em uma mesma
p o p u l a o
14
. Em uma mesma amostra, 3,1% dos indiv-
duos tiveram diagnstico de demncia com os critrios
da CID-10, 13,7% com os critrios do DSM-IV e 17,3%
com os do DSM-III-R, este ltimo bastante prximo da-
quele obtido com o consenso clnico, que foi de 20,9%
14
.
Os consensos e normas citados acima e os publicados
em outros pases recomendam mais freqentemente os
critrios da APA, principalmente na sua verso IV (DSM-
IV).
Recomendao prtica:p e s q u i s a d o res e clnicos de-
vem utilizar os mesmos critrios diagnsticos, pre f e re n-
cialmente os da APA (DSM-IV ou DSM-III-R), para o diag-
nstico de demncia e os do NINCDS -ADRDA para o
diagnstico de DA, de modo a permitir a comunicao
e n t reos profissionais e a comparao entre dados epide-
miolgicos obtidos em distintas regies do pas (Norm a ) .
Os critrios do CID-10 tambm podem ser utilizados
(Sugesto Opcional).
Diagnsticos diferenciais com outros
transtornos psiquitricos
Segundo os critrios diagnsticos de demncia, ou-
t ros transtornos psiquitricos devem ser excludos, como
a principal causa do declnio cognitivo, antes de se esta-
belecer o diagnstico de demncia. Entre os diagns-
ticos diferenciais (que podem eventualmente constituir
co-morbidades) mais comuns temos:
1) Depresso Os pacientes com depresso e dficit
cognitivo tm risco aumentado de desenvolver demn-
cia, existindo evidncias de que a depresso poderia
constituir um prdromo ou um fator de risco para de-
mncia. O rastreio de depresso deve ser feito, com ins-
t rumentos como a Geriatric Depression Scale (GDS)
15
,
a Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale
( C E S - D )
16
, ou a Escala de Depresso de Hamilton
17
. O re-
lato adicional de um familiar pode contribuir para me-
lhorar o rastreio de depresso nos pacientes com dficit
cognitivo
18
.
No LILACS e PUBMED foramencontrados sete estu-
dos com a GDS
15
, um estudo com a Montgomery - A s-
b e rg Depression Rating Scale
19
e dois estudos com a
Escala de Depresso de Hamilton
17
, avaliando sintomas
depressivos em pacientes idosos brasileiros.
A GDS com 30 itens foi aplicada a 31 pacientes ido-
sos, sendo oito com transtorno psiquitrico e quatro
com depresso, de acordo o DSM-III-R. Com ponto de
c o rte igual a 9, obteve-se 100% de sensibilidade e 88%
de especificidade (Classe de evidncia IV)
20
.
Em 64 idosos com diagnstico de depresso, de acor-
do com a CID-10 e DSM-IV, foram avaliadas as verses
com 15, 10, 4 e 1 item da GDS. Com pontos de corte 4/5
ou 6/7, na GDS-15, foram obtidas sensibilidade e especi-
ficidade de 92,7% a 80,5%, e de 65,2% a 78,3%, re s p e c-
tivamente. Com a GDS-10 e GDS-4 a sensibilidade e
especificidade ficaram entre 78 e 80%. A GDS-1 mostro u
utilidade clnica limitada no rastreio de depresso (Classe
de Evidncia II)
21
.
Recomendao prtica: As verses da GDS com 15,
10 e 4 itens (Classe de Evidncia II) podem ser considera-
das como Norma para o rastreio de depresso em idosos
no Brasil. A verso da GDS com 30 itens (Classe de Evi-
dncia IV) pode ser considerada como Opo Prtica).
Para quantificar os sintomas depressivos (co-morbidade)
e para avaliar o resultado do tratamento nos pacientes
716 Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)
com DA, pode ser usada a escala Corn e l l
22
, que j foi
traduzida para o portugus (Sugesto Opcional).
2) Delirium O Confusion Assessment Method
(CAM) foi aplicado a 100 idosos, atendidos em serv i o
de emergncia, para a avaliao objetiva de d e l i r i u m ,
diagnosticado segundo o DSM-IV. A sensibilidade foi de
94,1%, a especificidade de 96,3%, e a confiabilidade
(kappa) entre - a v a l i a d o res (em sub-amostra de 24
pacientes), foi de 0,70 (Classe de evidncia II)
23
.
Recomendao prtica: o CAM pode ser re c o m e n d a-
do para auxiliar no diagnstico de delirium em pacientes
brasileiros idosos (Norma).
3) Outros transtornos mentais possivelmente asso -
ciados com demncia Tr a n s t o rnos mentais ou co-morbi-
dades, como uso de medicaes (benzodiazepnicos), e
abuso/dependncia de substncias (lcool), devem ser
investigadas na avaliao de pacientes com demncia
24
.
Exames laboratoriais e anlise do lquido
cefalorraqueano (LCR)
Diversos consensos e diretrizes sobre o papel dos
exames laboratoriais no diagnstico de demncia foram
publicados nos ltimos anos, com recomendaes na-
cionais ou multinacionais, ou ainda de associaes de
especialidades mdicas. Diferenas metodolgicas no
preparo do documento final, bem como diferenas no
contedo, propriamente dito, implicamem amplas diver-
gncias com relao aos custos estimados do processo
diagnstico.
1) Exames de sangue Em seu ltimo consenso, a
Academia Americana de Neurologia modifica suas
recomendaes prvias e afirma que pacientes com diag-
nstico de sndrome demencial devem ser submetidos
apenas aos exames laboratoriais de dosagem de hor-
mnio treo-estimulante (TSH) e nvel srico de vitamina
B12
1
.
Embora reconhecendo que demncias verd a d e i r a-
mente reversveis no sejam freqentes, a presena de
condies mrbidas associadas situao comum, espe-
cialmente nos pases em desenvolvimento, fazendo com
que tratamentos especficos tenham impacto positivo.
Tal fato pode justificar a indicao de uma anlise labo-
ratorial mais ampla no Brasil, onde demncias poten-
cialmente reversveis e outras doenas concomitantes
podem estar presentes
25-28
.
Recomendao prtica: Os exames laboratoriais re c o-
mendados pelos participantes do consenso para avalia-
o de pacientes com demncia em nosso meio so:
hemograma completo, concentraes sricas de uria,
c reatinina, tiroxina (T4) livre, hormnio tre o - e s t i m u l a n t e
(TSH), albumina, enzimas hepticas (TGO, TGP, Gama-
GT), vitamina B12 e clcio, reaes sorolgicas para sfilis
e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, soro l o g i a
para HIV. No futuro fundamental que sejam conduzi-
dos estudos para avaliar a relao custo-benefcio da
realizao destes exames em pacientes com demncia.
2) Exame do LCR A anlise de rotina do LCR pode
ser til na identificao de causas especficas de demn-
cia, especialmente infeces do sistema nervoso central
(SNC) e doenas neoplsicas e inflamatrias. Doenas
infecciosas, como a neuro c i s t i c e rcose, so altamente
p revalentes no Brasil e, embora sua contribuio para
o aparecimento de comprometimento cognitivo e altera-
es comportamentais seja bem reconhecida, so fre-
qentemente negligenciadas como causas potenciais
de demncia ou de co-morbidade.
Recomendao prtica: As seguintes situaes devem
ser consideradas como indicaes para puno lombar
em pacientes com demncia: demncia de incio pr-
senil (antes dos 65 anos), apresentao ou curso clnico
atpicos, hidrocefalia comunicante, e ainda qualquer
evidncia ou suspeita de doena inflamatria ou infec-
ciosa do SNC
29
.
Exames de neuroimagem
1) Tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica (RM) de crnio Estes exames so necessrios
para afastar outras causas de demncia. Sinais de atro f i a
c e rebral podem estar ausentes em indivduos com franca
demncia, especialmente nas fases iniciais da DA, e
p resentes em outros cognitivamente intactos. As altera-
es da substncia branca (hipodensas na TC ou hiperin-
tensas nas imagens em T2 na RM) no tm significado
patolgico seguro, devendo ser interpretadas luz dos
dados da histria e do exame clnico-neuro p s i c o l g i c o .
A presena de atrofia regional associada a uma sndro m e
focal que corresponda rea afetada pode ser mais
relevante que o de uma atrofia cortical generalizada.
Nas fases iniciais da DA, nas quais a amnsia habi-
tualmente a manifestao mais importante, a RM de
alta resoluo pode mostrar atrofia da formao hipo-
campal, particularmente do crtex entorrinal, onde se
tm observado as alteraes neuropatolgicas mais pre-
coces da doena
30-36
. possvel que RM funcional (RMf)
possa detectar alteraes nestas mesmas regies ainda
mais precocemente
37
.
Outras tcnicas com valor para o diagnstico que
ainda no so aplicadas rotineiramente incluem a espec-
trosocopia por RM e a tcnica de subtrao de imagens.
Os estudos metablicos por meio de RM com espectro s-
copia tm mostrado uma diminuio da concentrao
de N-acetilaspartato (NAA) e aumento da de mio-inositol
(MI) na formao hipocampal
38,39
. A relao NAA/MI
robusta na diferenciao entre casos com possvel DA e
indivduos controles pareados por idade
40-42
, com valor
p reditivo (VP) positivo de 74% e VP negativo de 80%
na discriminao entre DA e outras demncias. Os pa-
cientes com outras demncias apresentam nveis signifi-
Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A) 717
cativamente reduzidos de NAA, porm com nveis nor-
mais de MI
41
. As relaes NAA/MI e NAA/creatina corre l a-
cionam-se significativamente com os escores do Mini-
Exame do Estado Mental (MEEM)
42,43
. A tcnica de re g i s-
t ro e subtrao de imagens seriadas utilizada no acom-
panhamento longitudinal de sujeitos emrisco de desen-
volver DA ou com suspeita de DA incipiente, consiste
em subtrair a imagem mais recente da imagem prvia,
a fim de avaliar as taxas anuais de atrofia do cre b ro e
das regies temporais mediais
44
, tcnica que poder
auxiliar no diagnstico, mesmo antes do apare c i m e n t o
dos sintomas da doena
45
.
2) PET e SPECT A maioria dos estudos de PET (posi-
t ron emission tomography) e SPECT (single-photon
emission computed tomography) em pacientes com
DA mostra tipicamente uma reduo bilateral e fre q e n-
temente assimtrica do fluxo sangneo e do metabo-
lismo em regies temporais ou tmporo - p a r i e t a i s
46
; po-
rm, tais alteraes podem estar ausentes nas fases
iniciais da doena ou podem ocorrer em outros tipos de
demncia, como a demncia vascular e a doena de
Parkinson.
O PET e o SPECT podem diferenciar sujeitos idosos
normais (ou com comprometimento cognitivo leve) de
pacientes com DA incipiente. Pacientes com DA apre s e n-
tam hipoperfuso amgdalo-hipocampal
47
. O diagnstico
de DA provvel, baseado apenas em critrios clnicos
( c o n f o rme o NINCDS-ADRDA), confere uma probabili-
dade de 84% para o diagnstico patolgico, podendo
esta probabilidade subir para 92% se o SPECT cerebral
positivo (ou cair para 70% se este exame negativo)
48
.
Recomendao prtica: TC (ou pre f e rentemente RM,
quando disponvel) recomendada para afastar outras
doenas (Norma). A TC ou a RM podem estar norm a i s ,
ou mostrar sinais de atrofia cerebral, compatveis com
o diagnstico de DA. O SPECT no recomendado ro t i-
neiramente, mas, quando disponvel, pode dar suport e
ao diagnstico de DA ou sugerir outras formas de de-
mncia (Opo Prtica). As tcnicas de RM-volumetria,
R M - e s p e c t roscopia, subtrao e PET so usadas para fins
de pesquisas e podemser teis no diagnstico difere n c i a l
com o comprometimento cognitivo leve e na monitori-
zao da progresso da DA em ensaios clnicos
49
.
Eletrencefalografia e potenciais evocados
Este mdulo foi baseado nas Recomendaes para
o re g i s t ro / interpretaodo eletrencefalograma (EEG)
quantitativo (EEGq) e potenciais evocados (PEs) - parte
I I
50
e Projeto Diretrizes/AMB - Demncias, EEG e EEGq
51
.
Foram encontradas as seguintes citaes EEG x dementia
(132), EEG x Alzheimer (34) no PUBMED; e EEG x de-
mncia (45), EEG x Alzheimer (10) no LILACS.
1) EEG O EEG tem uso estabelecido como mtodo
diagnstico auxiliar nas demncias, principalmente quan-
do o diagnstico permanece aberto aps as avaliaes
clnicas iniciais (classe de evidncia III)
51-52
.
Perante a suspeita de demncia, a lentificao da
atividade eltrica cerebral de fundo sugere fort e m e n t e
doena orgnica (classe de evidncia III
53,54
e II
55
). Exames
de EEG seriados podem mostrar alteraes significativas
quando comparados seqencialmente entre si, apesar
de normais quando analisados isoladamente (classe de
evidncia III)
52,54
. O EEG tambm se aplica para dife-
renciar estado confusional/d e l i r i u m, atividade epilepto-
gnica subclnica e doena de Creutzfeldt-Jakob (classe
de evidncia III)
52,56
.
2) EEGq A maioria das alteraes das formas mode-
radas e graves pode ser observada anlise visual, o
que limitaria o emprego do EEGq nestes casos
51-61
. Aplica-
se o EEGq no diagnstico e avaliao evolutiva das fases
inicial ou intermediria das demncias, quando os dados
clnicos no tenham sido conclusivos (classe de evidncia
I I )
54
. O aumento relativo da atividade lenta sugere org a-
nicidade, ao contrrio de depresso e ansiedade (classe
de evidncia III)
59-69
.
3) Potenciais evocados Um retardo na latncia do
P300 considerado o parmetro mais sensvel para o
diagnstico eletrofisiolgico de alteraes cognitivas e
demncia, entretanto, a grande variao interindividual
( c e rca de 50 milissegundos) limita sua confiabilidade nas
fases iniciais da DA, podendo ocorrer tambm em de-
p resso, esquizofrenia e em outras demncias (classe de
evidncia III)
69
.
Recomendao prtica: O EEG de rotina e o EEGq
tmuso estabelecido como auxiliar na avaliao de de-
mncias e encefalopatias, especialmente quando o diag-
nstico permanece aberto aps as avaliaes clnicas
iniciais. A realizao de exame de EEG prvio em indi-
vduos semqueixa cognitiva pode auxiliar em uma com-
parao futura com outro EEG, quando existir tal de-
clnio (Opo Prtica). P300 recomendado apenas para
pesquisa.
Em concluso, a anlise dos estudos realizados no
Brasil sobre o diagnstico de DA permitiu verificar que
possvel estabelecer algumas normas e opes prticas
de conduta clnica.
O diagnstico de demncia deve basear-se prin-
cipalmente nos critrios da Associao Psiquitrica
Americana (DSM) e o de DA, nos critrios do NINCDS-
ADRDA. Para a excluso de outros transtornos psiqui-
tricos, principalmente de depresso, recomenda-se o
emprego da escala GDS ou, opcionalmente, a escala de
Cornell.
Os exames subsidirios recomendados em nosso meio
so: hemograma completo, concentraes sricas de
uria, creatinina, tiroxina (T4) livre, hormnio tre o - e s t i-
mulante (TSH), albumina, enzimas hepticas (TGO, TGP,
Gama-GT), vitamina B12 e clcio, reaes soro l g i c a s
718 Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)
para sfilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos,
s o rologia para HIV. Exame do LCR indicado na inves-
tigao de demncia de incio pr-senil (antes dos 65
anos), apresentao ou curso clnico atpicos, hidro c e f a l i a
comunicante, e ainda qualquer evidncia ou suspeita
de doena inflamatria ou infecciosa do SNC. TC (ou p re-
ferentemente RM, quando disponvel) deve ser realizada
s e m p re, com a finalidade principal de excluir outras
possibilidades diagnsticas, alm de co-morbidades. O
SPECT no recomendado rotineiramente, mas, quando
disponvel, pode dar suporte ao diagnstico de DA ou
auxiliar no diagnstico diferencial com outras causas de
demncia, especialmente outras formas de demncia
degenerativa como a demncia frontotemporal ou a
degenerao crtico-basal. O EEG recomendado como
mtodo auxiliar, especialmente quando o diagnstico
p e rmanecer aberto aps as avaliaes clnicas iniciais,
situao em que o EEGq tambm pode ser til.
Agradecimentos - Deixamos consignado nosso re-
conhecimento aos colegas (em ordemalfabtica) Eliasz
Engelhardt, Estevo Demtrio Nascimento, Florindo Stel-
la, Gislaine Gil, Jacqueline Abrisqueta Gomes, Maria del
Pilar Quintero Moreno e Rogrio Gomes Beato que auxi-
liaram na fase de pesquisa bibliogrfica ou enviaram
crticas e sugestes que contriburam para aprimora-
mento do manuscrito.
REFERNCIAS
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